Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава IV. Инструментальная и лабораторная диагностика

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика (учебное пособие) / Глава IV. Инструментальная и лабораторная диагностика
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 7515; прочтений - 7790
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



Глава IV. Инструментальная и лабораторная диагностика

4.1. Инструментальная диагностика

В клинических лекциях, посвященных септическому эндокардиту, W. Osler (1885) писал: “Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти ... “ (цит. по [1]). С тех пор прошло уже более 100 лет. Значительно возросли диагностические возможности современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Но и сейчас нередки случаи, когда диагноз ИЭ выставляют только во время операции или на аутопсии.

Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и декомпенсации СН определяют трудности своевременной диагностики. И в то же время, подчеркивают актуальность ранней и достоверной верификации заболевания [2-5].

Современный ИЭ характеризуется непрерывным ростом заболеваемости. Увеличивается процент развития острых вариантов течения ИЭ, прогрессивно растет количество больных инфекционным эндокардитом протеза клапана. В связи с неконтролируемым и часто неоправданным использованием АБ снижается частота определения положительных гемокультур у больных ИЭ. В большинстве случаев исход заболевания зависит от сроков его распознавания и своевременности лечения.

Основные перспективы в решении вышеуказанных проблем связаны с ранней диагностикой и своевременным лечением [3, 6-8]. В настоящее время наиболее информативным и доступным методом диагностики ИЭ является ЭхоКГ [3, 5, 9-12]. Ультразвуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 г, когда впервые были выявлены МВ на МК [13]. Появление ЭхоКГ совершило “маленькую революцию” в инструментальной диагностике заболевания [14]. Через несколько лет использования М-модальной ЭхоКГ, представляющей собой одномерное исследование с режимом развёртки яркости структур сердца по времени [15, 16], стала широко применяться В-модальная (двухмерная) ЭхоКГ, позволяющая получить ультразвуковой срез сердца в реальном режиме времени [15]. Получение пространственно-временной картины состояния морфологических структур сердца позволило значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ – МВ и внутрисердечных абсцессов.

Если до этого абсцессы сердца обнаруживали только кардиохирург или патологоанатом, то теперь появилась возможность визуализации полости гнойника, оценки его размера, локализации и распространения. Стало возможным определение характера разрушения клапанных структур, наличия, формы, подвижности, размеров и локализации МВ. Возросла частота диагностики ИЭ. В 80-х годах чувствительность ЭхоКГ в выявлении признаков заболевания достигла 60-85% при 86-92% специфичности [17-19].

Необходимо отметить, что за 20 лет возможности ЭхоКГ значительно возросли. В 1976 году впервые была проведена чреспищеводная ЭхоКГ с использованием монопланового датчика и М-режима [20]. Появление моно-, а затем би- и мультиплановых датчиков, сразу же выявило преимущества чреспищеводного доступа в получении более точной ультразвуковой картины сердца у больных ИЭ [21-25].

Значительный прогресс в оценке функции клапанов сердца связан с появлением импульсного и постоянно-волнового допплеровских режимов, обеспечивающих определение скорости и направления кровотока в реальном времени. В конце 80-х – начале 90-х годов появились ультразвуковые аппараты IV-го поколения, обеспечивающие высокое разрешение и качество получаемого ультразвукового изображения. Был разработан режим цветного допплеровского картирования, обеспечивающий наложение на двухмерное изображение закодированных различными цветами скоростей кровотока [15]. Существенным достоинством цветной допплерографии явилась высокая достоверность оценки состояния внутрисердечной гемодинамики. Наличие искусственного клапана не является помехой для проведения этого исследования [26-29]. Проводившиеся лабораторные и клинические исследования по сравнению данных, получаемых при допплерографии и катетеризации сердца, показали высокую степень соответствия результатов – 82-88% [30-32].

В конце 1995 года разработан тканевой допплеровский режим, который позволил изучить скорость локального движения миокарда. Он основан на кодировании движущихся тканей в определенный цвет в зависимости от скорости и направления их движения [33]. Эта информация может быть представлена также в виде импульсно-волнового режима ЭхоКГ. Tканевой режим является первой методикой, позволяющей проводить количественную оценку скорости движения участков миокарда в течение сердечного цикла. Данный метод используется при обследовании пациентов с подозрением на развитие ИЭ естественных клапанов. Режим TД позволяет выявить только подвижные, не плоскостные МВ размером более 2 мм, самостоятельная скорость движения которых отличается от скорости движения клапана более чем на 0,1 м/с. Подвижные МВ при проведении исследования в этом режиме выглядят в виде интенсивно окрашенных образований, образно напоминающих сигнал “маячка” [35]. Если у больного подозревается отрыв хорд или разрыв створки клапана, метод не является специфичным. В такой ситуации используют стандартный В-модальный режим с функцией масштабирования и повышения разрешающей способности [36].

Цветной допплеровский режим используется в качестве скринингового метода исследования, позволяющего быстро оценить внутрисердечную гемодинамику. Цветное изображение внутрисердечных потоков создает подобие ангиографической картины. С помощью ЦД можно быстро определить наличие и пространственную ориентацию регургитации, легко отличить параклапанную регургитацию от трансклапанной, выявить перфорацию створки поражённого клапана [36].

При перфорации створок клапанов направление струи регургитации в каждом случае индивидуально и зависит от локализации, формы и размеров перфоративного отверстия. В случае подозрения на наличие внутрисердечного абсцесса, вскрывшегося в полость сердца, цветное картирование позволяет выявить сообщение полости предполагаемого абсцесса с камерами сердца. С помощью ЦД, по характеру распространения потоков крови, возможно отличить тромб сердца от ультразвуковой реверберации.

Цветное картирование позволяет полуколичественно оценить степень недостаточности клапанов по соотношению площади струи регургитации к площади предсердия (желудочка). В литературе отмечают совпадение данных ЦД с данными зондирования сердца в 94-96% [28, 32]. Если регургитирующая струя занимает менее 30% площади предсердия (желудочка), то клапанную недостаточность оценивают как небольшую (I-й степени), 30-50% – средней тяжести (II степени), более 50% – как тяжелую (III-й степени). Недостаточность МК и ТК IV-й степени определяется при выявлении заброса регургитирующей крови в лёгочные или полые вены соответственно [36, 38].

Режим импульсно-волновой допплерографии используется для количественной оценки степени регургитации на клапанах сердца, определения её направления. С его помощью подтверждают наличие внутрисердечной фистулы, оценивают направление и скорость кровотока. Постоянно-волновая допплер-ЭхоКГ позволяет количественно оценить высокие скорости кровотока и градиенты давления [36].

В настоящее время ультразвуковое исследование системы кровообращения проводится тремя различными доступами: трансторакальным, чреспищеводным, внутрисердечным. Наиболее распространенной и чаще применяемой для диагностики ИЭ является ТТЭхоКГ. Однако в ряде случаев её выполнению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча: ребра, лёгкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой, выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения, акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза и др. Эти причины приводят к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации анатомических структур сердца. Кроме того, при ТТЭхоКГ взрослых для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5-3,5 Мгц, что значительно ограничивает разрешающую способность метода.

Тем не менее, около 75-80% всех случаев ультразвуковой диагностики ИЭ приходится на ТТЭхоКГ, что объясняется её большей распространённостью, простотой и значительно возросшими возможностями [3, 7, 14, 39]. Менее эффективна ТТЭхоКГ в диагностике ИЭПК, абсцессов сердца и мелких плоскостных МВ. Частота выявления ИЭПК при проведении ТТЭхоКГ не превышает 27-32% [40-43, 105]. Чувствительность ТТЭхоКГ при выявлении параклапанных абсцессов варьирует от 18-32% до 70-80%, при достаточно высокой специфичности – 88-90% [44-46, 106]. Недостаточно эффективна ТТЭхоКГ в диагностике начальных стадий ИЭ. Чаще всего с её помощью выявляются подвижные МВ более 10 мм, прикреплённые к остаткам разрушенных створок клапанов [3, 46].

В диагностике ранних стадий ИЭ естественных и протезированных клапанов всё большее значение приобретает ЧПЭхоКГ. По сравнению с ТТЭхоКГ она обладает целым рядом преимуществ [15, 24, 27, 47, 48, 105, 106]. Во-первых, ультразвуковой датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия, их разделяет лишь стенка пищевода и перикард, не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Во-вторых, для проведения ЧПЭхоКГ используют датчики с более высокой частотой (5,0-7,0 Мгц), что позволяет оценивать морфологические структуры размерами до 1-2 мм [11, 49-51]. В-третьих, разработаны мультиплановые трансэзофагеальные датчики, позволяющие изменять плоскость сканирования без изменения его положения, обеспечивать качественное изображение интересующих структур сердца, небольших абсцессов и МВ [18, 52-54].

В большинстве случаев (94,2%) с помощью ЧПЭхоКГ можно визуализировать ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК. Частота их обнаружения представлена в табл. 10 [105].

Табл. 10. Ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК

Признаки Больные (%)
Парапротезная (ые) фистула (ы) 93,8
Микробные вегетации (всего):

- единичные микробные вегетации

- множественные микробные вегетации

92,5

86,8

13,2

Выпот в полость перикарда 88,5
Тромбоз искусственного клапана 81,2
Регургитация на парапротезной фистуле 68,8
Отрыв протеза клапана 68,5
Абсцессы миокарда 68,4

Чувствительность и специфичность ТТЭхоКГ для выявления кардиальных признаков ИЭПК составили – 84,1% и 90,2% соответственно, а ЧПЭхоКГ – 93,4%, и 96,3%. Наиболее значимыми признаками являются: МВ (92,5%), парапротезные фистулы (93,8%), выпот в полость перикарда (88,5%), тромбоз (81,2%) и отрыв протеза клапана (68,5%), абсцессы миокарда (68,4%) [105].

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет выявить признаки ИЭ естественного клапана на начальных стадиях развития заболевания [106]. Это позволяет своевременно предпринять эффективную АБТ или ограничиться клапаносохраняющей операцией [8, 55, 56]. Только при помощи ЧПЭхоКГ можно осуществлять адекватный интраоперационный мониторинг и наблюдение в раннем послеоперационном периоде [10, 57, 58]. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет лучше оценивать функционирование искусственных клапанов сердца и диагностировать развитие раннего ИЭПК [9, 59, 60, 105]. Проводимый при помощи ЧПЭхоКГ послеоперационный мониторинг играет решающую роль в диагностике раннего ИЭПК [42, 50]. Появились публикации о применении трёхмерной реконструкции данных ЭхоКГ в диагностике ИЭ [61].

Высокая эффективность метода способствовала распространению использования ЧПЭхоКГ у больных ИЭ. Если в 1989 году соотношение выполняемых трансэзофагеальных и трансторакальных ЭхоКГ соответствовало 1/13, то в 1990 году – уже 1/8, а в 1999 году – 1/3 [2, 11, 62]. Именно ЧПЭхоКГ в большинстве случаев позволяет диагностировать ИЭ тогда, когда другие инструментальные методы не могут выявить признаков его развития [5, 50, 63, 64]. Обнаруженные с её помощью морфологические и гемодинамические изменения помогают конкретизировать сроки и показания к проведению операции [50, 65].

В связи с разработкой принципиально новых диагностических систем и режимов ультразвукового исследования возможности ЭхоКГ значительно расширились. Качество визуализации внутрисердечных структур и объём получаемой информации возросли в несколько раз. Сочетание трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ с использованием мультипланового датчика позволяет выявить признаки ИЭ в 90-100% случаев [5, 11, 46].

Рентгеноскопия и рентгенография – ценные методы для выявления признаков развития и прогрессирования порока сердца у больных ИЭ, определения степени декомпенсации СН. Наибольшее значение имеют при обследовании больных с ИЭ правых камер сердца, которые часто осложняются ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмоний, абсцессов лёгких [45]. D. Horstkotte с соавт. [66] описывает случаи выявления при рентгеноскопии дисфункции клапанного протеза у больных ИЭ. Однако все эти признаки являются результатом далеко зашедшего патологического процесса и проявляются на стадии развития осложнений заболевания. Помимо этого, выявление рентгенологической картины пневмонии в некоторых случаях приводит к определению ошибочного диагноза у больных ИЭ. Только длительное прогрессирующее течение пневмонии, плохо поддающейся лечению, с большим опозданием заставляет предположить о ИЭ [55].

Первое сообщение об использовании компьютерной томографии в диагностике абсцесса сердца появилось в 1984 году [67]. Однако при дальнейшем изучении метод был признан низкочувствительным и малоинформативным в определении признаков ИЭ [44]. Единичные сообщения о диагностике ИЭ с помощью КТ относятся к случаям выявления крупных парааортальных абсцессов [44, 68]. Описаний случаев диагностики ИЭПК с помощью КТ в литературе не встречалось.

Магнитно-резонансная томография позволяет детально визуализировать анатомические структуры сердца. Однако для выявления подвижных МВ метод малопригоден. Использование МРТ для диагностики ИЭПК малоинформативно вследствие искажения сигнала, вызванного металлическими элементами протеза клапана [44, 68, 69]. Томографические методы исследования чаще используют для диагностики осложнений ИЭ: тромбоэмболий с формированием инфарктов, абсцессов, септических аневризм и др. Компьютерная томография и МРТ головного мозга, органов брюшной полости позволяют определить данную патологию в 72-92 % случаев [68, 70]. Такие методы дорогостоящи, сложны и малоинформативны. В силу этого они довольно редко используются в диагностике ИЭ.

Рентгенконтрастную ангио- и вентрикулографию используют для определения поражения коронарных артерий, внутрисердечных фистул, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок [52, 68, 69]. Тем не менее, большинство исследователей считают ИЭ абсолютным противопоказанием к проведению коронарографии или зондирования сердца, вследствие высокого риска ТЭО [8, 71-74].

В последнее время одним из современных методов инструментальной диагностики ИЭ становится радионуклидное исследование. Есть различные варианты радиоизотопной диагностики ИЭ, начиная с простого внутривенного введения больному радиоактивных 111In, 67Ga, 99m Tc с последующим сканированием, до применения меченных изотопами аутолейкоцитов или меченных моноклональных антилейкоцитарных антител [75-79].

В ранних работах J. Wiseman с соавт. [75], E. Melvin с соавт. [17], R.H. Bahar с соавт. [81], использовался 67Ga-цитрат, накапливающийся в области воспаления и деструкции в виде Ga-трансферриновых комплексов, соединяющихся с бактериями. Однако чувствительность данного метода была крайне низкой. По данным E. Melvin с соавт. [17], из 28 обследованных больных ИЭ, использование 67Ga-цитрата дало положительный результат у 3 пациентов (11%). В то время как чувствительность ТТЭхоКГ в этой группе составила 82%.

С конца 90-х годов методы радионуклидной диагностики ИЭ получили новое развитие [44, 68, 76]. Появились сообщения о новых вариантах радиоизотопной диагностики заболевания [51, 77, 79, 82]. Особенностью данной методики является её высокая специфичность для выявления воспаления в искусственном и естественном клапанах сердца [75, 77, 83]. Наиболее перспективно введение меченных 99Tc антилейкоцитарных антител с последующим проведением однофотонной эмиссионной КТ через 6 и 24 часа [51, 79, 82].

Для “транспортировки” радионуклидов в очаг инфекции применяются меченые in vitro или in vivo лейкоциты и тромбоциты [51, 75, 82]. Местами их скопления являются МВ, тромбы, воспалительные инфильтраты эндокарда и миокарда, абсцессы. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность АБТ [5]. Чувствительность этой методики достигает 78%, а специфичность - 85% [51].

Важными особенностями РНИ являются возможность ранней диагностики ИЭПК, высокая специфичность в случае формирования параклапанного инфильтрата при ОИЭ. Метод дорогостоящий и рекомендуется для обследования пациентов при подозрении на ИЭ. При совместном использовании ЭхоКГ и РНИ чувствительность и специфичность для определения ИЭПК составляет 100% и 80-90% соответственно [5].

Не теряет своей актуальности ЭКГ. По данным Яковлева Г.М. с соавт. [84], Матвеева С.А. [85] изменения на ЭКГ при ИЭ определяются видом сформировавшегося порока, длительностью его существования, характером и тяжестью поражения миокарда инфекционным процессом. Отмечаются различные нарушения ритма и проводимости: синоаурикулярная, предсердно-желудочковая блокада высокой степени, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады; экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, групповая, аллоаритмии); пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия [17, 44, 63, 86-88]. Кроме того, выявляются признаки перегрузки предсердий и желудочков сердца, ишемические изменения (при коронариите), признаки миокардита – снижение вольтажа, нарушение формы зубцов P, Q, T; смещение сегмента ST [63]. Для электрокардиографических изменений характерна динамика, связанная с течением инфекционного процесса. По данным S. De Castro с соавт. [64], H. Omran с соавт. [89] на 3-5-й день после параклапанного распространения инфекции развивается атриовентрикулярная блокада. Что особенно характерно для ИЭ с поражением АК и формированием абсцесса межжелудочковой перегородки, в меньшей степени – для ИЭ с распространением инфекции на основание передней створки МК.

 

4.2. Лабораторная диагностика

Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет бактериологическое исследование венозной и артериальной крови, проводимое не менее 3-х раз [51, 74]. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом конкретном случае необходимо для выбора АБТ. Особенно это важно при развитии грибковой и микст-инфекции [90-92].

В зависимости от используемой методики частота высеваемости возбудителя ИЭ составляет от 30-40% [93-95] до 65-70% [12, 74] при исследовании крови, и от 52-56% [94, 95] до 85-90% [8, 74, 96] при исследовании операционного материала. Однако, в последние годы в связи с неконтролируемым использованием АБ, частота определения положительных гемокультур уменьшилась до 34-45% [97-99].

Результаты микробиологического исследования крови являются крайне важными. Есть данные о высокой частоте выделения бактерий из крови (до 85-95%) [112, 113]. Такие результаты получены при использовании современных методов клинического микробиологического исследования. Первым этапом этого исследования является забор крови с соблюдением определённых правил [114]:

- забор крови должен производиться до начала АБТ,

- техника забора крови проводится с соблюдением правил асептики и антисептики путем пункции вены или артерии,

- необходимо использовать специальные системы для забора крови, исключающие содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры,

- быстрая транспортировка материала в лабораторию в условиях изотермии,

- правильная маркировка образца,

- полная информация о характере исследуемого материала.

При заборе крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики для исключения контаминации кожной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.). Поэтому подготовка кожи имеет важное значение при проведении микробиологического исследования у больных ИЭ.

Для взятия крови используется набор, состоящий из нескольких флаконов на 50 мл с питательными средами, 2%-го раствора йода или др. антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, одноразовых игл или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (до 10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70%-м раствором спирта в течение 2 минут.

Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1-2 шариков со спиртом. Движения шарика должны осуществляться в направлении “от чистого к грязному”. Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных хирургических перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10-20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи.

У взрослых берут 5-10 мл крови в каждый флакон (или объём крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено для интерпретации полученных результатов.

Как правило, посев производят одновременно в два флакона с аэробными и анаэробными средами. Инфекционный эндокардит всегда сопровождается бактериемией, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела у пациента сомнительна. Тем не менее, имеются определённые принципы кратности посевов крови.

При ОИЭ, когда необходимо безотлагательно начинать эмпирическую АБТ, показан трёхкратный посев крови, взятой путём венепункции из разных вен с интервалом в 15-30 минут. Эта методика обеспечивает 90%-ю эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации материала др. микрофлорой.

В случае ПИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, проводится трёхкратный посев крови в течение 24 часов. Если в течение 48-72 часов не получен рост микрофлоры, рекомендуется произвести посев ещё 2-3 раза. Данные о преимуществе посевов артериальной крови перед посевами венозной крови разноречивы [100, 101, 103, 112, 113].

При проведении АБТ, неадекватной по спектру и дозам, посев крови может быть положительным в течение 2-х недель. Если применение АБ прекращено, необходимо производить посев крови через несколько дней после их отмены. В случае отсутствия роста бактерий у пациентов с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация клинического микробиолога для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный рост, отсутствие капсулы и др.), вызывающие необходимость использования специальных методов выделения.

Иногда для микробиологического и гистологического исследования производят иссечение участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом). При ОИЭ возникают эмболии хориоидных сплетений и сосудов головного мозга, развивается бактериальный менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с посевом и микроскопическим исследованием ликвора.

Из других лабораторных показателей характерен лейкоцитоз более 16-18?109/л со сдвигом влево, лимфопения и повышение ЛИИ более 1,5-2 [1, 17, 88, 107]. Показатель ЛИИ позволяет оценить степень тяжести гнойно-септических процессов при ИЭ. В числителе формулы для расчета этого показателя расположены “отрицательные” факторы, отражающие негативные стороны патологического процесса (незрелые клетки крови), а в знаменателе – “положительные” факторы (лимфоцитарно-макрофагальные клетки, эозинофилы). В норме “положительные” и “отрицательные” факторы уравновешиваются и ЛИИ равен 1.

Увеличение ЛИИ возможно за счёт сдвига лейкоцитарной формулы влево и угнетения общей резистентности организма. Степень повышения ЛИИ хорошо коррелирует с тяжестью септической интоксикации при ИЭ [72]. Развитие тяжёлой гипохромной анемии, ускорение СОЭ более 40-50 мм/час, увеличение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов и остаточного азота в крови, диспротеинемия – характерные лабораторные признаки заболевания. Иммуновоспалительная фаза ИЭ проявляется высокой концентрацией ЦИК и иммуноглобулинов, вызывающих поражения различных органов [1, 2, 65]. Динамика концентрации ЦИК и молекул средней массы характеризует направление течения патологического процесса, имеет важное значение для определения тяжести ИЭ [65].

Лабораторные методы исследования позволяют определить фазу течения ИЭ (инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая), оценить степень нарушения функций органов, а также возможности иммунной системы больного [14]. Из всего многообразия лабораторных признаков бактериемия, подтвержденная не менее 2-х раз, является наиболее специфичной для ИЭ [8, 65, 74]. Все остальные лабораторные критерии являются малоспецифичны. Они важны для оценки тяжести течения заболевания, определения риска фатальных осложнений [108-111].

Последние десятилетия характеризуются внедрением в клиническую практику новых методов диагностики инфекционного эндокардита. Вследствие относительно низкой стоимости, неинвазивного или полуинвазивного (при ЧПЭхоКГ) характера исследования, появления новых технических возможностей, эхокардиография заняла лидирующее место в процессе диагностики заболевания и его осложнений. Следует особо подчеркнуть важное значение радионуклидных методов исследования для раннего выявления инфекционного эндокардита протеза клапана.

 

Глава IV. Контрольные вопросы

С целью самоконтроля и закрепления изученного материала дайте ответы на предложенные вопросы :

  • Какие признаки инфекционного эндокардита можно выявить при ЭхоКГ ?
  • Какие ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК Вы знаете ?
  • Назовите преимущества чреспищеводной ЭхоКГ перед трансторакальной ЭхоКГ для диагностики заболевания.
  • Для чего используются рентгеноскопия и рентгенография при обследовании больных инфекционным эндокардитом ?
  • С какой целью используется радионуклидное исследование при инфекционном эндокардите ?
  • Какие изменения на ЭКГ регистрируют при инфекционном эндокардите ?
  • Какие лабораторные методы исследования больных инфекционным эндокардитом Вы знаете ?
  • Какие правила необходимо соблюдать при заборе крови у больных ИЭ для микробиологического исследования ?
  • Назовите особенности проведения микробиологического исследования крови при остром и подостром ИЭ.
  •  

    Глава IV. Список литературы

    1. Дёмин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты - М.: Медицина, 1978. – 165 с.
    2. Голочевская В.С. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1991. - № 6. - С. 108-113.
    3. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
    4. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Мякишев В.Б. Реоперации после имплантации искусственных клапанов сердца // Второй Всерос. съезд серд.-сос. хир.: Тез. докл. и сообщ. -СПб., 1993. - Ч.1 - С. 44.
    5. Morguet A.J., Bokemier M., Kreuzer H. Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1995.- Bd.120. - Р. 1191-1196.
    6. Дземешкевич С.Л., Иванов В.А., Шевелев И.И. Новые методические подходы к хирургии инфекционного протезного эндокардита // Второй Всерос. съезд серд.-сос. хирургов: Тез. докл. и сообщ. - СПб., 1993. - Ч. 1. - С. 45-46.
    7. Aranki S.F., Santini F., Adams D.H. Aortic valve endocarditis: determinants of early survival and late morbidity // Circulation - 1994. - Vol. 90. - P. 175-182.
    8. Gahl K. Infektive endokarditis. - Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 1994.- 396 р.
    9. Lowry R.W., Zoghbi W.A., Baker W.B. Clinical impact of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 73. - P.1089-1091.
    10. Scharipo S.M., Young E., De Gusman S. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of infective endocarditis // Chest - 1994. - Vol. 105. - P. 377-382.
    11. Essop R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis the standart for the 1990s: [Review] // Am. Heart J. - 1995. - Vol. 130. - P. 402-404.
    12. Fowler V.G. Jr., Li J., Corey G.R. Role of echocardiography in evaluation of patients with staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients // J. Am. Coll. Cardiol.-1997.-Vol. 30. - P. 1072-1078.
    13. Spangler R.D., Johnson M.L., Holmes J.H., Blount S.J. Echocardiographic demonstration of bacterial vegetations in active infective endocarditis // J. Clin. Ultrasound - 1973. - Vol. 1. - P. 126-128.
    14. Fowler N.O. Diagnosis of heart disease. - New York: Springer-Verlag, 1991.- 429 р.
    15. Шиллер Н.Б, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Мир, 1993. - 347 с.
    16. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
    17. Melvin E.T., Berger M., Lutzker L.G. Noninvasive methods for detection of valve vegetations in infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 47. - P. 271-278.
    18. Daniel W.G., Schroeder E., Mugge A., Lichtlen P.R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis // Am. J. Cardiac Imaging. - 1988. - Vol. 2. - P. 78-85.
    19. Erbel R., Rohmann S., Drexler M. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transesophageal approach // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 43-53.
    20. Hanrath P., Kremer P., Langenstein B.A. Transesophageal Echocardiography // Dtsch. Med.Wochenschr. - 1981. - Vol. 106. - Р. 523-525.
    21. Seward J.B., Khandheria B.K., Oh J.K. Transesophageal echocardiography: technique, anatomic correlations, implementation and clinical applications // Mayo. Clin. Proc. - 1988. - Vol. 63. - P. 649-680.
    22. Seward J.B., Khanderia B.K., Edwards W.D. Biplanar transesophageal echocardiography: anatomic correlations, image orientation, and clinical applications // Mayo Clin. Proc.-1990.-Vol. 65.- P.1193-1198.
    23. Seward J.B., Khanderia B.K., Oh J.K. Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitations, pitfalls and complications // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1992. - Vol. 5. - P. 288-305.
    24. Riekenbacher P., Zuber M., Buser P.T. Transesophageal echocardiography: indications and findings. Experiences from 3 centers // Ultraschall Med. - 1994. - Bd. 15. - S. 234-242.
    25. Rohmann S., Erbel R. Use of transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1995.- Vol. 26. - Suppl. Е. - P. 142-162.
    26. Omoto R. Color atlas of real-time twodimensional doppler echocardiography. - Tokyo: Schinan-To Chiryo Co. Ltd., 1987. - 264 p.
    27. Nellessen U., Schnittger I., Appleton C.P. Transesophageal two-dimensional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve prostheses // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 848-855.
    28. Becher H., Mintert C., Grude E., Lderitz B. Beuerteilung des Schweregrades einer Mitralinsuffizienz mittels Farbdoppler-Echokardiographie // Z. Kardiol. - 1989. - Bd. 78. - S. 764-770.
    29. Vered Z., Mossinson D., Peleg E. Echocardiographic assesment of prosthetic valve endocarditis // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - Suppl. B. - P. 63-67.
    30. Flachskampf F.A., O’Shea J.P., Griffin B.P. Patterns of normal transvalvular regurgitation in mechanical valve protheses // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - № 6. - P. 1493-1498.
    31. Kotler M.N., Jacobs L.E., Podolsky L.A., Meyerowitz C.B. Echo-Doppler in valvular heart disease // Cardiovasc. Clin. - 1993. - Vol. 23. - P. 77-103.
    32. Tribouilloy C., Shen W. F., Leborgne L. Comparative value of Doppler echocardiography and cardiac catheterization for management decision-making in patients with left-sided valvular regurgitation // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 272-280.
    33. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 115 с.
    34. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможости и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вестн. хир. – 1998. – № 4. – С. 17-23.
    35. Zamorano J., Wallbridge D.R., Ge J. Non-invasive assessment of cardiac physiology by tissue doppler echocardiography. A comparison with invasive haemodinamics // Eur. Heart J.-1997.- Vol. 18. - P. 330-339.
    36. Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении тактики хирургического лечения инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. – 22 с.
    37. Черепанин И.М., Шихвердиев Н.Н. Маслянюк О.В. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита естественных и искусственных клапанов // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Сепсис: актуальные вопросы в клинике и эксперименте”.– Махачкала, 1997. – С.148-153.
    38. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Маслянюк О.В. Значение эхокардиографии в комплексной диагностике инфекционного эндокардита // Вест. хир. – 1997. – № 3. – С. 97-100.
    39. Schulz L., Werner G.S., Fuchs J.B. Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990 // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 281-288.
    40. Nanda N.C., Cooper J.W., Mahan E.F. Echocardiographic assesment of prosthetic valves // Circulation. - 1991.- Vol. 84. - Suppl. А. - P. 228.
    41. Alton M.E., Pasierski T.J., Orsinelli D.A. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 20. - P. 1503-1511.
    42. Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis on prosthetic valves // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16.- Suppl. B. - P. 32-38.
    43. Khanderia B.K. Transesophageal echocardiography in the evaluation of prosthetic valves // Am. J. Cardiac. Imaging. - 1995. - Vol. 9. - P. 106-114.
    44. Carpenter J.L. Perivalvular extension of infection in patients with infections endocarditis // Rev. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 13..- P. 127-138.
    45. Hust M.H., Haag-Wild S., Metzler B. Echokardiographie und Pathophysiologie bei Klappenabscess und Perforation // Ultraschall Med.- 1995.- Bd. 16.- S. 55-58.
    46. Daniel W.G., Mugge A., Grote J. Nonnast-Daniel B. Evaluation of endocarditis and its complicatiens by biplane and multiplane transesophageal echocardiography // Am. J. Cardiac Imaging. - 1995. - Vol. 9. - P. 100-105.
    47. Mohr-Kahaly S., Kupferwasser I., Erbel R. Value and limitations of transesophageal echocardiography in the evaluation of aortic prostheses // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1993. - Vol. 6. - P. 12-20.
    48. Фарулова И.Ю., Фаминский Д.О., Соболева Н.Н., Иваницкий А.В. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в оценке функции механических протезов в митральной позиции // Гр. хир. - 1995. - № 4. - С. 43-47.
    49. Read R.C., Finch R.G., Donald F.E. Infective endocarditis after transesophageal echocardiography // Circulation. - 1994. - Vol. 87. - P. 1426-1427.
    50. Stewart W.J., Shan K. The diagnosis of prosthetic valve endocarditis by echocardiography: [Rewiew] // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1995.- Vol. 7. - P. 7-12.
    51. Morguet A.J., Bokemier M. Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1999.- Bd.120. - Р. 1091-1100.
    52. Kelion A.D., Chambers J.B., Deverall P.B. Aorto-left atrial fistula in prosthetic aortic endocarditis // J. Heart Valve Dis. - 1993. - Vol. 2. - P. 481-484.
    53. Sochowski R.A., Chan K.L. Implementation of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 21. - P. 216-221.
    54. Job F.P., France S., Lether H. Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assesment of active infective endocarditis // Am. J. Cardiol.-1995.-Vol. 75.-P.1033-1037.
    55. Abe T., Tsukamoto M., Komatsu S. Surgical treatment of active infective endocarditis - early and late results of active native and prosthetic valve endocarditis // Jpn. Circ. J.-1996.-Vol. 57.- P. 1080-1088.
    56. Arena V., Gerometta P.S., Pompilio G. Preoperative management and surgical therapy in complicated acute infective endocarditis: A 5-year experience // Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 1. - P. 419-425.
    57. Dzavik V., Cohen G., Chan K.L. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 18. - P. 1829-1833.
    58. Puleo J.A., Fontanet H.L., Schocken D.D. The role of prolonged thrombolytic infusions and transesophageal echocardiography in thrombosed prosthetic heart valves: case report and review of the literature // Clin. Cardiol. - 1999. - Vol. 18. - P. 679-684.
    59. Gnecco G., Bezante G.P., Pestell S. The usefulness of echocardiography in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis: a comparison between the transthorvacic and transesophageal approaches // Cardiologia. - 1997. - Vol. 24. - P. 236-242.
    60. Gueret P., Vignon P., Fournier P. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis // Circulation.-1995.-Vol.91.-P.103-110.
    61. Binder T., Globits S., Zangeneh M. Three-dimensional echocardiography using a transoesophageal imaging probe // Eur. Heart J.- 1996.- Vol. 17. - P. 619-628.
    62. Rohmann S., Erbel R., Mohr-Kahaly S. Use of transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1992.- Vol. 16. - Suppl. B. - P. 54-62.
    63. Blumberg E.A., Karalis D.A., Wahl J.M. Endocarditis - associated paravalvular abscesses. Do clinical parametrs predict the presence of abscess? // Chest. - 1995.- Vol. 107. - P. 898 - 903.
    64. De Castro S., d’Amati G., Cartoni D. Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: a prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome // Am. Heart J.-1997.-Vol. 134.- P. 656-664.
    65. Colombo T., Lanfranchi M., Passini L. Active infective endocarditis: surgical approach // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1998. - Vol. 8. - P. 15-24.
    66. Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. - London: ICR.-1990.-365 p.
    67. Cowan J.C., Patrick D., Reid P.S. Aortic root abscess complicating bacterial endocarditis: demonstration by computed tomography // Br. Heart J.-1984.-Vol.52.- P. 591-593.
    68. Miller S.W., Palmer E.L., Dinsmore R.E., Brady T.J. Gallium-67 and magnetic resonance imaging in aortic root abscess // J. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 28. - P. 1616-1619.
    69. Akins E.W., Limacher M., Slone R.M., Hill J.A. Evaluation of an aortic annular pseudoaneurysm by MRI: comparison with echocardiography, angiography and surgery // Cardiovasc. Intervent . Radiol. - 1987. - Vol. 10. - P. 188-193.
    70. Millaire A., Leroy O., Gaday V. Incidence and prognosis of embolic events and metastatic infections in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18.- P. 677-684.
    71. Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. Клиника, диагностика и лечение первичного подострого инфекционного эндокардита в современных условиях // Кардиология. - 1986. - № 10. - С. 115-119.
    72. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца.-СПб.: Наука, 1996. - 159 с.
    73. Kaye D. Changing pattern of infective endocarditis // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 78. - P. 157-162.
    74. Cecchi E., Parrini I., Chinaglia A. New diagnostic criteria for infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18. - P. 1149-1156.
    75. Wiseman J., Roulbeau J., Rigo P. Gallium-67 myocardial imaging for the detection of bacterial endocarditis // Radiology. - 1976. - Vol. 120. - P. 135-138.
    76. Becker W., Borst U., Maisch B. 111In-labelled granulocytes in inflammatory heart diseases // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 8. - Suppl. J. - P. 307-310.
    77. Oates E., Sarno R.C. Detection of a prosthetic aortic valvular abscess with 111In-labeled leukocytes // Chest. - 1988. - Vol. 94. - P. 872-874.
    78. O’Brein K., Barnes D., Martin R.H., Rae J.R. Gallium - SPECT in the detection of prosthetic valve endocarditis and aortic ring abscess // J. Nucl. Med. - 1998. - Vol. 23. - P. 1211-1300.
    79. Bair H.J., Becker W., Volkholz H.J., Wolf F. 99mTc-Labelled Anti NCA-95 Antibodies in Prosthetic Heart Valve Endocarditis // Nuclearmedizin - 1991. - Bd. 30. - Р. 149-150.
    80. Munz D.L., Morguet A.J., Sandrock D. Radioimmunoimaging of subacute infective endocarditis using a technecium-99m monoclonal granulocyte-specific antibody // Eur. J. Nucl. Med.-1999.-Vol.18.- P. 977-980.
    81. Bahar R.H., Mohammed M.M., Dayem H.A. Detection of infection of cardiac xenograft by gallium-67 scan // Int. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 13. - P. 88-92.
    82. Morguet A.J., Munz D.L., Ivancevic V. Klinische bedeutung der scintigrafic mit dem murinen monoclonalen antigranulozyten - anticorper BW 250/183 fur die diagnose der prothesenendocarditis // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1995. - Bd. 120. - S.861-866.
    83. Rienke F.E. Yuille D.L, Jackson L.J. Cardiac aneurysm complicated by E. coli abscess // J. Nucl. Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 1154-1157.
    84. Яковлев Г.М., Куренкова И.Г., Силин В.А., Сухов Ю.Н., Шишмарёв Ю.Н. Пороки сердца (Клинико-инструментальная диагностика). - Л.: Печатный двор.-1990.-420 с.
    85. Матвеев С.А. Хирургическое лечение абсцессов сердца: Автореф. дис. ... док. мед наук. - СПб. -1994. - 33 с.
    86. Mc Giffin D.C., Galbraith A.J., McLachlan G.J. Aortic valve infection // J. Throrac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 104. - P. 511-520.
    87. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Халак Н.И. Абсцессы сердца: причины и диагностика // Кардиология. - 1993. - № 2. - С. 91-95.
    88. Hosenpud J.D., Greenberg B.H. The preoperative evaluation in pacients with endocarditis // Chest. - 1993. - Vol. 84. - P. 690-694.
    89. Omran H., Reidel H., Wirtz P. Septisches Aneurysma des Myokards bei Mitralklappenendokarditis // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1997.- Bd.122. - S. 156-160.
    90. Chow W.H., Leung W.H., Tai Y.T. Echocardiographic diagnosis of an aortic root abscess after Mycobacterium fortuitum prosthetic valve endocarditis // Clin. Cardiol.-1991.- Vol. 14.- P. 273-275.
    91. Antunes M.J., Sanches M.F., Fernandes L.E. Antibiotic prophylaxis and prosthetic valve endocarditis // J. Heart Valve Dis. - 1992. - Vol. 1. - P. 201-205.
    92. Muehrcke D.D. Fungal рrosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995. - Vol. 7. - P. 20.
    93. Савельев В.С. Проблема ангиогенного сепсиса в сердечно-сосудистой хирургии // Гр. хир. - 1988. - № 1. - С. 8-12.
    94. Choo P.W., Gantz N.M., Anderson C., Maguire J.H. Salmonella prosthetic valve endocarditis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 15. - P. 273-276.
    95. Baddour L.M. Long-term suppressive therapy for Candida parapsilosis-induced prosthetic valve endocarditis // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol. 70. - P. 773-775.
    96. Mullany C.J., Chua G.L., Schaff H.V. Early and late survival after surgical treatment of culture-positive active endocarditis // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol.70.- P.517-525.
    97. Van der Meer J.T., Thompson J.,Valkenburg H.A., Michel M.F. Epidemiology of bacterial endocarditis in the Netherlands // Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - P. 1863-1868.
    98. Schon H.R., Fuchs C.J., Schomig A., Blomer H. Die infektiose Endokarditis im Wandel-Analyse eines Krankheitsbilds im letzten Jahrzehnt // Z. Kardiol. - 1994. - Bd. 83.- S. 31-37.
    99. Wolff M., Witchitz S., Chastang C. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 688-694.
    100. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца - СПб.: Наука. - 1996. - 170 с.
    101. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис - СПб.: Наука. - 1993. - 125 с.
    102. Garnier J.L., Touraine J.L., Colon S. Immunology of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1994.-Vol. 5. - Suppl. C.- P. 3-9.
    103. Савченко Р.П. Системный подход к клинико-лабораторной диагностике инфекционного эндокардита // Лаб. диагностика. – 2001. – № 6. – С. 44- 47.
    104. Комаров В.П. Диагностическое значение определения молекул средней массы при инфекционном эндокардите // Лаб. диагностика. –2001.–№ 8.–С.19-21.
    105. Солдатенко М.В., Николаевский Е.Н. Эффективность ультразвукового исследования для диагностики инфекционного эндокардита искусственного клапана // Сб. тез. 3-х научн. чтений, посв. акад. РАМН Е.Н. Мешалкина. – Новосибирск, НИИ ПК. – 2002. – С. 65-66.
    106. Тупицын М.В., Николаевский Е.Н., Солдатенко М.В., Окунев С.Л. Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита естественного клапана // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. “Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения”. - Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2001. - С. 46-48.
    107. Николаевский Е.Н. Клиника и диагностика инфекционного эндокардита: Монография.-Томск: Изд. ТУСУР. – 1999. – С. 110.
    108. Николаевский Е.Н. Клиника, диагностика и прогноз инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... канд. мед наук.-СПб.-1998.- 27 с.
    109. Хубулава Г.Г., Шустов С.Б., Удальцов Б.Б., Николаевский Е.Н. Прогноз эмболических осложнений при инфекционном эндокардите // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. “Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения”.-Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2001. - С. 22-25.
    110. Шустов С.Б., Николаевский Е.Н., Удальцов Б.Б., Гайсаев Р.О. Прогнозирование острой сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите // Мат. VI Cиб. науч.-практ. конф. кардиологов “Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии”.-Красноярск, КГМедА.-2001.-С.128-130.
    111. Удальцов Б.Б., Шустов С.Б., Николаевский Е.Н., Тупицын М.В., Окунев С.Л. Возможности прогнозирования полиорганной недостаточности при инфекционном эндокардите // Мат. VI Cиб. науч.-практ. конф. кардиологов “Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии”.-Красноярск, КГМедА.- 2001.- С. 133-136.
    112. Auckenhalter R.W. Laboratory diagnosis of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1984.-Vol. 5.- Suppl. C. - Р. 49-56.
    113. Washington J.A. The role of the microbiology laboratory in the diagnosis and antimicrobial treatment of infective endocarditis // Mayo. Clin. Proc. - 1982. - Vol. 57. - P. 22-31.
    114. Белобородов В.Б. Лихорадка неясной этиологии // Клин. микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - № 2 (17). - С. 34-39.



    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Как изменились доступность и качество оказания медицинской помощи за последние 2 года?

    Улучшилось
    Ухудшилось
    Не изменилось
    Затрудняюсь ответить



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.