Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава IV. Инструментальная и лабораторная диагностика

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика (учебное пособие) / Глава IV. Инструментальная и лабораторная диагностика
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 7515; прочтений - 7253
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава IV. Инструментальная и лабораторная диагностика

4.1. Инструментальная диагностика

В клинических лекциях, посвященных септическому эндокардиту, W. Osler (1885) писал: “Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти ... “ (цит. по [1]). С тех пор прошло уже более 100 лет. Значительно возросли диагностические возможности современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Но и сейчас нередки случаи, когда диагноз ИЭ выставляют только во время операции или на аутопсии.

Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и декомпенсации СН определяют трудности своевременной диагностики. И в то же время, подчеркивают актуальность ранней и достоверной верификации заболевания [2-5].

Современный ИЭ характеризуется непрерывным ростом заболеваемости. Увеличивается процент развития острых вариантов течения ИЭ, прогрессивно растет количество больных инфекционным эндокардитом протеза клапана. В связи с неконтролируемым и часто неоправданным использованием АБ снижается частота определения положительных гемокультур у больных ИЭ. В большинстве случаев исход заболевания зависит от сроков его распознавания и своевременности лечения.

Основные перспективы в решении вышеуказанных проблем связаны с ранней диагностикой и своевременным лечением [3, 6-8]. В настоящее время наиболее информативным и доступным методом диагностики ИЭ является ЭхоКГ [3, 5, 9-12]. Ультразвуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 г, когда впервые были выявлены МВ на МК [13]. Появление ЭхоКГ совершило “маленькую революцию” в инструментальной диагностике заболевания [14]. Через несколько лет использования М-модальной ЭхоКГ, представляющей собой одномерное исследование с режимом развёртки яркости структур сердца по времени [15, 16], стала широко применяться В-модальная (двухмерная) ЭхоКГ, позволяющая получить ультразвуковой срез сердца в реальном режиме времени [15]. Получение пространственно-временной картины состояния морфологических структур сердца позволило значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ – МВ и внутрисердечных абсцессов.

Если до этого абсцессы сердца обнаруживали только кардиохирург или патологоанатом, то теперь появилась возможность визуализации полости гнойника, оценки его размера, локализации и распространения. Стало возможным определение характера разрушения клапанных структур, наличия, формы, подвижности, размеров и локализации МВ. Возросла частота диагностики ИЭ. В 80-х годах чувствительность ЭхоКГ в выявлении признаков заболевания достигла 60-85% при 86-92% специфичности [17-19].

Необходимо отметить, что за 20 лет возможности ЭхоКГ значительно возросли. В 1976 году впервые была проведена чреспищеводная ЭхоКГ с использованием монопланового датчика и М-режима [20]. Появление моно-, а затем би- и мультиплановых датчиков, сразу же выявило преимущества чреспищеводного доступа в получении более точной ультразвуковой картины сердца у больных ИЭ [21-25].

Значительный прогресс в оценке функции клапанов сердца связан с появлением импульсного и постоянно-волнового допплеровских режимов, обеспечивающих определение скорости и направления кровотока в реальном времени. В конце 80-х – начале 90-х годов появились ультразвуковые аппараты IV-го поколения, обеспечивающие высокое разрешение и качество получаемого ультразвукового изображения. Был разработан режим цветного допплеровского картирования, обеспечивающий наложение на двухмерное изображение закодированных различными цветами скоростей кровотока [15]. Существенным достоинством цветной допплерографии явилась высокая достоверность оценки состояния внутрисердечной гемодинамики. Наличие искусственного клапана не является помехой для проведения этого исследования [26-29]. Проводившиеся лабораторные и клинические исследования по сравнению данных, получаемых при допплерографии и катетеризации сердца, показали высокую степень соответствия результатов – 82-88% [30-32].

В конце 1995 года разработан тканевой допплеровский режим, который позволил изучить скорость локального движения миокарда. Он основан на кодировании движущихся тканей в определенный цвет в зависимости от скорости и направления их движения [33]. Эта информация может быть представлена также в виде импульсно-волнового режима ЭхоКГ. Tканевой режим является первой методикой, позволяющей проводить количественную оценку скорости движения участков миокарда в течение сердечного цикла. Данный метод используется при обследовании пациентов с подозрением на развитие ИЭ естественных клапанов. Режим TД позволяет выявить только подвижные, не плоскостные МВ размером более 2 мм, самостоятельная скорость движения которых отличается от скорости движения клапана более чем на 0,1 м/с. Подвижные МВ при проведении исследования в этом режиме выглядят в виде интенсивно окрашенных образований, образно напоминающих сигнал “маячка” [35]. Если у больного подозревается отрыв хорд или разрыв створки клапана, метод не является специфичным. В такой ситуации используют стандартный В-модальный режим с функцией масштабирования и повышения разрешающей способности [36].

Цветной допплеровский режим используется в качестве скринингового метода исследования, позволяющего быстро оценить внутрисердечную гемодинамику. Цветное изображение внутрисердечных потоков создает подобие ангиографической картины. С помощью ЦД можно быстро определить наличие и пространственную ориентацию регургитации, легко отличить параклапанную регургитацию от трансклапанной, выявить перфорацию створки поражённого клапана [36].

При перфорации створок клапанов направление струи регургитации в каждом случае индивидуально и зависит от локализации, формы и размеров перфоративного отверстия. В случае подозрения на наличие внутрисердечного абсцесса, вскрывшегося в полость сердца, цветное картирование позволяет выявить сообщение полости предполагаемого абсцесса с камерами сердца. С помощью ЦД, по характеру распространения потоков крови, возможно отличить тромб сердца от ультразвуковой реверберации.

Цветное картирование позволяет полуколичественно оценить степень недостаточности клапанов по соотношению площади струи регургитации к площади предсердия (желудочка). В литературе отмечают совпадение данных ЦД с данными зондирования сердца в 94-96% [28, 32]. Если регургитирующая струя занимает менее 30% площади предсердия (желудочка), то клапанную недостаточность оценивают как небольшую (I-й степени), 30-50% – средней тяжести (II степени), более 50% – как тяжелую (III-й степени). Недостаточность МК и ТК IV-й степени определяется при выявлении заброса регургитирующей крови в лёгочные или полые вены соответственно [36, 38].

Режим импульсно-волновой допплерографии используется для количественной оценки степени регургитации на клапанах сердца, определения её направления. С его помощью подтверждают наличие внутрисердечной фистулы, оценивают направление и скорость кровотока. Постоянно-волновая допплер-ЭхоКГ позволяет количественно оценить высокие скорости кровотока и градиенты давления [36].

В настоящее время ультразвуковое исследование системы кровообращения проводится тремя различными доступами: трансторакальным, чреспищеводным, внутрисердечным. Наиболее распространенной и чаще применяемой для диагностики ИЭ является ТТЭхоКГ. Однако в ряде случаев её выполнению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча: ребра, лёгкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой, выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения, акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза и др. Эти причины приводят к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации анатомических структур сердца. Кроме того, при ТТЭхоКГ взрослых для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5-3,5 Мгц, что значительно ограничивает разрешающую способность метода.

Тем не менее, около 75-80% всех случаев ультразвуковой диагностики ИЭ приходится на ТТЭхоКГ, что объясняется её большей распространённостью, простотой и значительно возросшими возможностями [3, 7, 14, 39]. Менее эффективна ТТЭхоКГ в диагностике ИЭПК, абсцессов сердца и мелких плоскостных МВ. Частота выявления ИЭПК при проведении ТТЭхоКГ не превышает 27-32% [40-43, 105]. Чувствительность ТТЭхоКГ при выявлении параклапанных абсцессов варьирует от 18-32% до 70-80%, при достаточно высокой специфичности – 88-90% [44-46, 106]. Недостаточно эффективна ТТЭхоКГ в диагностике начальных стадий ИЭ. Чаще всего с её помощью выявляются подвижные МВ более 10 мм, прикреплённые к остаткам разрушенных створок клапанов [3, 46].

В диагностике ранних стадий ИЭ естественных и протезированных клапанов всё большее значение приобретает ЧПЭхоКГ. По сравнению с ТТЭхоКГ она обладает целым рядом преимуществ [15, 24, 27, 47, 48, 105, 106]. Во-первых, ультразвуковой датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия, их разделяет лишь стенка пищевода и перикард, не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Во-вторых, для проведения ЧПЭхоКГ используют датчики с более высокой частотой (5,0-7,0 Мгц), что позволяет оценивать морфологические структуры размерами до 1-2 мм [11, 49-51]. В-третьих, разработаны мультиплановые трансэзофагеальные датчики, позволяющие изменять плоскость сканирования без изменения его положения, обеспечивать качественное изображение интересующих структур сердца, небольших абсцессов и МВ [18, 52-54].

В большинстве случаев (94,2%) с помощью ЧПЭхоКГ можно визуализировать ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК. Частота их обнаружения представлена в табл. 10 [105].

Табл. 10. Ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК

Признаки Больные (%)
Парапротезная (ые) фистула (ы) 93,8
Микробные вегетации (всего):

- единичные микробные вегетации

- множественные микробные вегетации

92,5

86,8

13,2

Выпот в полость перикарда 88,5
Тромбоз искусственного клапана 81,2
Регургитация на парапротезной фистуле 68,8
Отрыв протеза клапана 68,5
Абсцессы миокарда 68,4

Чувствительность и специфичность ТТЭхоКГ для выявления кардиальных признаков ИЭПК составили – 84,1% и 90,2% соответственно, а ЧПЭхоКГ – 93,4%, и 96,3%. Наиболее значимыми признаками являются: МВ (92,5%), парапротезные фистулы (93,8%), выпот в полость перикарда (88,5%), тромбоз (81,2%) и отрыв протеза клапана (68,5%), абсцессы миокарда (68,4%) [105].

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет выявить признаки ИЭ естественного клапана на начальных стадиях развития заболевания [106]. Это позволяет своевременно предпринять эффективную АБТ или ограничиться клапаносохраняющей операцией [8, 55, 56]. Только при помощи ЧПЭхоКГ можно осуществлять адекватный интраоперационный мониторинг и наблюдение в раннем послеоперационном периоде [10, 57, 58]. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет лучше оценивать функционирование искусственных клапанов сердца и диагностировать развитие раннего ИЭПК [9, 59, 60, 105]. Проводимый при помощи ЧПЭхоКГ послеоперационный мониторинг играет решающую роль в диагностике раннего ИЭПК [42, 50]. Появились публикации о применении трёхмерной реконструкции данных ЭхоКГ в диагностике ИЭ [61].

Высокая эффективность метода способствовала распространению использования ЧПЭхоКГ у больных ИЭ. Если в 1989 году соотношение выполняемых трансэзофагеальных и трансторакальных ЭхоКГ соответствовало 1/13, то в 1990 году – уже 1/8, а в 1999 году – 1/3 [2, 11, 62]. Именно ЧПЭхоКГ в большинстве случаев позволяет диагностировать ИЭ тогда, когда другие инструментальные методы не могут выявить признаков его развития [5, 50, 63, 64]. Обнаруженные с её помощью морфологические и гемодинамические изменения помогают конкретизировать сроки и показания к проведению операции [50, 65].

В связи с разработкой принципиально новых диагностических систем и режимов ультразвукового исследования возможности ЭхоКГ значительно расширились. Качество визуализации внутрисердечных структур и объём получаемой информации возросли в несколько раз. Сочетание трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ с использованием мультипланового датчика позволяет выявить признаки ИЭ в 90-100% случаев [5, 11, 46].

Рентгеноскопия и рентгенография – ценные методы для выявления признаков развития и прогрессирования порока сердца у больных ИЭ, определения степени декомпенсации СН. Наибольшее значение имеют при обследовании больных с ИЭ правых камер сердца, которые часто осложняются ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмоний, абсцессов лёгких [45]. D. Horstkotte с соавт. [66] описывает случаи выявления при рентгеноскопии дисфункции клапанного протеза у больных ИЭ. Однако все эти признаки являются результатом далеко зашедшего патологического процесса и проявляются на стадии развития осложнений заболевания. Помимо этого, выявление рентгенологической картины пневмонии в некоторых случаях приводит к определению ошибочного диагноза у больных ИЭ. Только длительное прогрессирующее течение пневмонии, плохо поддающейся лечению, с большим опозданием заставляет предположить о ИЭ [55].

Первое сообщение об использовании компьютерной томографии в диагностике абсцесса сердца появилось в 1984 году [67]. Однако при дальнейшем изучении метод был признан низкочувствительным и малоинформативным в определении признаков ИЭ [44]. Единичные сообщения о диагностике ИЭ с помощью КТ относятся к случаям выявления крупных парааортальных абсцессов [44, 68]. Описаний случаев диагностики ИЭПК с помощью КТ в литературе не встречалось.

Магнитно-резонансная томография позволяет детально визуализировать анатомические структуры сердца. Однако для выявления подвижных МВ метод малопригоден. Использование МРТ для диагностики ИЭПК малоинформативно вследствие искажения сигнала, вызванного металлическими элементами протеза клапана [44, 68, 69]. Томографические методы исследования чаще используют для диагностики осложнений ИЭ: тромбоэмболий с формированием инфарктов, абсцессов, септических аневризм и др. Компьютерная томография и МРТ головного мозга, органов брюшной полости позволяют определить данную патологию в 72-92 % случаев [68, 70]. Такие методы дорогостоящи, сложны и малоинформативны. В силу этого они довольно редко используются в диагностике ИЭ.

Рентгенконтрастную ангио- и вентрикулографию используют для определения поражения коронарных артерий, внутрисердечных фистул, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок [52, 68, 69]. Тем не менее, большинство исследователей считают ИЭ абсолютным противопоказанием к проведению коронарографии или зондирования сердца, вследствие высокого риска ТЭО [8, 71-74].

В последнее время одним из современных методов инструментальной диагностики ИЭ становится радионуклидное исследование. Есть различные варианты радиоизотопной диагностики ИЭ, начиная с простого внутривенного введения больному радиоактивных 111In, 67Ga, 99m Tc с последующим сканированием, до применения меченных изотопами аутолейкоцитов или меченных моноклональных антилейкоцитарных антител [75-79].

В ранних работах J. Wiseman с соавт. [75], E. Melvin с соавт. [17], R.H. Bahar с соавт. [81], использовался 67Ga-цитрат, накапливающийся в области воспаления и деструкции в виде Ga-трансферриновых комплексов, соединяющихся с бактериями. Однако чувствительность данного метода была крайне низкой. По данным E. Melvin с соавт. [17], из 28 обследованных больных ИЭ, использование 67Ga-цитрата дало положительный результат у 3 пациентов (11%). В то время как чувствительность ТТЭхоКГ в этой группе составила 82%.

С конца 90-х годов методы радионуклидной диагностики ИЭ получили новое развитие [44, 68, 76]. Появились сообщения о новых вариантах радиоизотопной диагностики заболевания [51, 77, 79, 82]. Особенностью данной методики является её высокая специфичность для выявления воспаления в искусственном и естественном клапанах сердца [75, 77, 83]. Наиболее перспективно введение меченных 99Tc антилейкоцитарных антител с последующим проведением однофотонной эмиссионной КТ через 6 и 24 часа [51, 79, 82].

Для “транспортировки” радионуклидов в очаг инфекции применяются меченые in vitro или in vivo лейкоциты и тромбоциты [51, 75, 82]. Местами их скопления являются МВ, тромбы, воспалительные инфильтраты эндокарда и миокарда, абсцессы. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность АБТ [5]. Чувствительность этой методики достигает 78%, а специфичность - 85% [51].

Важными особенностями РНИ являются возможность ранней диагностики ИЭПК, высокая специфичность в случае формирования параклапанного инфильтрата при ОИЭ. Метод дорогостоящий и рекомендуется для обследования пациентов при подозрении на ИЭ. При совместном использовании ЭхоКГ и РНИ чувствительность и специфичность для определения ИЭПК составляет 100% и 80-90% соответственно [5].

Не теряет своей актуальности ЭКГ. По данным Яковлева Г.М. с соавт. [84], Матвеева С.А. [85] изменения на ЭКГ при ИЭ определяются видом сформировавшегося порока, длительностью его существования, характером и тяжестью поражения миокарда инфекционным процессом. Отмечаются различные нарушения ритма и проводимости: синоаурикулярная, предсердно-желудочковая блокада высокой степени, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады; экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, групповая, аллоаритмии); пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия [17, 44, 63, 86-88]. Кроме того, выявляются признаки перегрузки предсердий и желудочков сердца, ишемические изменения (при коронариите), признаки миокардита – снижение вольтажа, нарушение формы зубцов P, Q, T; смещение сегмента ST [63]. Для электрокардиографических изменений характерна динамика, связанная с течением инфекционного процесса. По данным S. De Castro с соавт. [64], H. Omran с соавт. [89] на 3-5-й день после параклапанного распространения инфекции развивается атриовентрикулярная блокада. Что особенно характерно для ИЭ с поражением АК и формированием абсцесса межжелудочковой перегородки, в меньшей степени – для ИЭ с распространением инфекции на основание передней створки МК.

 

4.2. Лабораторная диагностика

Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет бактериологическое исследование венозной и артериальной крови, проводимое не менее 3-х раз [51, 74]. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом конкретном случае необходимо для выбора АБТ. Особенно это важно при развитии грибковой и микст-инфекции [90-92].

В зависимости от используемой методики частота высеваемости возбудителя ИЭ составляет от 30-40% [93-95] до 65-70% [12, 74] при исследовании крови, и от 52-56% [94, 95] до 85-90% [8, 74, 96] при исследовании операционного материала. Однако, в последние годы в связи с неконтролируемым использованием АБ, частота определения положительных гемокультур уменьшилась до 34-45% [97-99].

Результаты микробиологического исследования крови являются крайне важными. Есть данные о высокой частоте выделения бактерий из крови (до 85-95%) [112, 113]. Такие результаты получены при использовании современных методов клинического микробиологического исследования. Первым этапом этого исследования является забор крови с соблюдением определённых правил [114]:

- забор крови должен производиться до начала АБТ,

- техника забора крови проводится с соблюдением правил асептики и антисептики путем пункции вены или артерии,

- необходимо использовать специальные системы для забора крови, исключающие содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры,

- быстрая транспортировка материала в лабораторию в условиях изотермии,

- правильная маркировка образца,

- полная информация о характере исследуемого материала.

При заборе крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики для исключения контаминации кожной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.). Поэтому подготовка кожи имеет важное значение при проведении микробиологического исследования у больных ИЭ.

Для взятия крови используется набор, состоящий из нескольких флаконов на 50 мл с питательными средами, 2%-го раствора йода или др. антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, одноразовых игл или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (до 10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70%-м раствором спирта в течение 2 минут.

Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1-2 шариков со спиртом. Движения шарика должны осуществляться в направлении “от чистого к грязному”. Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных хирургических перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10-20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи.

У взрослых берут 5-10 мл крови в каждый флакон (или объём крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено для интерпретации полученных результатов.

Как правило, посев производят одновременно в два флакона с аэробными и анаэробными средами. Инфекционный эндокардит всегда сопровождается бактериемией, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела у пациента сомнительна. Тем не менее, имеются определённые принципы кратности посевов крови.

При ОИЭ, когда необходимо безотлагательно начинать эмпирическую АБТ, показан трёхкратный посев крови, взятой путём венепункции из разных вен с интервалом в 15-30 минут. Эта методика обеспечивает 90%-ю эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации материала др. микрофлорой.

В случае ПИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, проводится трёхкратный посев крови в течение 24 часов. Если в течение 48-72 часов не получен рост микрофлоры, рекомендуется произвести посев ещё 2-3 раза. Данные о преимуществе посевов артериальной крови перед посевами венозной крови разноречивы [100, 101, 103, 112, 113].

При проведении АБТ, неадекватной по спектру и дозам, посев крови может быть положительным в течение 2-х недель. Если применение АБ прекращено, необходимо производить посев крови через несколько дней после их отмены. В случае отсутствия роста бактерий у пациентов с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация клинического микробиолога для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный рост, отсутствие капсулы и др.), вызывающие необходимость использования специальных методов выделения.

Иногда для микробиологического и гистологического исследования производят иссечение участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом). При ОИЭ возникают эмболии хориоидных сплетений и сосудов головного мозга, развивается бактериальный менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с посевом и микроскопическим исследованием ликвора.

Из других лабораторных показателей характерен лейкоцитоз более 16-18?109/л со сдвигом влево, лимфопения и повышение ЛИИ более 1,5-2 [1, 17, 88, 107]. Показатель ЛИИ позволяет оценить степень тяжести гнойно-септических процессов при ИЭ. В числителе формулы для расчета этого показателя расположены “отрицательные” факторы, отражающие негативные стороны патологического процесса (незрелые клетки крови), а в знаменателе – “положительные” факторы (лимфоцитарно-макрофагальные клетки, эозинофилы). В норме “положительные” и “отрицательные” факторы уравновешиваются и ЛИИ равен 1.

Увеличение ЛИИ возможно за счёт сдвига лейкоцитарной формулы влево и угнетения общей резистентности организма. Степень повышения ЛИИ хорошо коррелирует с тяжестью септической интоксикации при ИЭ [72]. Развитие тяжёлой гипохромной анемии, ускорение СОЭ более 40-50 мм/час, увеличение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов и остаточного азота в крови, диспротеинемия – характерные лабораторные признаки заболевания. Иммуновоспалительная фаза ИЭ проявляется высокой концентрацией ЦИК и иммуноглобулинов, вызывающих поражения различных органов [1, 2, 65]. Динамика концентрации ЦИК и молекул средней массы характеризует направление течения патологического процесса, имеет важное значение для определения тяжести ИЭ [65].

Лабораторные методы исследования позволяют определить фазу течения ИЭ (инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая), оценить степень нарушения функций органов, а также возможности иммунной системы больного [14]. Из всего многообразия лабораторных признаков бактериемия, подтвержденная не менее 2-х раз, является наиболее специфичной для ИЭ [8, 65, 74]. Все остальные лабораторные критерии являются малоспецифичны. Они важны для оценки тяжести течения заболевания, определения риска фатальных осложнений [108-111].

Последние десятилетия характеризуются внедрением в клиническую практику новых методов диагностики инфекционного эндокардита. Вследствие относительно низкой стоимости, неинвазивного или полуинвазивного (при ЧПЭхоКГ) характера исследования, появления новых технических возможностей, эхокардиография заняла лидирующее место в процессе диагностики заболевания и его осложнений. Следует особо подчеркнуть важное значение радионуклидных методов исследования для раннего выявления инфекционного эндокардита протеза клапана.

 

Глава IV. Контрольные вопросы

С целью самоконтроля и закрепления изученного материала дайте ответы на предложенные вопросы :

  • Какие признаки инфекционного эндокардита можно выявить при ЭхоКГ ?
  • Какие ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК Вы знаете ?
  • Назовите преимущества чреспищеводной ЭхоКГ перед трансторакальной ЭхоКГ для диагностики заболевания.
  • Для чего используются рентгеноскопия и рентгенография при обследовании больных инфекционным эндокардитом ?
  • С какой целью используется радионуклидное исследование при инфекционном эндокардите ?
  • Какие изменения на ЭКГ регистрируют при инфекционном эндокардите ?
  • Какие лабораторные методы исследования больных инфекционным эндокардитом Вы знаете ?
  • Какие правила необходимо соблюдать при заборе крови у больных ИЭ для микробиологического исследования ?
  • Назовите особенности проведения микробиологического исследования крови при остром и подостром ИЭ.
  •  

    Глава IV. Список литературы

    1. Дёмин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты - М.: Медицина, 1978. – 165 с.
    2. Голочевская В.С. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1991. - № 6. - С. 108-113.
    3. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
    4. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Мякишев В.Б. Реоперации после имплантации искусственных клапанов сердца // Второй Всерос. съезд серд.-сос. хир.: Тез. докл. и сообщ. -СПб., 1993. - Ч.1 - С. 44.
    5. Morguet A.J., Bokemier M., Kreuzer H. Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1995.- Bd.120. - Р. 1191-1196.
    6. Дземешкевич С.Л., Иванов В.А., Шевелев И.И. Новые методические подходы к хирургии инфекционного протезного эндокардита // Второй Всерос. съезд серд.-сос. хирургов: Тез. докл. и сообщ. - СПб., 1993. - Ч. 1. - С. 45-46.
    7. Aranki S.F., Santini F., Adams D.H. Aortic valve endocarditis: determinants of early survival and late morbidity // Circulation - 1994. - Vol. 90. - P. 175-182.
    8. Gahl K. Infektive endokarditis. - Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 1994.- 396 р.
    9. Lowry R.W., Zoghbi W.A., Baker W.B. Clinical impact of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 73. - P.1089-1091.
    10. Scharipo S.M., Young E., De Gusman S. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of infective endocarditis // Chest - 1994. - Vol. 105. - P. 377-382.
    11. Essop R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis the standart for the 1990s: [Review] // Am. Heart J. - 1995. - Vol. 130. - P. 402-404.
    12. Fowler V.G. Jr., Li J., Corey G.R. Role of echocardiography in evaluation of patients with staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients // J. Am. Coll. Cardiol.-1997.-Vol. 30. - P. 1072-1078.
    13. Spangler R.D., Johnson M.L., Holmes J.H., Blount S.J. Echocardiographic demonstration of bacterial vegetations in active infective endocarditis // J. Clin. Ultrasound - 1973. - Vol. 1. - P. 126-128.
    14. Fowler N.O. Diagnosis of heart disease. - New York: Springer-Verlag, 1991.- 429 р.
    15. Шиллер Н.Б, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Мир, 1993. - 347 с.
    16. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
    17. Melvin E.T., Berger M., Lutzker L.G. Noninvasive methods for detection of valve vegetations in infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 47. - P. 271-278.
    18. Daniel W.G., Schroeder E., Mugge A., Lichtlen P.R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis // Am. J. Cardiac Imaging. - 1988. - Vol. 2. - P. 78-85.
    19. Erbel R., Rohmann S., Drexler M. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transesophageal approach // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 43-53.
    20. Hanrath P., Kremer P., Langenstein B.A. Transesophageal Echocardiography // Dtsch. Med.Wochenschr. - 1981. - Vol. 106. - Р. 523-525.
    21. Seward J.B., Khandheria B.K., Oh J.K. Transesophageal echocardiography: technique, anatomic correlations, implementation and clinical applications // Mayo. Clin. Proc. - 1988. - Vol. 63. - P. 649-680.
    22. Seward J.B., Khanderia B.K., Edwards W.D. Biplanar transesophageal echocardiography: anatomic correlations, image orientation, and clinical applications // Mayo Clin. Proc.-1990.-Vol. 65.- P.1193-1198.
    23. Seward J.B., Khanderia B.K., Oh J.K. Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitations, pitfalls and complications // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1992. - Vol. 5. - P. 288-305.
    24. Riekenbacher P., Zuber M., Buser P.T. Transesophageal echocardiography: indications and findings. Experiences from 3 centers // Ultraschall Med. - 1994. - Bd. 15. - S. 234-242.
    25. Rohmann S., Erbel R. Use of transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1995.- Vol. 26. - Suppl. Е. - P. 142-162.
    26. Omoto R. Color atlas of real-time twodimensional doppler echocardiography. - Tokyo: Schinan-To Chiryo Co. Ltd., 1987. - 264 p.
    27. Nellessen U., Schnittger I., Appleton C.P. Transesophageal two-dimensional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve prostheses // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 848-855.
    28. Becher H., Mintert C., Grude E., Lderitz B. Beuerteilung des Schweregrades einer Mitralinsuffizienz mittels Farbdoppler-Echokardiographie // Z. Kardiol. - 1989. - Bd. 78. - S. 764-770.
    29. Vered Z., Mossinson D., Peleg E. Echocardiographic assesment of prosthetic valve endocarditis // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - Suppl. B. - P. 63-67.
    30. Flachskampf F.A., O’Shea J.P., Griffin B.P. Patterns of normal transvalvular regurgitation in mechanical valve protheses // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - № 6. - P. 1493-1498.
    31. Kotler M.N., Jacobs L.E., Podolsky L.A., Meyerowitz C.B. Echo-Doppler in valvular heart disease // Cardiovasc. Clin. - 1993. - Vol. 23. - P. 77-103.
    32. Tribouilloy C., Shen W. F., Leborgne L. Comparative value of Doppler echocardiography and cardiac catheterization for management decision-making in patients with left-sided valvular regurgitation // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 272-280.
    33. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 115 с.
    34. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможости и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вестн. хир. – 1998. – № 4. – С. 17-23.
    35. Zamorano J., Wallbridge D.R., Ge J. Non-invasive assessment of cardiac physiology by tissue doppler echocardiography. A comparison with invasive haemodinamics // Eur. Heart J.-1997.- Vol. 18. - P. 330-339.
    36. Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении тактики хирургического лечения инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. – 22 с.
    37. Черепанин И.М., Шихвердиев Н.Н. Маслянюк О.В. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита естественных и искусственных клапанов // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Сепсис: актуальные вопросы в клинике и эксперименте”.– Махачкала, 1997. – С.148-153.
    38. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Маслянюк О.В. Значение эхокардиографии в комплексной диагностике инфекционного эндокардита // Вест. хир. – 1997. – № 3. – С. 97-100.
    39. Schulz L., Werner G.S., Fuchs J.B. Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990 // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 281-288.
    40. Nanda N.C., Cooper J.W., Mahan E.F. Echocardiographic assesment of prosthetic valves // Circulation. - 1991.- Vol. 84. - Suppl. А. - P. 228.
    41. Alton M.E., Pasierski T.J., Orsinelli D.A. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 20. - P. 1503-1511.
    42. Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis on prosthetic valves // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16.- Suppl. B. - P. 32-38.
    43. Khanderia B.K. Transesophageal echocardiography in the evaluation of prosthetic valves // Am. J. Cardiac. Imaging. - 1995. - Vol. 9. - P. 106-114.
    44. Carpenter J.L. Perivalvular extension of infection in patients with infections endocarditis // Rev. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 13..- P. 127-138.
    45. Hust M.H., Haag-Wild S., Metzler B. Echokardiographie und Pathophysiologie bei Klappenabscess und Perforation // Ultraschall Med.- 1995.- Bd. 16.- S. 55-58.
    46. Daniel W.G., Mugge A., Grote J. Nonnast-Daniel B. Evaluation of endocarditis and its complicatiens by biplane and multiplane transesophageal echocardiography // Am. J. Cardiac Imaging. - 1995. - Vol. 9. - P. 100-105.
    47. Mohr-Kahaly S., Kupferwasser I., Erbel R. Value and limitations of transesophageal echocardiography in the evaluation of aortic prostheses // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1993. - Vol. 6. - P. 12-20.
    48. Фарулова И.Ю., Фаминский Д.О., Соболева Н.Н., Иваницкий А.В. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в оценке функции механических протезов в митральной позиции // Гр. хир. - 1995. - № 4. - С. 43-47.
    49. Read R.C., Finch R.G., Donald F.E. Infective endocarditis after transesophageal echocardiography // Circulation. - 1994. - Vol. 87. - P. 1426-1427.
    50. Stewart W.J., Shan K. The diagnosis of prosthetic valve endocarditis by echocardiography: [Rewiew] // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1995.- Vol. 7. - P. 7-12.
    51. Morguet A.J., Bokemier M. Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1999.- Bd.120. - Р. 1091-1100.
    52. Kelion A.D., Chambers J.B., Deverall P.B. Aorto-left atrial fistula in prosthetic aortic endocarditis // J. Heart Valve Dis. - 1993. - Vol. 2. - P. 481-484.
    53. Sochowski R.A., Chan K.L. Implementation of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 21. - P. 216-221.
    54. Job F.P., France S., Lether H. Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assesment of active infective endocarditis // Am. J. Cardiol.-1995.-Vol. 75.-P.1033-1037.
    55. Abe T., Tsukamoto M., Komatsu S. Surgical treatment of active infective endocarditis - early and late results of active native and prosthetic valve endocarditis // Jpn. Circ. J.-1996.-Vol. 57.- P. 1080-1088.
    56. Arena V., Gerometta P.S., Pompilio G. Preoperative management and surgical therapy in complicated acute infective endocarditis: A 5-year experience // Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 1. - P. 419-425.
    57. Dzavik V., Cohen G., Chan K.L. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 18. - P. 1829-1833.
    58. Puleo J.A., Fontanet H.L., Schocken D.D. The role of prolonged thrombolytic infusions and transesophageal echocardiography in thrombosed prosthetic heart valves: case report and review of the literature // Clin. Cardiol. - 1999. - Vol. 18. - P. 679-684.
    59. Gnecco G., Bezante G.P., Pestell S. The usefulness of echocardiography in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis: a comparison between the transthorvacic and transesophageal approaches // Cardiologia. - 1997. - Vol. 24. - P. 236-242.
    60. Gueret P., Vignon P., Fournier P. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis // Circulation.-1995.-Vol.91.-P.103-110.
    61. Binder T., Globits S., Zangeneh M. Three-dimensional echocardiography using a transoesophageal imaging probe // Eur. Heart J.- 1996.- Vol. 17. - P. 619-628.
    62. Rohmann S., Erbel R., Mohr-Kahaly S. Use of transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1992.- Vol. 16. - Suppl. B. - P. 54-62.
    63. Blumberg E.A., Karalis D.A., Wahl J.M. Endocarditis - associated paravalvular abscesses. Do clinical parametrs predict the presence of abscess? // Chest. - 1995.- Vol. 107. - P. 898 - 903.
    64. De Castro S., d’Amati G., Cartoni D. Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: a prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome // Am. Heart J.-1997.-Vol. 134.- P. 656-664.
    65. Colombo T., Lanfranchi M., Passini L. Active infective endocarditis: surgical approach // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1998. - Vol. 8. - P. 15-24.
    66. Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. - London: ICR.-1990.-365 p.
    67. Cowan J.C., Patrick D., Reid P.S. Aortic root abscess complicating bacterial endocarditis: demonstration by computed tomography // Br. Heart J.-1984.-Vol.52.- P. 591-593.
    68. Miller S.W., Palmer E.L., Dinsmore R.E., Brady T.J. Gallium-67 and magnetic resonance imaging in aortic root abscess // J. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 28. - P. 1616-1619.
    69. Akins E.W., Limacher M., Slone R.M., Hill J.A. Evaluation of an aortic annular pseudoaneurysm by MRI: comparison with echocardiography, angiography and surgery // Cardiovasc. Intervent . Radiol. - 1987. - Vol. 10. - P. 188-193.
    70. Millaire A., Leroy O., Gaday V. Incidence and prognosis of embolic events and metastatic infections in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18.- P. 677-684.
    71. Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. Клиника, диагностика и лечение первичного подострого инфекционного эндокардита в современных условиях // Кардиология. - 1986. - № 10. - С. 115-119.
    72. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца.-СПб.: Наука, 1996. - 159 с.
    73. Kaye D. Changing pattern of infective endocarditis // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 78. - P. 157-162.
    74. Cecchi E., Parrini I., Chinaglia A. New diagnostic criteria for infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18. - P. 1149-1156.
    75. Wiseman J., Roulbeau J., Rigo P. Gallium-67 myocardial imaging for the detection of bacterial endocarditis // Radiology. - 1976. - Vol. 120. - P. 135-138.
    76. Becker W., Borst U., Maisch B. 111In-labelled granulocytes in inflammatory heart diseases // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 8. - Suppl. J. - P. 307-310.
    77. Oates E., Sarno R.C. Detection of a prosthetic aortic valvular abscess with 111In-labeled leukocytes // Chest. - 1988. - Vol. 94. - P. 872-874.
    78. O’Brein K., Barnes D., Martin R.H., Rae J.R. Gallium - SPECT in the detection of prosthetic valve endocarditis and aortic ring abscess // J. Nucl. Med. - 1998. - Vol. 23. - P. 1211-1300.
    79. Bair H.J., Becker W., Volkholz H.J., Wolf F. 99mTc-Labelled Anti NCA-95 Antibodies in Prosthetic Heart Valve Endocarditis // Nuclearmedizin - 1991. - Bd. 30. - Р. 149-150.
    80. Munz D.L., Morguet A.J., Sandrock D. Radioimmunoimaging of subacute infective endocarditis using a technecium-99m monoclonal granulocyte-specific antibody // Eur. J. Nucl. Med.-1999.-Vol.18.- P. 977-980.
    81. Bahar R.H., Mohammed M.M., Dayem H.A. Detection of infection of cardiac xenograft by gallium-67 scan // Int. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 13. - P. 88-92.
    82. Morguet A.J., Munz D.L., Ivancevic V. Klinische bedeutung der scintigrafic mit dem murinen monoclonalen antigranulozyten - anticorper BW 250/183 fur die diagnose der prothesenendocarditis // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1995. - Bd. 120. - S.861-866.
    83. Rienke F.E. Yuille D.L, Jackson L.J. Cardiac aneurysm complicated by E. coli abscess // J. Nucl. Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 1154-1157.
    84. Яковлев Г.М., Куренкова И.Г., Силин В.А., Сухов Ю.Н., Шишмарёв Ю.Н. Пороки сердца (Клинико-инструментальная диагностика). - Л.: Печатный двор.-1990.-420 с.
    85. Матвеев С.А. Хирургическое лечение абсцессов сердца: Автореф. дис. ... док. мед наук. - СПб. -1994. - 33 с.
    86. Mc Giffin D.C., Galbraith A.J., McLachlan G.J. Aortic valve infection // J. Throrac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 104. - P. 511-520.
    87. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Халак Н.И. Абсцессы сердца: причины и диагностика // Кардиология. - 1993. - № 2. - С. 91-95.
    88. Hosenpud J.D., Greenberg B.H. The preoperative evaluation in pacients with endocarditis // Chest. - 1993. - Vol. 84. - P. 690-694.
    89. Omran H., Reidel H., Wirtz P. Septisches Aneurysma des Myokards bei Mitralklappenendokarditis // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1997.- Bd.122. - S. 156-160.
    90. Chow W.H., Leung W.H., Tai Y.T. Echocardiographic diagnosis of an aortic root abscess after Mycobacterium fortuitum prosthetic valve endocarditis // Clin. Cardiol.-1991.- Vol. 14.- P. 273-275.
    91. Antunes M.J., Sanches M.F., Fernandes L.E. Antibiotic prophylaxis and prosthetic valve endocarditis // J. Heart Valve Dis. - 1992. - Vol. 1. - P. 201-205.
    92. Muehrcke D.D. Fungal рrosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995. - Vol. 7. - P. 20.
    93. Савельев В.С. Проблема ангиогенного сепсиса в сердечно-сосудистой хирургии // Гр. хир. - 1988. - № 1. - С. 8-12.
    94. Choo P.W., Gantz N.M., Anderson C., Maguire J.H. Salmonella prosthetic valve endocarditis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 15. - P. 273-276.
    95. Baddour L.M. Long-term suppressive therapy for Candida parapsilosis-induced prosthetic valve endocarditis // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol. 70. - P. 773-775.
    96. Mullany C.J., Chua G.L., Schaff H.V. Early and late survival after surgical treatment of culture-positive active endocarditis // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol.70.- P.517-525.
    97. Van der Meer J.T., Thompson J.,Valkenburg H.A., Michel M.F. Epidemiology of bacterial endocarditis in the Netherlands // Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - P. 1863-1868.
    98. Schon H.R., Fuchs C.J., Schomig A., Blomer H. Die infektiose Endokarditis im Wandel-Analyse eines Krankheitsbilds im letzten Jahrzehnt // Z. Kardiol. - 1994. - Bd. 83.- S. 31-37.
    99. Wolff M., Witchitz S., Chastang C. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 688-694.
    100. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца - СПб.: Наука. - 1996. - 170 с.
    101. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис - СПб.: Наука. - 1993. - 125 с.
    102. Garnier J.L., Touraine J.L., Colon S. Immunology of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1994.-Vol. 5. - Suppl. C.- P. 3-9.
    103. Савченко Р.П. Системный подход к клинико-лабораторной диагностике инфекционного эндокардита // Лаб. диагностика. – 2001. – № 6. – С. 44- 47.
    104. Комаров В.П. Диагностическое значение определения молекул средней массы при инфекционном эндокардите // Лаб. диагностика. –2001.–№ 8.–С.19-21.
    105. Солдатенко М.В., Николаевский Е.Н. Эффективность ультразвукового исследования для диагностики инфекционного эндокардита искусственного клапана // Сб. тез. 3-х научн. чтений, посв. акад. РАМН Е.Н. Мешалкина. – Новосибирск, НИИ ПК. – 2002. – С. 65-66.
    106. Тупицын М.В., Николаевский Е.Н., Солдатенко М.В., Окунев С.Л. Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита естественного клапана // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. “Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения”. - Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2001. - С. 46-48.
    107. Николаевский Е.Н. Клиника и диагностика инфекционного эндокардита: Монография.-Томск: Изд. ТУСУР. – 1999. – С. 110.
    108. Николаевский Е.Н. Клиника, диагностика и прогноз инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... канд. мед наук.-СПб.-1998.- 27 с.
    109. Хубулава Г.Г., Шустов С.Б., Удальцов Б.Б., Николаевский Е.Н. Прогноз эмболических осложнений при инфекционном эндокардите // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. “Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения”.-Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2001. - С. 22-25.
    110. Шустов С.Б., Николаевский Е.Н., Удальцов Б.Б., Гайсаев Р.О. Прогнозирование острой сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите // Мат. VI Cиб. науч.-практ. конф. кардиологов “Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии”.-Красноярск, КГМедА.-2001.-С.128-130.
    111. Удальцов Б.Б., Шустов С.Б., Николаевский Е.Н., Тупицын М.В., Окунев С.Л. Возможности прогнозирования полиорганной недостаточности при инфекционном эндокардите // Мат. VI Cиб. науч.-практ. конф. кардиологов “Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии”.-Красноярск, КГМедА.- 2001.- С. 133-136.
    112. Auckenhalter R.W. Laboratory diagnosis of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1984.-Vol. 5.- Suppl. C. - Р. 49-56.
    113. Washington J.A. The role of the microbiology laboratory in the diagnosis and antimicrobial treatment of infective endocarditis // Mayo. Clin. Proc. - 1982. - Vol. 57. - P. 22-31.
    114. Белобородов В.Б. Лихорадка неясной этиологии // Клин. микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - № 2 (17). - С. 34-39.



    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

    Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
    От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
    От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
    От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
    От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
    Более 21000 рублей (более 300 USD)
    Затрудняюсь ответить



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.