Глава 10. Научно-исследовательская работа и деятельность методического отдела

В настоящее время в Самаркандском филиале проводится серьезная научно-исследовательская работа по улучшению методов лечения больных при неотложных состояниях. Организационные формы, структура и содержание работы учреждений скорой медицинской помощи на разных этапах ее развития изменялись и совершенствовались. Проблемы реструктуризации и новые методы работы поставили службу скорой помощи перед необходимостью готовить кадры и непрерывно повышать их квалификацию, изменить систему управления, руководства. Возникла острая потребность в новых научно обоснованных рекомендациях по рациональной организации работы и перспективному планированию всех звеньев службы скорой медицинской помощи, особенно специализированной.

Процесс становления и совершенствование организации научных исследований по скорой медицинской помощи в Самаркандском филиале РНЦЭМП можно разделить на два периода.

В первом периоде до 2002 года по мере накопления клинического материала, подбора научных кадров из работающих в филиале сотрудников и изучения данных литературы постепенно определялись научные направления:

• Разработка и совершенствование принципов оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи при состояниях, обусловленных нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем
• Современные методы органосохраняющих операций при перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки
• Комплексная терапия ожогового шока
• Неинвазивные способы лечения гемопневматоракса
• Лазеротерапия при остром панкреатите

Следует отметить, что научно-исследовательской работой занимались всего 24 сотрудника. При этом выбранные тематики научного поиска охватывали всего семь подразделений филиала. Среди занимающихся наукой сотрудников большая часть являлась представителями 8 кафедр и 2 курсов СамМИ, которые базируются в Центре и выполняют свою установленную научную программу исследований. Согласно проводимой в это время исследовательской работы из филиала вышло и опубликовано в периодической печати 7 журнальных статей, 58 тезисов докладов которые обобщены в сборнике конференции посвященной открытию Самаркандского филиала РНЦЭМП, одна методическая рекомендация, одно рационализаторское предложение и 2 акта о внедрении.

В 2002 году начался второй период становления научной деятельности Самаркандского филиала РНЦЭМП. Это обусловлено было сменой руководства, структурными изменениями, появлением новых специализированных отделений, узким перепрофилированием имеющихся подразделений филиала, подбором новой команды управленческого аппарата из числа работающих в филиале сотрудников. Реорганизация подразделений филиала проводилась планомерно, учитывая результаты научного заключения «круглых столов», клинических, паталого-анатомических и научно-практических конференций, расширенных заседаний Ученых Советов.

В 2002 году 15 марта Минздравом Республики Узбекистан и Самаркандским Областным хокимиятом с учетом реорганизаций в филиале окончательно утверждена его структура. Научный отдел выделен отдельным подразделением, руководителем которого является заместитель директора по науке и кадрам к.м.н. Сидиков Т.Я.

Основной целью научного подразделения Самаркандского филиала является научно обоснованное совершенствование организации и качества оказания скорой медицинской помощи для снижения летальности на догоспитальном этапе и в стационаре, а также совершенствование межведомственного взаимодействия при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Создание единой комплексной программы планирования и координации научных исследований, касающихся всех этапов оказания скорой медицинской помощи, соответствуют требованиям сегодняшнего дня.

Перспективное планирование, управление и прогнозирование организации деятельности стационара скорой медицинской помощи и его отделений требуют проведение научно-исследовательских работ по следующим направлениям:

-Разработка новых и совершенствование существующих методов управления и организации отделений стационара скорой медицинской помощи.

-Совершенствование качества лечебной работы.

В первую очередь в Самаркандском филиале реорганизация коснулась хирургической службы филиала, появились новые подразделения, оказывающие специализированную помощь, такие как хирургия легких и органов средостения, сосудистая хирургия, реконструктивная микрохирургия, эндоскопическая хирургия. Указанные подразделения сразу же начали активно работать, выполняя поставленные перед ними задачи и на сегодняшний день, имеют довольно внушительный клинический материал. В абдоминальной хирургии внедрены новые реконструктивные операции на органах брюшной полости (желудке и двенадцатиперстной кишке, кишечника, поджелудочной железе, печени, желчевыводящих путей, диафрагмы и т.д.). Внедрены сложнейшие операции на пищеводе и кардии желудка. В службе детской хирургии также внедрены новые реконструктивные операции на органах брюшной и грудной полости, увеличилось вдвое количество поступающих в филиал ургентных больных с данной патологией. Возросла хирургическая активность в отделениях гинекологии и урологии, что сопровождалось внедрением в клиническую практику современных органосохраняющих операций. Пересмотрена нейрохирургическая помощь с расширением объема операций на головном и спинном мозге при травмах, инсультах и др.

Организация работы хирургического отдела тесно связана с уровнем и спектром диагностических исследований.

	1 Торакальная 2 Сосудистая 3 Микрохирургия 4 Кишечные 5 Желудочные 6 Пищеводные
	1 Эндоскопия 2 Лапароскопия 3 УЗИ 4 КТ 5 Рентген 6 Биохимия 7 Микробиология 8 Иммунология

Значительные изменения коснулись и экстренной терапевтической службы. Введен принцип этапного оказания экстренной помощи. Организованы (не выходя из штатного расписания) блоки интенсивной терапии и интенсивной педиатрии, в которых продолжается лечение тяжелых больных, переведенных из реанимационных отделений.

До 2002 года в Центре существовало всего несколько реанимационных отделений, такие как хирургическая, соматическая реанимации. Организованы новые реанимационные отделения: нейрореанимация, токсикологическая реанимация, реанимация для обожженных больных, кардиореанимация и отделение реанимации новорожденных. Это привело к повышению ответственности врачей к тяжелым больным, точного соблюдения стандартов, улучшению ухода и в конечном итоге снижению летальности.

Передовым звеном оказания экстренной медицинской помощи в структуре Центра является приемно-диагностическое отделение. Интенсификация оказания неотложной помощи с его узкопрофилированием, а также повышения потока тяжелых больных продиктовало необходимость изменения структуры и оснащения данного отделения. Проведена полная реорганизация с включением в его состав реанимационного кабинета с круглосуточным постом реаниматолога, операционного блока, кабинетов терапевта, хирурга, гинеколога и других узких специальностей. Организованы палаты для пребывания больных в период наблюдения и обследования. В составе отделения имеется круглосуточная лаборатория с выполнением всех видов анализов. Это позволило своевременно оказывать специализированную экстренную помощь, направляя больного на дальнейшее лечение в соответствующие лечебные подразделения филиала. Проведенная реорганизация способствовала повышению эффективности оказания неотложной помощи поступающим больным. Ряд хирургических заболеваний, как аппендицит, ущемленная грыжа наблюдаются и оперируются здесь же с последующим переводом больных в специализированные отделения.

Проводимые в филиале преобразования способствовали накоплению богатого клинического материала, который нуждается в обобщении и скрупулезном анализе. В новых условиях, вследствие проводимых реформ, перед научно-организационным отделом встает задача обобщения и выработки научно обоснованных рекомендаций и перспективному планированию всех звеньев службы неотложной медицинской помощи.

В апреле месяце 2002 года в Самаркандском филиале РНЦЭМП впервые среди филиалов Республики создан Ученый Совет. Он осуществляет свою деятельность на основании Положения, утвержденного Министерством Здравоохранения Республики Узбекистан.

Председателем Ученого Совета был избран директор Самаркандского филиала РНЦЭМП, д.м.н. Садыков Р.А., ученым секретарем – к.м.н. Ташкенбаева Э.Н. В состав членов Ученого Совета вошли заместители директора, врачи филиала и субфилиалов имеющих ученую степень, а также профессорско-преподавательский состав кафедр Самаркандского медицинского института расположенный на базе Центра.

• периодически рассматривает отчёты о лечебной, научно-исследовательской, а также консультативной помощи отделений, кафедр СамМИ расположенных на базе филиала и разрабатывает мероприятия по дальнейшему улучшению деятельности всего коллектива.
• рассматривает вопросы подготовки и издания монографий, учебников, учебных пособий и другой лечебной, научной и учебно-методической литературы;
• в будущем рекомендует кандидатуры на замещение должностей младших и старших научных сотрудников из числа сотрудников центра работающих над кандидатскими и докторскими диссертациями и ежегодно рассматривает их научные отчёты;
• рекомендует кандидатов на прикомандирование в годичную аспирантуру;
• рассматривает годовые и перспективные планы развития Центра и заслушивает итоги финансово-хозяйственной деятельности;
• рассматривает другие вопросы, связанные с деятельностью Центра.

Начатая в 2002 году структурная реорганизация подразделений филиала и включение сотрудников отделов в активную научно–исследовательскую работу, способствовало значительному увеличению исходящих из филиала публикаций. Учитывая молодой возраст работающих сотрудников и отсутствие достаточного опыта в обобщении и интерпретации полученных научных данных, а также оформления результатов в виде статей, тезисов докладов в Центре создан Редакционный Совет и Экспертная комиссия, которые непосредственно подчиняются Ученому Совету

На сегодняшний день научный отдел и сотрудники Самаркандского филиала РНЦЭМП активно принимают участие в научно-практических конференциях, семинарах, симпозиумах, съездах, проводимых как в Республике Узбекистан, так и в ближнем и дальнем зарубежье.

В современных экономических условиях развитие и совершенствование экстренной медицины диктует необходимость поиска новых, эффективных и патогенетически обоснованных способов лечения больных и пострадавших с неотложными состояниями. С этой точки зрения весьма перспективным представляется внедрение и широкое применение лазерного излучения.

В Узбекистане большой вклад в разработку лазерных технологий в медицине внесли ведущие ученые, такие как академик В.В. Вахидов, профессор Ф.Г. Назыров, профессор Ю.И. Калиш, профессор И.М. Байбеков. Достижения Узбекских ученых получили признание на двух международных конференциях проведенных в г. Самарканде (1988) и в Ташкенте (1989).

Такие свойства лазерного излучения как, противовоспалительное, болеутоляющее действие, усиление репаративной активности клеток путём стимуляции синтеза нуклеиновых клеток (ДНК, РНК), улучшение кровообращения и нормализация микроциркуляции в тканях и т.д. могли бы действенно помочь в лечении больных при неотложных состояниях.

Самаркандскому филиалу утверждена научная тема: «Использование лазера в экстренной медицине», с выделением Государственного гранта ЦНиТ. № Госрегистрации П–14.2.37

1. Первое полугодие 2003 года - провести патентный поиск, разработать и внедрить методы использования лазеров при неотложных состояниях в экстренной хирургии. гинекологии, урологии, нейрохирургии, травматологии, терапии, педиатрии и комбустиологии: теоретическое обоснование необходимости использование лазеров различных типов в зависимости от вариантов неотложных патологических состояний. Оформление нормативных, научно-технических, методических и других документов. создание программы деятельности по данному проекту которые будут утверждены на Ученом Совете Самаркандскою филиала РПЦЭМП, а затем на Ученом Совете РНЦЭМП.

2. Второе полугодие 2003 года - сбор материала по особенностям течения, исхода и прогноза изучаемых заболеваний в зависимости от способов применения лазерного излучения. Проведение научно-практических конференций, публикация обзорных статей, тезисов, получение патента, авторского свидетельства, информационных листов, участие на конференциях.

3. Первое полугодие 2004 года - продолжение сбора материала, сравнительная оценка традиционных методов лечения и лазерного излучения. Разработка опытного образца нового вида лазера обладающего способностью проникновения через костную структуру. Создание технической документации, паспорта с указанием опытного образца «Нейролаз».

4. Второе полугодие 2004 года - сбор материала, статистический анализ результатов, Исследование эффективности использования лазеров. Экспериментально-клиническая апробация опытного образца «Нейролаз», получение патента и авторского свидетельства.

5. Первое полугодие 2005 года ~ изучение эффективности лазерного аппарата «Нейролаз», в её сравнении с другими аппаратами лазерной терапии, лечение неотложных состояний в нейрохирургии и неврологии. Утверждение тем кандидатских диссертаций на Ученом Совете Самаркандского филиала РНЦЭМП - публикация статей, тезисов, информационных листов, методических рекомендаций.

6. Второе полугодие 2005 года - изучение результатов применения лазеров в экстренной медицине. Публикация статей, тезисов, участие на конференциях.

Научная новизна:

Впервые используя принцип рандомизированного метода, проводятся исследования по использованию лазерного излучение в различных разделах экстренной медицины.

Низкоинтенсивное лазерное облучение у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, особенно в послеоперационном периоде (через трепанационное окно), позволяет эффективно воздействовать на очаг вторичной ишемии мозга. Лазерное воздействие позволяет достичь эффекта сопоставимого с современными медикаментозными препаратами. Нами впервые заложены основы для создания высокоэффективных лазеров для лечения патологии со стороны центральной нервной системы.

У больных с острой ишемией конечности, которым выполнена в экстренном порядке тромбэмболэктомия из артериального русла, лазеротерапия способствовала предупреждению развитию ретромбозов и в конечном итоге сохранению конечности. В случаях венозных тромбозов лазерное воздействие способствует профилактике тромбоэмболических осложнений. Дальнейшие клинические наблюдения позволят оценить эффективность метода в сравнении с общепринятыми.

Указанная проблема изучается авторами проекта в течение последних 3-х лет. В ходе реализации проекта в практику различных разделов экстренной медицинской помощи будут внедрены новые лазерные технологии и способы применения лазеров.

Внедрение результатов работы в практику: разработанные методики комбинированного использования полупроводниковых лазеров на этапах оказания медицинской помощи больным с экстренной патологией внедрены в клиническую практику подразделений Самаркандского филиала РНЦЭМП. В 2003 году полученные результаты опубликованы в 82 научных работах из них 38 журнальных статей. Оформлены и утверждены 17 информационных писем.

Самаркандский филиал РНЦЭМП располагает достаточным количеством лазерных установок, необходимых для проведения научно-исследовательской программы. Филиалом в 2002 году были приобретены современные полупроводниковые лазерные установки, мощность и свойства, излучения которых имеют более глубокую проникающую способность в ткани. Это способствовало расширению показаний к применению низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных с патологией внутренних органов. За 2002 и 2003 года сеансы лазеротерапии выполнены 1599 больным с экстренной патологией.

Из приведенной диаграммы 50 видно, что диапазон заболеваний, при которых используется лазерное излучение в лечебном алгоритме, довольно широк.

Пример: больная Х, 18 лет (история болезни №5723) поступила в клинику с диагнозом - состояние после операций аппендэктомии, релапаротомии по поводу спаечной кишечной непроходимости с наложенной двуствольной илеостомы .

Из анаменеза: больная в декабре месяце 2001 года оперирована по месту жительства по поводу острого аппендицита, выполнена операция аппендэктомия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением и была выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Спустя 3 мес. поступила в экстренном порядке в Филиал в тяжелом состоянии с признаками острой спаечной тонкокишечной непроходимости 5 дневной давности. Операция (02.04.2002г) по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, некроза терминального отдела тонкой кишки. Разлитого гнойного перитонита. Произведена резекция тонкой кишки с выведением илеостомы. С целью профилактики спаечного процесса было выполнено три курса лазеротерапии. При этом использован инфракрасный полупроводниковый лазер с длиной волны- 890нм., с мощностью излучения-10Вт. Каждый курс лазеротерапии включал 10 сеансов с чрезкожным облучением брюшной полости. Больная повторно поступила на ликвидацию двуствольной илеостомы. На операции после вскрытия брюшной полости констатировано отсутствие спаечного процесса, париетальная и висцеральная брюшина гладкая без следов наложение фибрина. Выполнена ликвидация илеостомы с наложением межкишечного анастомоза конец в конец. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после операции.

Разрабатываются новые лазерные технологии для оказания экстренной медицинской помощи больным с тяжелыми краниоцеребральными травмами, острыми воспалительными заболеваниями головного и спинного мозга (ушибы головного мозга тяжелой степени, интракраниальные гематомы, ишемические и геморрагические инсульты, церебральные арахноидиты, менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга), переломы позвоночника, ключицы, костей таза и конечностей. Предварительные результаты указывают на положительное влияние лазерного излучения при отеки головного мозга, предупреждением или же уменьшением воспалительных явлений, улучшение кровообращения с восстановлением функции, улучшение регенераторной способности нервной ткани, а также профилактику инфекции головного мозга. Данная проблематика является актуальной и требует дальнейшего исследования на большом клиническом материале.

Одним из первостепенных определяющих факторов в сердечно-сосудистой и реконструктивной микрохирургии является профилактика инфекционных осложнений ран. По данным литературы нагноение ран и протезов встречается, несмотря на широкий арсенал мер профилактики инфекции, довольно часто, составляя 15-37%. При этом оперативные методы коррекции нарушенного кровообращения без применения консервативных или же других методов лечения, как правило, бывают неэффективными. При таких состояниях лазеротерапия способствует развитию коллатеральной сети кровообращения, остановке продолжающихся тромбозов сосудистого русла, предупреждению раневых осложнений.

Совершенствование методов лечения и реабилитации больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблем кардиологии в связи с непрерывным ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности населения Узбекистана.

112 больным с ОИМ применена лазеротерапия. Результаты лечения показали, что лазеротерапия способствует быстрому купированию болевого синдрома, уменьшению в потребности антиангинальных препаратах, улучшению реологии крови и коагулограммы, показателей сократительной способности миокарда, уменьшению аритмий и снижению летальности на госпитальном этапе.

Таким образом, следует отметить, что включение низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексное лечение больных с экстренной патологией позволяет предупредить развитие критических состояний, способствует «обрыву» прогрессирования тяжести болезни, сокращает объем необходимой помощи, ускоряет темпы, полноту репараций и выздоровление больных.

Задачи, поставленные перед наукой Самаркандского филиала, мобилизуют научный потенциал и практический коллектив на развертывание организационно-методических и научно-исследовательских работ, направленных на улучшение экстренной специализированной медицинской помощи населению Самаркандской области.

Самаркандский филиал РНЦЭМП является единственным учреждением в области который оказывает специализированную экстренную медицинскую помощь, а также проводит организационно-методическую работу в отделениях ЭМП районов. Задачами научно-методического отдела являются:

1. За данный период времени 109 врачей Самаркандского филиала прошли усовершенствование в городе Ташкенте на базе института усовершенствования врачей, РНЦЭМП и др. ведущих клиник. 166 врачей – в г. Самарканде, 3 – в г. Москве, 1 – в г. Киеве. 48 анестезиологов и реаниматологов, 36 интенсивистов прошли усовершенствование на базе курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ СамМИ.

2. В настоящее время большинство коллектива Самаркандского филиала это молодые врачи. 98% анестезиологов и реаниматологов это молодые специалисты, которые прошли клиническую ординатуру на базе курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ СамМИ, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИУВ, в РНЦЭМП. Помимо этого 3 врача анестезиолога и реаниматолога прошли усовершенствование в НИИ им. Склифосовского (г. Москва) и- в Киевской медицинской академии им. Шубко. В хирургических отделениях 85% молодых специалистов.

В связи с острой нехваткой специалистов в филиале, Министром здравоохранения РУз с 2002 года дана возможность обучения клинических ординаторов на базе Самаркандского филиала по специальности анестезиология-реаниматология, нейрохирургия и хирургия. Будущие специалисты обучаются по утвержденному плану и ежегодно отчитываются на Ученом Совете.

3. Согласно графику, утвержденному Министерством здравоохранения РУз проводится аттестация врачей Самаркандского филиала, скорой медицинской помощи и субфилиалов.

В 2002 году аттестовано 83 врача, в 2003 г.-48, не аттестованы 42 (2002 г.), 10 (2003 г.). В 2003 году впервые проводилась аттестация врачей субфилиалов. Из 321 врачей 58 (18,06%) были аттестованы, 152 (47,35%)- условно аттестованы, 9 (2,8%) не аттестованы. Не явились на аттестацию 96 (29,9%)сотрудников, 1,86% врачей не подлежали аттестации. Результаты работы аттестационной комиссии показали, что ряд врачей субфилиалов недостаточно подготовлены по вопросам экстренной медицины, поэтому руководством филиала были организованы лекции и семинарские занятия по актуальным проблемам экстренной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. 96 хирургов и 88 анестезиологов-реаниматологов из 15 субфилиалов Самаркандской области с августа месяца 2003 года 2 раза в месяц посещали занятия. После прохождения тестирования данные специалисты будут допущены к повторной аттестации.

Сотрудники филиала ежеквартально проходят тестирование по экстренной медицине, с последующим обсуждением их результатов. Которое ключает более 5000 вопросов. Результаты тестирования учитываются при продвижении по службе и выборе научной тематики.

4. В конце 2002 г. для облегчения работы и упрощения подготовки статистической отчетности в СФРНЦЭМП утверждены перечень и форма медицинской документации. Для реанимационных отделений разработаный бланки динамического наблюдения. Усовершенствованы статистические карты, в них занесены необходимые для экстренной медицины графы. Статистический отдел СФРНЦЭМП ежедневно принимает и обрабатывает отчеты по отделениям и службы «03». Кроме того, ежемесячно из субфилиалов поступают данные о работе отделений ЭМП районов.

Все истории болезни и статистические карты, талоны службы «03» подвергаются обработке с занесением основных данных в компьютер с последующей статистической обработкой по специально составленной программе «Acces».

Документы о деятельности СФРНЦЭМП, имеющие научное, юридическое, и практическое значение, входят в состав государственного архивного фонда Республики Узбекистан. В своей работе архив руководствуется приказами, указаниями вышестоящих организаций, республиканских и местных архивных учреждений.

В архиве Центра хранятся документы, законченные делопроизводством, обработанные в соответствии с требованиями, контролируется сохранность и правильность оформления дел.

В состав архива входят документальные материалы постоянного срока хранения:

Для облегчения научной обработки и подготовки отчетов в филиале разработаны формы индивидуальных медицинских карт.

Клинические отчеты отделений Самаркандского филиала готовятся по следующей схеме:

1)Характеристика отделения.

2)Коньюктура за год сравнительно с предыдущим годом (изменение коньюктурных данных должны быть обоснованы. Необходимо привести причины улучшения или ухудшения показателей).

3)Наличие медицинского оборудования и его состояние.

4)Состоянии вопроса по разрабатываемой тематике (обзор литературы). Список использованной литературы.

- Современный подход

- Осложнения

- Летальность

5)Анализ поступивших больных по нозологии сравнительно с 2002 г. с указанием длительности заболевания, путями поступления больных. Оценить эффективность имеющихся стандартов и их наличие.

- эффективность проводимого лечения по нозологическим формам:

( частота и виды осложнений).

- количество больных по нозологии поступивших повторно и их причина.

6) Виды операций

7) Послеоперационные осложнения (приказ №173 Минздрава).

8)Послеоперационная летальность.

9) Список умерших больных с кратким описанием анамнеза, даты заболевания, даты поступления, пути поступления. Данных объективного обследования, лабораторных анализов. Диагноз клинический, проведенное лечение. Патологоанатомический диагноз, причины смерти.

В свои деятельности научно-организационный отдел консультируется с ведущими специалистами РНЦЭМП, представляет регулярные отчеты по выполненной работе, вопросы реорганизации проводятся после обсуждения на ежемесячных директоратах проводимых генеральным директорам д.м.н, профессором Хаджибаевым А.М.

Самаркандский филиал ежегодна участвует на всех Республиканских конференциях РНЦЭМП, что несомненно повышает наш методический и профессиональный уровень.