Глава II. Клинико-морфологическая картина современного инфекционного эндокардита

Для изучения клинико-морфологической картины ИЭ современного течения рассмотрены более 120 секционных наблюдений острого, подострого, затяжного варианта болезни. Исследование охватило десятилетний период с 1991 по 2001 год, базировалось на сопоставлении историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий.

Проведен анализ более 50 секционных наблюдений острого и подострого ИЭ. Возраст умерших больных первой группы составил 35,4+0,38 лет, второй – 39,5+0,41 лет. Соотношение мужчин и женщин при остром ИЭ составило 69 % и 31 %, при подостром – 60,7 % и 39,3 %. Первичная форма ИЭ обнаружена в 75,9 % и 64,3 % случаев острого и подострого ИЭ, вторичная – в 24,1 % и 35,7 % соответственно. В половине случаев продолжительность острого эндокардита не превышала 6-8 недель, а подострого – 2-3 месяцев. При подостором, остром ИЭ изолированное поражение клапанов встречалось соотвественно в 82 % и 73 % случаев. Чаще отмечалось изолированное изменение аортального (46,4 %, 48,4 %), митрального (36 %, 24 %) клапанов. Сочетанное поражение этих клапанов обнаружено в 18 % и 28 % наблюдений.

Возникновению острого и подострого эндокардита способствовали различные причины. В 10 % наблюдений острый эндокардит развился после митральной комиссуротомии. В 48 % случаев причинами его развития явились: операции на желудке и кишечнике (7 %), катетеризация подключичной вены (7 %), экстракция зубов (7 %), зондирование сердца (7 %), наложение артерио-венозного шунта при хроническом гемодиализе (7 %), внутривенные и внутримышечные инъекции (7 %), катетеризация бедренной артерии и вены (7 %).

После ушивания дефекта межжелудочковой перегородки (3 %), имплантации электрокардиостимулятора (3 %), тонзиллэктомии (3 %) первичная форма острого эндокардита возникла в 10 % случаев. Развитие вторичного острого ИЭ было обусловлено врождёнными пороками сердца (17 %) и пролапсом митрального клапана (7 %). Возникновению вторичной формы подострого эндокардита способствовали атеросклеротические (18 %) и врождённые (18 %) пороки сердца.

Необходимо отметить, что в отличии от затяжного для острого и подострого эндокардита были характерны мелкие, множественные пиемические очаги в органах. При этом клинико-лабораторные данные на ранних стадиях болезни характеризоварееклись полисиндромностью, прогрессированием гипохромной анемии, выраженным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ до 50-60 мм/ч. Частота и характер морфологических изменений представлены в таблице 1.

Таблица 1. Морфологические изменения при остром, подостром ИЭ

Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах, * - различие статистически достоверно (p < 0,05).

Для острого ИЭ характерно наличие пиемических очагов в сердце и паренхиматозных органах, которые возникли в результате гематогенного распространения бактериальных эмболов из клапанов сердца и периферических сосудов. Чаще обнаружены в почках (45 %), миокарде (38 %) и лёгких (35 %), значительно реже – в селезёнке (14 %), головном мозге (7 %), печени (7 %). Множественные пиемические очаги выявлены в лёгких, миокарде, почках, селезёнке.

В обеих группах превалировали множественные эмболии артерий и вен (79 %), выявленные в 86 % и 71 % случаев первой и второй групп. Чаще развивались эмболии сосудов селезёнки (86 % и 75 %), почек (59 % и 35 %), лёгких (52 % и 29 %), сердца (21 % и 11 %) и печени (21 % и 11 %). В большинстве случаев эмболии селезёнки были множественными, в виде свежих участков ишемических и геморрагических инфарктов, которые абсцедировались у 5 больных.

Эмболии селезёночной артерии и сосудов почек протекали без симптомов. В нескольких наблюдениях клиническая картина инфарктов почек напоминала приступ мочекаменной болезни, а в одном – зарегистрирована гематурия. В двух наблюдениях эмболия почечных артерий проявилась в виде анурии. Инфаркты печени, которые затем стали причиной развития абсцессов, выявлены у 2 больных острым ИЭ. Эмболии коронарных артерий зарегистрированы в 21 % и 7 % случаев острого и подострого течения болезни.

При гистологическом исследовании секционного материала полипозно-язвенный эндокардит выявлен в 88 % и 83 % наблюдений острого и подострого ИЭ. Морфологическая картина эндокардита характеризовалась густой нейтрофильной инфильтрацией с множеством колоний бактерий. Острый ИЭ развивался чаще на интактных клапанах сердца (76 %) при стафилококковой септицемии. В створках обнаруживались выраженные язвенные (35 %) и полипозно-язвенные изменения (65 %), которые в течение нескольких недель при остром и в течение месяца при подостром эндокардите формировали выраженную недостаточность АК и МК.

По краям створок АК и МК обнаруживались множественные МВ размерами от нескольких миллиметров до 15 мм, жёлтого или тёмно-коричневого цвета. При длительном течении болезни они увеличивались в размерах и распространялись на хорды клапанов и пристеночный эндокард. В 55 % и 43 % наблюдениях острого и подострого ИЭ формировались перфорации и аневризмы створок клапанов.

На некротизированных участках клапанов обнаруживали колонии стафилококков и стрептококков, тромботические массы, состоящие из фибрина и тромбоцитов. Отмечался отёк створок, пронизанных фибрином, густо инфильтрированных палочкоядерными лимфоцитами. Довольно часто происходил отрыв хорд и створок аортального и митрального клапанов (56 % и 33 %, соответственно).

При подостром течении ИЭ обнаруживался полипозно-язвенный эндокардит со значительным разрушением поражённых клапанов (93 %). В створках, вокруг очага деструкции и наложений тромботических масс, происходила инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами. Под тромботическими наложениями язвенных дефектов формировалась грануляционная ткань. Вокруг участков некроза располагались мононуклеарные инфильтраты в виде “палисадов”. В случае эффективной АБТ, снижении активности ИЭ тромботические массы подвергались организации, колонии бактерий петрифицировались, створки клапанов сморщивались и деформировались.

Морфологические изменения сосудов характеризовались признаками распространённого артериита в обеих группах (100 % и 96 %). Миокардит выявлен в 93 % и 82 % случаев. Очаговый гнойный миокардит зарегистрирован в 21 % и 14 % наблюдений острого и подострого течения болезни, диффузный и очаговый – в 72 % и 68 %. Серозно-фибринозный и фибринозно-гнойный перикардит обнаружены в 62 % и 32 % случаев. В 17 % наблюдениях ОИЭ при распространении воспаления из абсцессов фиброзного кольца АК и миокарда ЛЖ сформировался фибринозно-гнойный перикардит (21 %). Мелкие пиемические очаги миокарда зарегистрированы в 38 % и 21 % наблюдений. Дистрофия миокарда обнаружена в 55 % и 71 % случаев острого и подострого течения болезни, эмболические инфаркты миокарда – в 7 % и 9 % соотвественно.

Таким образом, для острого и подострого течения ИЭ характерно развитие язвенного, полипозно-язвенного эндокардита и формирование выраженной недостаточности АК и МК. Разрушение клапанов, обширные воспалительные и дистрофические изменения миокарда способствовали прогрессированию сердечной недостаточности.

Морфологические изменения лёгких, плевры выявлены в 78 % и 64 % случаях острого и подострого ИЭ. Множественные пиемические очаги найдены у 35 % и 11 % больных первой и второй групп. Субплевральная локализация пиемических очагов определялась достоверно чаще. Серозно-фибринозный и фибринозно-гнойный плеврит зарегистрированы в 21 % и 4 % случаях острого и подострого течения болезни.

У больных подострым ИЭ с III-IV ФК СН выявлен гидроторакс (36%). Очаговая пневмония определена в 21 % наблюдений (28 %, 14 %), абсцедирующая пневмония – в 17 % острого ИЭ. Среди морфологических изменений лёгких чаще встречались множественные эмболии лёгочной артерии (46 %). Инфаркты лёгких выявлены в 48 % и 25 % наблюдений острого и подострого ИЭ. Они возникали в результате заноса эмболов из поражённых клапанов и периферических вен, подверженных тромбозу, тромбофлебиту, тромбоваскулиту. Инфаркты лёгких нагнаивались в 17 % случаев острого течения болезни. Трахеобронхит и пневмония обнаружены в 21 % и 14 % наблюдений. Плеврит развивался более чем в половине случаев острого ИЭ (59 %). Подобную картину при подостром течении болезни наблюдали в 4 % наблюдений. Эмпиема плевры зарегистрирована в 14 % и 4 % наблюдений острого и подострого течения болезни.

Морфологические изменения селезёнки обусловлены сепсисом, множественными тромбоэмболиями селезёночной артерии (46 %). Значительное увеличение размеров (в 2-4 раза) и массы органа (до 290-1392 г) выявлено в 100 % наблюдений острого ИЭ. При подостром течении болезни подобные изменения встречались несколько реже (92 %). Тем не менее, лишь у 45 % и 30 % больных увеличение селезёнки было определено при клиническом обследовании. При гистологическом исследовании довольно часто находили эмболии (93 %, 75 %), инфаркты (93 %, 64 %) органа. Уплотнение, рубцовые втяжения селезёнки на месте инфарктов выявлены в 100 % наблдений подострого ИЭ. Гнойное расплавление инфарктов и формирование абсцессов обнаружено соотвественно в 17 % и 7 % наблюдений.

Морфологические изменения печени у больных острым и подострым ИЭ укладывались в картину инфекционно-токсического гепатита (93 %, 86 %). В межуточной ткани выявлены воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоидных, гистиоцитарных клеток. При остром ИЭ в воспалительном инфильтрате находилось большое количество лейкоцитов. Инфаркты печени выявлены в 21 % и 11 % наблюдений острого и подострого течения болезни. В 17 % и 7 % наблюдений обнаружены небольшие абсцессы. множественные пиемические очаги. Большие абсцессы обнаружены у 10 % и 4 % больных острым, подострым ИЭ. Во всех наблюдениях выявлены выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. Кардиальный цирроз печени зарегистрирован у 8 % больных подострым эндокардитом.

Морфологические изменения почек выявлены в 82 % и 43 % наблюдений острого и подострого течения болезни. Нефрит преобладал в морфологической картине поражения почек обоих вариантов ИЭ (86 %, 43 %). Гнойничковый нефрит развился в 41 % и 7 % наблюдений. В межуточной ткани почек неизменно определялся серозный отёк с инфильтратами, состоящими из лимфоцитов, гистиоцитов, большого количества нейтрофилов. Несколько реже выявлены инфаркты почек (52 % и 25 %). “Застойные” почки обнаружены у 2/3 больных подострым ИЭ с III-IV ФК сердечной недостаточности. Хронический диффузный гломерулонефрит зарегистрирован у 21 % больных подострым ИЭ, при этом на протяжении всего заболевания не было зарегестрировано повышения температуры тела. Абсцесс почек выявлен в 1 наблюдении острого эндокардита.

В группу затяжного варианта ИЭ вошло более 40 наблюдений (39 % женщин, 61 % мужчин). Возраст умерших больных составил 56,2+0,7 лет. При затяжном варианте ИЭ преобладало изолированное поражение клапанов (74 %). В 58 % случаев поражался аортальный клапан, в 16 % - митральный. Сочетанное изменение митрального и аортального клапанов обнаружено в 26 % случаев. Повреждение неизменённых клапанов при митральной комиссуротомии, катетеризации сердца, вен и артерий, имплантации элекрокардиостимулятора явилось причиной развития ИЭ у 29 %больных. Вторичный затяжной ИЭ выявлен в 71 % наблюдений на деформированных ревмокардитом (45 %), атеросклерозом (16 %) клапанах. Врождённые пороки способствовали развитию этой формы болезни в 10 % наблюдений.

В большинстве наблюдений в клапанах сердца выявлены язвенный эндокардит с разрушением клапанов сердца, большие микробные вегетации, фибриноидный некроз, выраженная воспалительная инфильтрация с колониями стрептококков. Нередко определялись перфорации и аневризмы створок. Эти изменения были значительно выражены в группе умерших, не получавших АБТ на ранних стадиях болезни.

Часто наблюдался полипозно-язвенный эндокардит со значительным разрушением створок клапанов, покрытых тромботическими массами из фибрина и колоний стрептококков. В ткани клапанов определялись выраженный отёк, разрушение соединительно-тканных волокон, базофилия с гиперплазией клеточных элементов и васкуляризацией. В участках фибриноидного некроза определялось разрастание грануляционной ткани с новообразованными сосудами. Организация тромботических наложений, рост грануляционной ткани происходили параллельно картине некроза. Это приводило к структурным изменениям, деформации клапана. Организационно-склеротические процессы формировались в результате врастания соединительной ткани в тромботические наложения и поле некроза.

В поражённых клапанах наблюдался склероз с образованием соединительной ткани, рубцевание, обызвествление, деформация створок. Рубцевание развивалось до образования плотной соединительной ткани с очаговым или диффузным гиалинозом. Эластичные волокна утолщались, иногда расслаивались. Наблюдалось расплавление и коллагенизация аргирофильных волокон. Колонии стрептококков располагались в тромботических массах, клеточных элементах воспаления и в участках некроза особенно часто в группе больных, не получавших АБ. Вокруг участков фибриноидного некроза, среди нитей фибрина, инфильтрата обнаруживались макрофаги с явлениями фагоцитоза.

Первоначальные изменения эндокарда отражали последовательность формирования воспаления, которое проходило две стадии. Для абактериальной стадии характерны слабо выраженные нарушения основных тинкториальных свойств эндокарда с дезорганизацией основы клапана, базофилия, мукоидное набухание тканей, гиперплазия клеток субэндотелиального слоя, повреждение эндотелиальных клеток. Для бактериальной стадии свойственны необратимые изменения, нарушение целостности тканей клапана. Выявлялись тромбоязвенный или полипозно-язвенный эндокардит, большие и рыхлые МВ, содержащие колонии патогенных микроорганизмов. Лимфогистиоцитарная воспалительная реакция распространялась в пристеночный эндокард.

Наряду с изменениями первой стадии эндокардита, обнаруживались более глубокие и тяжёлые разрушения с тромботическими наложениями. Вначале возникали изменения подъэндокардиального слоя клапанов, появлялись гистиоцитарные элементы на фоне выраженного мукоидного отёка и базофилии. Затем в процесс вовлекался весь клапан, пристеночный эндокард. Морфологические изменения клапанов характеризовались большим полиморфизмом, коррелировали со степенью активности инфекционного процесса. Как правило, определялись диффузная воспалительная инфильтрация, глубокие разрушения, изъязвления и некроз створок клапанов, большие тромботические наложения.

При исследовании эндокарда больных, получавших АБ, наблюдалось снижение активности воспалительного процесса, организация некротических масс с крупноклеточной воспалительной реакцией, нежный склероз, коллагенизация аргирофильных волокон, деформация, перфорация и образование аневризм клапанов. Грануляционная ткань проникала в тромботические массы на различную глубину. В инфильтрате обнаруживались лейкоциты, перфорация, язвенная деформация створок клапанов, покрытых небольшими тромботическими наложениями.

В наблюдениях, где максимальные дозы АБ получались в течение нескольких недель, экссудат из клапанов принимал полиморфный лейкоцитарно-макрофагальный характер. Быстро формировались пролиферация клеток, склероз соединительной ткани клапанов. В пролиферате определялись макрофаги, гигантские многоядерные клетки с признаками фагоцитоза. Вокруг участков фибриноидного некроза находились макрофаги, лейкоциты, лимфоциты. В этой же группе больных наблюдалась пролиферация клеток межуточной ткани, формирование клеточных инфильтратов.

Происходило образование грануляционной ткани и аргирофильных волокон, которые коллагенизировались и склерозировались с образованием кальцинатов. В большинстве наблюдений обнаружены системная гиперплазия гистиоцитарно-плазматических клеток, распространённое поражение сосудов, периваскулярный склероз паренхиматозных органов. Септические эмболы, васкулиты, плазматическое пропитывание стенок сосудов выявлялись довольно редко.

При гистологическом исследовании клапанов у 12 первоначально излеченных больных выявлены склероз, гиалиноз, петрификация, оссификация створок. Во время рецидивов болезни формировалась грубая деформация, выраженная недостаточность клапанов. Формирование перфорационных отверстий створок соответствовало прогрессированию сердечной недостаточности в клиническом течении болезни.

Необходжимо отметить, что при затяжном течении ИЭ выявлена последовательность развития тканевых реакций эндокарда с характерной “слоистостью”. При продолжительной АБТ наблюдалось полное исчезновение воспалительного процесса, рубцевание, кальциноз, оссификация клапанов. Процессы морфологического заживления не соответствовали клинике выздоровления, которая в большинстве случаев отсутствовала. При неэффективной АБТ затягивалось клиническое течение болезни, наблюдались рецидивы, чёткая фазность тканевых реакций. Выраженные репаративные процессы в клапанах достоверно чаще обнаружены при раннем, длительном применении АБ в максимальных суточных дозах.

Морфологические изменения сердца представлены выраженной гипертрофией миокарда (88 %), очаговым ожирением, вакуолизацией мышечных волокон, белково-липидной дистрофией миокарда левого желудочка, верхушки, межжелудочковой перегородки (12 %). Выраженность гипертрофии миокарда коррелировала с продолжительностью болезни. При гистологическом исследовании материала выявлена гипертрофия в сочетании с дистрофическими, некротическими изменениями миокарда (45 % и 36 %, соответственно). Гипертрофированные мышечные волокна чередовались с истончёнными (“обтаявшими”), более бледно окрашенными и гомогенизированными. В целом гипертрофия миокарда преобладала над дистрофией и имела диффузный характер.

В желудочках, предсердиях выявлены участки микронекрозов без признаков воспаления, которые не были обусловлены поражением сосудов (48 %). Микромиомаляции чаще располагались в левом предсердии, желудочке (19 %). В участках микронекрозов мышечные волокна подвергались мелкозернистому распаду, превращались в гомогенную оксифильную массу, приобретали свойства слабой пикрофильности при окраске по Ван-Гизон. Микронекрозы, дистрофические процессы миокарда завершались формированием очагов миокардитического кардиосклероза. При гистологическом исследовании участков микронекроза прослеживались переходные формы от свежих очагов до формирования грануляционной ткани, богатой сосудами.

В морфологической картине поражения миокарда не меньшее значение имели изменения соединительной ткани, мукоидное набухание, коллагенизация аргирофильных волокон. Изменение межуточной ткани проявлялось мукоидным отёком со скоплением лимфоцитарных и гистиоцитарно-плазматических клеток. В 16 % наблюдениях выявлены эмболические микроабсцессы с колониями бактерий, расплавлением тканей, воспалительной реакцией вокруг.

Ашофф-Таллалаевские гранулёмы продуктивный ревмокардит зарегистрированы в 26 % наблюдений. Интерстициальный миокардит обнаруживался редко, в инфильтрате отмечались лимфоциты, лейкоциты, плазматические клетки (10 %). Значительно чаще встречался диффузный и очаговый миокардит, который характеризовался воспалительным отёком, дегенеративными и некротическими изменениями мышечных волокон (58 %). Развитие репаративных процессов приводило к образованию миокардитического кардиосклероза (52 %). Микронекрозы, выраженная гистиоцитарно-плазматическая реакция, изменения соединительной ткани миокарда были характерными морфологическими изменениями затяжного варианта ИЭ.

У 6 % больных причиной смерти явился инфаркт миокарда. При гистологическом исследовании определены свежие очаги некроза миокарда с явлениями миомаляции. В патогенезе инфаркта миокарда имели большое значение эмболии венечных артерий фрагментами МВ из МК.

При затяжном эндокардите выявлено системное поражение сосудов. В патологический процесс вовлекались артерии малого, среднего диаметра с локализацией воспаления в интиме и адвентиции. При тромбозах в 52 % наблюдений отмечались явления организации, реканализации, обызвествления тромбов. Преобладали пролиферативно-деструктивные тромбоэндоваскулиты, васкулиты с пролиферацией клеток интимы и адвентиции, с периваскулярной воспалительной инфильтрацией (94 %).

В артериях миокарда обнаруживалось плазматическое пропитывание с проявлениями инфекционного гиалиноза. Нередко встречали вторичный гиалиноз мелких артерий, пролиферацию клеток интимы с накоплением под эндотелием гомогенных, глыбчатых белковых масс (плазмаррагия) и крови (геморрагия), отслойку эндотелия в виде “частокола”. В венах миокарда формировался пролиферативный эндоваскулит с диффузной, очаговой периваскулярной воспалительной инфильтрацией.

При исследовании секционного материала наблюдалось многообразие форм поражений сосудов. Они варьировали от едва уловимых до более тяжёлых воспалительных и пролиферативно-дистрофических с переходом в кальциноз или некроз. Изменения имели распространённый характер (распространённый артериит) и зависели от степени функциональной нагрузки сосудов, продолжительности и тяжести течения болезни. Чаще поражались сосуды папиллярных мышц (67 %), межжелудочковой перегородки (46 %) и левого желудочка сердца (41 %). Выявлялось поражение сосудов ЦИК в виде пролиферативных тромбоэндоваскулитов с повышенной проницаемостью сосудов, которые проявлялись определёнными симптомами (геморрагии, тромбозы, эмболии).

Таким образом, выявленные морфологические изменения эндокарда, миокарда и сосудов указывают на тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы. Эти изменения носят системный характер и обуславливают формирование и прогрессирование сердечной недостаточности при затяжном течении инфекционного эндокардита.

При гистологическом исследовании печени в 87 % случаев выявлялся септический (неспецифический реактивный) гепатит, в 52 % - кардиальный цирроз печени. По локализации воспаления НРГ классифицировался на лобулярный (паренхиматозный), портальный (интерстициальный) и перипортальный (смешанный). По степени выраженности инфильтрации и дистрофических изменений гепатоцитов выделяли три степени его активности – минимальную, умеренную и выраженную.

При портальном НРГ определялась отёчность и инфильтрация портальных трактов различной степени выраженности, гидропическая дистрофия гепатоцитов и небольшие очаги некроза гепатоцитов, локализованных перипортально, незначительная пролиферативная активность Купферовских клеток. Инфильтрат не выходил за пограничную пластинку. Для минимальной активности НРГ характерен умеренный, преимущественно лимфоцитарный инфильтрат с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами и очагами гидропической дистрофии гепатоцитов. При умеренной активности НРГ определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, значительными очагами гидропической дистрофии и единичными групповыми некрозами гепатоцитов. Для выраженной активности НРГ типична лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов и гистиоцитов. Обнаруживались плазматические клетки и очаги гидропической дистрофии с единичными некрозами гепатоцитов.

При лобулярном НРГ воспалительная инфильтрация локализовалась в паренхиме печеночной дольки, определялись очаги гидропической дистрофии и некроза гепатоцитов. Часто встречали мелковакуольную, средневакуольную и крупновакуольную дистрофию гепатоцитов, а также высокую активность Купферовских клеток. При минимальной активности отмечалась умеренная, очаговая лейкоцитарная инфильтрация с единичными лимфоцитами, очагами гидропической дистрофии, некрозом единичных гепатоцитов. При умеренной активности НРГ обнаруживались лейкоцитарная инфильтрация со значительным количеством лимфоцитов и гистиоцитов, крупные очаги гидропической дистрофии с большим количеством некротизированных гепатоцитов. Выраженная активность гепатита характеризовалась диффузной лейкоцитарной инфильтрацией со значительным количеством гистиоцитов и лимфоцитов, гидропической дистрофией и очагами некрозов гепатоцитов.

При перипортальном НРГ воспалительная инфильтрация чаще локализовалась в портальных трактах, внутри дольки. Инфильтрация портальных трактов была более выраженной, чем паренхимы. Особенность данной формы заключалась в уменьшении печёночной паренхимы за счёт разрастания стромальных элементов, массивной пролиферации печёночных протоков. Часто встречались “лестничные” зоны атрофии гепатоцитов и большое количество многоядерных гепатоцитов. Для минимальной активности характерна умеренная инфильтрация портальных трактов, незначительная инфильтрация паренхимы дольки лимфоцитами и гистиоцитами. Очаги дистрофии гепатоцитов локализовались перипортально, наблюдались единичные некрозы гепатоцитов. Умеренная активность характеризовалась значительной инфильтрацией портальных трактов, умеренной инфильтрацией паренхимы лимфоцитами и гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами и плазматическими клетками, обширными участками перипортальных некрозов гепатоцитов. Для выраженной активности свойственная диффузная инфильтрация портальных трактов и паренхимы долек полиморфно-ядерными лейкоцитами и плазматическими клетками. Перипортально определялись обширные зоны гепатоцитов с гидропической дистрофией и очаговыми некрозами.

У больных с ревматическими пороками и умерших без операции, либо в течение двух суток после хирургической коррекции порока, выявлена взаимосвязь между развитием фиброза печени и активностью НРГ. В этих наблюдениях преобладали интерстициальные (портальные) и смешанные (перипортальные) формы гепатита. У больных, умерших спустя четверо суток после операции, преобладала паренхиматозная форма гепатита. Вероятно, развитие интерстициальных и смешанных форм НРГ было вызвано иммунопатологическими реакциями, опосредованными инфекционным процессом.

Селезёнка поражалась наиболее часто после сердца и печени. Её изменения отражали системную реакцию мезенхимы на септический процесс, характеризовались гиперплазией ретикулоэндотелиальных и гистиоцитарных элементов. В 77 % наблюдений размеры органа были увеличены в 1,5-2 раза. Вес селезёнки достигал 845-1010 г в 81 % наблюдений. Характеристика морфологических изменений представлена в таблице 2.

Таблица 2. Морфологические изменения селезёнки при затяжном варианте ИЭ

Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.

В 68 % случаев обнаруживались множественные эмболии. При развитии инфарктов (64,5 %) селезёнка становилась плотной, на разрезе были видны рубцовые втяжения. Свежие ишемические инфаркты (45,1 %) выглядели как плотные желтовато-белые очаги треугольной формы. Реже находили геморрагические инфаркты (19,4 %) тёмно-красного цвета. При микроскопии обнаруживалась резкая гиперплазия лимфоидных и ретикулярных элементов пульпы и фолликулов. В сосудах фолликулов происходила пролиферация эндотелия, фибриноидное набухание и гиалиноз стенок. На месте инфарктов происходило разрастание соединительной ткани и отложение кальцинатов (32 %). Абсцесс и разрыв капсулы селезёнки с внутренним кровотечением наблюдали в двух наблюдениях (6 %). Характеристика морфологических изменений почек при затяжном эндокардите представлена в таблице 3.

Таблица 3. Морфологические изменения почек при затяжном ИЭ

Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.

При гистологическом исследовании нефрит выявлен в 77 % наблюдений, хронический гломерулонефрит – в 29 %. Чаще определялись очаговый (45 %), острый интерстициальный (19 %) и xpонический диффузный нефрит (13 %), а также хронический очаговый мезангиопролиферативный гломерулонефрит (13 %). Хpонический очаговый мезангиомембранозный (7 %) и диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (10 %) встречались значительно реже. В 23 % случаев очаговый эмболический нефрит сочетался с инфарктом почек. Рубцовые изменения и “застойная” почка зарегистрированы в 36 % и 42 % случаев.

При гистологическом исследовании “застойной” почки обнаружено расширение просветов капилляров без расширения мезангиального матрикса и пролиферации мезангия с умеренным отёком и склерозом интерстиция. При очаговом нефрите в очагах ишемии и некрозов определялось острое воспаление. Хроническое воспаление выявлено в местах рубцовых изменений почечной паренхимы. В клинической картине появлялись тупые, ноющие боли в области поясницы, в анализах мочи - значительное количество эритроцитов (до 25-35 в поле зрения).

При остром интерстициальном нефрите обнаружен выраженный отёк интерстиция с диффузно-очаговой инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами. Зернистая и вакуольная дистрофия, массивные некрозы эпителия канальцев были постоянными гистологическими признаками. В просветах канальцев часто обнаруживали цилиндры и пролиферацию канальцевого эпителия. Наблюдалось умеренное расширение мезангиального матрикса без пролиферации мезангиальных клеток, отёк капиллярных петель и расширение просвета клубочков. В капиллярах находились фибриновые тромбы, сладжированные эритроциты и перивазальные инфильтраты. По данным анализов интерстициальный нефрит проявлялся протеинурией, цилиндрурией, эритроцитурией, снижением концентрационной функции почек. В биохимических показателях крови зарегистрирована билирубинемия, азотемия и уремия.

Гистологическое исследование хронического диффузного нефрита выявило диффузную, лимфогистиоцитарную инфильтрацию паренхимы почек с большим количеством лейкоцитов и плазматических клеток, склероз интерстиция, атрофию и дистрофию эпителия канальцев. В просвете канальцев находились цилиндры, наблюдался склероз значительной части клубочков и гиперпластическая перестройка сосудов. В анализах мочи обнаружены: снижение концентрационной функции почек, лейкоцитурия, цилиндрурия и транзиторная протеинурия.

Гистологическое исследование очагового мезангиомембранозного гломерулонефрита выявило расширение мезангиального матрикса клубочков без пролиферации мезангиальных клеток (28 %). В части клубочков (15 %) выявлены признаки гипертрофии, склероза, гиалиноза. В интерстиции обнаружены склероз коркового слоя (20 %) и умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация (15 %), в артериях почек – эластофиброз и гиалиноз (28 %). В незначительной части наблюдений (8 %) в просветах канальцев обнаружены цилиндры.

При очаговом мезангиопролиферативном гломерулонефрите в патологический процесс вовлекалось менее 2/3 клубочков с расширением мезангиального матрикса, пролиферацией мезангиальных клеток и вовлечением одной или нескольких долек клубочков. В мезангиальном матриксе определялся локальный склероз и гиалиноз клубочков. Иногда обнаруживались синехии и фиброзные полулуния. Частым признаком этой патологии почек был гиперэластоз артерий (60 %) и гиалиноз артериол (65 %). В корковом слое паренхимы наблюдались выраженный склероз (60,5 %), диффузно-очаговые инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов (51 %).

Хронический диффузный гломерулонефрит характеризовался вовлечением в патологический процесс более 2/3 клубочков. При микроскопии препаратов определялось поражение всего клубочка. Верифицировалось два морфологических варианта ДГ – мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный. В анализах мочи определялся белок от “следов” до 0,33 г/л, постоянная эритроцитурия (от 8-10 до 26-30 в поле зрения) и лейкоцитурия (от 7-8 до 11-16 в поле зрения). При исследовании концентрационной функции почек по методике Зимницкого отмечалась изогипостенурия. В биохимических анализах крови регистрировалось увеличение концентрации креатинина (до г/л), остаточного азота (до 27-30,7 г/л), мочевины (до 3,3-11 г/л).

При диффузном мезангиопролиферативном гломерулонефрите определялось значительное расширение мезангиального матрикса с пролиферацией мезангиальных клеток, утолщение базальной мембраны капилляров и окклюзия просветов капиллярных петель. Понефронное запустевание и сморщивание клубочков обнаружены в 100 % и 44 % наблюдений. У всех больных зарегистрирована протеинурия (0,038-0,66 г/л), эритроцитурия (от 6-7 до 8-10 в поле зрения), лейкоцитурия (от 8-9 до 50-55 в поле зрения) и изогипостенурия. В биохимических показателях крови обнаружено повышение концентрации креатинина (до г/л), остаточного азота (27-32 г/л) и мочевины (9-11 г/л).

Гистологическое исследование диффузного мезангиокапиллярного гломерулонефрита выявило дольчатость сосудистого пучка клубочка, расширение мезангиального матрикса, выраженную пролиферацию мезангиальных клеток, диффузную двухконтурность базальных мембран капилляров. В части клубочков находили склероз мезангия и сосудистых петель, синехии между капсулой и сосудистыми петлями, фиброзированные полулуния. Понефронное запустевание определялось на фоне атрофии канальцев. В значительной части клубочков выявлен гиалиноз и склероз. В анализах мочи зарегистрированы протеинурия (0,066-0,33 г/л), эритроцитурия (от 6-8 до 14-16 в поле зрения) и лейкоцитурия (от 5-6 до 9-10 в поле зрения). Концентрация креатинина крови увеличивалась от до , мочевины – от 10 до 12,6 г/л, остаточного азота – от 38 до 34 г/л.

Таким образом, при затяжном эндокардите происходили морфологические изменения почек, вызванные множественными эмболиями и поражением ЦИК. Обращает на себя внимание развитие острого интерстициального нефрита в группе больных затяжным ИЭ, умерших от полиорганной недостаточности.

Поражение лёгких и плевры выявлено у 20 (65 %) умерших больных. Превалировала пневмония, которую верифицировали по гистологической картине, типичной для данной нозологической формы. Воспаление тканей протекало на фоне миоэластофиброза и миоэластоза лёгочной артерии, фиброза интерстиция, гипертрофии мышечных элементов бронхиол и бурой индурации лёгких. Характеристика морфологических изменений лёгких и плевры приведены в таблице 4.

Таблица 4. Морфологические изменения лёгких и плевры при затяжном ИЭ

Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.

В большинстве наблюдений пневмония (29 %) была интерстициальной (23 %) и сочеталась с трахеобронхитом (23 %). Очаговая пневмония регистрировалась в 6,5 % случаев. Её формирование обусловлено иммунопатологическими механизмами, связанными с влиянием ЦИК, а также нарушением кровообращения лёгких при поражении сосудов и сердечной недостаточности. В пользу сосудистого генеза пневмоний говорили множественные, рассеянные пневмонические очаги с двусторонней локализацией.

В результате застоя в малом круге кровообращения пневмония формировалась в 48 % наблюдений. Воспаление лёгочной ткани располагалось в заднебазальных и прикорневых отделах (44 %). При заносе МВ из ТК в лёгочную артерию возникали инфаркты лёгких (19 %). Источником эмболии были также тромбы, образующиеся при дилатации правого предсердия и желудочка. Участки лёгких, подвергшиеся некрозу в результате инфарктов, абсцедировались крайне редко (3 %).

При фибринозном плеврите происходило отложение фибрина на висцеральной плевре без клеточной инфильтрации или с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами. Для умеренно выраженного плеврита характерен незначительный инфильтрат, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов и единичных гистиоцитов. При выраженном плеврите наблюдалась диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и гистиоцитарными клетками.

Обнаруживались (16 %) лимфогистиоцитарные инфильтраты со значительным содержанием плазматических клеток, организацией фибриновых плевральных наложений и значительной пролиферативной активностью фибробластов. Формирование фибринозного плеврита (6 %) и эмпиемы плевры (3 %) обусловлено снижением резистентности организма при длительно протекающем инфекционном процессе.

Анализируя данные, полученные при морфологическом исследовании затяжного эндокардита необходимо отметить, что чаще поражался АК (58 %), в 2,3 раза реже – митральный и аортальный (26 %). Изолированное поражение МК встретилось в 16 % случаев. Гипертрофия миокарда и миокардит выявлены в большинстве случаев (87 % и 84 %). Формирование порока сердца, миокардитический кардиосклероз (52 %), микронекрозы (48 %) и дистрофия миокарда (45 %) были основными причинами развития и прогрессирования сердечной недостаточности.

Весьма характерно поражение сосудов, которое варьировало от едва уловимых до более тяжёлых воспалительных и пролиферативно-дистрофических с переходом в кальциноз или некроз. Эти изменения носили распространённый характер (распространённый артериит) и зависели от функциональной нагрузки сосудов, продолжительности и тяжести течения болезни.

Морфологические изменения клапанов имели “слоистый” вид. Одновременно наблюдались процессы склероза с образованием соединительной ткани, богатой клеточными элементами и новообразованными сосудами, рубцевание, обызвествление и деформация клапанов. Рубцевание развивалось до образования плотной соединительной ткани с явлениями очагового, слоистого или диффузного гиалиноза. Превалировал язвенный процесс с разрушением клапанов, большими МВ, фибриноидным некрозом, выраженной воспалительной инфильтрацией с колониями стрептококков. В группе больных, не получавших антибиотиков в ранние сроки, чаще обнаруживались перфорации (32 %) и аневризмы створок (23 %) клапанов.

Морфологические изменения клапанов проходили две стадии. В абактериальную стадию наблюдалась дезорганизация основы клапана, базофилия, мукоидное набухание и отёк, гиперплазия клеток субэндотелиального слоя. В пролиферате присутствовали гистиоциты, эпителиоидные и плазматические клетки, единичные макрофаги, наблюдалось повреждение эндотелия.

В бактериальную стадию определялись большие и рыхлые МВ с колониями стрептококков, тяжёлые изменения тканей и разрушение створок клапанов в результате тромбоязвенного или полипозно-язвенного процессов. Лимфогистиоцитарная воспалительная реакция распространялась в толщу клапана и на пристеночный эндокард.

Определялся полиморфизм изменений клапанов, который зависел от активности инфекционного процесса. При ранней антибактериальной терапии происходила организация некротических масс, образование нежного склероза эндокарда, коллагенизация аргирофильных волокон и деформация створок клапанов. Образовывалась грануляционная ткань и аргирофильные волокна, которые коллагенизировались и склерозировались с образованием кальцинатов.

Морфологическое заживление не соответствовало клинической картине выздоровления, которого в большинстве случаев не было. При неэффективной АБТ клиническое течение болезни затягивалось, наблюдались рецидивы инфекционного процесса и чёткая фазность (“слоистость”) тканевых реакций, прогрессировала сердечная недостаточность в результате декомпенсации порока сердца.

Выраженные репаративные процессы обнаружены при раннем, длительном применения АБ в максимальных суточных дозах. В результате рубцового заживления тромбоязвенного эндокардита, отложения извести, формирования аневризм и перфораций нарушалась целостность клапанов. В рубцовой ткани сохранялась лимфогистиоцитарная инфильтрация, появлялись новообразованные кровеносные сосуды. Эти морфологические изменения являются проявлением терапевтически обусловленного патоморфоза инфекционного эндокардита.

При морфологическом исследовании печени выявлен септический гепатит (87 %), который по локализации воспаления классифицировался на лобулярный (паренхиматозный), портальный (интерстициальный) и перипортальный (смешанный). По выраженности инфильтрации и дистрофических изменений гепатоцитов выделены минимальная, умеренная и высокая степень активности. При лобулярном НРГ отмечена высокая активность Купферовских клеток. Между развитием фиброза печени и активностью НРГ определена взаимосвязь, характерная для лиц с вторичным затяжным эндокардитом и умерших в течение двух суток после хирургической коррекции порока. В этих наблюдениях преобладали интерстициальные и смешанные формы НРГ, развитие которых вызвано иммунопатологическими реакциями, опосредованными ЦИК.

Морфологические изменения селезёнки отражали системную реакцию мезенхимы на сепсис. Выявлены гиперплазия ретикулоэндотелиальных и гистиоцитарных элементов (77 %), значительное увеличение размеров и массы органа. По частоте развития инфарктов и эмболий селезёнка занимала первое место (58 %). В морфологической картине почек превалировал очаговый эмболический нефрит (45 %), реже наблюдали “застойную” почку (42 %), хронический гломерулонефрит (29 %), инфаркт почек (23 %) и острый интерстициальный нефрит (19 %). В структуре хронического гломерулонефрита преобладали очаговая мезангиопролиферативная (13 %), диффузная мезангиопролиферативная и мезангиокапиллярная формы (10 %). Очаговый эмболический нефрит сочетался с инфарктом почек (23 %). Довольно часто определялись тромбоваскулиты (44 %) и иммунокомплексные изменения (65 %), вызванные поражением ЦИК. Острый интерстициальный нефрит обнаружен у больных, умерших от почечной и полиорганной недостаточности.

Поражение лёгких и плевры выявлено у 20 (65 %) больных. Чаще регистрировалась интерстициальная (23 %) пневмония. Её формирование обусловлено иммунопатологическими реакциями, связанными с влиянием ЦИК, а также нарушением кровообращения в малом круге. Воспаление лёгочной ткани локализовалось в заднебазальных и прикорневых отделах (44 %) и в 56 % случаев было двусторонним. В 19 % наблюдений обнаружены инфаркты лёгких, вызванные заносом фрагментов МВ и тромбов из ТК и правого предсердия. Формирование фибринозного плеврита (6 %), эмпиемы плевры (3 %) и абсцесса лёгких (3 %) происходило очень редко.

* * *

Таким образом, в послежднее десятилетие при остром и подостром ИЭ преобладала первичная клинико-морфологическая форма (76 %, 64 %) с изолированным поражением клапанов (82 %, 73 %). Значительно чаще поражался аортальный клапан (48 %, 46 %). Изменения митрального клапана выявлены в 2 и 1,3 раза реже (24 %, 36 %), а сочетанное поражение АК и МК – соотвественно в 24 % и 18 % случаев. Острый и подострый эндокардит развились в 71 % и 46 % наблюдений после операций, медицинских манипуляций и исследований. Развитию вторичного острого ИЭ способствовали врождённые пороки сердца (17 %), пролапс митрального клапана (7 %), тогда как вторичный подострый ИЭ развился на врождённых (18 %), атеросклеротических (11 %), ревматических (7 %) пороках сердца. Наиболее частыми возбудителями были стафилококки (68 %), стрептококки (12 %), грамотрицательные бактерии (11 %). В 9 % случаев наряду с бактериальной микрофлорой высеяны грибы рода Candida.

Для острого и подострого течения болезни характерно развитие язвенного и полипозно-язвенного эндокардита, выраженной недостаточности аортального и митрального клапанов, обширных воспалительных и дистрофических изменений миокарда. Морфологические изменения возникали вследствие распространённого эндоваскулита, множественных септических эмболий. Большой вклад в их формирование вносила сердечная недостаточность, вызванная поражением (в течение нескольких недель при остром, месяца – при подостром эндокардите) аортального и митрального клапанов, развитием инфекционного миокардита (93 %, 82 %), перикардита (76 %, 50 %), дистрофии миокарда (55 %, 71 %) и миокардитического кардиосклероза (38 %, 46 %). Некротизированные ткани чаще подвергались абсцедированию (56 %) при стафилококковом эндокардите.

При затяжном варианте ИЭ преобладали вторичные формы (71%) болезни с изолированным поражением клапанов (74 %). Более чем в половине случаев поражался АК (58 %). Изменения МК встретили в 3 раза реже (16 %), а сочетанное поражение АК и МК – в ? случаев (25 %). Основными причинами развития эндокардита были ревматизм (45 %), атеросклероз (16 %) и врождённые пороки сердца (10 %). В качестве возбудителей зарегистрированы зеленящий (77 %) и b-гемолитический стрептококк (23 %). В 13 % случаев наряду с бактериями высеяны грибы рода Candida.

Морфологические изменения органов формировались в результате множественных септических эмболий, иммуннокомплексного поражения ЦИК, прогрессирования сердечной недостаточности на фоне распространённого артериита (панартериита). Большинство больных умерло от сердечной недостаточности (61 %).