Приложения 13-20

При подозрении на стафилококковый ИЭ. Лечение начинают с в/в введения пенициллинов, ЦС в максимальных суточных дозах. Применение пенициллина, ампициллина, пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти АБ разрушаются беталактамазами, продуцируемыми стафилококками. Эффективна комбинация пенициллинов с ингибиторами беталактамаз: ампициллин + сулбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По воздействию на беталактамазопродуцирующие бактерии эти комбинации АБ приближаются к ЦС 1-го поколения.

При подозрении на ИЭ, вызванный метициллинрезистентным золотистым и/или эпидермальным стафилококком. Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка чувствительны к оксациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину. Эти АБ малоэффективны при ИЭ, вызванном метициллинрезистентными штаммами. Наиболее эффективны цефазолин, цефрадин, цефамандол, цефуроксим. Антистафилококковое действие цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже. Цефепим и цефпиром обладают высокой противостафилококковой активностью. Синергизм в действии АБ наблюдается при сочетании пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метициллинрезистентные стафилококки высокочувствительны к амикацину, нетилмицину. Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом ИЭ в случае аллергии к пенициллину. Ванкомицин и тейкопланин активно действуют на метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки. Однако ванкомицин обладает нефротоксичностью. Его действие усиливается в комбинации с аминогликозидами, рифампицином. Эффект от ванкомицина при лечении ИЭ, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаков. Тейкопланин имеет большой период полувыведения, поэтому вводится в/в 1 раз в день. Сначала назначают по 10-20 мг/кг/сут в течение 2-4 дней. Затем дозу АБ снижают до 8-10 мг/кг. При использовании тейкопланина удаётся добиться выздоровления в 90% случаев. Препарат одинаково эффективен при лечении ИЭ нативного клапана и ИЭПК.

ИЭПК. При раннем ИЭПК используют ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) или цефалоспорины (цефазолин, цефрадин) в комбинации с гентамицином (до 240 мг/сут). Обязателен контроль выделительной функции почек. Для лечения ИЭПК можно использовать ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) с рифампицином (до 300 мг/сут в течение 6 нед) или гентамицином (1 мг/кг через 3 ч, в течение 7-10 дней). Выраженным бактерицидным действием обладает комбинация ЦС 1-3-го поколения, ванкомицина с аминогликозидами.

ИЭ у пациентов, находящихся на гемодиализе. Эту клиническую форму ИЭ чаще вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. Для лечения используют АБ, которые применяют при стафилококковом ИЭ. Учитывают изменения фармакокинетики АБ при ХПН и проведении гемодиализа.

ИЭ у пациентов с искусственным водителем ритма. Возбудителями чаще являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии, стрептококки, грибы. Положительного клинического эффекта достигают при в/в введении вышеуказанных АБ, но в значительно больших дозах.

Зеленящий стрептококк. В 80% случаев зеленящий стрептококк чувствителен к пенициллину (МПК < 0,1 мкг/мл). В связи с широким применением беталактамных АБ появились умеренночувствительные и условнорезистентные стрептококки (МПК 0,1-0,5 мкг/мл). Высокорезистентные штаммы (МПК > 5 мкг/мл) встречаются крайне редко (таблица 12).

Таблица 12. Антибактериальная терапия стрептококкового ИЭ

Бензилленициллин вводят в/в в дозе 20-40 млн ЕД/сут, гентамицин – по 2-2,5 мг/кг через 4-6 ч, ванкомицин – по 40 мг/кг/сут через 6-8 ч. В процессе лечения необходимо определение концентрации гентамицина и ванкомицина в крови. При лечении стрептококкового ИЭ эффективны цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин, имипенем, хлорамфеникол. Негемолитический стрептококк в 50% случаев резистентен к пенициллинам и аминогликозидам. Однако комбинированное применение этих АБ позволяет преодолеть резистентность. Когда выделяется стрептококк с МПК менее 5 мкг/мл применяют ванкомицин, если МПК больше 5 мкг/мл добавляют гентамицин. При выявлении пенициллинчувствительных штаммов бактерий используют пенициллин в комбинации с гентамицином. При аллергии к пенициллину и резистентности бактерий используют ванкомицин (тейкопланин). Рационально применять бензилпенициллин, если выделен бычий стрептококк (Str. вovis), чувствительный к этому АБ (МПК < 0,1 мкг/мл).

Стафилококки. Факторы, предрасполагающие к развитию стафилококкового ИЭ: дерматиты, ожоги, пролежни, частые в/в инъекции, длительная катетеризация сосудов, гемодиализ, перитонеальный диализ. У больных с ожогами кожи обнаруживают: метициллинрезистентный золотистый стафилококк (25%), синегнойную палочку (19%), энтеробактерии и серрации (14%), энтерококки (12%) и коагулазонегативные стафилококки (4%). У пациентов с пролежнями чаще выделяется полимикробная микрофлора: грамотрицательные бактерии, золотистый стафилококк, энтерококки и анаэробы. Причиной ИЭ, возникающего после програмного гемодиализа, является золотистый стафилококк (40-60%). Перитонит чаще вызывают грамотрицательные бактерии, эпидермальный и золотистый стафилококк (50-70%). При катетеризации сосудов причиной ИЭ становится эпидермальный стафилококк (70%). Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки резистентны к пенициллину, но чувствительны к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам (оксациллину, метициллину). При выделении стафилококков, резистентных к этим АБ (метициллин и оксациллинрезистентные штаммы, MRSA), показано применение одного ванкомицина или его комбинации с аминогликозидами. Комбинация ванкомицина с гентамицином даёт более выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. Тейкопланин используют для лечения ИЭ, вызванного золотистым стафилококком MRSA, так как этот АБ обладает выраженным бактерицидным действием и меньшими побочными эффектами.

Энтерококки. У больных ИЭ чаще обнаруживают Е. faecalis и Е. faecium (52-76%), как правило, после операций на желудочно-кишечном тракте, длительной катетеризации мочевого пузыря, перфорации кишечника. Энтерококки устойчивы к ЦС, полусинтетическим пенициллинам, клиндамицину, макролидам, хлорамфениколу, беталактамам. Все энтерококки обладают умеренной резистентностью к аминогликозидам. Наибольшим бактерицидным действием против энтерококков обладают ванкомицин, тейкопланин, гентамицин. Комбинация ампициллина с ингибиторами беталактамаз усиливает действие ампициллина на энтерококки. Для лечения используют комбинации ампициллина (до 20 г/сут, в/в) с гентамицином (240 мг/сут, в/в), ампициллина с сулбактамом, амоксициллина с клавулановой кислотой в течение 4-5 нед. При аллергии к пенициллину применяют ванкомицин (0,5 г 4 раза в день, в/в) с гентамицином (80 мг 3 раза в день, в/в). При резистентности энтерококков к гентамицину (МПК > 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна.

Пневмококки, гонококки, менингококки. Пенициллин является АБ выбора. Применяют при хорошей переносимости пациентами АБ, чувствительности к нему бактерий (до 16-20 млн ЕД/сут, в/м) в течение 4-6 недель.

Гемофильная палочка. Для лечения используют комбинацию аминогликозидов (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг/сут, 3 раза в день, в/в или в/м) с ампициллином (200-300 мг/кг/сут, 2-3 раза в день, в/в или в/м) в течение 6-8 недель.

Энтеробактерии. При лечении ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, используют комбинацию пиперациллина (до 200-300 мг/кг/сут, 3-4 раза в день, только в/в) с аминогликозидами (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг/сут, в/м) или ЦС 2-4-го поколения (цефамандол, цефуроксим, цефепим – см. дозы в приложении 6) в течение 6-8 недель. Грибы. Возбудителями заболевания чаще бывают грибы рода Candida и Aspergillus (60-84%). Для лечения применяют амфотерицин В с флуцитозином (флуконазолом) в максимальных суточных дозах. Грибковый эндокардит плохо поддается АБТ. В 90-100% случаев показано протезирование искусственного клапана.

Бензилпенициллин. К натриевой соли бензилпенициллина чувствительны грамположительные кокки и палочки, пневмококки (95%), гемолитический и пиогенный стрептококки, золотистый стафилококк (10%). Эпидермальный стафилококк и энтерококки устойчивы к пенициллину. Препарат неустойчив в кислой среде, поэтому применяется парентерально. Средняя терапевтическая концентрация АБ в крови сохраняется 3-4 ч. При нарушенной функции почек Т1/2 достигает 4-10 ч, при заболеваниях печени увеличивается до 16-30 ч. Бензилпенициллин хорошо проникает во все ткани. Для лечения ИЭ доза АБ может достигать 20-30 млн ЕД/сут и более. При остром течении заболевания пенициллин вводят в/в микроструйно или капельно 1-2 раза в день, сочетают с в/м введением. В зависимости от тяжести течения ИЭ продолжительность лечения составляет 4-8 недель. Подтверждение чувствительности возбудителя к бензилпенициллину обязательно. Противопоказания: аллергия к пенициллинам, бронхиальная астма. Оксациллина натриевая соль. Относится к полусинтетическим пенициллинам. По спектру антимикробного действия подобен метициллину. Растворы для парентерального введения сохраняют активность в течение 9 и более дней. Используют для лечения ИЭ, вызванного пенициллинчувствительными штаммами стрептококка, золотистым и коагулазонегативным стафилококками (в/в, в/м до 2-3 г/сут и более, 4-6 раз в день). Ампициллин. К АБ чувствительны грамотрицательные бактерии. По действию на грамположительную микрофлору уступает бензилпенициллину, но превосходит метициллин, оксациллин, хлорамфеникол. Антибактериальный эффект АБ усиливается при сочетании с аминогликозидами, оксациллином. Необходимо учитывать концентрацию АБ в крови и МПК для выделенного возбудителя. Ампициллин не обладает нефротоксическим действием. Для лечения ИЭ, вызванного негемолитическим стрептококком, пневмококком, менингококком и гемофильной палочкой вводят в/в (в/м) 2-4 г/сут через 4-6 ч. Продолжительность лечения определяется формой и вариантом течения ИЭ. Применяют в лечении больных ИЭ с ХПН. При остаточном азоте крови 80 мг/% дозу АБ уменьшают до 2/3 суточной, а более 80 мг/% - до 1/3. Противопоказания: непереносимость, аллергия к пенициллинам, тяжёлое течение ХПН. Амоксициллин. Бактерицидный АБ с широким спектром действия. По спектру антибактериального действия близок к ампициллину, действие на чувствительные к нему бактерии в 5-7 раз выше. Используют при лечении ИЭ, вызванного грамположительными и грамотрицательными кокками, кишечной палочкой (0,5-1 г/сут, 3 раза в день, в/м). К АБ устойчивы бактерии, продуцирующие пенициллиназу. Противопоказания: аллергия, инфекционный мононуклеоз. Пиперациллин. Антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении клебсиелл, энтеробактерий, нейссерий, гемофильной и синегнойной палочек, грамположительных кокков (кроме золотистого стафилококка, продуцирующего пенициллиназу). Для лечения ИЭ используют в/в введение до 200-300 мг/кг/сут 3-4 раза в день. При ХПН Т1/2 увеличивается: при умеренной - в 2 раза, при тяжёлой - в 5-6 раз. С белками крови связывается на 16-20%. Хорошо распределяется в миокарде, проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен в комбинации с другими АБ. Побочные эффекты: тромбофлебит (4%), геморрагический диатез (17,2%), лейкопения (4%), эозинофилия (5-6%), транзиторная гиперферментемия (2,3%).

Ингибиторы беталактамаз - беталактамные соединения, обладающие минимальной собственной антибактериальной активностью. Необратимо связывают беталактамазы, защищая пенициллины от гидролиза. Эти АБ действуют только в присутствии ферментов, не изменяют чувствительность микроорганизмов, изначально устойчивых к пенициллинам, не влияют на устойчивость, обусловленную другими причинами. Клавулановая кислота, сулбактам, тазобактам инактивируют стафилококковые пенициллиназы, беталактамазы протея, бактероидов и некоторых видов клебсиелл. Клавулановая кислота. Ингибитор плазмидных ферментов энтеробактерий. Комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином обладает широким спектром антибактериального действия против золотистого и эпидермального стафилококка, продуцирующих беталактамазы, кишечной и гемофильной палочек, клебсиелл, бактероидов. Не действует на стафилококки, устойчивые к метициллину. Сулбактам. Ингибирует беталактамазы, продуцируемые бактероидами, гемофильной палочкой, клебсиеллами и нейссериями. Менее активен в отношении стафилококковых беталактамаз и ферментов кишечной палочки. Тазобактам. Обладает широким спектром антибактериального действия. По действию на бактерии сходен с клавулановой кислотой. Превосходит по активности клавулановую кислоту в отношении беталактамаз энтеробактерий (морганеллы, кишечная палочка, цитробактер). Активность тазобактама в отношении этих микроорганизмов выше, чем сулбактама. Комбинация тазобактама с пиперациллином обладает хорошим бактерицидным действием против стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки, энтерококков.

Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. В комбинированном АБ соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты 2:1. Т1/2 для амоксициллина составляет 1,3 ч, для клавулановой кислоты - 1 ч. При ХПН Т1/2 увеличивается до 12 и 3 ч соответственно. Около 80% амоксициллина и 40% клавулановой кислоты выводятся с мочой в течение 6 ч. Во время гемодиализа оба АБ выводятся из организма. Применяют при тяжёлом течении ИЭ (в/в, 1-2 г каждые 6-8 ч). При нарушении функции почек необходимо уменьшить дозу АБ. Побочные эффекты: диарея, головокружение, тошнота. Комбинация ампициллина с сулбактамом. Соотношение ампициллина и сулбактама 2:1. Т1/2 составляет 1 ч. На 30% метаболизируются в печени. До 75% этих АБ выводятся почками, а остальное - с желчью. При тяжёлом течении ИЭ вводят в/м (в/в) 1,5-3 г каждые 6 ч. Побочные эффекты (10%): боль по ходу вен, тромбофлебит, диарея, тошнота. Этот АБ используют для лечения ИЭ, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями, резистентными к пиперациллину. Комбинация пиперациллина с тазобактамом. Для пиперациллина и тазобактама Т1/2 около 1 ч, Т1/2 увеличивается в 3 раза при ХПН. Время достижения максимальной концентрации к концу введения для пиперациллина - 240 мкг/мл, тазобактама - 25 мкг/мл. Антибиотики метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов. До 70-80% АБ выводятся с мочой. При гемодиализе удаляются 40% пиперациллина и 5% тазобактама. При тяжёлом течении ИЭ в/в вводят 3,5-4,5 г/сут через каждые 6-8 ч.

1-го поколения - АБ, высокоактивные в отношении золотистого и коагулазонегативного стафилококков, бетагемолитического и зеленящего стрептококков, пневмококков. К действию стафилококковой беталактамазы устойчивы, но гидролизуются беталактамазами грамотрицательных бактерий. 2-го поколения - АБ, обладающие высокой антибактериальной активностью в отношении энтеробактерий. Устойчивы к беталактамазам, вырабатываемым грамотрицательными бактериями. 3-го поколения – АБ с наибольшей активностью в отношении синегнойной палочки, ацинетобактера. Некоторые ЦС этой группы резистентны к беталактамазам грамотрицательных бактерий. 4-го поколения – АБ с выраженным бактерицидным действием на грамположительные кокки, энтеробактерии, ацинетобактеры, синегнойную палочку и бактерии, резистентные к другим антибактериальным препаратам. Эти АБ устойчивы к беталактамазам, гидролизующим ЦС 1-3-го поколения.

Цефалотин. К этому АБ не чувствительны метициллинрезистентный золотистый стафилококк. На эпидермальный стафилококк действует бактериостатически, в комбинации с гентамицином обладает хорошим бактерицидным эффектом. Цефалотинустойчивые грамотрицательные бактерии чувствительны к действию ампициллина. В почках и миокарде концентрация АБ достигает 100%. Выводится почками (65%) и печенью (10-25%). При лечении ИЭ, вызванного грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, суточная доза составляет 4-12 г. Интервалы между в/в введениями - 4-6 ч. Цефазолин. Из ЦС 1-го поколения обладает наименьшим нефротоксическим действием. Более активен в отношении золотистого стафилококка, кишечной палочки, клебсиелл. На грамположительные бактерии, гемофильную палочку действует менее активно. Длительно сохраняется терапевтическая концентрация в крови (8-12 ч), не метаболизируется в организме. При парентеральном введении создаётся максимальная концентрация АБ в печени, почках, лёгких, миокарде. Выводится почками за 24 ч (80%). Для лечения ИЭ, вызванного грамположительными бактериями, средняя суточная доза составляет 0,75-1,5 г в/в (в/м) в 2 приёма. При ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой - до 1,5-3 г в 3 приёма. Для лечения острого ИЭ требуется 6 г/сут и более. Цефрадин. Действует на стрептококки, стафилококки, не действует на пенициллинрезистентные штаммы стрептококков и пневмококков, пенициллин- и метициллинустойчивые штаммы стафилококков. Т1/2 составляет 1 ч, Т1/2 значительно увеличивается при ХПН. Выводится почками (100%), не метаболизируется в организме. При стрептококковом и стафилококковом ИЭ назначают в/в (в/м) до 3-6 г/сут 4 раза в день.

Цефамандол. Высокоактивен в отношении стрептококка, бетагемолитического пенициллиназопродуцирующего стафилококка, резистентного к метициллину. Энтерококки резистентны к АБ. Т1/2 - от 30 мин. до 1 ч, выводится с мочой. Доза для однократного в/м (в/в) введения зависит от тяжести течения ИЭ и составляет 0,5-2 г через 4-6 ч. Применение АБ ограничено при снижении функции почек. Цефуроксим. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка, резистентного к пенициллину. Применяется только парентерально, не биотрансформируется в организме. В терапевтических концентрациях содержится в организме в течение 6 ч, выводится почками через 12 ч. Применяют в/м (в/в) 0,75-1 г через 6 ч. Показания к применению те же, что и для всех ЦС.

Цефотаксим. Более широкое антимикробное действие, чем у вышеуказанных ЦС. Максимально активен в отношении стрептококков, госпитальных полирезистентных штаммов стафилококка, протея, гемолитической палочки, а также бактерий, резистентных к ампициллину. Умеренно активен в отношении пневмококков. На золотистый стафилококк действует менее активно, чем цефамандол. Применяют в/м (в/в) 0,5-1 г через 6 ч. Цефогаксим. Препарат выбора для проведения эмпирической АБТ, применяют вместо комбинации пенициллинов с аминогликозидами. Выводится почками, не обладает нефротоксичностью. У больных ИЭ с ХПН замедляется Т1/2 от 2 до 10 ч. При тяжёлом течении ИЭ дозу АБ можно увеличить до 6-12 г/сут. Побочные эффекты: флебит, транзиторная лейкопения, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, аллергические реакции. Противопоказания: аллергия на пенициллины. Цефтазидим. Активен в отношении энтеробактерий, резистентных к ЦС 1-го поколения, синегнойной (включая резистентные к пиперациллину, карбенициллину, аминогликозидам) и гемофильной палочки. Препарат не кумулируется в организме. При ХПН и циррозе печени увеличивается Т1/2 АБ. Для лечения ИЭ применяют в/в 2-6 г/сут на 2-3 приема. Цефоперазон. Обладает бактерицидным действием в отношении энтеробактерий, синегнойной и кишечной палочек, протея, цитробактера, устойчивого к гентамицину. Слабо действует на стафилококки, устойчивые к метициллину. МПК для эпидермального стафилококка - 0,1-1,6 мкг/мл. При заболеваниях печени дозу АБ уменьшают, т.к. выводится через желчные пути (70%). При тяжелом течении ИЭ суточную дозу можно увеличить до 8-16 г. Сульперазон (комбинация цефоперазона с сулбактамом) уменьшает разрушающее действие ферментов стафилококков на цефоперазон. Побочное действие (3-14%): диарея, геморрагические диатезы.

Цефокситин. По антибактериальному действию близок к цефамандолу. Т 1/2 - 1 ч. Выводится почками за 6 ч в неизмененном виде (85%). Препарат можно использовать в комбинации с карбенициллином и аминогликозидами. Суточная доза составляет 1,5-3 г при в/в (в/м) введении через 6-8 ч. Цефепим. Бактерицидное действие в отношении метициллинчувствительного золотистого стафилококка, стрептококков, пенициллинрезистентных пневмококков, цитробактера, энтеробактерий, клебсиелл, серраций, синегнойной палочки, штаммы бактерий, резистентных к цефтазидиму. Резистентность к АБ развивается значительно медленнее, чем к другим ЦС. Концентрация в крови и тканях сохраняется при 12-часовых интервалах между введениями. Цефепим выделяется почками. Суточная доза АБ – 2-3 г (в/в, в/м). Побочные эффекты встречаются редко. Имипенем. Активно действует на клебсиеллы, энтеробактерии, серрации, синегнойную палочку, анаэробы, гемофильную палочку и её штаммы. Применяют при тяжёлом течении ИЭ, вызванном множественно-резистентными и внутригоспитальными штаммами грамположительных и грамотрицательных бактерий. Является АБ 2-го резерва. Элиминируется из организма в течение 6-8 ч. При ХПН и у больных пожилого возраста Т1/2 увеличивается 2 раза. В зависимости от тяжести течения ИЭ применяют в/в 250-500 мг через 6-8 ч или в/м по 500-750 мг через 12 ч. Для лечения ИЭ, вызванного синегнойной палочкой, используют в/в введение АБ до 0,5-1 г через 6-8 ч. У больных, находящихся на гемодиализе, АБ вводят после процедуры 2 раза в день. Для высокочувствительных бактерий МПК имипенема не превышает 4 мкг/мл, для умеренно чувствительных - 4-8 мкг/мл, а для резистентных - более 16 мкг/мл. Побочные эффекты: тромбофлебит (3,1%), боль в месте инъекции (0,7%), уплотнение вен (0,2%), желудочно-кишечные расстройства, глоссит, боль в глотке, саливация, агранулоцитоз, генерализованная панцитопения и парциальная цитопения.

Ванкомицин. Применяют только в/в. У пациентов с нормальной функцией почек Т1/2 составляет 4-6 ч. Выводится почками в течение 24 ч (75%). У больных с ХПН и пожилых людей Т1/2 увеличивается до 7,5 дня. Накапливается в плевральной, перикардиальной, перитонеальной жидкостях, сердце, моче. Ванкомицин действует на все стрептококки и пневмококки, энтерококки, клостридии, грамположительные аэробные бактерии, золотистого и эпидермального стафилококков, резистентных к метициллину. Обладает хорошим антибактериальным действием на множественнорезистентные штаммы стафилококков и стрептококков. Комбинация ванкомицина с аминогликозидами усиливает действие на золотистый стафилококк, стрептококки, энтерококки. Применяют при стафилококковом и стрептококковом ИЭ (в т.ч. MRSA) резистентном к цефалоспоринам, макролидам и другим АБ, при аллергии на беталактамы. Применяют в виде медленной инфузии по 0,5 г через 6 ч или по 1 г через 12 ч. Побочные эффекты: нейтропения, суперинфекция, тромбофлебит, гипотензия и анафилактический шок, при быстром введении больших доз препарата может развиться поражение почек. Нефротоксичность проявляется при комбинации ванкомицина с аминогликозидами, амфотерицином В, полимиксином. Тейкопланин. Действует на беталактамазопродуцирующие и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, эпидермальный стафилококк, клостридии, пневмококки (групп А, В, С, D, F), зеленящий и фекальный стрептококки, энтерококки. Действует активнее ванкомицина в 2-4 раза. Эффективен в комбинации с аминогликозидами и рифампицином в отношении стафилококков. Т1/2 составляет 40 ч, выводится с мочой. Назначают в/в (в/м) до 3-6 мг/кг 2-3 раз в день по тем же показаниям, что и ванкомицин. При ХПН дозу уменьшают на 50%. Комбинация тейкопланина с цефтазидимом и амикацином повышает эффективность лечения ИЭ, вызванного грамположительной или смешанной микрофлорой.

Гентамицин. Эффективно действует на стафилококки, кишечную и синегнойную палочку, бруцеллы. Не действует на стрептококки и энтерококки. Применяют при остром ИЭ как один из основных АБ. Терапевтическая концентрация АБ в крови (5-12 мкг/мл) поддерживается в течение 6-8 ч. Кумулируется в организме. Не рекомендуется применять АБ более 10-14 дней. Применяют при лечении ИЭ, вызванного устойчивыми штаммами стафилококков, синегнойной палочкой, протеем, сочетанием этих возбудителей, а также до определения антибиотикограммы возбудителя (в/в до 0,8-1, г 2-3 раза в день при нормальной функции почек). Гентамицин является АБ 1-го резерва. Амикацин. Обладает широким спектром действия. Вводят в/в (в/м) по 10 мг/кг через 12 ч или по 5 мг/кг через 8 ч. При в/в введении максимальная суточная доза составляет 15-20 мг/кг. Продолжительность лечения острого ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями достигает 4-6 нед. и более. Эффективен при лечении ИЭ, вызванного гентамицин- и тобрамицинустойчивыми грамотрицательными бактериями, смешанной микрофлорой (стафилококками и грамотрицательными бактериями), стафилококками при непереносимости других АБ.

Эритромицин. Хорошо проникает в ткани организма. Выводится внепочечным путём. После парентерального введения выводится 12-15% АБ. Эритромицин оказывает бактерицидное действие на стрептококки группы А, пневмококки, гемофильную палочку, пиогенный и зеленящий стрептококки. При стрептококковом ИЭ вводят в/в 200 мг эритромицина 2-3 раза в день. При тяжёлом течении ИЭ суточную дозу АБ можно увеличить до 1-2 г. Клиндамицин. В 2-10 раз активнее эритромицина действует на стафилококки, анаэробную неспорообразующую микрофлору, бактероиды. Развивается неполная перекрестная устойчивость к линкомицину и эритромицину. Разовая доза клиндамицина составляет 0,15-0,45 г. Используют для лечения ИЭ (1-2,4 г/сут в 2-4 приёма, в/в или в/м), вызванного анаэробной неспорообразующей микрофлорой. В иных случаях его назначение нецелесообразно, так как развивается псевдомембранозный энтероколит (21%). Рифампицин. Действует на микобактерии. При лечении ИЭ применяют только в сочетании с другими АБ. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Применяют в/в до 150-300 мг 2-3 раза в день. Побочные эффекты возникают редко: желудочно-кишечные расстройства, боль в животе, тошнота, потеря аппетита, метеоризм.