Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Приложения

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Транспортировка новорожденных детей / Приложения
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 11080; прочтений - 11566
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Приложения

Приложение № 1.

Профилактика и лечение гипогликемий у новорожденных (Комитет экспертов ВОЗ, 1997).

Раннее и исключительно грудное вскармливание безопасно возмещает пищевые потребности здоровых доношенных детей.

Здоровые новорожденные дети, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются ни в каких дополнительных пищевых продуктах или жидкостях.

У здоровых новорожденных детей не развивается симптоматическая гипогликемия в результате простого недокармливания. Если новорожденный развивает клинические и/или лабораторные признаки гипогликемии, то необходимо установить причину. Установление причины гипогликемии не менее важно, чем ее лечение.

Теплозащита (создание и сохранение нормальной температуры тела) в дополнении к грудному вскармливанию является важным условием профилактики гипогликемии.

Кормление грудью должно быть начато, как только ребенок готов, предпочтительнее в пределах 1 часа после рождения. Немедленно после рождения новорожденных должен быть насухо вытерт, у него должен быть установлен контакт с матерью «кожа к коже», чтобы обеспечить теплозащиту и инициировать кормление грудью.

Кормление грудью должно продолжаться по требованию. У здоровых доношенных новорожденных интервал между кормлениями может значительно варьировать. Нет доказательств того, что длительные интервалы между кормлениями неблагоприятно сказываются на новорожденных, если у них обеспечена термозащита и они кормятся грудью по их требованиям. Если младенец не показывает признаков голода или он не желает кормиться грудью, то он должен быть обследован, для исключения заболевания.

К группе риска по развитию гипогликемии должны быть отнесены недоношенные, незрелые к сроку гестации, дети, перенесшие интранатальную гипоксию, новорожденные, рожденные от матерей с сахарным диабетом.

Наиболее вероятно развитие гипогликемии в первые 24 часа жизни. Если у новорожденного отмечается рецидив гипогликемии или она сохраняется, то, как правило, это связано с основным заболеванием.

Для новорожденных из групп риска наиболее безопасным является грудное молоко. Однако, для некоторых детей, особенно с очень низкой массой тела при рождении, может потребоваться дополнительное введение питательных веществ.

В большой опасности находятся новорожденные с гестационным возрастом менее 32 недель или весом при рождении менее 1500 грамм. Если возможно, то, как и доношенные дети, они должны находится на грудном вскармливании.

В большой опасности новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, но не показывающие «знаками» голода. Им нельзя позволить ждать между кормлениями более 3 часов. Нормальная температура тела у них должна тщательно поддерживаться.

В большой опасности по развитию гипогликемии находятся новорожденные не способные находится на грудном вскармливании, но способные получать грудное молоко или смесь через рот, даже если они находятся на зондовом питании. Вскармливание их должно начаться не позднее 3 часов после рождения с 3-х часовым интервалом между кормлениями.

Для новорожденных из групп риска, концентрация глюкозы должна быть измерена не позднее 1 часа после рождения. Бумажные тесты (полосы индикаторной бумаги) имеют недостаточную чувствительность и специфичность, поэтому на них нельзя полностью положиться.

Для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л (47 мг%). Если концентрация глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л, то:

Новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд.

Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы.

Если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд.

Грудное вскармливание должно продолжаться.

Если недоступны надежные лабораторные тесты, позволяющие определить концентрацию глюкозы, то у детей должен тщательно поддерживаться температурный режим и они должны вскармливаться грудью. Если кормление грудью невозможно, то должна быть предложена соответствующая замена. Ребенок должен кормиться через каждые 3 часа с помощью бутылочки или через зонд. Младенец должен кормиться грудью так долго, как он на это способен.

Если ребенок болен или у него развивается клиника гипогликемии (остановка дыхания, цианоз, jitteriness, судороги), вышесказанные рекомендации не имеют значения. Глюкоза крови должна быть измерена срочно, и если она ниже 2,6 ммоль/л, внутривенная инфузия глюкозы должна быть начата как можно скорее.

Для лечения «симптоматической» гипогликемии предпочтительнее использовать 10% раствор глюкозы. При этом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости его корректировать.

Если невозможно надежное измерение концентрации глюкозы крови, то внутривенная инфузия должна быть сохранена при лечении основных клинических симптомов (например, судорог). При этом, инфузия глюкозы per os или кормление являются противопоказанием.

Приложение № 2. Прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB (Clinical Risk Index for Baby – индекс клинического риска для младенцев) (цит. по А.П. Зильберу, 1995).

Фактор Баллы
Вес при рождении (г)

Более 1350

851-1350

701-850

менее 700

Срок гестации (нед)

Более 24

Менее 24

Врожденные пороки (исключая несовместимые с жизнью)

Нет

Не остро опасные для жизни

Остро опасные для жизни

Максимальный избыток оснований в первые 12 часов (ммольлитр)

Более –7,0

-7,0- - 9,9

-10,0- -14,9

менее –15

Минимальный FiO2 в первые 12 часов

менее 0,4

0,41-0,60

0,61-0,90

0,91-1,00

Максимальный FiO2 в первые 12 часов

Менее 0,4

0.41-0,80

0,81-0,90

0,91-1,00

 

0

1

4

7

 

0

1

 

0

1

3

 

 

0

1

2

3

 

0

2

3

4

 

0

1

3

5

При сумме баллов от 0 до 5 больничная летальность составляет 10%

6-10 баллов 38%

11-15 баллов 70%

более 16 баллов 90%

Приложение № 3. Цель и задачи системы реанимационно-консультативного центра. (Лаборатория ИВЦ ГУЗ ЛГИ, проф. Гублер Е.В., проф Цыбулькин Э.К.)

Система РКЦ - это система реанимационной и неотложной педиатрической помощи, основанная на принципах угрозометрии, этапности и стандартизации, призванная оказывать адекватную тяжести состояния помощь любому ребенку региона.

Основной целью ее является внедрение мероприятий, повышающих отдачу ресурсов здравоохранения за счет рационального и интенсивного использования сил и средств по предоставлению неотложной помощи детям в условиях регионального звена здравоохранения.

Основные задачи системы РКЦ

Оказание адекватной реанимационной и неотложной помощи детям региона за счет:

1. Своевременного выявления критического состояния методом угрозометрии, применяемом на всех уровнях реанимационной помощи;

- раннего привлечения к лечебно-диагностическому процессу специалистов, участие которых минимально необходимо для адекватной тяжести состояния пациента помощи.

2. Совершенствование системы педиатрической реанимационной и неотложной помощи всех ЛУ региона за счет:

- совершенствования организационной структуры с повышением УРП ЛУ региона;

- совершенствования медико-сортировочных мероприятий;

- массового повышения квалификации специалистов по неотложной педиатрии и неонатологии;

- улучшения материальной базы.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ РКЦ

1. Организационная структура, объединенная системой лечебных и эвакуационных мероприятий, связывающих воедино этапы квалифицированной и специализированной помощи.

2. Информационное пространство, обеспечивающее "единый язык" диалога врачей специализированных центров и ЛУ региона.

3. Система непрерывного повышения квалификации специалистов, оказывающих неотложную помощь детям.

4. Стандартизация:

- тактических решений,

- лечебно-диагностических мероприятий,

- квалификации специалистов,

-материально-технического оснащения.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В СИСТЕМЕ РКЦ

УРОВНИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Различают пять уровней ЛУ по возможностям оказания неотложной помощи детям. Оценка проводится по следующим признакам:

- наличие реаниматолога;

- режим работы реанимационной службы (по вызову или круглосуточно);

- квалификация реаниматолога (-гов);

- квалификация другого медперсонала (неонатологи, акушеры, педиатры, акушеры, акушерки, сестры-анестезистки и др.);

-наличие организационных структур для адекватного оказания помощи круглосуточно;

- качество материальной базы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (определяющая уровень реанимационной педиатрической помощи);

- ТИП лечебного учреждения

- СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, где оказывается неотложная помощь

- КАДРЫ, оказывающие неотложную помощь (наличие, квалификация)

- ОБЪЕМ ОКАЗЫВАЕМОЙ ПОМОЩИ и ЕЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ на данном этапе

- АППАРАТУРА И ОБОРУДОВАНИЕ - обязательные и дополнительные

- ЛАБОРАТОРНАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

- ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

- ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (ЛУ и СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЦЕНТРОВ)

Для определения уровней реанимационной педиатрической (УРПП) и неонатологической (УРНП) помощи ежегодно проводится паспортизация ЛУ региона, причем в одном ЛУ УРНП и УРПП могут быть различны.

Для 1-го уровня характерно отсутствие педиатра, неонатолога и анестезиолога-pеаниматолога. Это, как правило, участковые больницы.

Для 2-го - работа педиатpа, неонатолога, реаниматолога общего профиля по вызову. Данный уровень характерен для ЦPБ (ГБ) малой мощности.

В ЛУ 3-го уpовня существует круглосуточно функционирующее pеанимационно-анестезиологическое отделение общего пpофиля, оказывающее помощь детям.

В ЛУ 4-го уpовня имеется возможность лечения детей в педиатрическом ОРИТ общего пpофиля.

УРП-5 - специализированные педиатрические ОРИТ.

Итак, вид помощи в ЛУ 1-го уровня - доврачебная и первая врачебная, в ЛУ 2-го и 3-го уровней - квалифицированная, а 4-го и 5-го - специализированная. Различие УРП ЛУ-2 от ЛУ-3 в наличии круглосуточного режима работы службы неотложной педиатрии в ЛУ-3, а ЛУ-4 от ЛУ-5 - в более высоком качестве лечебно-диагностического процесса в ЛУ-5.

ЛУ 1-4 уровней должны работать по стандартам лечебно-диагностических мероприятий, выраженным в виде алгоритмов или схем. В ЛУ 5-го уровня эти стандарты должны создаваться или совершенствоваться.

Таким образом, организационная структура, тактические и лечебно диагностические мероприятия в значительной степени стандартизованы.

На базе многопрофильных специализированных ЛУ создается РКЦ (один или несколько в зависимости от места локализации специализированных центров).

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА (РКЦ):

Внедрение мероприятий, способных повысить отдачу ресурсов здравоохранения за счет более рационального и интенсивного использования сил и средств по предоставлению неотложной помощи детям в условиях областного (республиканского) звена здравоохранения для снижения уровня детской смертности от управляемых причин.

ЗАДАЧИ РКЦ:

Превентивное планирование работы по совершенствованию службы реанимационной помощи с учетом местных условий лечебных учреждений (ЛУ) региона.

- Оказание реанимационной лечебно-консультативной помощи специализированными центрами с использованием компьютеризированной угрозометрической автоматизированной системы (УКАС).

- Управление системой неотложной помощи детям с проведением организационно-методических мероприятий, направленных на повышение уровня реанимационной помощи (УРП) ЛУ.

- Внедрение системы непрерывного повышения квалификации кадров.

- Ликвидация социальной несправедливости в предоставлении гарантированной специализированной помощи детям, проживающих в малых городах и сельской местности.

СТРУКТУРА РКЦ

При работе РКЦ в условиях большого региона (с числом консультируемых больных более 500 в год) руководителем Центра должен быть врач высокой квалификации, способный оказывать лечебную и консультативную помощь в полном объеме и принимать правильные тактические решения. Кроме того, он должен организовывать и контролировать работу по совершенствованию с службы неотложной педиатрии и неонатологии в регионе и координировать деятельность ЛУ региона и специализированных центров. При небольшом объеме работы РКЦ эти функции может выполнять заведующий отделением педиатрической или неонатальной реанимации с выделением должности старшего ординатора для руководства выездной службой.

В д и с п е т ч е р с к о й, с использованием угрозометрической консультативной автоматизированной системы силами врачей РКЦ осуществляется дистанционная консультативная помощь. При необходимости к работе в РКЦ привлекаются детские хируpги, инфекционисты, невропатологи и врачи других специальностей. Диспетчер проводит регистрацию консультируемых больных, обеспечивает оснащенность транспортных бригад.

Р е а н и м а ц и о н н о - к о н с у л ь т а т и в н а я бригада (бригады). Кадровый состав: врач-реаниматолог, фельдшер. Осуществляет лечебно-консультативную работу в ЛУ региона, транспортировку пациентов из ЛУ в специализированные центры. Для этой цели используется автотранспорт (радиус действия - до 250 км), авиатранспорт. Для транспортировки детей в состоянии компенсации при большом потоке госпитализируемых больных можно создавать бригады из медицинских сестер, владеющих знаниями и навыками по основам реанимации, интенсивной терапии детей всех возрастных групп. Служба лечебно-консультативной помощи тесно организационно и методически связана с реанимационными отделениями стационара РКЦ, а также другими специализированными центрами.

У ч е б н о - м е т о д и ч е с к и й ц е н т р. Силами врачей РКЦ, других специализированных центров, при их наличии -преподавателей кафедр ВУЗов проводится массовое обучение врачей и среднего медперсонала региона основам неонатальной и педиатрической реанимации и интенсивной терапии. Лучше, если для этой работы из РКЦ выделяются специально выделенные и подготовленные врачи. РКЦ имеет тесную связь с организационно-методическим отделом региональной областной (республиканской, краевой) больницы. Пpи обширности территории pегиона pазворачиваются межрайонные РКЦ, работающие по той же технологии и методически связанные с региональным Центром. Научное руководство в системе РКЦ осуществляется профильными кафедрами ВУЗов (анестезиологии и реаниматологии, неонатологии, детской хирургии и др.) при их наличии в регионе.

ПРИНЯТИЕ ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОМ ЦЕНТРЕ

В системе РКЦ принимаются следующие тактические решения:

Состояние не угрожаемое, лечение без участия специализированных центров

Состояние угрожаемое, наблюдение консультантом специализированного центра дистанционно (телефонные и др.) с интервалом 1-12 часов. Лечение на месте. Кратность моментов наблюдений определяется динамикой состояния больного, т.к. ДИН применяется иногда в ситуациях, когда невозможен выезд консультанта или транспортной бригады на место.

Состояние не угрожаемое - снятие с ДИН.

Состояние угрожаемое, оказание адекватной помощи в ЛУ не возможно, выезд врача-консультанта или (и) реанимационно-консультативной бригады (РКБ) на место для лечебно-консультативной помощи или перегоспитализации в специализированные стационары РКЦ или других Центров.

Перевод в специализированные стационары по тяжести и профилю заболевания: а/ силами РКБ; б/силами ЛУ.

Состояние нетранспортабельное (некурабельное). Лечение на месте с дистанционным интенсивным наблюдением до достижения транспортабельности.

Принятие решения в системе РКЦ производится на основании определения тяжести состояния больного, степени адекватности проводимой терапии, динамики состояния пациента и УРП лечебного учреждения. Этот многофакторный анализ проводится и фиксируется в медицинской документации вне зависимости, в какой информационной среде (электронной или "бумажной") работает врач-консультант.

 

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РКЦ

Информационное обеспечение современной системы реанимационной помощи должно решать задачи угрозометрической стандартизованной оценки тяжести состояния пациентов с отображением течения заболевания, адекватности проводимой терапии, определять последовательность лечебных и диагностических мероприятий, тактические решения.

Кроме того, необходимо проведение и выдача аналитической информации о работе системы, качества оказания реанимационной и неотложной помощи, эффективности лечения. При отсутствии ЭВМ эти задачи в педиатрической системе неотложной помощи частично решаются с помощью формализованных информационных бланков (ФИБ) - ФИБ-015, ФИБ-016, ФИБ-54, или компьютеpизиpованной веpсии ФИБ-015 - медицинской экспертной системы (МЭС) "ЭКПОPТ-Н", позволяющей прогнозировать динамику течения заболевания. Однако наиболее полно решает указанные эадачи МЭС "ДИНАР-2", имеющая как неонатальный, так и постнеонатальный блоки. "ДИНАР-2" помогает врачу на основании проведения оптимального диалога даже на расстоянии выявить тяжесть состояния ребенка, поставить синдромный диагноз, определить ведущий патологический синдром и, на основании этого, провести комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Далее, учитывая динамику течения заболевания и адекватность проводимой терапии, с учетом распределения централизованных ресурсов медицинского обеспечения врачу предлагается вариант тактического решения. Кроме того, имеется возможность проведения анализа работы системы неотложной помощи, состояния детей региона, дефектов оказания медицинской помощи, как лечебно-диагностических, так и организационных. Имеется блок справочной информации о возможностях лечебных учреждений по оказанию реанимационной и неотложной помощи, о диагностике заболеваний, методах лечения. Все эти многочисленные функции действуют в реальном масштабе времени. Система имеет блок выявления и исправления ошибок в передаваемой информации. Улучшению восприятия клинической информации способствует блок ее визуализации. "ДИНАР-2" в системе педиатрической неотложной помощи дополняют программа технологии анализа младенческой смертности "ТАМС" и анализа дефектов в оказании реанимационной и неотложной помощи "ДЕФЕКТЫ". Для обеспечения полного единства информационного пространства и преемственности информации на базе "ДИНАР-2" созданы программы для стационаров "ДИНАР-СТАЦИОНАР" и "ДИНАР-РОДДОМ", которые, помимо вышеуказанных задач, стандартизуют и облегчают врачу ведение медицинской документации. Большую роль в повышении качества работы системы неотложной помощи играет работа блока аналитической информации. В сочетании с программами "ТАМС" и "ДЕФЕКТЫ" возможно проведение анализа работы системы по многим параметрам за любые отрезки времени и осуществление на базе этого перспективного планирования.

 

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА РКЦ

Организационно-методическая работа является важным разделом деятельности РКЦ, т.к. повышение уровня реанимационой помощи ЛУ региона является существенным фактором в снижении больничной летальности и влияет на управляемые причины младенческой смертности. Эта работа ведется в тесном сотрудничестве с организационно-методическим отделом базовой детской больницы или перинатального центра силами персонала РКЦ. Основными разделами ее являются:

Паспортизация неотложной педиатрической и неонатальной службы ЛУ региона с определением УРП каждой не реже одного раза в год.

Анализ причин и структуры перинатальной, неонатальной, младенческой и детской смертности совместно с врачами соответствующих профильных специальностей.

Анализ дефектов организации неотложной помощи, диагностики и лечения, совершенных в ЛУ и в РКЦ.

Участие в работе лечебно-контрольных комиссий по разбору дефектов и летальных случаев.

Подготовка предложений по повышению уровня реанимационной помощи в ЛУ региона (совершенствование организационной структуры, повышение квалификации специалистов, совершенствование материальной базы).

Проведение массового обучения специалистов по основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии.

Активное участие сотрудников РКЦ в организационно-методической работе является принципиальным отличием этой структуры от системы бригад "скорой помощи" и "санитарной авиации".

 

ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Одной из основных составляющих успеха лечения является высокая квалификация специалистов и достаточное их количество для адекватного оказания неотложной помощи. Особенно это важно в неотложной неонатологии и педиатрии раннего возраста, когда быстро развивается декомпенсация жизненно важных систем и такая помощь должна быть предоставлена немедленно. Детские реаниматологи и неонатологи соответствующей квалификации круглосуточно работают только в специализированных больницах и роддомах. В большинстве ЛУ начинать интенсивную терапию (а она должна быть адекватной) приходится реаниматологам общего профиля, неонатологам, педиатрам и, зачастую, другим специалистам. Поэтому основами педиатрической реанимации и интенсивной терапии должны владеть все врачи и средний медперсонал, участвующий в оказании неотложной помощи. Обучить на базе ВУЗов первично и проводить переподготовку такую массу специалистов не представляется возможным. Поэтому обучение 3 основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии должно проводиться силами специалистов РКЦ, для чего желательно включение в штат соответствующей должности.

Тематика циклов обучения должна включать:

1. По разделу неонатальная реанимация и интенсивная терапия:- реанимация новорожденных в родильном зале; уход и мониторинг за критически больным новорожденным; основы инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и зондового питания; основы респираторной терапии.

2. По разделу педиатрической реанимации и интенсивной терапии: реанимация при терминальных состояниях; основы респираторной терапии; основы инфузионно-трансфузионной терапии; основы интенсивного наблюдения за критически больным ребенком.

Кроме того, темами циклов могут являться проблемы медицины неотложных состояний, актуальные в данном регионе. Обучение должно преследовать овладение базовыми знаниями и практическими навыками по данному разделу. Циклы проводятся как на базе РКЦ, так и путем выездов специалистов Центра в ЛУ региона. Контроль знаний желательно осуществлять путем тестового контроля и сдачи практических навыков на манекене или модели.

Другим вариантом системы массового обучения является на рабочем месте в стационаре РКЦ. При этом специалист не только участвует в лечебно-диагностическом процессе, но и повышает свои знания по одной из актуальных проблем интенсивной педиатрии.

Традиционным вариантом повышения квалификации является проведение научно-практических конференций, в выборе тематики и подготовке которых сотрудники РКЦ должны принимать непосредственное участие.

Большой обучающий эффект дает использование в лечебно-конультативной работе угрозометрических консультативных систем. Частое общение с врачами-специалистами РКЦ в режиме стандартизированного диалога приводит к повышению знаний врачей ЛУ региона по вопросам педиатрической интенсивной терапии, что выражается в адекватном начале проведения лечения на местах и, даже, через определенное время, к снижению обращаемости в РКЦ без роста летальности в этих стационарах.

Желательно создание в регионах на основе массового обучения стандартов базовой квалификации по основам неотложной педиатрии неонатологии неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов общего профиля.

 

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ФЕЛЬДШЕРА-ДИСПЕТЧЕРА РКЦ

1.Общие положения. 1.1. На должность фельдшера-диспетчера РКЦ назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование и опыт работы по педиатрической реанимации и интенсивной терапии.

1.2. Принимается на работу и увольняется главным врачом. Подчиняется непосредственно заведующему, врачам и старшему диспетчеру РКЦ.

1.3. Основная цель работы является обеспечение непрерывности: в оказании консультативной помощи больным в регионе; в передаче информации инженерно-хозяйственным службам; в сборе информации и доведении ее до ответственных служб в случае экстремальных ситуаций.

1.4. В своей работе руководствуется "Положением о детской больнице", другими приказами, распоряжениями, а также данной инструкцией.

2. Обязанности. 2.1. Знать и выполнять правила внутреннего трудового распорядка.

2.2. Выполнять работу оператора ПЭВМ.

2.3. Принимать заявки и исполнять их от: заведующего РКЦ, зав. ОРИТ,врачей РКЦ, ответственного дежурного врача больницы.

2.4. Обеспечивать связь РКЦ с ЛУ региона и службами больницы.

2.5. Следить за комплектностью аппаратуры и оборудования РКБ, своевременно пополнять запасы медикаментов и расходного материала РКБ.

2.6. Заниматься оргметодработой по указаниям зав.РКЦ и старшего диспетчера РКЦ.

2.7. Осуществлять лечбно-диагностическую помощь в пределах своей компетеции при работе в составе РКБ на вызовах.

2.8. Составлять сводки, отчеты о работе РКЦ.

3.Права. Имеет право принимать участие при обсуждении вопросов по организации работы РКЦ, вносить предложения и рекомендации по улучшению работы РКЦ.

4. Персональная ответственность. 4.1. За работоспособность, сохранность ПЭВМ, оборудования и медикаментов;

4.2. За качественное ведение медицинской документации;

4.3. За достоверность вводимой информации.

 

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ЗАВЕДУЮЩЕГО (СТАРШЕГО ОРДИНАТОРА) РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА (РКЦ)

Общие положения. I.I. На должность заведующего (ст.ординатора) РКЦ назначается высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку, опыт работы и теоретические знания по педиатрической анестезиологии и реаниматологии, окончивший клиническую ординатуру или имеющий квалификационную категорию или стаж работы не менее 5 лет по педиатрической анестезиологии и реаниматологии, педиатрии или неонатологии.

I.2. Заведующий (старший ординатор) РКЦ принимается и увольняется главным врачом ДКБ. В своей работе подчиняется непосредственно: в должности зав. РКЦ - заместителю главного врача по лечебной работе; в должности старшего ординатора - зав. отделением, на базе которого развернут РКЦ.

I.3. Осуществляет и организует консультативную и лечебно-эвакуационную работу с ЛУ региона по вопросам реанимационнойи неотложной педиатрической (неонатальной) помощи, а также организует и проводит организационно-методическую работу по совершенствованию ее в регионе.

I.4. В своей работе руководствуется "Положением о ДКБ", отделении экстренной консультативной помощи ЦМК и НС, реанимационно-консультативном центре, приказами, распоряжениями и инструтивно-методическими письмами вышестоящих должностных лиц, а также настоящей инструкцией.

2. Обязанности. 2.I. Знать и выполнять правила внутреннего трудового распорядка в больнице.

2.2. Осуществлять ежедневный контроль за своевременным и качественным выполнением своих обязанностей сотрудников РКЦ:

а) подробно знакомиться со сведениями о больных, находящихся под наблюдением в РКЦ;

б) принимать отчет диспетчера и дежурного врача РКБ за предшествующие сутки; в) контролировать исправность и комплектность оборудования, аппаратуры и набора медикаментов РКБ; принимать меры по устранению выявленных недостатков.

2.3. Основные задачи: организация и проведение экстренной лечебно-консультативной помощи в ЛУ региона силами РКЦ и (-или) других специализированных центров; проведение анализа и перспективного планирования работы службы неотложной педиатрической и неонатальной помощи в регионе; проведение организационно-методической работы по совершенствованию вышеуказанной службы в регионе.

2.4. Заведующий (ст. ординатор):

а/ принимает сведения о больных нуждающихся в оказании экстренной консультативной и лечебной специализированой помощи детям из территорий области.

б/ на основании полученных данных принимает тактические решения о виде оказания экстренной помощи (ДИН, выезд РКБ, консультанта по профилю заболевания или бригады врачей, разовая справочная консультация).

в/ в случае необходимости оказания консультативной выездной помощи бригадой врачей выдвигает предложения о составе ответственному дежурному врачу ЦМК и НС.

г/ получает сведения о состоянии больных, консультируемых в РКЦ или консультированных РКЦ ранее и оставленных для лечения на месте или госпитализированых в другие специализированные лечебные учреждения. д/проводит работу по анализу работы РКЦ.

2.5. По окончанию рабочего дня: передает сведения о больных находящихся на ДИН с рекомендациями о дальнейшей тактике ответственному дежурному врачу (в случае отсутствия врача РКБ на выезде).

2.6. Во время несения дежурства ст. ординатор РКБ обязан: выполнять функциональные обязанности врача РКЦ.

2.7. Организовывать и контролировать повышение квалификации сотрудников РКЦ.

2.8. Ежемесячно проводить производственные совещания, на которых рассматриваются вопросы по анализу и совершенствованию работы РКЦ.

Права. 3.1. Принимать окончательное тактическое решение; формировать состав реанимационно-консультативной бригады; способ транспортировки больных и консультантов; объем и характер лечебно-диагностических мероприятий.

Определять вид и характер организационно-тактических и лечебно-диагностических ошибок и дефектов в ЛУ региона и у врачей РКЦ.

3.3. Проводить окончательную экспертную оценку ЛУ региона по оказанию реанимационной помощи, распределять их по уровням реанимационной помощи.

3.4. Составлять программу и вносить предложения по повышению УРП в ЛУ региона обслуживания; определять приоритетность обеспечения стационаров аппаратурой для оказания интенсивной терапии; обеспечивать повышение квалификации врачей ЛУ региона по педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии. Предоставлять вышестоящим организациям предложения по совершенствованию неотложной помощи детям в регионе.

Персональная ответственность. 4.1. За качество и непрерывность оказания лечебно-консультативной помощи больным в неотложных состояниях по зоне обслуживания РКЦ.

4.2. За проведение организационно-методической работы РКЦ:

а) Сбор и обработку информации о состоянии службы неотложной педиатрии региона (паспортизацию ЛУ зоны обслуживания).

б) Классификацию ЛУ по уровням реанимационной помощи.

в) Разработку и контроль за выполнением мероприятий по повышению уровня реанимационной помощи.

г) Внедрение УКАС в стационарах зоны обслуживания.

д) Разбор летальных исходов, дефектов и осложнений в системе неотложной помощи детям.

 

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ВРАЧА РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА

Общие положения. 1.1. На должность врача реанимационно-консультативного центра (РКЦ) назначаются квалифицированные врачи, имеющие специальную подготовку, опыт работы и теоретические знания по педиатрической анестезиологии и реаниматологии, окончившие клиническую ординатуру, имеющие квалификационную категорию или стаж работы не менее 5 лет по педиатрической анестезиологии и реаниматологии или педиатрии (неонатологии).

1.2. Врач РКЦ принимается и увольняется главным врачом ДКБ. В своей работе подчиняется непосредственно заведующему РКЦ и заведующему профильным отделением.

1.3. Врач РКЦ осуществляет консультативную, лечебную и организационно-методическую работу в городах и районах области по вопросам экстренной педиатрической помощи.

1.4. В своей работе руководствуется "Положением о детской больнице", ЦМК и НС, РКЦ ОДКБ, приказами, распоряжениями и инструктивно-методическими письмами вышестоящих организаций, а также настоящей инструкцией.

2. Обязанности. 2.1. Врачи РКЦ работают по непрерывному графику. Продолжительность дежурства - сутки. Начало работы - 8ч.00 мин.

2.2. Место нахождения во время дежурства при отсутствии вызовов - профильное отделение РИТ (РАО или РКЦН).

2.3. Основные задачи - оказание экстренной консультативной и лечебной помощи детям в области с использованием компьютеризированной истории болезни; оказание специализированной реанимационно-анестезиологической помощи при выездах в ЛУ области; подготовка к эвакуации детей в лечебно-профилактические учреждения, проведение интенсивного наблюдения и интенсивной терапии в процессе транспортировки; проведения организационной работы в районах области по вопросам педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

2.4. Во время несения дежурства врач РКБ обязан:

2.4.I. При заступлении на дежурство:

а/ подробно ознакомиться со сведениями о больных, находящихся на наблюдении;

б/ присутствовать на отчете дежурного врача РКЦ за предшествующие сутки на утренней конференции врачей отделений;

в/ проверить исправность и комплектность оборудования, аппаратуры и набора медикаментов реанимационно-консультативной бригады; обо всех недостатках доложить заведующему РКЦ и принять меры к их немедленному устранению. 2.4.2. Во время несения дежурства:

а/ принимает сведения о больных, нуждающихся в оказании экстренной консультативной и лечебной специализированной помощи из ЛУ области, вводя подробно информацию в компьютеризированную историю болезни, фиксируя назначенные им лечебные и диагностические мероприятия;

б/ на основании полученных данных принимает тактические решения о виде оказания экстренной педиатрической помощи (ДИН, выезд РКБ, консультанта, бригады врачей);

в/ в случае необходимости оказания консультативной помощи бригадой врачей выдвигает предложения о составе бригады ответственному врачу ЦМК и НС;

г/ оказывает экстренную консультативную и лечебную помощь в стационарах городов и районов области, а также во время транспортировки больных в специализированные лечебные учреждения;

д/ следит за правильностью заполнения медицинской документации РКЦ; е/получает сведения о состоянии больных, находящихся на ДИН или консультируемых РКЦ ранее и оставленных для лечения на месте или госпитализированных в другие специализированные лечебные учреждения.

ж/ по поручению руководителя РКЦ проводит мероприятия по анализу работы РКЦ.

з/ при отсутствии работы по экстренной консультативной помощи в регионе работает в профильном ОРИТ, выполняя указания зав. РАО или ответственного дежурного анестезиолога-реаниматолога, при этом основной задачей является оказание консультативной и лечебной помощи в отделениях ДКБ в пределах компетенции врача РКЦ.

2.4.3. По окончанию дежурства:

а/ заполняет сводную таблицу о работе РКЦ за сутки по установленной форме и передает ее зав. РКЦ и зав. профильным отделением;

б/ передает сведения о больных, на момент окончания дежурства находящихся на ДИН с рекомендациями о дальнейшей тактике наблюдения сменяющему его врачу РКЦ;

в/ передает сменяющему врачу РКБ комплект оборудования, аппаратуры и медикаментов РКЦ в рабочем состоянии;

г/ отчитывается о проделанной работе на утренней конференции врачей профильных ОРИТ;

д/ после выезда в районы области всю проделанную работу отражает в электронной истории болезни, контролирует фиксацию обращения в РКЦ диспетчером РКЦ (журнал обращений), при наличии карты вызовов ЦМК и НС заполняет ее и сдает в диспетчерскую РКЦ;

е/ при совместной работе с ЦМК и НС после возвращения с вызова в течение часа коротко отчитывается ответственному дежурному врачу ЦМК и НС.

Права: Врач РКБ имеет право:3.1. Принимать решение о вариантах экстренной-консультативной и лечебной помощи.

3.2. Принимать решение о формировании бригады врачей и представлять состав ее для утверждения зав. РКЦ и (-или) ответственному врачу ЦМК и НС.

3.3. При работе на вызове принимать ответственность за организацию помощи пациенту, при этом все его распоряжения, касающиеся проведения лечебно-диагностических мероприятий, являются обязательными для выполнения персоналом ЛУ.

3.4. Проводить специальные манипуляции по реанимации и интенсивной терапии в пределах своей компетенции, а в случае необходимости вызывать для проведения лечебно-диагностических мероприятий дополнительных специалистов;

3.5. Принимать решение о месте дальнейшего лечения консультируемого больного; (Примечание): Решение о транспортировке в специализированные учреждения принимается следующим образом: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии при транспортабельном состоянии больного осуществляется как правило без предварительной договоренности, в другие специализированные центры- после предварительной информации их руководителей о принятом консультантом решении о перегоспиталтизации.

3.6. Определять вид транспорта и состав бригады при транспортировке консультируемых больных.

3.7. При оставлении больного для лечения на месте определять характер дальнейших лечебно-диагностических мероприятий, о чем доводить до сведения руководителей соответствующих лечебных учреждений.

3.8. При работе на вызове руководить действиями всего персонала, участвующего в оказании помощи пациенту в пределах своей компетенции.

3.9. Требовать у врачей городов и районов области сведения о состоянии больных находящихся на ДИН, а также консультированных ранее в РКЦ.

3.10.Врач РКЦ имеет право:

а/ выдвигать на обсуждение руководства отделений вопросы, связанные с улучшением работы РКЦ, профильных ОРИТ ОДКБ, а также других ЛУ службы экстренной помощи детям в городах и районах региона.

б/ систематически повышать свою квалификацию в ведущих лечебных учреждениях и ВУЗах.

Персональная ответственность:

4.I. За качество оказания лечебно-консультативной помощи.

4.2. За качество ведения медицинской документации;

4.3. За качество выполнения поручений руководителей по анализу работы системы неотложной педиатрии.

4.4. За качество обучения основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ СТАРШЕГО ФЕЛЬДШЕРА-ДИСПЕТЧЕРА РКЦ

1. Общие положения. 1.1. На должность фельдшера-диспетчера РКЦ назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование и опыт работы по педиатрической реанимации и интенсивной терапии не менее 5 лет и аттестационную категорию.

1.2. Принимается на работу и увольняется главным врачом. Подчиняется непосредственно заведующему и врачам РКЦ.

1.3. Основная целью работы является обеспечение высокого качества работы РКЦ по: обеспечению дистанционной и выезд-обеспечению лечебно-консультативной работы; передаче информации инженерно-хозяйственным службам; сбору информации и доведении ее до ответственных служб в случае экстремальных ситуаций.

1.4. В своей работе руководствуется "Положением о детской больнице", другими приказами, распоряжениями, а также данной инструкцией.

2. Обязанности. 2.1. Знать и выполнять правила внутреннего трудового распорядка.

2.2. Руководить работой среднего медицинского персонала РКЦ.

2.3. Выполнять работу оператора ПЭВМ.

2.4. Принимать заявки и исполнять их от: заведующего РКЦ, зав. ОРИТ, врачей РКЦ, отвественного дежурного врача больницы.

2.5. Обеспечивать связь РКЦ с ЛУ региона и службами больницы.

2.6. Следить за комплектностью аппаратуры и оборудования РКБ, своевременно пополнять запасы медикаментов и расходного материала РКБ.

2.7. Заниматься оргметодработой по указаниям зав.РКЦ.

2.8. Осуществлять лечбно-диагностическую помощь в пределах своей компетенции при работе в составе РКБ на вызовах.

2.9. Составлять сводки, отчеты о работе РКЦ.

3. Права. Имеет право принимать участие при обсуждении вопросов по организации работы РКЦ и вносить предложения и рекомендации по улучшению работы РКЦ.

Персональная ответственность. 4.1. За качество работы среднего медперсонала РКЦ.

4.2. За работоспособность, сохранность ПЭВМ, оборудования имедикаментов;

4.3. За качественное ведение медицинской документации;

4.4. За достоверность вводимой информации.

 

Приложение № 4. Статистические показатели некоторых стран Европы.

Таблица 52. Живорожденные и мертворожденные (абсолютные цифры и значения).

 

    Живорожденные

< 32 недель

Живорожденные < 28 недель Мертворожденные < 32 недель Мертворожденные < 28 недель
Страна (год) Живорожденные кол-во % живорожде-нных кол-во % живо-рожденных кол-во % от всех родов кол-во % от всех родов
Бавария, Германия (1997)* 116 686 1512 1,30 508 0,44 210 0,18 134 0,11
Catalan, Испания (1996) 54 542 342 0,63 60 0,11 66 0,12 18 0,03
Чешская Р-ка

(1997) * *

91 269 779 0,85 347 0,38 нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных
Англия (19971998)† 607 140 8595 1,42 2958 0,49 1337 0,22 808 0,13
Финляндия (1995) 63 391 512 0,81 175 0,28 150 0,24 109 0,17
Flanders, Бельгия (1996) 63 234 537 0,85 144 0,23 146 0,23 87 0,14
Hesse, Германия (1998) 58 406 672 1,15 233 0,40 88 0,15 54 0,09
Ирландия (1993) 49 047 384 0,78 117 0,24 84 0,17 20 0,04
Лозанна, Швейцария (1994) 6 477 37 0,57 7 0,11 нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных
Лацио, Италия (1996) 44 273 310 0,70 103 0,23 30 0,07 6 0,01
Nord Pas de Calais, Франция (1997) 52 063 648 1,24 316 0,60 159 0,30 100 0,19
Сев. Регион, Англия (199798) 33 056 490 1,48 154 0,47 нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных
Норвегия (1996) 60 675 608 1,00 205 0,34 348 0,57 296 0,48
Pays de la Liore, Франция (1995) 29 446 177 0,60 28 0,10 77 0,26 55 0,19
Польша

(1997) * *

404 281 4791 1,19 2020 0,50 нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных
Португалия (1996) 110 363 693 0,63 336 0,30 нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных нет дан-ных
Saxony, Германия (1996)* 76 163 928 1,22 273 0,36 129 0,17 71 0,09
Шотландия (1996) 57 143 684 1,20 184 0,32 126 0,22 100 0,17
Словения (1996) 18 849 168 0,89 69 0,37 54 0,28 34 0,17
Нидерланды (1995) 190 534 2003 1,05 551 0,29 742 0,38 509 0,27
Трент, Англия (1995) 53178 577 1,09 172 0,32 117 0,22 74 0,14

* - информационная система в Германии покрывает около 90% всех родов. Если оставшиеся 10% - те, которые ³ 32 недель, то это бы снизило значение глубоконедоношенных детей в Германии (% живорожденных < 32 нед снизился бы до 1,8 и до 1,15 в этих двух регионах соответственно). † - данные исходят из госпитальных данных, полученных по 23 родов - наш респондент считает, что цифры отражают всю ситуацию в стране). * * - Данные получены по группам веса < 1500 г и < 1000 г, а не по группам гестационного возраста (< 32 нед и < 28 нед соответственно).

Таблица 53. Неонатальная смертность и мертворожденные среди глубоконедоношенных (на 1000 рожденных) в некоторых странах Европы.

 

Страна (год) Неонатальная смерт ность у детей < 32 нед Неонатальная смерт ность у детей со сроком от 28 до < 32 нед Неонаталь ная смерт ность у детей < 28 нед Мертворожденные до 32 нед Мертворожденные от 28 до 32 нед Мертворожденные < 28 нед
Catalan, Испания (1996) нет данных нет данных нет данных 162 145 231
Чешская Р-ка (1997)† 204 53,2 392 нет данных нет данных нет данных
Бавария, Германия (1997) 102 23,9 203 122 70 209
Финляндия (1995) 177 41,5 435 242 108 384
Flanders, Бельгия 147 * 63,6* 375* 214 131 377
Hesse, Германия (1998) 91 нет данных нет данных 116 72 188
Ирландия (1993) 198* 59,9* 512* 179 193 145
Лацио, Италия 191 129,0 352 нет данных нет данных нет данных
Лодзь, Польша (1997) † нет данных нет данных 285 нет данных нет данных нет данных
Нидерланды (1993) 159 53 439 270 139 480
Nord Pas de Calais, Франция 91997) 117 61,0 266 нет данных нет данных нет данных
Сев. Регион, Англия (199798) 153 56,5 634 нет данных нет данных нет данных
Норвегия 109 54,6 215 364 114 591
Pays de la Loire, Франция (1995) 85 53,7 250 303 117 687
Португалия 269 103 469 нет данных нет данных нет данных
Saxony, Германия 121 41,2 311 122 81 206
Шотландия (199697) 117 30,0 353 156 118 225
Словения 185 90,9 319 243 168 330
Трент, Англия (1995) 185 55 564 159 95 377

* - смертность в первые 7 дней;

нет данных - данных нет или группы по гестационному сроку различаются.

† - данные даны по весовым группам < 1500 г, 1000-1499 г. и <1000 г. и вместо групп по гестационному сроку <32 нед, от 28 до < 32 нед и < 28 нед соответственно.

 

Приложение № 5. РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (1999).

НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ: РЕГИОНАЛИЗАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ТРАНСФЕРА (ТРАНСПОРТИРОВКИ).

РЕГИОНАЛИЗАЦИЯ

Регионализация перинатальной помощи основана на образовании сети тех, кто оказывает перинатальную помощь. Эта сеть связывает центры различных уровней оказания помощи для обеспечения службы, адаптированной к специфическим нуждам беременной женщины и ее ребенка.

Регионализированная сеть опирается на совместную работу медицинского персонала и больничных администраторов для обеспечения координации службы перинатальной помощи. Региональная сеть имеет следующие задачи:

обеспечение беременных женщин и новорожденных, адаптированной к их нуждам помощью,

использование специально обученного персонала для оказания перинатальной помощи группам высокого риска,

улучшение исходов патологии,

достижение адекватного соотношения стоимость-эффективность.

УРОВНИ ПОМОЩИ

Регионализированная сеть соединяет в себе все уровни помощи. Первый уровень обеспечивает помощь при нормально протекавшей беременности и рождении здоровых новорожденных, которые не нуждаются в интенсивной терапии. Для этого необходима оценка риска у каждой беременной женщины и оценка трансфера (транспортировки) женщин со средним или высоким риском в центры 2-го или 3-го уровня.

Первый уровень помощи должен выполнять следующие функции:

помощь при нормально протекавшей беременности,

идентификация перинатальных факторов риска и ранний перевод в центры второго или третьего уровня,

помощь при схватках и родах,

помощь здоровым новорожденным и их матерям,

первичная реанимация,

помощь новорожденным, ожидающим транспортировки на более высокий уровень помощи,

пропаганда здорового образа жизни.

Второй уровень обеспечивается перинатальными отделениями, которые могут оказывать помощь при беременностях и родах со средним риском, а также новорожденным, которые не нуждаются в переводе в центр 3-го уровня. Центры оказания средней или «субинтенсивной помощи» поддерживают связи с центрами 1-го и 3-го уровня. Кроме служб, существующих в центрах 1-го уровня, второй уровень помощи предназначен для:

помощь и лечение при беременности и родах с риском и возможностью интенсивной терапии для женщин,

консультаций центров 1-го уровня,

транспортировки и телекоммуникации с центрами 1-го уровня,

перевода пациентов, для которых предполагается необходимость в неонатальной интенсивной помощи, в центр 3-го уровня,

оказания помощи больным новорожденным, которые не нуждаются в переводе в центр 3-го уровня,

оказания помощи новорожденным, выписанным из отделения интенсивной терапии новорожденных 3-го уровня.

Третий уровень помощи обеспечивается региональным центром для оказания интенсивной терапии новорожденным, в дополнение ко всем видам помощи, предлагаемым центрами 1-го и 2-го уровней. Эти отделения аккредитируются по критериям, основанным на технологии, оборудовании и специализированном персонале. Центр 3-го уровня должен иметь акушерскую интенсивную помощь и неонатальную интенсивную помощь.

Степени помощи, осуществляемые центрами третьего уровня:

помощь при беременностях и родах высокого риска,

помощь критически больным новорожденным, включая новорожденных со сроком гестации менее 32 недель или весом при рождении менее 1500 грамм, или новорожденным с очевидными нарушениями жизненных функций, которые нуждаются в диагностических процедурах или лечении,

помощь новорожденным с серьёзной хирургической патологией до и после операции (некоторые перинатальные центры могут иметь дополнительные службы для хирургии новорожденных),

консультации центров 1-го и 2-го уровней,

транспорт новорожденных из и в центры 2-го уровня,

телекоммуникации с центрами 1-го и 2-го уровней, а также между центрами 3-го уровня,

внутрибольничное обучение персонала,

внедрение новых методов терапии и новых технологий,

контроль качества перинатальной помощи и научные исследования,

катамнестическое прослеживание матерей и новорожденных.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ В ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ

ЦЕНТР 3-ГО УРОВНЯ

Антенатальный трансфер имеет более лучшие результаты в большинстве случаев и желателен, потому что он обеспечивает близость матери и ребенка. Тем не менее, антенатальный трансфер не всегда возможен и показания для перинатального трансфера включают и показания для антенатального и постнатального трансфера.

Показания для антенатального трансфера:

ожидаемые роды до 32 недели с преждевременным разрывом оболочек или без него,

многоплодная беременность до 34 недели,

тяжелая задержка роста плода до 34 недели,

врожденные аномалии плода, которые требует немедленной постнатальной помощи,

тяжелая иммунизация по группе крови,

водянка плода,

тяжелое много- и маловодие,

тяжелая преэклампсия или гемолиз, повышенные печеночные ферменты и сниженное количество тромбоцитов, HELLP- синдром.

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения),

тяжелые заболевания матери, осложнения беременности (такие как инсулин-зависимый диабет, сердечные заболевания).

Транспортировка противопоказана в случаях отрыва плаценты, тяжелого кровотечения или если мать нуждается в срочном лечении.

Показания для постнатального трансфера:

Транспортировка новорожденного должна происходить после его стабилизации. Показания следующие:

тяжелая дыхательная недостаточность (недостаточность газообмена, ожидаемая длительная искусственная вентиляция легких, персистирующая легочная гипертензия),

тяжелая повторяющаяся брадикардияапноэ,

серьёзные врожденные аномалии,

тяжелая перинатальная асфиксия,

срок гестации менее 30 недель или вес при рождении менее 1000 грамм,

тяжелые гематологические заболевания (тромбоцитопения, тяжелая гемолитическая болезнь), включая те, которые требуют заменного переливания крови,

другие клинические состояния, которые требуют интенсивной терапии (метаболические заболевания, внутричерепное кровоизлияние).

Желательно, чтобы в случае неонатального трансфера мать также была переведена, как только она будет находиться в стабильном состоянии.

Послеродовой перевод для матери

Этот тип трансфера показан в случаях тяжелой инфекции, кровоизлияний, эмболии амниотической жидкостью или тромбоэмболии при необходимости интенсивной терапии.

Обратный трансфер матери иили ребенка

Обратные трансферы из центров 3-го уровня в центры 2-го и 1-го уровней происходят после консультации с отправляющим врачом. Если нет больше показаний для антенатального перевода, пациент должен быть переведен обратно в госпиталь, откуда поступал. Новорожденные переводятся, как только им не нужна интенсивная терапия, для продолжения лечения в госпитале, откуда они поступали.

Принципы управления сетью перинатального транспорта

Технические средства, необходимые для сети перинатальных трансферов, должны быть четко определены при организации системы. Они включают в себя информационную сеть для регистрации свободных коек для беременных повышенного риска, коек для больных новорожденных с возможностью искусственной вентиляции или без нее, наличие свободных коек для особых целей, таких как хирургия новорожденных при врожденных пороках, кардиохирургии новорожденных или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Регулирование перинатальных транспортировок подразумевает принятие во внимание следующих факторов.

Наличие коек

Для антенатальных трансферов необходимы койки для беременной женщины и для новорожденного, а при постнатальных трансферах - только койки для новорожденных. Проблемы, которые могут возникнуть - «удержание» коек и ограниченное количество коек для транспортировок. Наличие коек также зависит от организации обратных трансферов.

Тяжесть и тип патологии

Антенатальные медицинские состояния, касающиеся матери и плода, или даже новорожденного в момент рождения (например, в случаях врожденной диафрагмальной грыжи). Необходимость для постнатальной транспортировки в какой-либо центр определяется типом и тяжестью, имеющейся патологии.

Время, погода и расстояние

На выбор типа транспортного средства (которым может быть и машина скорой помощи, и вертолет, и самолет, и лодка, и снегоход) влияют движение, расстояние и географическая зона.

Средства транспортировки

Обычные или специализированные средства скорой помощи могут быть использованы для неонатального транспорта, но все они должны включать инкубатор и необходимое оборудование. В большинстве случаев, при транспортировках in utero используется обычные транспортные средства скорой помощи для взрослых со специально обученным персоналом.

Стабилизация

При транспортировках in utero, должны иметься руководства по стабилизации матери и плода, а также для транспортировок новорожденных после рождения. Данные и параметры должны записываться в специально разработанную форму при транспортировке и проверяться по прибытии (см ниже).

Персонал

Ситуация варьирует с показаниями для транспорта, и от того, касается ли это одновременно и матери и плода, или плода, или новорожденного. Для этого оптимально иметь анестезиолога на борту, если имеется риск у матери, или акушера, или специально обученную акушерку, если имеется риск для ребенка. Транспортировка матери и плода в стабильном состоянии может проводиться только специально обученной медсестрой. При неонатальном транспорте необходим врач с опытом интенсивной терапии новорожденных, обычно уровня неонаталога или обучающегося неонатологии резидента.

Информированное согласие

Должно быть подписано согласие беременной женщины для транспортировки in utero, а также согласие родителей на транспортировку новорожденного.

Ответственность

Любой перинатальный трансфер должен быть согласован между ответственными лицами в посылающем и принимающем центрах. Ответственность за транспорт возлагается на центр, обеспечивающий сервис до прибытия в центр 3-го уровня, если это не центр 3-го уровня обеспечивает транспортировку.

Документы, оценка и аудит

Обычно имеются документы по первоначальному курсу лечения в отправляющем госпитале. Тем не менее, для хорошей документации и последующего аудита, в течение трансфера и по прибытии должна вестись документация. Эти формы должны содержать данные по лечению во время трансфера, включая показатели мониторинга и анализов, проводимых во время транспортировки.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА

ВЫВОДЫ

Перинатальный транспорт беременных женщин и новорожденных детей является интегральной частью всех региональных перинатальных служб.

Должны быть разработаны локальные руководства для акушерских и неонатальных переводов для обеспечения постоянства управления.

Должны быть установлены адекватные и эффективные сети коммуникаций.

Персонал, осуществляющий перинатальные трансферы, должен быть адекватно обучен всем аспектам работы в транспортных условиях.

Транспортные средства и оборудование, используемое для перинатальных трансферов, должно соответствовать адекватным стандартам безопасности и быть приемлемыми для перинатального трансфера. Все оборудование должно работать в условиях транспорта.

Акушерская и неонатальная помощь во время транспортировки должно быть близкой к стандарту, который предлагается в региональных центрах.

Важной является стабилизация состояния пациента до трансфера.

Документация во время трансфера должна быть частью (истории болезни).

Существенно важен аудит перинатальных трансферов для мониторирования стандартов оказываемой помощи, осложнений и исходов.

Используемое в настоящее время оборудование требует дальнейшего развития, если оно не соответствует предложенным стандартам безопасности.

ВВЕДЕНИЕ

Неразрывная связь между акушерской и неонатальной помощью является существенной частью регионализированных служб перинатального здравоохранения. Некоторые беременные с высоким риском поступают неожиданно и тогда требуется трансфер части женщин и новорожденных из локальных госпиталей для специализированной помощи в региональные центры. Нижеизложенное является рекомендациями для всех таких трансферов.

ПУТИ ПЕРЕВОДОВ И КОММУНИКАЦИЯ

Должны быть разработаны региональные руководства для ведения беременных повышенного риска и новорожденных высокого риска. Это должно обеспечить непрерывное наблюдение и своевременный перевод в региональные центры. Должны быть установлены коммуникационные сети для того, чтобы обеспечить минимальное количество телефонных звонков, необходимых для инициации направления и процесса трансфера. Это может предполагать использование телефона, электронные (Интернет) средства или радиосвязь. Средства связи во время трансфера также должны быть всегда в наличии.

ТРАНСПОРТ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ

Показания для антенатального трансфера

Должен всегда рассматриваться антенатальный трансфер в госпиталь 3-го уровня (региональный центр), если предполагается, что мать иили плодноворожденный могут потребовать того уровня помощи и служб, которые не имеются в местном учреждении. Все роды при сроке гестации менее 30 недель гестации должны происходить в госпитале 3-го уровня (региональном), если нет противопоказаний для трансфера.

Оценка и противопоказания для антенатального трнасфера

Оценка состояния беременной женщины перед трансфером является существенно важной. Любые осложнения, возникающие как результат акушерских или медицинских заболеваний, должны быть адекватно пролечены и стабилизированы. Существенно важным является определение степени срочности, расстояния и возможного времени транспортировки, а также наличие или отсутствие противопоказаний для трансфера.

Абсолютными противопоказаниями для антенатального трансфера являются:

вагинальное кровотечение, вызвавшие острую сердечно-сосудистую декомпенсацию у матери,

персистирующие или выраженное вагинальное кровотечение, несмотря на состояние матери,

сердечно-сосудистая нестабильность матери, например, из-за тяжелой гипертензии или пре-эклампсии,

неминуемая гибель плода.

Относительные противопоказания включают отслойку плаценты, не связанную с осложнениями у матери или плода. В таких случаях, женщина всегда должна быть осмотрена опытным врачом перед трансфером.

Транспортный персонал

Транспорт беременной женщины должен проводиться хорошо обученным персоналом, включающим парамедиков и акушерок, а также акушеров или анестезиологов, когда необходимо.

Транспортные средства и оборудование

Транспортное средство должно иметь механическую или электрическую систему звукоизоляции, для того, чтобы поездка была безопасной и комфортной. Беременная женщина должна находиться в полулежачем положении на боку на носилках или каталке лицом по ходу движения и безопасной фиксацией в отделении для пациента средства скорой помощи.

В течение антенатального трансфера должно иметься в наличии оборудование для мониторинга ЧСС матери, кровяного давления, сатурации кислорода и температуры. Портативный аппарат с допплером должен иметься в наличии для периодического выслушивания ЧСС плода. Должно иметься оборудования для внутривенной инфузии, сердечно-дыхательной реанимации и родов. Список медикаментов должен включать средства для подавления родовой деятельности, антигипертензивные средства, противосудорожные, окситоцин и местные анестетики.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТРАНСФЕР

Транспортный персонал

В идеале, срочные трансферы должны проводиться адекватно, обученными неонатологом и неонатальной медсестрой. Рекомендуется регулярное внутрибольничное обучение и усовершенствование практических навыков. Регионально организованные перинатальные службы должны включать в себя региональную систему трансферов, и, в идеале, специализированная транспортная бригада должна проводить неонатальные трансферы.

Транспортные средства и оборудование

Транспортные средства, используемы для неонатальных транспортировок, должны иметь возможность перевозить транспортный инкубатор, вспомогательное оборудование и транспортную бригаду. Транспортная инкубаторная система и все другое оборудование должно иметь безопасную фиксацию в используемом транспортном средстве, и соответствовать стандартам для дорожных машин скорой помощи (EN 1789), носилок (EN 1865), воздушных средств (документы JAR, RTCA), для медицинских приборов (Директива Совета 93/42/ЕЕС), инкубаторов (EN 60601-20) и вентиляторов (EN 794-1).

Не только больничные техники или операторы дорожных и воздушных транспортных средств, но и медицинский персонал и больничные администраторы должны быть знакомы со стандартами, предъявляемыми к медицинскому оборудованию, медицинским газам, средствам скорой помощи и директивами, касающимися проверки и подтверждения для использования в различных транспортных средствах.

Старшие неонатологи (заведущий), старшие медсестры отделений интенсивной терапии, водители машин скорой помощи и воздушных средств должны иметь детальную информацию по правилам использования медоборудования в машинах скорой помощи и воздушных средствах. Кроме этого, водители машин и воздушных транспортных средств, госпитальные техники должны знать процедуры тестирования оборудования, которые не прошли типовое одобрение для использования в транспортных средствах скорой помощи различного типа (EN 61000-4-2—6).

Неонатологи, старшие сестры, госпитальные техники и водители дорожных машин и воздушных средств должны иметь детальную информацию об ограничениях, касающихся вибрации и шума в транспортных средствах, используемых для скорой помощи (ISO 2631-1, EN 60102-20).

Все оборудование, используемое во время трансфера, должно иметь возможность правильного функционирования в условиях транспорта. Персонал должен уметь обращаться с оборудованием.

В течение неонатального трансфера должно иметься необходимое оборудование для мониторинга ЧСС, ЧД, давления, сатурации кислорода иили капнометрия основного потока и температуры.

Бригада должна помогать установлению взаимопонимания между родителями и персоналом отделения интенсивной терапии новорожденных. Родители должны иметь полную информацию о состоянии ребенка до трансфера. Особое внимание должно быть уделено тому, чтобы мать могла видеть и дотронуться до ребенка перед отправкой из направляющего госпиталя.

ДОКУМЕНТАЦИЯ И АУДИТ

Полные и аккуратные записи всего процесса транспортировки (т.е. от направления до завершения трансфера) являются обязательными и должны составлять часть истории болезни пациента. Собранная информация должна включать в себя коммуникации, демографические данные, продолжительность всех фаз во время трансфера, имевшиеся задержки и осложнения, поломки оборудования и смертностьзабо-леваемость пациентов. Рекомендуется регулярный аудит практики и результатов.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ РАЗВИТИЕ

Необходимо развитие следующего поколения инкубаторов для того, чтобы соответствовать требованиям настоящего времени для безопасной транспортировки глубоконедоношенных детей. Снижение общего веса транспортной инкубаторной системы является приоритетом. Дополнительные требования - улучшение системы обогрева, изоляции стенок инкубатора, аппаратов ИВЛ для транспорта, увлажнения газов для вентиляции и мониторинга вентиляции и оксигенации. Для повышения комфортности и снижения риска повреждения слуха, шум и вибрация должны быть снижены. Этого можно достигнуть при применении двойных стенок в инкубаторе и системами звукоизоляции между инкубатором и его носилками или между носилками и транспортным средством.

Должны исследоваться различные альтернативы для снижения риска повреждений ребенку в транспортном инкубаторе в случае ДТП во время транспортировки для того, чтобы обеспечить наибольшую безопасность.

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ СТРАТЕГИИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ТРАНСФЕРА

3.1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Если было принято решение о применении какой-либо политики перинатальных трансферов, должны быть разработаны методы для мониторинга и оценки политики. Политика перинатальных трансферов касаются определения показаний и самой транспортировки беременной повышенного риска или критически больного новорожденного в другой госпиталь, где оказывается помощь более высокого уровня. Политика должны быть основана на четко определенных задачах, включая точные определения групп риска, необходимые уровни помощи, протоколы для принятия решения о трансфере и самого транспортного процесса. Индикаторы, представленные в этом документе, - для использования при мониторинге и оценке существующих программ; мы не даем рекомендаций, касающихся экспериментального дизайна исследований.

Оценка перинатальных трансферов должны быть основана на популяционных исследованиях. Недостаточно собирать информацию только по центрам 3-го уровня для акушерской иили неонатальной интенсивной помощи. Существенным является включение оценки детей, которые не транспортируются в неонатальное отделение; они включают в себя тех, кто умирает до трансфера, или in utero, или в родильном зале, и тех, кто расценивается как достаточно здоровый для того, чтобы оставаться в условиях не-третьего уровня.

Все беременности должны включаться в оценку политики перинатальных трансферов. Когда нет возможности собрать информацию по всем беременностям, группой исследования должна быть категория родов высокого риска. Однако, если оценка включает в себя только роды высокого риска, будет невозможно оценить полное влияние материнских трансферов, поскольку исключаются переведенные беременные женщины, у которых не было родов повышенного риска.

К популяционным исследованиям, могут быть добавлены аудитом особенные случаи. Этот подход особенно подходит для оценки транспортного процесса, причин транспортировки и причин отказов от транспортировки, если она не проводилась.

Предыдущая оценка перинатального транспорта не принимала во внимание такие ключевые аспекты, как материнские трансферы и удовлетворение нужд семьи. Отсутствие научных исследований по этим вопросам оставляет нас с небольшим количеством литературы по этому вопросу, на основе которой надо основывать суждения о приемлемых подходах. Желательно дальнейшая исследовательская работа для развития и тестирования подходов для оценки эффективности программ с этих точек зрения.

ИНДИКАТОРЫ

Подходы могут быть оценены с двух точек зрения: правильно ли они применены (индикаторы процесса) и эффективны ли они (индикаторы результатов). Необходимы методы измерения для обоих элементов. Индикаторы процесса контролируют оперативные аспекты подходов и поэтому являются специфическими для них, т.е. они отражают наличие протоколов для трансфера беременных и новорожденных (см. Приложение 5). Индикаторы результатов - способ измерения исходов для здоровья, и хотя популяция риска определяется в соответствии с политикой трансферов, они служат в основном для измерения оценки статуса здоровья (см. Приложение 5).

И индикаторы процесса, и индикаторы результатов должны собираться по специфически определенной популяции. Как сказано выше, эти популяции будут отражать задачи политики. Индикаторы могут контролировать изменения среди:

все роды все беременности,

составляющую беременностей высокого риска

составляющую рождений высокого риска.

Первая и вторая группа не идентичны, так как не все беременности с риском приводят к рождению новорожденного повышенного риска и не все новорожденные повышенного риска рождаются от беременных, расцененных как имеющие риск беременности.

Для индикаторов результатов, представленных в приложении 5, мы выбрали как группу риска группу всех родов, происходящих между 22 и 32 неделей гестации, хотя это только одна группа новорожденных повышенного риска. Другие группы включают детей с тяжелой внутриутробной задержкой роста, асфиксией в родах, тяжелой перинатальной инфекцией и тяжелыми врожденными пороками.

В этом документе мы приняли руководства Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) для ограничения нижней границы гестационного возраста при регистрации рождений (более 22 недель гестации). Это ограничение установлено для того, чтобы улучшить качество сбора информации и контролировать направления во времени. Тем не менее, анализ индивидуальных индикаторов должен быть сделан в приемлемых подгруппах по сроку гестации и по весу тела, в отношении руководства для транспорта, реанимации и других правил, включая медицинское прерывание беременности.

Аудит практики может быть проведен среди групп:

запросов на транспорт in utero и неонатальный транспорт (включая несостоявшиеся и отмененные транспортировки),

действительные транспортировки беременных женщин иили новорожденных.

ИНСТРУМЕНТЫ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

В некоторых европейских странах и регионах, рутинно собираемая информация по рождениям и новорожденным, госпитализированным в отделение интенсивной терапии новорожденных, дает возможность выстроить эти показатели процесса и результата при использовании уже существующих систем сбора информации. Другие зоны Европы, тем не менее, не собирают систематически информацию по этим вопросам. Следующие способы сбора информации показывают типы информации, которая должна быть собрана для разработки рекомендованных индикаторов. Эти вопросники фокусируются на очень преждевременных родах, возникших до 32 недели гестации.

Три примера способов сбора информации были разработаны для:

всех рождений, состоявшихся до 32 недели, и которые должны быть завершены в данном родильном отделении, где происходили роды,

первичных трансферов в неонатальное отделение,

госпитализированных новорожденных, рожденных на сроке гестации менее 32 недель, умерших или выписанных из отделения (домой или в отделение здоровых новорожденных).

Эти способы должны быть адаптированы к каждой программе. Организация помощи при беременностях повышенного риска будет определять, кто будет ответственным за запись информации в каждой форме, и взаимосвязь форм.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. Осмолярность некоторых отечественных препаратов (Дюков Э.В., 1990).

Осмолярность некоторых отечественных препаратов




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.