Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава V. Лечение и профилактика

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика (учебное пособие) / Глава V. Лечение и профилактика
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 5993; прочтений - 9018
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава V. Лечение и профилактика

5.1. Лечение инфекционного эндокардита

Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Лечение включает в себя: назначение 2-х или 3-х АБ синергидного действия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ [1-4] .

В каждом случае лечение индивидуально, с учётом общего состояния больного, вида возбудителя, фазы развития и варианта течения заболевания, объёма лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Основой консервативного лечения ИЭ является АБТ. До появления АБ исход ИЭ зависел от развития инфекционного процесса. В настоящее время купирование инфекционного процесса возможно в 50-70% случаев, т. к. клапаны кровоснабжаются только частично и АБ не проникают в МВ [5, 6]. Контроль за эффективностью АБТ проводится по результатам многократных бактериологических исследований крови, положительных лишь в 35-45% случаев [7, 8].

Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются [9-20]:

1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8-ми недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

2. Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом введения.

3. Проведение АБТ не менее 4-6-ти при раннем и 8-10-ти недель при поздно начатом лечении.

4. Использование АБ с учётом чувствительности к ним бактерий.

5. Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).

6. Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3-го поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови (см. приложение 1, 2).

7. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.

8. Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5-ти дней.

9. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

Выбор АБ зависит от выделенного микроорганизма (см. приложения 3-9). Для лечения стрептококкового ИЭ первоначально используют пенициллин (30-40 млн ЕД/сут), гентамицин (2-2,5 мг/кг/сут), ванкомицин (40 мг/кг/сут и более). Негемолитические стрептококки в 50% случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Однако применение комбинаций этих АБ позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий. При выделении стрептококка с МПК 5 мкг/мл и менее, применяют ванкомицин (1000 мг, 2 раз/сут внутривенно). В случае выявления пенициллинчувствительных штаммов стрептококка, используют комбинацию полусинтетических пенициллинов (оксациллин по 2-3 г и более, 4-6 раз/сут; ампициллин 500 мг, 4-6 раз/сут) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут внутривенно). При аллергии и (или) развитии вторичной резистентности к пенициллину, используют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут внутримышечно). В случае отсутствия положительного эффекта от указанных АБ в течение 3-5-ти дней применяют ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (500-750 мг, 2 раз/сут внутримышечно) (см. приложение 6). При отсутствии эффекта АБТ в течение 4-х недель, развитии септических осложнений, декомпенсации СН показано хирургическое лечение.

Стафилококки – наиболее частые возбудители ИЭ современного течения [21, 22]. Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину [23], однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг, 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (гентамицин 60-80 мг, 2-3 раз/сут; амикацин 5 мг/кг, каждые 8 ч). Использование ванкомицина (500 мг через 6 ч, в/м или в/в) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, в лечении используют ванкомицин (1000 мг через 12 ч, в/в) [10].

Энтерококковый ИЭ развивается после операций на желудке и кишечнике, органах мочеотделения, длительной катетеризации мочевого пузыря и др. В 45% случаев определяется резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам и макролидам [24]. Большинство штаммов энтерококков (Е. Faecalis, Е. Faecium) сохраняют изолированную чувствительность к гентамицину, ванкомицину [10]. Поэтому АБТ начинают с внутривенного введения комбинации ампициллина (до 20 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут). При отсутствии эффекта от применения АБ в течение 3-5-ти дней и (или) аллергии к пенициллину проводят внутривенное введение ванкомицина (0,5 г, 4 раз/сут) с гентамицином (80 мг, 3 раз/сут) в течение 4-5-ти недель. В случае резистентности к гентамицину (МПК более 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна, показано хирургическое лечение.

При проведении антибактериальной терапии ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, эффективно использование ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим по 8 г/сут; цефтриаксон – 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6-8-ми недель [25]. Грибковый эндокардит чаще вызывают грибы рода Candida и Aspergillus [26]. Для его лечения используют амфотерицин В (1 и более мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином (150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). Грибковый эндокардит плохо поддаётся АБТ, в большинстве случаев требуется проведение хирургического лечения [27].

До получения результатов бактериологического исследования крови и (или) при отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую АБТ (см. приложение 1, 2). Её содержание и продолжительность определяется вариантом клинического течения, выраженностью лихорадки и характером осложнений [28]. Эффективность лечения устанавливается по клинико-лабораторным признакам активности инфекционного процесса [1,2]. Выбор АБ проводится на основании анализа структуры положительной гемокультуры современного ИЭ и возможных входных ворот инфекции [18]. Продолжительность эмпирической АБТ составляет от 4-х до 8-ми недель. Достижение выраженного клинического эффекта – определяющий временной фактор АБТ.

При ОИЭ с внезапным повышением температуры тела от 39,50С до 41,50С, потрясающими ознобами, иррегулярной лихорадкой, артромиалгиями, профузным потом, увеличением ЧСС до 136, значительным похуданием, гепатоспленомегалией, частым развитием септических и эмболических осложнений, эмпирическую АБТ начинают с применения комбинации 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон – 4 г/сут) и (или) АБ резерва (имипенем – 4 г/сут, карбапенем – 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин – до 4-5 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель до выраженного клинического эффекта.

В случае ПИЭ с повышением температуры тела от 380С до 400С, гипертермической лихорадкой, выраженной потливостью, ознобом, артромиалгиями, спленомегалией, частым развитием иммуннокомплексных поражений органов, эмпирическую АБТ начинают с применения 2-х АБ синергидного действия: ампициллина (12-16 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) или ванкомицина (2-4 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) в течение 4-6-ти недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5-ти дней, назначают два-три препарата из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и один АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин – 2-4 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель.

Лечение больных ЗИЭ, в клинической картине которых присутствуют субфебрильная лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 110-115, начинают с применения 2-х АБ: ампициллина (12-14 г/сут) или бензилпенициллина (18-20 млн ЕД/сут) с гентамицином (1-2 мг/кг/сут) в течение 4-х недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5-ти дней назначают ЦС (цефтриаксон - 2-4 г/сут, цефотаксим - 4-6 г/сут) на срок 4-6 недель.

Эмпирическую АБТ рационально проводить ЦС 1-3-го поколения и АБ резерва. Этот подход позволяет преодолеть резистентность бактерий к АБ и добиться в 85-90% случаев клинико-бактериологической ремиссии заболевания [29]. Содержание алгоритмов эмпирической АБТ определяется вариантом течения ИЭ и резистентностью бактерий к АБ. При ОИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, частым развитием септических и эмболических осложнений, эффективно использование сочетания 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения и 1-го АБ резерва (имипенем, карбапенем, ванкомицин, ципрофлоксацин). У больных ПИЭ с умеренно выраженным инфекционно-токсическим синдромом и иммунокомплексным поражением органов эффективно применение 2-х АБ синергидного действия (ампициллина с гентамицином, ванкомицина с гентамицином). В случае отсутствия клинического эффекта в течение 3-5-ти дней используют схему АБТ острого ИЭ в течение 4-6-ти недель. Эмпирическую АБТ затяжного ИЭ начинают с применения комбинации ампициллина с гентамицином (пенициллина с гентамицином). При отсутствии эффекта в течение 3-5-ти дней применяют ЦС (цефтриаксон, цефотаксима) в течение 4-х недель.

При адекватной АБТ клинический эффект наступает через 3-6 суток. Критериями эффективности АБТ являются [11]: улучшение общего состояния больных в первые 48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов, потливости и лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови, размеры печени и селезёнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты и ТЭО. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену АБ.

Эффективность АБТ зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, величины, локализации и подвижности МВ, изменений иммунной системы, вида бактерий [2, 3, 10]. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет 60-90% [30-32]. Причина – развитие резистентности к АБ [33]. Различают первичную и вторичную резистентность [34]. При первичной резистентности использование АБ не вызывает ремиссии болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть первоначальный положительный эффект от АБТ.

Формирование вторичной резистентности бактерий связано с несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого возраста и наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Со вторичной резистентностью можно справиться в результате своевременной замены или увеличения доз АБ, одновременного применения 2-3-х АБ, использования экстракорпоральной гемокоррекции, иммуномодулирующей терапии, применения небольших доз ГК (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10-ти дней [35-37].

У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы [27, 38, 39]. Для коррекции изменений иммунитета и детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови [3, 40]. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе ИЭ [41].

Основным показанием к проведению ПФ у больных ИЭ является нарастающая эндогенная интоксикация [3, 42]. Для выброса токсических веществ из кровяного депо перед проведением ПФ проводят внутривенное введение небольших доз реополиглюкина, трентала и дроперидола. В результате элиминации бактериальных токсинов уменьшается эндогенная интоксикация, улучшается общее состояние больных и нормализуются показатели центральной гемодинамики [3, 43].

Плазмаферез используют для удаления из крови избыточного количества ЦИК и иммуноглобулинов, что снижает вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений при ПИЭ [10, 44]. Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90% больных: снижается гектическая лихорадка тела до субфебрильной, улучшается общее состояние пациентов, нормализуются показатели свёртывающей системы крови, уменьшаются показатели воспаления, корригируется анемия [45, 46]. Удаление 75-100% объёма плазмы крови и замена его эквивалентным объёмом альбумина, протеина, плазмазаменителей оказывает благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствует коррекции ДВС-синдрома. Плазмаферез является важным дополнительным методом лечения, однако без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ [10].

После проведения двух-трех сеансов КСПС через срезы свежезаготовленной и отмытой ксеноселезёнки уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных ИЭ [3]. Однако, метод обладает недостатком: развивается блокада микроциркуляторного русла ксеноселезёнки при прохождении через неё крови, снижается её функциональная активность и лечебный эффект. Для устранения этого недостатка используют аутоплазму, получаемую при проведении ПФ.

Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является ВЛОК. К его основным механизмам лечебного действия относят: иммунокорригирующий, антианемический и антитоксический. Под действием ВЛОК происходит нормализация агрегатного состояния крови и электрической стабильности миокарда, увеличивается сократительная способность левого желудочка [47-50, 78, 81-83]. Увеличивается количество и активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета и иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови [51, 52, 81]. Происходит стимуляция эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация мембран клеток [53-56]. Снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы, уменьшается концентрация молекул средней массы, нормализуются показатели тканевого метаболизма [57-59]. Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляются стимуляцией фибринолиза и увеличением концентрации естественных антикоагулянтов крови [60, 61]. Иммуномодулирующее действие ВЛОК вызвано нормализацией субпопуляций Т-лимфоцитов [62, 81] и снижением электростатического заряда цитоплазматической мембраны этих клеток [63].

Клиническая эффективность ВЛОК обусловлена иммунорегулирующим действием [64, 81]. Проведение 2-3-х сеансов ВЛОК у больных ИЭ изменяет экспрессию дифференцировочных рецепторов CD3, CD5 и СD8-рецепторов лимфоцитов, уменьшает экспрессию маркеров активации лимфоцитов CD25 и DR-антигена, увеличивает продукцию нитерлейкина-1 и фактора некроза опухоли [65]. Механизм действия ультрафиолета обусловлен стимуляцией иммунитета и действием на бактерии, удалением из организма среднемолекулярных белков, снижением артериальной гипоксемии, улучшением кислородтранспортной функции эритроцитов и активацией окислительно-восстановительных процессов [45, 81]. Ультрафиолетовое облучение аутокрови активирует эритро- и лейкопоэз, оказывает регулирующее действие на каликреин-кининовую систему, повышает неспецифическую резистентность организма [41].

В клинической картине ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении ГК. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Использование ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в хирургическом лечении больных ОИЭ [1, 3]. В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный процесс (9,5%), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5-2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции [10]. Применение небольших доз преднизолона у 120 больных ПИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом вызвало тяжёлое течение заболевания в 31,1% случаев [68].

Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) применяют у больных ПИЭ при развитии полисерозита, гломерулонефрита, миокардита и геморрагического васкулита [66]. Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с высокими титрами ревматоидного фактора (< 1/320) и криоглобулинемией [66]. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологических реакций.

Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, в иммуновоспалительной фазе ИЭ с тяжёлыми иммунокомплексным осложнениями (миокардит, ДГ с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит и др.) и увеличении концентрации ЦИК и иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной резистентности бактерий к АБ [68-73]. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не упоминается [74, 75].

При ИЭ происходит активация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром (73,4%) и выраженные нарушения микроциркуляции, увеличивается активность фактора Виллебранда (63,7%) [18]. Эти патологические процессы наиболее выражены при ОИЭ. Поэтому нормализация показателей свёртывающей системы крови является обязательным лечебным мероприятием. Управляемая гипокоагуляция осуществляется внутривенным введением дезагрегантов (трентала по 300-600 мг/сут). При развитии ТЭО и значительном снижении концентрации антитромбина III вводят 20 000-30 000 ЕД гепарина в сутки, свежезамороженную плазму [76, 77]. Для улучшения микроциркуляции необходимо применять антиагреганты в течение 4-х недель.

При ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (до 1000 ЕД/кг/сут). При развитии ДВС-синдрома суточная доза препарата может увеличена до 300 000-500 000 ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно и отменяют после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела [14].

Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения ИЭ выявил, что наибольшее влияние на исход заболевания оказывают: время установления диагноза (более 8-ми недель) и назначение антибактериальной терапии (более 4-х недель), полиорганная недостаточность, СН III-IV ФК, множественные очаги лёгочной деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, кишечная палочка), быстрое (в течение 2-3-х недель) разрушение клапанов сердца [1-3].

Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которую необходимо выполнять в ранние сроки или по завершении 4-6-ти недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17% больных, при стафилококковом – у 51,7-70%.

Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: прогрессирующая СН (60-81%), высокая активность инфекционного процесса, некупируемая АБТ (10-19%); грибковый эндокардит (75-86%), ИЭ протеза клапана (11-26%), множественные ТЭО или высокий риск рецидивов эмболий (3,4-14%), быстрое разрушение АК (88-91%) [3, 4].

 

5.2. Профилактика инфекционного эндокардита

Вторичная профилактика ИЭ проводится пациентам с высоким риском развития заболевания перед медицинскими манипуляциями и операциями, вызывающими преходящую бактериемию (удаление зубов и гранулём, катетеризация мочевыводящих путей, тонзилэктомия, аборт, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов; длительная катетеризация вен, хронический гемодиализ, хирургические вмешательства на желудке и кишечнике, органах мочеотделительной системы и др.). Частота возникновения транзиторной бактериемии представлена в табл. 11 [79].

Табл. 11. Частота бактериемии после диагностических и лечебных процедур

Процедуры Частота развития

бактериемии, (%)

Вмешательство на периодонте 88
Экстракция зуба 60
Аденомэктомия (нестерильная моча) 60
Бужирование пищевода 45
Тонзилэктомия, аденоидэктомия 35
Бужирование стриктуры уретры 28
Катетеризация мочевого пузыря, удаление катетера 13
Аденомэктомия (стерильная моча) 12
Ирригоскопия 10
Трахеальная интубация < 10
Колоноскопия 5
Гастродуоденоскопия 4
Катетеризация сердца 2
Чреспищеводная эхокардиография 1

В 1997 году Американская ассоциация кардиологов опубликовала указания по профилактике ИЭ [80]. Для проведения антибиотикопрофилактики были определены группы пациентов с повышенным риском развития ИЭ. К группе с высоким риском отнесены пациенты с протезами клапанов сердца (исключая биопротезы, гомографты), перенесенным ранее ИЭ, сложными синими врождёнными пороками сердца (транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло и др.). Средний риск развития ИЭ имеют пациенты с другими врождёнными и приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом МК, регургитацией и (или) утолщением створок.

Рекомендовано сократить количество процедур у пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ: экстракцию зубов, вмешательства на периодонте, тонзилэктомию или аденоидэктомию, хирургические операции на дыхательных путях с повреждением слизистой оболочки, бронхоскопию жёстким бронхоскопом, бужирование сужений пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию с билиарной обструкцией, операции на желчевыводящих путях, аденомэктомию, цистоскопию, бужирование уретры и др.

Предложены схемы АБПФ для пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ при проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе. Основная схема АБПФ: амоксициллин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 ч до начала процедуры. В случае невозможности глотания: взрослым - 2 г ампициллина, детям - 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры. При непереносимости пенициллина: взрослым - 600 мг клиндамицина, детям - 20 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры или цефалексин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг или азитромицин, кларитромицин взрослым - 500 мг, детям - 15 мг/кг. При невозможности глотания: клиндамицин взрослым - 600 мг; детям - 20 мг/кг внутривенно за 30 мин до начала процедуры или цефазолин взрослым - 1 г, детям - 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до начала процедуры.

Схемы АБПФ при операциях, медицинских манипуляциях на желудке, кишечнике и мочевом пузыре при высоком риске развития ИЭ: взрослым - ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин - 1,5 мг/кг (не более 120 мг/сут) за 30 мин до начала вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 1 г внутрь. Детям – ампициллин 50 мг/кг (не более 2 г) внутримышечно или внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до начала процедуры; 6 ч спустя ампициллин 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 25 мг/кг внутрь. В случае аллергии к пенициллину показано применение: взрослым – ванкомицина 1 г внутривенно и гентамицина 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (завершить инфузию, инъекцию за 30 мин до начала вмешательства), детям – ванкомицина 20 мг/кг внутривенно с гентамицином 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (за 30 мин до начала процедуры).

Антибактериальная терапия является основой лечения и профилактики инфекционного эндокардита. Положительных результатов в лечении заболевания можно достигнуть своевременным проведением рациональной АБТ, избирательным применением гормональной терапии, проведением экстракорпоральной гемокоррекции и др. Хирургическое лечение эффективно в случае прогрессирования сепсиса и декомпенсации сердечной недостаточности, при развитии тяжёлых осложнений и неэффективности терапии. Предложенные принципы и схемы терапии заболевания отражают современные разработки, однако не могут заменить индивидуального подхода в лечении конкретного пациента.

 

Глава V. Контрольные вопросы

С целью самоконтроля и закрепления изученного материала ответьте на предложенные вопросы :

  • В чём заключается комплексное лечение инфекционного эндокардита ?
  • Какие условия необходимы для проведения эффективной антибактериальной терапии инфекционного эндокардита ?
  • Какие АБ используются для лечения стрептококкового ИЭ ?
  • Какие АБ применяются при лечении стафилококкового ИЭ ?
  • Какими АБ лечат энтерококковый ИЭ ?
  • Какие АБ используют для лечения ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями ?
  • Что такое эмпирическая АБТ ?
  • Назовите схемы эмпирической АБТ острого, подострого и затяжного ИЭ.
  • Какие клинические критерии эффективности АБТ Вы знаете ?
  • Назовите основные показания для проведения экстракорпоральной гемокоррекции больным ИЭ.
  • Какие показания для применения гормональных препаратов у больных ИЭ Вы знаете ?
  • Назовите основные показания к хирургическому лечению ИЭ.
  • Какие группы пациентов с высоким риском развития ИЭ Вы знаете ?
  • Назовите схемы АБПФ для пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ при проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе.
  • Назовите схемы АБПФ для пациентов с высоким риском развития ИЭ при проведении операций, медицинских манипуляций на желудке, кишечнике, мочевом пузыре.
  •  

    Глава V. Список литературы

    1. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. – СПб.: Наука, 1995. – 230 с.
    2. Шевченко Ю.Л. Инфекционный эндокардит: возбудители и режимы терапии // Новости фармакотерапии. - 1997. - № 1/2. - С. 18-26.
    3. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. – 170 с.
    4. Тюрин В.П. Современная диагностика и лечение инфекционного эндокардита. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. - 40 с.
    5. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у “инъекционных наркоманов” // Клин. мед. - 2000. - № 8. - С. 47-52.
    6. Minale C., Lambertz H. Nev developments for re construction of the tricuspid valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 87. - P. 916-927.
    7. Muller-Haake R.C., Ninale C., Steinkamp H.J. Treatment and resuits in acute infective endocarditis // Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 12, № 8. - P. 423-442.
    8. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Лечение инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1991. - № 1. - С.102 - 104.
    9. Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1995. - № 5. - С. 23-26.
    10. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 224 с.
    11. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Рук. для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1.- С. 300-318.
    12. Савицкая К.И., Воробьёв А.А, Францев В.И. Система антиинфекционной резистентности и патогенез инфекционного эндокардита у больных с врождёнными пороками сердца // Клин. микробиология. - 1996. - № 8. - С. 29 - 38.
    13. Бэнд Д. Инфекционный эндокардит // Кардиология в таблицах и схемах: Рук. для врачей / Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. Пер. с англ. - Москва: Медицина, 1996. - С. 453 - 468.
    14. Окороков А.Н., Сапего Л.Г. Лечение инфекционного эндокардита // Лечение внутренних болезней. / Под ред. Окорокова А.Н. - Минск: Высшая школа, 1996. - Т. 3, Кн. 1. - С. 404 - 431.
    15. Simmons N.A., Вall A.P., Eykyn S.L. Antibiotic treatment of streptococcal, enterococcall and staphylococcal endocarditis // Heart. – 1998. – Vol. 79. – P. 209-210.
    16. Wilson W.R. Antibiotic treatment of adult wits infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci and HACEK microorganism // JAMA. -1995. – Vol. 274. – P. 1706-1713.
    17. Selton-Suty C. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the eiderly // Heart. – 1997. – Vol. 77. – P. 260-263.
    18. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. Автореф. дис. … док. мед. наук. – М., 1998. – 48 с.
    19. Савичевский М.С., Рождественская Е.Д., Идов Э.М. Клапанный инфекционный эндокардит: клинические аспекты и тактика лечения // Гр. и серд.-сос. хир. - 1988. - № 2. - С. 35-39.
    20. Шутко Г.В., Новиков В.И. Инфекционный эндокардит: диагностика, лечение профилактика: Учебное пособие для врачей. – СПб.: СПбМАПО, 1996. – 25 с.
    21. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Росс. мед. журнал. - 1999. - № 8. - С. 27-32.
    22. Гуревич М.А. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Клин. мед. – 1997. - № 6. - С. 37-43.
    23. Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клин. мед.- 1999. - № 3. - С. 44 - 49.
    24. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Тер. архив. - 1988. - № 11. - С. 157-158.
    25. Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана // Клин. мед. - 2001. - № 1. - С. 22-25.
    26. Muehrcke D.D. Fungal prosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 7, № 1. - P. 20.
    27. Хубулава Г.Г. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - СПб., 1994. - 45 с.
    28. Соловьёв В.В., Буткевич О.М., Щербаткин Д.Д. Диагностика инфекционного эндокардита и оценка эффективности его лечения // Кардиология. - 1985. - № 2. - С.68 - 74.
    29. Gray L.E. Infective endocarditis 1937-1987 // Brit. Heart J.-1987.-Vol. 57.- P.211 - 213.
    30. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у “инъекционных наркоманов” // Клин. мед. – 2000. - № 8. – С. 47-52.
    31. Atkinson J.B., Virmani R. Infective endocarditis: changing trends and general approach for examination // Hum. Pathol. - 1997. - Vol. 12, № 9.- P. 623 - 632.
    32. Minale C., Lambertz H. Nev developments for re construction of the tricuspid valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 94. - P. 626 - 631.
    33. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Лечение инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1991. - № 1. - С. 102-104.
    34. Буткевич О.М., Соловьёв В.В., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: резистентность к терапии, обуславливающие её факторы и пути преодоления // Тер. архив.-1986.- № 10. - С.129 - 133.
    35. Бочоришвили Т.В. Исходы инфекционного эндокардита в зависимости от сроков начала лечения и вида возбудителя // Ревматология. - 1985. - № 2. - С.44 - 47.
    36. Буткевич О.М. Рецидивирующий инфекционный эндокардит // Тер. архив. - 1991.-№ 9.- С.149-151.
    37. Виноградова Т.Л. Анализ современного течения и результатов терапии инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1995. - № 6. - С. 54-57.
    38. Шихвердиев Н.Н. К иммунологии ангиогенного сепсиса // Вест. хир. - 1994. - № 2.- С. 11-15.
    39. Шевченко Ю.Л., Серебряная Н.Б., Жибурт Е.Б. Иммуногенетический статус больных инфекционным эндокардитом // Вест. хир. - 1996. - № 5/6. - С. 68-74.
    40. Шалаев С.А., Тулупов А.Н., Попов В.И. Нарушение деформируемости эритроцитов у больных острыми гнойно-септическими заболеваниями легких и плевры // Вест. хир. - 1991. - № 2. - С. 12-15.
    41. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. - Пенза: ПГИУВ, 2001. - 325 с.
    42. Хазанов Е.А., Зайратьянц О.В., Ляпон Д.О. Первичный подострый инфекционный эндокардит как проявление хирургического сепсиса // Тер. архив. - 1990. - № 11.- С. 123 - 125.
    43. Орлов С.В., Акопов А.Л., Левашов Ю.Н. Сочетание обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением эритроцитарной массы в лечении инфекционного эндокардита // Вест. хир. - 1997. - № 3.- С. 80-83.
    44. Воробьёв П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез: Рук. для врачей.-М.: Медицина, 1998. - С. 204.
    45. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. - СПб.: Фолиант, 2000. - С. 173-188.
    46. Шихвердиев Н.Н. Оценка резервов организма и прогнозирование исходов оперативных вмешательств при хирургическом лечении пороков сердца: Автореф.дис. ... док.мед.наук.-СПб.,1994.-45 с.
    47. Григораш Г.Н., Костылёв М.В., Коновалов Е.П. Влияние интракорпорального лазерного облучения крови на функцию сердечно-сосудистой системы у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями // Клин. хир. - 1990. - № 1. - С.12-14.
    48. Кипшидзе Н.Н., Чапидзе Г.Э., Марсагишвили Л.А. Лазеротерапия и аритмическая смерть при ишемической болезни сердца // Сов. мед. - 1991. - № 4. - С. 3-5.
    49. Кожура В.Л., Дворецкий С.В., Новодержкина И.С. Влияние внутрисосудистого гелий-неонового лазерного облучения крови на состояние компенсаторных процессов в остром периоде геморрагического шока и после реанимации // Анестезиология и реаниматология .- 1993. - № 4.- С.43-47.
    50. Сиренко Ю.Н., Толстопятов С.М., Красницкий С.С. Влияние квантовой гемотерапии на кислородтранспортную функцию крови в ранние сроки инфаркта миокарда // Сов.мед.-1991.-№ 4.-С.41-47.
    51. Мешалкин Е.Н., Сергиевский В.С. Применение низкоэнергетического гелий-неонового лазера в кардиологии и кардиохирургии // Лазеры в хир. - М., 1989. - С. 238-243.
    52. Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г., Мусикин Л.В., Гусейнов Т.Ю. Использование внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови в общем комплексе анестезиологической защиты больных от хирургического стресса // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 2. - С. 3-6.
    53. Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г., Мусихин Л.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на основные биологические процессы и гомеостаз у больных // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 5. - С. 74-79.
    54. Артамонов В.М., Белоусов С.С. Влияние антиоксидантной и лазерной терапии на реологические свойства эритроцитов // Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии.-Н.-Новгород, 1991.-С. 74-80.
    55. Родионов Б.В., Когосов Ю.А., Коновалов Е.П. Влияние лазерного излучения малой интенсивности на кровь и сосуды в клинике и эксперименте: (Обзор) // Сов. мед. - 1991. - № 1. - С. 27-29.
    56. Зяблицкий В.М. Стимуляция пострадиационного тромбоцитопоэза низкоинтенсивным лазерным излучением // Радиобиология. - 1992. - № 2. - С. 241-243.
    57. Иванов И.И. Низкоинтенсивные лазеры в медицине: (механизм действия, клиническое применение) // Физ. мед. - 1991. - № 1. - С. 50-51.
    58. Козлов В.И., Терман О.А., Лигачева Л.М. Микроциркуляторное русло печени при лазерном воздействии // Морфология. - 1992. - № 2. - С. 78-85.
    59. Рузов В.И., Черняускенс P.Ч., Вилюнас С.А. Возможности коррекции гелий-неоновым лазером антиоксидантной недостаточности в условиях гиподинамии // Вопросы курортологии. - 1991. - № 1. - C. 46-48.
    60. Кажекин О.А. Нарушения микроциркуляции при гнойных заболеваниях легких и их коррекция с помощью внутривенного лазера // Сб. науч. работ ВМФ Сам. мед. инст. - 1992. - Вып. 2. - C. 160-161.
    61. Савина Л.В., Зиньковская Т.М. Влияние лазерной терапии на микроструктуру сыворотки крови больных ишемической болезнью сердца // Рос. мед. журнал. - 1992 - № 3.- C. 35-37.
    62. Ohshiro T., Calderhead R.J. Low level laser therapy: a practical Introduction.- New York, 1988.- P. 189
    63. Беседнова Н.Н., Запорожец Т.С., Кузнецова Т.А. Иммуномодулирующее действие инфракрасного и красного излучения // Новые достижения лазерной медицины / Под ред. Скобелкина О.К., Цыгановой Г.М. - М.-СПб.-1993.-С. 245-246.
    64. Самойлова К.А. Ультрафиолетовое облучение донорской крови в аппарате “Изольда”: модуляция бластогенеза лимфоцитов // Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных / Под ред. Ганелиной И.Е., Самойловой К.А. - Л.: Наука. - 1989. - C. 187-193.
    65. Ашинов Н.А. Иммуногематологический статус при хирургическом лечении больных инфекционным эндокардитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1999.- 24 с.
    66. Гуревич М.А. Инфекционный эндокардит (современные аспекты) // Росс. мед. журнал. - 1998. - № 2. - С. 54-59.
    67. Тарасова Г.М., Белов Б.С., Балабанова Р.М. Кортикостероиды в комплексной терапии инфекционного эндокардита // Росс. ревм. - 1999. - № 5. - С. 88.
    68. Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1995. - № 5.- С. 23-26.
    69. Буткевич О.М. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. - М.: СтарКо, 1997.- 96 с.
    70. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Больничный инфекционный эндокардит и эндокардит наркоманов // Тер. архив. – 1998. - № 8. – С. 56-58.
    71. Сумароков А.В. Инфекционные эндокардиты // Болезни сердца и сосудов: Рук. для врачей в 4-х томах / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - С. 404 - 427.
    72. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Инфекционные эндокардиты // Клиническая кардиология: Рук. для врачей / Под ред. А.В. Сумарокова. - М., 1995. - С. 153-157.
    73. Таранова М.В. “Маски” подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив.-1999.- № 1.- С.47- 50.
    74. Korzeniowski O.M., Kaye D. Endocarditise // Infectious Diseases / Eds S.L. Gorbach et al. – 1998. – P. 663-674.
    75. Moreillon P. Endocarditise and endarteriitis // Infectious diseases / Eds D. Armstrong. J. Cohen. - 1999. - P. 1-10.
    76. Дробышева В.П., Дёмин А.А., Мильто А.С. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз у больных инфекционным эндокардитом // Тер. архив. - 1995. - № 3. - С. 35-38.
    77. Мильто А.С. Нарушение гемостаза при инфекционном эндокардите: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1997. - 17 с.
    78. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. - М.: Медицина.-1997.- 224 c.
    79. Durack D.T., Phil D. Prevention of infective endocarditis // N. Engl. J. Med.-1995.-Vol. 332.- P. 38-44.
    80. Dajani A.S., Taubert K.A., Kuriyama Y. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 1794-1801.
    81. Николаевский Е.Н., Бойцова М.Ю., Карпачёв Е.В. Эффективность ВЛОК при коррекции иммунодефицита у больных инфекционным эндокардитом // Сб. тез. докл. Первой регион. науч.-практ. конф. “Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения”. – Томск, ТУСУР. – 2002. – С. 27-28.
    82. Николаевский Е.Н., Бойцова М.Ю., Сергеев С.А. Эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови при комплексном лечении инфекционного эндокардита // Сб. тез. 3-х научн. чтений, посв. акад. РАМН Е.Н. Мешалкина. – Новосибирск, НИИ ПК. – 2002. – С. 19-20.
    83. Сергеев С.А., Бойцова М.Ю., Николаевский Е.Н., Эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови при коррекции недостаточности кровообращения у больных инфекционным эндокардитом // Сб. тез. 3-х научн. чтений, посв. акад. РАМН Е.Н. Мешалкина. – Новосибирск, НИИ ПК. – 2002. – С. 34-36.



    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

    Государственные, муниципальные
    Ведомственные, корпоративные
    Частные, негосударственные
    Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
    Другие медицинские учреждения



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.