Глава 4

В истории болезни Ивана Александра Радова в графе профессия ли должность стояло «инвалид I группы» и потом уже, по моей уже просьбе, приписали «врач-хирург». Ему было 48 лет, когда он поступил в отделение кардиореанимации.

7 апреля.

Больной доставлен на лежачей каталке с жалобами на боли тупого характера за грудиной.

В 43 года был инфаркт миокарда передней стенки. Последующие годы состояние оставалось стабильным, боли за грудиной беспокоили редко. Вчера около 20 часов внезапно появились загрудинные боли, которые не снимались нитроглицерином. Вызвал карету скорой помощи, вводили наркотические анальгетики, была вызвана кардиологическая бригада. После снятия ЭКГ доставлен в городской инфарктный центр.

В 1981 году перенес нарушение мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом. С тех пор инвалид I группы.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз шеи, плечевого пояса, акроцианоз. Ограничение движения в левых кончностях. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы по всем полям. Слева ниже угла лопатки по задней и боковым поверхностям мелкопузырчатые влажные хрипы. Число дыханий 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости справа по правому краю грудины, слева на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, верхняя в 3 межреберье. Тоны сердца глухие, систолический шум над всеми точками, проводится в левую подмышечную область. ЧСС 88 в минуту, АД 110/80. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускане свободное. Отеков нет.

Диагноз: ИБС. Передне-перегородочный с распространением на верхушку повторный крупноочаговый инфаркт миокарда от 6 апреля 1985 г. постинфарктный кардиосклероз. Н_I-II. Желудочковая экстрасистолия. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения.

Хронологию в истории болезни можно вести по-разному, точку отсчета чаще берут «от рождества Христова», чем от рождения самого больного. Но еще чаще эти точки перемешивают и записывают, что у 48-летнего больного инфаркт развился в 43 года, а инсульт - в 1981 году. Трудности, возникающие при чтении такого текста, нельзя назвать непреодолимыми, но эта арифметика отвлекает внимание от непосредственного клинического смысла. И до меня не сразу доходит, что первый ИМ был в 43 года, инсульт в 44 года и второй ИМ сейчас, в 48 лет.

Чем уже специалист, тем меньшую часть патологии он соглашается признать «своей». В данном случае в анамнез заболевания оказалась включенной лишь ИБС с инфарктом. Инсульт, произошедший на следующий год, попал уже в анамнез жизни, как эпизод не связанный с ИБС.

Интересна еще одна деталь: в описании нет оценки пульса. Его зачастую и не проверяют. Когда у врача есть возможность, стоя у постели, смотреть на кардиомонитор, пальпация пульса начинает казаться устаревшей, слишком субъективной и вообще излишней процедурой. Внимание, которое прежде сосредотачивалось на больном, теперь делится между больным и прибором. Показатели приборов проще, однозначнее и больной отходит на задний план.

После введения лидокаина и ГОМК боли и экстрасистолы исчезли. Начато внутривенное капельное введение нитроглицерина. Больной уснул.

7.00.

Состояние средней тяжести, без отрицательной динамики. ЧСС 88, АД 105/80. Продолжается введение нироглицерина.

Раньше в таких случаях писали «без ухудшения», но времена меняются и молодежь формирует новый стиль, более созвучный их представлению о НТР. Он гораздо заметнее в устной речи молодых врачей, но проникает и в истории болезни.

В девять часов утра сменились дежурные. Наблюдение за больным ведет новый врач.

9.40.

Состояние тяжелое. ЧД 20, ЧСС 90, АД 70/40. Нитроглицерин отключен, начато капельное введение норадреналина.

10.20.

Состояние улучшилось, больной дремлет. ЧСС 84, АД 110/80.

Состояние больного постепенно улучшалось. НА ЭКГ выявилась динамика трансмуральных изменений, как в передней, так и в задней стенках левого желудочка. Артериальное давление больше не снижалось, стойко держалось на цифрах 105/70 – 110/80. На четвертые сутки больной был посажен, на пятые переведен в палату кардиологического отделения.

11 апреля. 19.00.

Осмотр дежурным врачем. В момент осмотра жалоб нет. Состояние ближе к средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренный цианоз губ. Пульс на лучевых артериях определить не удалось. АД на обеих руках не определяется. Пульс на артериях стоп ритмичный, удовлетворительных качеств. Систолическое давление при измерении на голени 110 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 88. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон единичные влажные хрипы. ЧД 18. отеков нет.

Может быть дежурный врач был более добросовестным, чем врачи кардиореанимации, но скорее всего здесь над больным не было экрана кардиомонитора, и пульс приходилось проверять архаичным старым способом, но эта запись несовместима с записями всех предыдущих врачей. Если до 11 апреля пульс на лучевых артериях у Ивана Александровича никто ни разу и не проверял, или, по крайней мере, не записывал в истории болезни, то артериальное давление на протяжении пяти суток ему измеряли не менее пяти врачей, и, судя по записям, по много раз в сутки.

Что же могло вызвать одновременное исчезновение кровотока в обеих локтевых артериях? Закупорка? Спазм? Тромбоэмболия? Внезапное прекращение кровотрока, вероятно, вызвало бы какую-то симптоматику: боли, похолодание, ощущение онемения, изменение цвета кожных покровов. Ничего этого не отмечено. И почему с двух сторон одновременно? Нет, эта версия нереальна.

Недавно в «Известиях» было опубликовано интервью со старшим следователем В Олейниковым:

«Вообще-то версии и создаются для того, чтобы они лопались. Версии - это как бы рабочие эскизы, наброски ... я убежден, коль у следователя одна версия – это уже грозит предвзятостью: он становится её рабом. Если хотите, следователь должен создавать другие версии. Кажется, ясен ход событий. А я все спрашиваю себя: а вдруг все было не так? Это не игра для детективного романа. Нет. Нужны варианты, чтобы пришла убежденность».

На следующий день я пошел смотреть Ивана Александровича. Пульсация на артериях рук не определялась. Но если на левой руке, на стороне гемипареза были заметны некоторые трофические нарушения, то справа их не было совсем. Не определялась пульсация и на правой сонной артерии, над левой сонной артерией выслушивался сосудистый шум. И тогда я спроси у самого Ивана Александровича, он же врач, давно ли у него не определяется пульс на руках?

- Да года три, наверное, - ответил он, и я не прощупываю, и никто не может прощупать.

В 43 года инфаркт миокарда, в 44 года – инсульт, в 48 лет – повторный инфаркт миокарда, отсутствие диабета, гипертонии и других существенных факторов риска, признаки окклюзии крупных артерий: сонных, коронарных, левой подключичной и правого плечеголовного ствола, васкуляризирующих верхние конечности. Вероятно, острое нарушение мозгового кровообращения явилось результатом поражения сонной артерии. Над левой – сосудистый шум, там стеноз. А справа нет ни шума, ни пульсации, с этой стороны и развился очаг ишемии, поэтому и гемипарез оказался левосторонним.

Но тогда надо думать о системном сосудистом заболевании, заболевании сугубо хроническом, первые признаки которого в виде инфаркта миокрада проявились пять лет назад.

Тромбангиит протекает острее, при нем на первый план выступают поражения конечностей, а быстрота тромбообразования приводит к более выраженной ишемии, коллатерали не успевают развиться, развивается симптоматика перемежающейся хромоты, потом трофические нарушения, и дело доходит до ампутаций. Облитерирующий тромбангиит типа болезни Бюргера включает воспалительные изменения с последующим тромбозом как в артериях, так и в венах. У Ивана Александровича «болезнь отсутствия пульса», что вытекает из обычного физикального обследования, рутинного, как теперь стало принято выражаться. Это модное прилагательное представляется весьма неудачным. По сути дела перевод иностранного слова заменили его русской транскрипцией, упустив из виду, что слово «рутина» на русском языке имеет совсем другое значение. На английском, французском, итальянском языках это слово обозначает «заведенный порядок», «установившуюся практику», «стандарт», и прилагательное «рутинный» в медицинских текстах употребляется в смысле «обычный, «стандартный». У нас же слова «рутина» означает отсталость, косность, боязнь перемен, и этот оценочный, уничижительный, отрицательный характер сохраняется в слове «рутинный». Современные авторы любят щеголять этим термином, вместо «обычный анализ крови» предпочитают написать «рутинный анализ крови», это выражение как бы отстраняет автора, приподнимает его на ступеньку выше.

Надо только продумать, укладывается ли в это представление все остальные имеющиеся у него симптомы.

Синдром Такаясу, описанный впервые около 80 лет назад и имеющий множество синонимов, за последние годы чаще называют неспецифическим аортоартериитом. Это неспецифический воспалительный процесс, по-видимому, с вовлечением аутоиммунных механизмов, поражает аорту и крупные, отходящие от неё артерии. Наиболее частым является синдром ветвей дуги аорты. Для болезни характерно множественное поражение ветвей, часто симметричное. В качестве наиболее типичного варианта А.В. Покровский называет поражение двух сонных и двух подключичных артерий («Заболевания аорты м её ветвей» М.,1979), что соответствует клинической картине у Ивана Александровича. Поражение коронарных артерий тоже относится к весьма частым находкам.

Для аортоартериита в стадии обострения характерны признаки воспалительного процесса. Неспецифичность этих реакций затрудняет их оценку в подостром периоде инфаркта миокарда, который и сам сопровождается такими же изменениями.

На протяжении 30-дневного пребывания у нас больного эти реакции оставались положительными.

С учетом глубины и распространенности его инфаркта никак нельзя исключить возможность того, что выявленная активность могла быть обусловлена подострым периодом инфаркта миокарда.

Но самое горькое и самое поучительное в этой истории – это повторная, многократная регистрация неопределимого артериального давления. Конечно, это не делает чести врачам. Такая халатность заслуживает самого сурового осуждения. Но сейчас меня больше интересует причина этих ошибок. Сколько больных с синдромом Такаясу мне приходилось видеть и всегда на предыдущих этапах, до диагностики этого синдрома, кто-то записывал несуществующий пульс и надуманные величины отсутствующего давления. Так отмечают нормальные границы сердечной тупости у больных с декстракардией, описывают характер дыхания на стороне пневматоракса до тех пор, пока не узнают об этой патологии. Врачи не верят себе, когда не находят того, что должно быть. Они настолько плохо владеют навыками физикального обследования, что когда не видят, не слышат, не чувствуют ожидаемого, скорее допускают собственное неумение. Они не доверяют себе. Недостаточно требовательные к себе врачи, не найдя ожидаемого, легко домысливают отсутствующие симптомы. Это и есть легкомысленное отношение к своему делу, недопустимый субъективизм врача.

Другое дело субъективизм больного. Пытаться избавиться от него, значит искажать истину. Зная, что рассказ больного субъективен, что он не может быть иным, ибо никакой человек не может оценить свои ощущения «со стороны», очень важно в качестве поправочного коэффициента учитывать установку больного. Эта установка есть всегда, и не надо из-за неё упрекать больного в какой-то степени недобросовестности.

Если мне не очень хочется идти на работу, если хочу, чтобы дома меня пожалели, я, прислушиваясь к своей головной боли, скажу об этом жене чуть-чуть посильнее. Если мне очень хочется на работу и я не хочу, чтобы жена волновалась или, тем более, уговаривала меня полежать сегодня дома, вызвать врача, я о той же головной боли скажу чуть иначе, приуменьшу её силу. И не только скажу, но чувствовать её буду иначе, в зависимости от этого самонастроя. Термины «аггравация» в одном случае и «диссимуляция» в другом, хотя и правильно отражают общую тенденцию, представляются слишком грубыми, потому что здесь нет сознательного преувеличения или преуменьшения ощущений. Они меняются в зависимости от всего психического фона, за этими изменениями нет сознательной воли. Подобно магнитной стрелке, которая пассивно ориентируется в силовом поле, а не выбирает направление, наши жалобы, вся внутренняя картина болезни в значительной степени определяются «психическим полем», зависящим и от биологических и от социальных явлений.

Нельзя правильно оценить жалобы, если не знать, что эта родильница рвется домой, где её ждут муж, мама и папа, а этот старик не хочет домой к сыну и невестке, которые уже давно перестали скрывать, что он им в тягость. И когда я на обходе я спрашиваю у доктора, с кем и как живет больной, которого мы смотрели в палате, он часто, отмахиваясь от этих вопросов с гордостью говорит, что уже договорился о компьютерной томографии. Я понимаю, что анамнез не заменит томографию, но иногда не могу убедить молодежь, что компьютер не заменит анамнеза.

Ивану Александровичу следовало продолжать лечение в больнице. Надо было постараться если не погасить, то хотя бы подавить возможную активность аортоартериита. Но, как только «наладились» его инфарктные дела, он категорически настоял на выписке. Уговорить его нам так и не удалось.

Недавно к нам привезли больного 72 лет с большим инфарктом миокарда. Как только боли были сняты, он потребовал немедленной выписки. Дома осталась жена такого же возраста и совершенно слепая. Родных нет. Он объяснил мне: «Доктор, мы с нею 52 года прожили вместе, без меня она пропадет». Никакие уговоры не действовали. Врачи сказали: «Нормальный человек так рассуждать не может» и вызвали психиатра. Я спросил их: «А может быть это просто любовь?». Психиатр патологии не нашел и мы отпустили больного. Такие случаи бывают чаще, чем нам хотелось бы.

Конечно, легко сказать: надо уговорить больного. Некоторые администраторы обвиняют врача, который не сумел уговорить – у нас потом показатели будут хуже. И какие же негуманные, антидеонтологические методы используем мы иногда для этих уговоров.

Больной рассказывает: «Они говорят: лежи на спине и не шевелись. У тебя там часть сердца отмерла и стенка, как папиросная бумага. Направо повернешься, разорвется и смерть, налево – тоже».

А какому психологическому прессингу подвергаются иногда беременные с пороками сердца. Тут и «сердце не выдержит», и «ребенок уродцем родится», и «после родов инвалидом станешь, кому нужна, муж бросит» и т.д.

Как примерить непримиримое, когда воля больного и воля врача полярны? На каком пути больше гуманности и чуткости?

В ряде случаев больной добровольно идет на риск. Но поддержать его в этом, значит часть этого риска взять на себя. И когда мы боимся этой ответственности, какая бездна изобретательности появляется в наших мотивировках. В конце концов, Понтий Пилат мог просто соблюдать правила личной гигиены («мойте руки как Понтий Пилат!»). и тогда больные начитают относиться к нам с настороженностью и недоверием. Сколько беременных с пороками сердца прячутся от врачей до 13-15 недель.

Нельзя не считаться с волей больного. Нельзя насильно держать в отделении больного пневмонией, инфарктом, раком, нельзя лечить больного гормонами, если он категорически против этого. Мне кажется, что истинная гуманность включает в себя и уважение воли больного, даже если она ограничивает наши профессиональные возможности. Я предпочитаю некоторую отстраненность. Вот мое мнение, вот мои рекомендации, вот обоснование моих выводов. А теперь думайте и решайте сами, как решите, так и поступим.

Если рассматривать истории болезни тяжелых больных, то недостаточность анамнеза при поступлении является скорее правилом, чем исключением. К сожалению, к дополнениям не часто обращаются и в последующие дни, когда состояние больного позволяет собрать гораздо более полный анамнез. Больной становиться уже своим, привычным, и в повседневной суете врач подчас забывает о плохо собранном анамнезе, о поступившей в стационар, как правило с опозданием, амбулаторной карте, анализ которой может существенно дополнить анамнез. Дополнения к анамнезу, с моей точки зрения, являются одним из показателей качественного ведения больного. Только обновив и дополнив знания о какой-то конкретной патологии, доктор на следующий день задает новые, дополнительные вопросы, ответы на которые демонстрируют глубину домашнего анализа, степень овладения современными знаниями.