Глава V. Клиническое прогнозирование инфекционного эндокардита

5.1. Прогностические факторы

Прогнозирование осложнений, тяжести течения, исхода можно рассматривать в виде диагностического процесса, основой которого является выявление ранних признаков развивающихся неблагоприятных форм заболевания. В этом случае клиническая картина должна иметь характерные различия, обладающие большой достоверностью. Выявление признаков или их сочетаний, характерных для одного осложнения (тяжести течения, исхода) ИЭ и не характерных для другого, позволило бы наиболее рационально решить поставленную задачу.

Поиск специфических прогностических признаков, несущих прогностическую информацию осуществлён при помощи методов многомерной статистики. Они позволяют сопоставить клиническую картину ИЭ с исходом болезни. Провести такое сопоставление позволяет факторный анализ, использованный на первом этапе исследования для решения вопроса о возможностях прямого диагностического подхода в оценке прогноза. Этот метод использован для оценки и классификации собранной информации, изучения клинических, инструментальных, лабораторных признаков заболевания.

Основой построения прогноза является наличие особенностей клинической картины каждой группы осложнений, варианта течения, исхода болезни. Для оценки этого положения осуществлён факторный анализ клинической картины ИЭ. Исследование с применением факторного анализа проведено в два этапа: 1-й этап состоял в обработке клинических показателей, 2-й этап включал обработку инструментальных, лабораторных признаков. Такой подход позволил выделить группы признаков (синдромы) и осуществить их интерпретацию. Для оценки особенностей каждой из групп больных ИЭ были выбраны первые 3-5 синдрома.

Анализ полученных данных доказал, что в клинических, инструментальных, лабораторных признаках ИЭ содержится прогностическая информация. Особенности клинической картины каждой группы были использованы для прогноза тяжести течения, осложнений, исхода. Факторный анализ позволил выделить в виде синдромов самое существенное в клинике ИЭ. Полученные с помощью этого анализа результаты позволили предположить, что клиническая картина болезни в каждой из рассматриваемых нами групп по содержанию признаков, входящих в синдромы имеет свои особенности и может служить основой для поиска прогностических критериев.

Таким образом, выявленные особенности клинической картины, инструментально-лабораторных исследований позволили определить специфические признаки болезни, которые могли служить основой прогнозирования тяжести течения, развития осложнений, исхода.

5.2. Прогноз тяжести течения, осложнений

Построение моделей прогноза выполнено на основной группе из 100 больных ИЭ с учётом свершившихся исходов болезни на фоне проводимой консервативной терапии: у 35 - выздоровление, у 34 - улучшение, у 31 - летальный исход. При этом у 31 больных развилась острая сердечная и полиорганная недостаточность, у 36 - тромбоэмболические осложнения.

Для разработки адекватного прогноза руководствовались общепринятыми этапами статистической обработки данных клинических, лабораторно-инструментальных исследований. Из методов многомерной статистики для решения этой задачи использовали многомерный регрессионный, дискриминантный анализы. Их возможностями являются классификация и распознавание объектов, что позволяет отнести больного к одной из групп.

Методы многомерной статистики позволяют сопоставить клиническую картину болезни с тяжестью течения. Провести такое сопоставление позволяет регрессионный анализ, использованный на первом этапе исследования для решения вопроса о возможностях прямого диагностического подхода в оценке прогноза, выделения наиболее информативных для прогноза признаков.

Результатом исследования явилось создание 2-х моделей прогноза тяжести течения ИЭ – благоприятного (выздовление, улучшение), неблагоприятного (смерть). Прогноз только двух состояний произведен с использованием 9 наиболее информативных признаков болезни. В их число вошли: СН, выраженность которой оценивалась по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), продолжительность неэффективной терапии, показатель ЛИИ, концентрация ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, уровень удельного периферического сопротивления, масса миокарда левого желудочка сердца. Отбор признаков производили по показателям информативности, достоверности (таблица 29).

Таблица 29. Прогностическая значимость признаков для тяжести течения ИЭ

Полученное разделение больных состояло из 2-х групп. Первая группа объединяла больных с легким, среднетяжелым течением ИЭ. В нее вошли 70 больных (70 %). Во вторую группу вошли 30 человек с тяжёлым течением болезни и летальным исходом (30%). Модель прогноза, позволяющая отнести больного к группе с благоприятным течением ИЭ, имеет вид:

Модель прогноза неблагоприятного течения ИЭ:

где: - 6,67, - 0,62 – константные показатели, Т_{1, 2} – рассчитываемые показатели прогноза благоприятного, неблагоприятного исхода, Х₁ – продолжительность неэффективной терапии (дни), Х₂ – функциональный класс СН по NYHA (1, 2, 3, 4), Х₃ – показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₄ – концентрация ЦИК в крови (ед. отн. плотн.), Х₅ – концентрация иммуноглобулина А (г/л), Х₆ – концентрация иммуноглобулина М (г/л), Х₇ – концентрация иммуноглобулина G (г/л), Х₈ – удельное периферическое сопротивление (усл. ед), Х ₉ – масса миокарда левого желудочка (г).

Показатели прогноза в динимике отражали характер течения ИЭ. Они составили для благоприятного течения – 2 и 0,32, для неблагоприятного – 2,4 и 0,28. Таким образом, при Т₁ и Т₂, стремящихся к 2 и 0,32, прогнозируется благоприятное течение, а при Т₁ и Т₂, стремящихся к 2,4 и 0,28, прогнозируется развитие неблагоприятного течения заболевания.

Полученные результаты дали основание предположить, что абсолютная величина наиболее значимых прогностических признаков позволяет решить задачу выделения лишь 2-х состояний – благоприятного и неблагоприятного течения ИЭ. Выделение 3-х степеней тяжести оказалось невозможным вследствие того, что изменение только абсолютной величины признаков оказалось недостаточным для решения поставленной задачи.

Для более надёжного определения вышеуказанных состояний необходима дифференцированная оценка симптомов по отношению к каждому из рассматриваемых вариантов течения ИЭ. Такой подход осуществлён при помощи дискриминантного анализа, оценивающего значение каждого признака болезни по отношению ко всем остальным признакам, вариантам течения болезни. Отбор признаков проведен по показателям информативности, достоверности (таблица 30).

Таблица 30. Прогностическая значимость признаков для тяжести течения ИЭ

Дискриминантный анализ указанных признаков позволил разработать диагностические модели каждого варианта течения ИЭ, а также общую модель прогноза.

Диагностическая модель лёгкого течения:

СT 1 = - 27,15 + 0,48*Х₁ +10,37*Х₂ - 0,01*Х₃ + 0,03*Х₄ - 0,45*Х₅ - 0,04*Х₆ + 0,15*Х₇ + 0,54*Х₈ + 0,06*Х₉

Диагностическая модель среднетяжёлого течения:

СT 2 = - 37,52 + 0,53*Х₁ + 13,49*Х₂ + 0,68*Х₃ + 0,05*Х₄ - 0,42*Х₅ - 0,28*Х₆ + 0,13*Х₇ + 0,59*Х₈ + 0,06*Х₉

Диагностическая модель тяжёлого течения:

СT 3 = - 57,67+0,76*Х₁ + 16,99*Х₂ + 1,33*Х₃ + 0,06*Х₄ + 0,18*Х₅ - 0,50*Х₆ – 0,09*Х₇ + 0,69*Х₈ + 0,07*Х₉,

Общая модель прогноза тяжести течения ИЭ:

ОСT = -6,67 + 0,06*Х₁ +1,49*Х₂ +0,30*Х₃ + 0,007*Х₄ +0,14*Х₅ - 0,10*Х₆ - 0,05*Х₇ + 0,04*Х₈ + 0,003*Х₉,

где: - 27,15, - 37,52, - 57,67, - 6,67 – константные показатели, СT 1, 2, 3 – рассчитываемые показатели для лёгкого, среднетяжёлого, тяжёлого течения ИЭ, Х₁ - продолжительность неэффективной терапии (дни), Х₂ - функциональный класс СН по NYHA (1, 2, 3, 4), Х₃ - показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₄ – концентрация ЦИК в крови (ед. отн. плотн.), Х₅ – концентрация иммуноглобулина А (г/л), Х₆ – концентрация иммуноглобулина М (г/л), Х₇ – концентрация иммуноглобулина G (г/л), Х₈ – удельное периферическое сопротивление (усл. ед), Х₉ – масса миокарда левого желудочка (г).

Общая модель прогноза позволила отнести больных к определённому варианту течения ИЭ по рассчитываемому показателю прогноза (таблица 31).

Таблица 31. Прогноз тяжести течения инфекционного эндокардита

Эффективность прогноза (чувствительность, специфичность) для больных с лёгким течением ИЭ составила – 88,6 % и 92 %, для больных со среднетяжёлым течением – 67,8 % и 84 %, для больных с тяжёлым течением – 93,3 % и 96 % соответственно. В целом показатели чувствительности и специфичности модели прогноза составили соотвественно 83,2 % и 88 %.

Для построения модели прогноза ОСН отбор признаков производили по общепринятой методике (таблица 32).

Таблица 32. Прогностическая значимость признаков для ОСН

Диагностическая модель больных ИЭ без развития ОСН:

ОСН₁ = - 24,4 + 0,45*Х ₁ + 8,81*Х ₂ -0,06*Х ₃ + 0,49*Х ₄ + 0,06*Х ₅

Диагностическая модель больных ИЭ с развивающейся ОСН:

ОСН₂ = - 42,9 + 0,66 *Х ₁ + 11,71*Х ₂ + 0,42*Х ₃ + 0,58 *Х ₄ + 0,75*Х ₅

Общая модель прогноза ОСН:

ОСН = 6,5 - 0,08*Х ₁ -1,14*Х ₂ - 0,19*Х ₃ - 0,04*Х ₄ - 0,01*Х ₅,

где: - 24,4; - 42,9; 6,5 – константные показатели, ОСН_1,2 – рассчитываемые показатели прогноза острой сердечной недостаточности, Х₁ – продолжительность неэффективной терапи (дни), Х₂ – функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х₃ – показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₄ – удельное периферическое сопротивление (усл. ед), Х ₅ – масса миокарда левого желудочка (г).

Использование модели прогноза позволило определить больных с развитием ОСН по величине показателя (таблица 33).

Таблица 33. Прогноз развития ОСН

Чувствительность, специфичность методики для больных без развития ОСН составила – 90 % и 87 %, у больных с развившейся ОСН – 93,9 % и 96 % соотвественно. В целом показатели чувствительности, специфичности разработанной модели прогноза достигли соотвественно 91 % и 92 %.

Признаки, вошедшие в модель прогноза ПОН, представлены в таблице 30.

Таблица 34. Прогностическая значимость признаков для ПОН

Модель диагностики больных без развития ПОН:

ПOН₁ = - 1693,6 + 1,49*Х₁ + 93,78*Х₂ -22,05*Х₃ -15,49*Х₄ + 13,18*Х₅ + 1,22*Х₆ - 2,89*Х₇ - 80,35*Х₈

Модель диагностики больных с развивитием ПОН:

ПOН₂ = -1749,7 + 1,69*Х₁ + 94,99*Х₂ - 19,85*Х₃ -15,09*Х ₄+ 13,96*Х ₅+1,29*Х ₆ -3,07*Х ₇ - 85,78*Х ₈

Общая модель прогноза ПОН:

ПOН = 19,7 - 0,07*Х ₁ - 0,45*Х ₂ - 0,81*Х ₃ - 0,81*Х ₄ - 0,29*Х₅ - 0,03*Х ₆ + 0,06*Х ₇ + 1,99*Х ₈

где: - 1693,6, - 1749,7, 19,8 – константные показатели, ПOН_1,2 - рассчитываемые показатели прогноза полиорганной недостаточности, Х₁ - продолжительность неэффективной терапии (дни), Х₂ – температура тела (⁰С), Х₃ - функциональный класс СН по NYHA (1, 2, 3, 4), Х₄ – показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₅ – концентрация общего билирубина (мг/%), Х₆ – концентрация азота мочевины (мг/%), Х₇ – концентрация иммуноглобулина G (г/л), Х₈ – концентрация белка в моче (г/л).

Оценка развития ПОН у больных ИЭ с использованием общей модели прогноза представлена в таблице 35.

Таблица 35. Прогноз развития ПОН

Чувствительность, специфичность прогноза у больных с развивающейся ПОН составили – 92,8 % и 94 %, у больных без ПОН – 80 % и 92 %. Общая эффективность модели составила соотвественно 89 % и 93 %.

Признаки, вошедшие в модели диагностики, прогноза ТЭО, приведены в таблице 36.

Таблица 36. Прогностическая значимость признаков в оценке развития ТЭО

Модель диагностики больных без развития ТЭО:

ТЭО ₁ = -9,6 + 7,49*Х₁ - 0,29*Х₂ +3,97*Х₃ + 3,92*Х₄ + 0,56*Х₅ -2,74*Х₆ - 3,06*Х₇

Модель диагностики больных с ТЭО:

ТЭО₂ = -18,5 + 9,27*Х₁+ 0,14*Х₂ + 5,75*Х₃ + 7,99*Х₄+2,61*Х₅ - 5,48*Х₆ -7,41*Х₇

Общая модель прогноза ТЭО:

ТЭО = 3,5 - 0,86*Х₁ - 0,21*Х₂ - 0,86*Х₃ - 1,97*Х₄ - 1,97*Х₅ + 1,32*Х₆ + 2,1*Х ₇

где: - 9,6; - 18,5; 3,5 – константные показатели, ТЭО_1,2 - рассчитываемые показатели прогноза тромбоэмболических осложнений, Х₁ – функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х₂ – показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₃ - локализация микробных вегетаций на митральном клапане (нет - 0, есть - 1), Х₄ – локализация микробных вегетаций на трикуспидальном клапане (нет - 0, есть - 1), Х₅ – крупные (> 10 мм), множественные, подвижные микробные вегетации (нет - 0, есть - 1), Х₆ – митральная регургитация 3 степени (нет - 0, есть - 1), Х₇ – трикуспидальная регургитация 3 степени (нет - 0, есть - 1).

Разработанный метод прогноза позволил отдифференцировать больных с ТЭО от пациентов без развития этих осложнений. Оценка тяжести прогноза ТЭО представлена в таблице 37.

Таблица 37. Прогноз развития ТЭО

Чувствительность и специфичность прогноза для больных с ТЭО составили – 86,67 % и 86 %, без ТЭО – 85,71 % и 93 %. В целом чувствительность и специфичность модели составили соотвественно 86 % и 89,3 %.

Результаты исследований показывают, что модели прогноза целесообразно использовать не только для прогноза тяжести течения, риска развития ПОН, ОСН и ТЭО, но и для контроля эффективности терапии. По-нашему мнению, это обусловлено тем, что динамический переход пациентов из одной группы в другую находит своё отражение в изменениях абсолютных значений показателей прогноза, отражая динамику течения болезни на фоне лечения.

5.3. Прогноз исхода

Наши попытки определить один или несколько интегральных показателей, оказывающих решающее значение на исход заболевания, не привели к положительному результату. Как показали исследования прогностическая значимость этих показателей при изолированном рассмотрении не превышала 15-35 %.

Для выявления и количественной оценки взаимосвязей изучаемых признаков между собой и связи каждого признака с прогнозируемым параметром применяли корреляционный анализ. При рассмотрении более 100 признаков ИЭ были выявлены 12 наиболее информативных и значимых. В их число вошли: СН по NYHA, лейкоцитарный индекс интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М, спленомегалия, общий билирубин крови, аспартатаминотрансфераза крови, частота дыхательных движений, удельное периферическое сопротивление, количество лейкоцитов в моче. Достаточно высокий коэффициент множественной корреляции с прогнозируемым параметром (исходом заболевания) - до 0,89 при p<0,0001 позволил нам предположить, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на исход заболевания. Ранжирование прогнозируемого параметра - исход ИЭ на фоне ККТ - производили следующим образом: 0 – выздоровление, 1 – улучшение, 2 – летальный исход.

Далее нами были получены две модели прогноза исхода ИЭ. В первой модели наибольшее значение для определения исхода имели: СН, определяемая по NYHA, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М. Значение совокупности этих признаков для определения исхода ИЭ было достаточно большим – коэффициент множественной корреляции составил 0,86, коэффициент детерминации – 0,78. Отбор признаков, включенных нами в модель прогноза №1 производили согласно их информативности и значимости. Их значения приведены в таблице 38.

Таблица 38. Прогностическая значимость признаков модели № 1

Полученная модель прогноза № 1 имеет вид:

Y= - 0,95 + 0,56*Х₁ + 0,11*Х₂ + 0,02*Х₃ + 0,002*Х₄ - 0,04*Х₅ -0,01*Х₆,

где: - 0,95 – константный показатель,Y – рассчитываемый показатель прогноза исход заболевания, Х₁ – функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х₂ – показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₃ – продолжительность неэффективного лечения (в днях), Х₄ – циркулирующие иммунные комплексы (ед. отн. плотн.), Х₅ – иммунноглобулин М (г/л), Х₆ - иммунноглобулин G (г/л). Оценка тяжести прогноза при использовании модели, состоящей из 6 признаков представлена в таблице 39.

Таблица 39. Погноз развития исхода

Результаты исследования показали, что чувствительность и специфичность прогноза для определения больных с последующим выздоровлением составили – 85,71 % и 91,43 %, для больных с улучшением – 77,14 % и 79,45 %, для больных с летальным исходом – 70 % и 97,4 %. В целом чувствительность и специфичность модели составила - 77,62 % и 89,45 %.

Во второй модели прогноза наиболее значимыми оказались: СН, оцениваемая по NYHA, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М, спленомегалия, общий билирубин крови, аспартатаминотрансфераза, частота дыхательных движений, удельное периферическое сопротивление, количество лейкоцитов в моче. Значение признаков для определения исхода ИЭ было достаточно большим – коэффициент множественной корреляции составил 0,89, коэффициент детерминации - 0,80. Отбор признаков производили по тем же критериям, их значения приведены в таблице 40.

Таблица 40. Прогностическая значимость признаков модели № 2

Модель прогноза № 2 имеет вид:

Y= -1,62 + 0,49*Х₁ + 0,09*Х₂ + 0,01*Х₃ + 0,003*Х₄ - 0,04*Х ₅ - 0,019*Х₆ + 0,17*Х₇ + 0,08*Х₈ + 0,001*Х₉ + 0,03*Х₁₀ + 0,01*Х₁₁ - 0,02*Х₁₂,

где: - 1,62 - константный показатель,Y – рассчитываемый показатель прогноза для определения исхода заболевания, Х₁ – функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х₂ – показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₃ – продолжительность неэффективного лечения (дни), Х₄ – ЦИК (ед. отн. плотн.), Х₅ – иммуноглобулин М (г/л), Х₆ - иммуноглобулин G (г/л), Х ₇ – спленомегалия (нет - 0, есть - 1), Х₈ - общий билирубин крови (мг/%), Х₉ – АСТ (мг/%), Х₁₀ - ЧДД в покое, Х₁₁ - удельное периферическое сопротивление (усл. ед.), Х ₁₂ - количество лейкоцитов в моче (в поле зрения).

Оценка тяжести прогноза при использовании модели, состоящей из 12 признаков, представлена в таблице 41. Чувствительность и специфичность прогноза составили соотвественно 86 % и 93 %.

Таблица 41. Погноз развития исхода

При значении показателя прогноза (Y) от - 0,5 до 0,5 исход заболевания можно оценивать как благоприятный - выздоровление, при Y в интервале от 0,6 до 1,5 исход заболевания можно оценивать как относительно благоприятный - улучшение, при Y в интервале от 1,6 до 2,5 - заболевание, как правило, может заканчиться летальным исходом. Признаки, которые оказывают наибольшее влияние на исход ИЭ, являются: выраженность хронической СН, продолжительность неэффективной терапии, лейкоцитарный индекс интоксикации, концентрация в плазме крови ЦИК, иммунноглобулинов A, M, G.

* * *

Таким образом, клиническое прогнозирование тяжести течения, осложнений, исходов инфекционного эндокардита возможно на основе комплексной оценки и статистического анализа клинических, инструментальных, лабораторных признаков болезни, оцененных в первые дни пребывания пациентов в клинике. Выраженность клинических признаков, степень изменения инструментально-лабораторных показателей представляет собой исходную информацию для построения прогноза.

Прогнозирование фатальных осложнений, тяжести течения, исходов с точностью до 81-96 % обеспечивается путём дифференцированной оценки клинической информации на основе дискриминантного, регрессионного анализов. Это позволяет с высокой вероятностью определять прогноз и возможности его улучшения, воздействуя на лимитирующие факторы.