Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 7

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 7
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 5045; прочтений - 8477
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 7

Елена Ивановна Кострова 50 лет на протяжении многих лет находилась на диспансерном учете с диагнозом «ревматизм, неактивная фаза, стеноз устья аорты, Н1». Последняя ревматическая атака была в 20 лет. Здесь я излагаю сведения, взятые из амбулаторной карты.

Самочувствие ухудшилось около 4,5 месяцев назад, в августе 1968 года. Появились боли в области сердца, усилилась одышка, быстрая утомляемость, потливость. Эти явления нарастали. Стала раздражительной, плаксивой, появились упорные головные боли, плохой сон, увеличивалась мышечная слабость. Полгода назад наступила менопауза, бывают приливы.

С 1 по 4 октября находилась на больничном листе с диагнозом катар верхних дыхательных путей. Несколько дней была незначительно повышена температура.

25 октября проконсультирована заведующей терапевтическим отделением. Жалобы на резкую слабость, потливость, головные боли, плохой сон, одышку при ходьбе, подъеме в гору. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/90. У основания сердца выслушивается грубый систолический шум, который передается на верхушку. Нерезко выражен экзофтальм, щитовидная железа слегка увеличена. Живот мягкий, печень не увеличена.

Предположительный диагноз: ревматизм, активность I, эндомиокардит? Стеноз устья аорты. НI. Токсический зоб?

Анализ крови

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
14,8 4,28 1,0 24 7050 2 1 66 22 9

На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и диффузные, умеренно выраженные изменения в миокарде.

13 ноября Елену Ивановну госпитализировали в терапевтическое отделение городской больницы. Вот запись при поступлении:

Жалобы на боли в области сердца, сердцебиения, одышку, слабость, потливость, головные боли.

С 1 октября заболела гриппом, появилась субфебрильная температура, слабость, потливость. Лечилась амбулаторно. Состояние несколько улучшилось. 10 ноября наступило ухудшение: снова появилась субфебрильная температура, слабость, потливость. Присоединились одышка и сердцебиения. Амбулаторное лечение без эффекта.

В 1949 году ставили диагноз ревматизма.

В прошлом: корь, скарлатина, дифтерия, брюшной тиф, правосторонний экссудативный плеврит, частые ангины, тонзиллэктомия, операция по поводу кисты яичника. Месячные с 11 лет, регулярные, безболезненные. Имела двое родов и четыре аборта. Последние месячные в марте этого года.

Состояние удовлетворительное. Пульс 78 в минуту. АД 110/80. границы относительной сердечной тупости слева на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии. На верхушке систолический шум, акцент II тона на легочной артерии.

Диагноз: катар верхних дыхательных путей (остаточные явления). Ревматизм (активная фаза?). недостаточность митрального клапана. НI.

Через день у больной отмечают синдром Горнера справа. Приглашенный невропатолог записывает:

Справа нерезко выраженный синдром Горнера. В остальном со стороны неврологического статуса без особенностей. Тремор рук и опущенных век. Эмоционально неустойчива. Лабильность вазомоторов лица.

Диагноз: неврастения. Вегетативная дистония. Синдром Горнера справа.

Проводится рентгенографическое исследование грудной клетки, томография легких, рентгенография придаточных пазух носа, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта – патологии не отмечено. На обзорных снимках черепа отмечены несколько усиленные вдавления в лобной области, что может говорить о повышении внутричерепного давления. Заключение заведующего неврологическим отделением:

Синдром Горнера справа может быть следствием любой интоксикакции или инфекции. Данных за опухоль мозга нет. Органических заболеваний нервной системы нет.

При повторных консультациях клиницистов-терапевтов ставится диагноз ревматизма, то активной, то неактивной фазы, недостаточности митрального клапана. Обсуждается вопрос о стенозе устья аорты и о возможности аневризмы аорты. Температура на протяжении всего времени нормальная.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
15 нояб. 74 4,0 0,9 16 6700 5 2 47 41 5
3 дек. 76 4,0 0,9 6 5200 4 3 46 42 5

 

5 декабря выписывается из стационара по собственной просьбе.

Через 11 дней после выписки Елена Ивановна опять обратилась в поликлинику. У неё по-прежнему было опущено верхнее веко правого глаза. Общее состояние продолжало ухудшаться, появилась отечность лица, нарастала мышечная слабость, особенно в ногах. Она мешала ей подниматься по лестнице, садиться в электричку.

Эндокринолог считает, что у больной имеется климакс и гиперплазия щитовидной железы без нарушения её функции. Невропатолог отмечает нерезкий левосторонний экзофтальм, анизокорию – левый зрачек больше правого и направляет больную на консультацию к заведующему отделением. Последний записывает, что у больной имеется синдром Горнера справа, другой неврологической симптоматики нет и заключает: со стороны нервной системы заболеваний не обнаружено.

Общие анализы крови и мочи без патологии.

Консультация окулиста от 3 января 1969 года: экзофтальм слева. Верхние веки отечны. Анизокория, правый зрачок больше левого. Легкая асимметрия лица. Подвижность глазных яблок не ограничена. Среды прозрачны. Соски зрительного нерва с четкими контурами. Сосуды сетчатки умеренно склерозированы. Внутриглазное давление в норме. Поле зрения правого глаза слегка сужено сверху и с наружной стороны.

Еще один невропатолог, смотревший больную, заподозрил у неё опухоль головного мозга. Мне показали больную перед тем, как направить её в Москву, в нейрохирургический институт.

Может быть я располагал большим временем, чем мои предшественники, может быть большей привязанностью к собиранию анамнезов, но диагноз не показался мне очень трудным.

Кроме расспроса больного существует еще один способ изучения анамнеза. Я нередко прошу больных потратить один-два вечера и подробно изложить на бумаге свою историю болезни, главным образом, свои ощущения в их динамике. По аналогии с автобиографией этот метод можно назвать «автоморбиграфией», то есть самоописанием своей болезни. Конечно, далеко не все пациенты способны детально и полно изложить на бумаге свои ощущения, но довольно часто автоморбиграфия позволяет узнать внутреннюю картину болезни подробнее и глубже, чем даже при хорошо собранном анамнезе. После консультации я попросил Елену Ивановну записать свой рассказ и вот что она мне принесла.

«Болезнь моя началась давно. Приблизительно в 1967 году, больше года назад, я почувствовала, что изредка, после того, как я продолжительное время сидела и сразу куда-то пошла, первые шаги были затруднены. Ноги не сгибались и я шла на несгибающихся ногах. Это явление быстро проходило, стоило лишь сделать 3-4 шага. В некоторых случаях был затруднен подъем на ступеньку, если она была высока и если до этого я не шла, а стояла. Эти явления то появлялись, то исчезала, но были настолько непродолжительными, что особого значения я им не придавала. После отдыха они уменьшились, потом появились вновь.

Приблизительно с августа 1968 года я начала чувствовать себя неважно. Болезненности я не ощущала, но уставать стала очень быстро. Если раньше работалось легко, то теперь необходимо было напряжение воли, чтобы сосредоточится на разбираемом вопросе и, как мне казалось, соображение стало каким-то притупленным. Такое состояние не было постоянным, оно возникало периодически. Несмотря на то, что после работы, а также в выходные дни, я отдыхала, состояние усталости все увеличивалось.

В сентябре к этому прибавилась плаксивость: читая какую-нибудь грустную вещь, или даже без причины, меня начинали душить слезы и стоило большого труда не дать им выхода. Если до этого времени по приходу с работы домой я отдавала часть времени какому-либо труду, то теперь было одно желание – полежать. Сон был также нарушен. Засыпала с трудом, и сам сон не был глубоким и не давал отдыха. Несколько днй отдыха, которые предоставил мне лечащий врач в начале октября, ничего не изменил в моем самочувствии.

В середине октября мне начало закладывать нос. Было ощущение, как будто вставили ватный тампон, я просыпалась от отсутствия воздуха и сухости во рту. Насморка, как такового, не было. Ночью капала алоэ, пила воду. Заметила, что если голова находится высоко, то нос закладывает меньше. Стала спать почти сидя. К концу октября к этому добавилось онемение правой руки. Несколько раз в течение ночи я должна была растирать её, чтобы прошло онемение. Днем такого явления не было. Появилось чувство страха, казалось, что онемение подходит к сердцу. Я вскакивала, начинала бегать по комнате, пока муж не успокаивал меня. Муж, как мужчина, стал мне безразличен. Руки после сна были как деревянные, пальцы стали несколько полнее (кольцо не надевалось). К вечеру пальцы уменьшались в объеме. Стала очень раздражительной. Иногда раздражение выливалось на окружающих близких, но больше находило исход в слезах. Чувство усталости все возрастало.

На предложение лечь в конце октября в больницу, я ответила отказом, так как приближались ноябрьские праздники. Я надеялась, что отдых, который будет у меня в течение пяти дней, положительно скажется на здоровье, но получилось совсем не так. Я себя почувствовала совсем плохо. Недомогание было таким, что я не в состоянии была подняться с постели. Появилось сильное сердцебиение. Вызванный врач определил грипп, но ни повышенной температуры, ни насморка, кашля, ломоты у меня не было. В это время веко правого глаза опустилось, глазная щель уменьшилась. Боли и ломоты в области глаза не было.

13 ноября меня положили в больницу. Примерно 25-го почувствовала, что перестал работать желудок. В области желудка и кишечника все замерло, не помогал прием крушины и клизмы тоже. Единственную помощь оказывала магнезия. Отек глаза не уменьшался. Появилась тупая ломота в височной области. Сон стал еще более беспокойным, ночью возникало чувство страха. Состояние сердца улучшилось, сердцебиение прошло. Онемение рук обострилось, немела не только правая рука, но и левая. Нос по-прежнему ночью закладывало, поэтому часто вставала с постели и сидела. Сон стал коротким, спала за ночь часа два. Бром, валерьянка действовали на меня очень непродолжительное время. В начале декабря заметила, что изменился почерк, стал неразборчивым и прыгающим. Писать стало трудно, писала не бегло, а с усилием.

Выписалась из больницы 9 декабря. Приблизительно 15-го стала замечать, что у меня появились отеки под глазами, а над глазами нависли мешки. Через некоторое время лицо стало полным и изменился весь облик настолько, что трудно было узнать меня. В это время появилась скованность движений. Началось с ног, ноги в коленных суставах не сгибались. Я не могла ходить нормально, подъем стал труден. Пришлось отказаться от поездки на работу в электропоезде, так как подняться в вагон я не могла. По пути без подъема, после того, как проходила шагов 30, начинала идти более или менее нормально, но, конечно, не так, как ходила обычно.

В конце декабря стало очень мало мочи и потребность в мочеиспускании по существу исчезла. В начале января почувствовала, что и руками владею с трудом, тяжела стала даже зубная щетка. Появилась скованность спины. Стала вся очень неповоротливой, не могла нагнуться, чтобы надеть обувь. Стала полной и неуклюжей. В это время изменился и голос. Стал глухим. Изменилась и речь. Язык, как будто опух, поворачивался с трудом, речь стала косной, особенно это ощущалось на улице, на морозе.

К 10 января появилась сухость кожи на руках и запястьях. На бровях появилась перхоть. В это же время сковало шею и затылок».

Этот рассказ настолько красочен, что к нему почти нечего добавить.

Если не лень, сопоставьте этот рассказ с описаниями в истории болезни, да и в амбулаторной карте за этот же период. И подумайте, как же они мало похожи: болезнь – глазами больного и её «отражение» - глазами врачей. Не умеем вчувствоваться во внутреннюю картину болезни, экономим на субъективности. Субъективная симптоматика обесценивается под напором рентгена, ЭКГ, анализов и т. п.

Основная трудность в диагностике гипотиреоза у Елены Ивановны заключалась в наличии синдрома Горнера. Однако, был ли он в действительности? При осмотре бросался в глаза птоз верхнего века справа. Анизокория была неубедительной, об этом же свидетельствовали и записи предыдущих консультантов. Невропатолог отмечал, что правый зрачок меньше левого, а окулист, что левый меньше правого. Правостороннего энофтальма не было, имелся нерезко выраженный двусторонний экзофтальм, причем слева он был заметнее. Частично это, по-видимому, зависело от более узкой глазной щели справа, за счет правостороннего птоза.

Вторая особенность заболеваания – выраженный миотонический синдром. Елена Ивановна описала его очень четко: и замедленность движений, и наибольшие затруднения в начале движений, и изменения почерка, и»косность» речи, и общую скованность мускулатуры. В этом описании отчетливо прослеживается и парамиотония – усиление скованности и затруднение движений при охлаждении. К сожалению, весь этот синдром не был отмечен в амбулаторной карте, вместо него имелись лишь повторные упоминания на «мышечную слабость».

На этом фоне оказалась незамеченной такая богатая проявлениями клиническая картина гипотиреоза. Какие громадные возможности диагностики подчас упускаются из-за неумелого или слишком скупого собирания анамнеза.

Миопатический синдром, различной степени выраженности, не представляет большой редкости при гипотиреозе. Чпще всего он проявляется различными симптомами миотонии: замедлением мышечных сокращений, гипертрофией поперечно-полосатой мускулатуры, в частности языка, повышенной плотностью мышц. В клинической картине Елены Ивановны был только один труднообъяснимый симптом – птоз верхнего века справа. Для гипотиреоза он совершенно не характерен. Можно лишь высказать мнение, что миопатии при гипотиреозах не ограничиваются симптомами миотонии. По-видимому, в отдельных случаях к миотонии могут присоединяться отдельные симптомы миотонической дистрофии. Как показывает само название, для этого заболевания, кроме миотонии, характерно появление дистрофии в отдельных группах поперечно-полосатой мускулатуры, в частности, проявляющихся птозом одного или обоих век. Некоторые авторы предпочитают говорить именно о «миотоническом синдроме», подчеркивая, что в это понятие входят симптомкомплексы и миотонии, и миотонической дистрофии, и парамиотонии. Разбираемое наблюдение свидетельствует как будто в пользу именно такой точки зрения, ибо у Елены Ивановны были проявления всех этих трех синдромов. Наиболее убедительным подтверждением этого мнения был бы только хороший эффект специфической гормональной терапии.

Диагностирование гипотиреоза затруднялось отсутствием брадикардии. Хотя значение этого признака часто переоценивается. Выраженная брадикардия далеко не постоянный синдром не только при гипотиреозе, но и при микседеме, если понимать под последней случаи наиболее выраженной недостаточности щитовидной железы. Уменьшение минутного объема, столь типичное для гипотиреоза, в значительной степени определяется уменьшением ударного объема и, в гораздо меньшей степени, замедлением сердцебиений.

Нерезко выраженный экзофтальм появляется при гипотиреозе довольно часто, хотя по традиции его наличие заставляет врачей думать о тиреотоксикозе. Согласно современным представлениям, экзофтальм обусловлен избыточной активностью особого, так называемого экзофтальмпродуцирующего вещества, которое вырабатывается в передней доле гипофиза совместно с тиреотропным гормоном. В тех случаях, когда тиреотоксикоз связан с первичным нарушением в гипоталамо-гипофизарной области повышается выработка обоих этих гормонов. По механизму обратной связи гормоны щитовидной железы угнетают выработку в передней доле гипофиза и тиреотропного и экзофтальмпродуцирующего веществ. Поэтому при тех формах гипотиреоза, когда страдает первично сама ткань щитовидной железы, угнетающее действие периферических гормонов на переднюю долю гипофиза уменьшается, что ведет к активации выработки и ТТГ и ЭПВ. Таким образом, экзофтальм может сопровождать и гипертиреоз, если его причина возникает на уровне гипоталамо-гипофизарной области, и гипотиреоз, если его причина заключается в недостаточности самой щитовидной железы.

Психоэмоциональные проявления болезни у Елены Ивановны укладываются в два основных синдрома, в какой-то степени имевших противоположную направленность. Были признаки угнетения психо-эмоциональной активности: снижение сообразительности, слабость, усталость, апатия и, одновременно, признаки её возбуждения: раздражительность, плаксивость, беспокойный сон, чувство страха. Опять следует отметить, что в медицинских документах получили отражение только симптомы второй группы: раздражительность, плаксивость, плохой сон. Это понятно, симптомы возбуждения ярче, чем симптомы угнетения, они легче воспринимаются и фиксируются в сознании врача.

Для гипотиреоза характерны симптомы обеих групп. У некоторых больных на каких-то этапах явления раздражительности, возбуждения могут преобладать, доходить до состояния агрессивности, психозов с галлюцинациями. У нашей больной, кроме того, могли наслаиваться и явления климактерического синдрома.

Возможности проверить функциональное состояние щитовидной железы у нас не было. Холестерин в плазме составил 340 мг%. После этого больной был назначен тиреоидин.

Второй раз больная попала ко мне на консультацию через три года. Вот как она описала дальнейшее течение её болезни.

«Прием тиреоидина я начала в январе 1969 года и продолжала принимать его в течение шести месяцев по 0,03 3 раза в день. Почувствовала себя значительно лучше. Но к концу этого периода стала болеть спина: лопатки и над лопатками. Боль не резкая, похожая на боль, которая возникает, когда перетренируешь мышцы или после непривычной работы. По совету врачей прием тиреоидина стала уменьшать и, основываясь на ощущениях боли, довела прием его до 0,03 через день. Самочувствие стало хорошим.

Через три года, в начале 1972, опять появилась боль, теперь начало болеть правое плечо. После проведенного растирания как-будто стало лучше, но боль перешла в руки, особенно кисти. Руки наливались какой-то тяжестью и боль была типа сковывающей.

Одновременно с этим очень неприятное чувство появилось в голове: от спины сковывающее чувство постепенно начало расходится в обе части головы, за уши. Голова становилась какой-то пустой и тупой. Такое ощущение было преходящим, держалось оно различное время. Очень часто стало возникать чувство недостатка воздуха. Длилось оно недолго 5-8 минут. При этом все тело становилось мокрым, особенно лоб. Немного воды, капли Зеленина, увеличение поступления воздуха прекращали эти ощущения. Ночью часто просыпалась – сохло во рту, несколько глотков воды снимали сухость. Появилось сильное чувство усталости. На работе еще держалась, но придя домой ничего не в состоянии была делать, вынуждена была лежать. Опять стал отекать правый глаз. Это было для меня как бы сигналом к увеличению приема тиреоидина. Но чувство боли в спине, переходящее на голову, меня смущало и я вновь уменьшила его прием.

В апреле 1972 года обратилась к Вам и по Вашему совету вновь увеличила прием тиреоидина до 0,03 ежедневно.

Самочувствие постепенно улучшилось. Прошли описанные явления в голове, уменьшилось чувство усталости, перестал закрываться и отекать правый глаз. Перестало появляться чувство недостатка воздуха.

Пока что осталось только сковывающее ощущение в руках после сна. И я, прежде чем вставать после пробуждения, должна потереть, помассировать руки, чтобы они немного «разошлись».

Эти записи датированы июнем 1972 года. В них довольно четко выделены первые признаки передозировки тиреоидином. Интересно, что проявления миотонического синдрома, которые были первыми признаками заболевания и появились почти за год до остальных симптомов, оказались и наиболее резистентными к терапии, сохраняясь, хотя и в слабой степени, после того, как исчезли все остальные симптомы.

х-х-х-х-х-х-х-х-х-х-х

Миопатические синдромы в клинике внутренних болезней встречаются достаточно редко. Два таких наблюдения у меня ассоциируются с только что описанной историей и представляются достаточно поучительными. 

Больная Ванина 42 лет поступила в терапевтическое отделение 19 ноября 1958 года.

Жалобы на понижение слуха, онемение пальцев рук, боли в суставах кистей, особенно при их сжимании, приступообразное сведение мышц конечностей и спины, изменение голоса, чувство увеличения языка, при проглатывании жидкости что-то булькает в горле, при еде ощущение «щелчка» в грудной клетке и ушах, шум в ушах и общую слабость. По утрам ощущение скованности, затем постепенно «расковывается». Понижение памяти и увеличение объема предплечий и голеней.

Считает, что первые признаки заболевания появились около 8 месяцев назад, примерно через месяц после перенесенного гриппа (были катаральные явления и повышенная температура). Появилась неуверенная походка, шум в ушах, головокружение, затем присоединилось ощущение скованности, которое проходило после начала работы. Периодически, чаще после соприкосновения с водой, наступали длительные судороги в ногах и руках, позднее стало сводить и спину. От холода и тепла эти судороги не возникают, от волнения тоже не появляются. Руки и ноги стали опухать и плотнеть, стал более низким голос, увеличился язык, стало труднее разговаривать. После почесывания то в области век, то в области шеи появляется утолщение, валик, который держится 1-2 дня. Затем присоединились отеки век.

Состояние постепенно ухудшалось. Чувство скованности, слабость, головокружения и шум в ушах нарастали. Амбулаторное и стационарное лечение не помогало (чем лечилась не знает). Недавно приехала к сыну из другого города.

За последние десять лет часто ангины и грипп. Росла и развивалась нормально. Работала парикмахером, продавцом. Замужем. Имела четыре беременности, двое нормальных родов, два аборта. Месячные сохранены.

Больная вялая, адинамичная. При разговоре становится словоохотливой. Речь быстрая, голос охриплый, слова не договаривает, часто отвечает не по существу. Сосудистая эритема на шее, верхней половине туловища. Во время осмотра на щеках появился румянец с уплотнением мышц под ним. Кожа и слизистые чистые. Мышцы обоих предплечий и голеней (больше справа) увеличены в объеме и очень плотны, при пальпации безболезненны. Значительное уплотнение и гипертрофия мышц спины (больше справа). При поколачивании по гипертрофированным мышцам симптом мышечного валика не возникает. Симптом Хвостека отрицательный. Походка скованная, спастически-паретическая. Выражены вегетативные расстройства (повышенное потоотделение, красные пятна на коже, стойкий красный дермографизм).

Пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 120/80. Со стороны сердца, легких и органов брюшной полости отклонений от нормы не обнаружено.

Диагноз: дерматомиозит? Миотония?

Анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки оказались нормальными.

Я смотрел больную через несколько дней. Мысль о дерматомиозите показалась мне мало убедительной. По-видимому, подумать о дерматомиозите доктора заставило системное поражение мускулатуры и эритема в области лица, шеи, верхней части груди.

Но для дерматомиозита характерна пятнистая эритема, сравнительно стойкая, с узелками, пузырьками, уртикариями, иногда мелкоточесная сливная, как при кори, иногда состоящая из отдельных или сливных бляшек. На коже таких больных обычно можно видеть участки десквамации, атрофии, депигментации, местного отека, телеангиоэктазии. Эта картина существенно отличается от лабильной, нестойкой, легко появляющейся и исчезающей сосудистой эритемы на фоне чистой нормальной кожи у нашей больной.

Поражения мускулатуры при дерматомиозите характеризуются резкой слабостью отдельных мышечных групп, синдромом миастении, выраженной болезненностью при пальпации, атрофией отдельных мышц. На ранних стадиях, до развития атрофии, может наблюдаться псевдогипертрофия мышц за счет их отека, обычно в сочетании с бледным плотным отеком кожи и подкожной клетчатки. При этом нередко нарушается походка больных, приобретая характер паретической. У нашей больной пораженные мышцы были резко гипертрофированы при отсутствии явлений отека кожи или подкожной клетчатки, пальпация этих участков была безболезненной и вместо типичных для дерматомиозита явлений миастении наблюдался отчетливый синдром миотонии. Кстати, и походка её характеризовалась врачом как спастически-паретическая. Против дерматомиозита свидетельствовал и нормальный анализ крови.

Отеков во время осмотра у больной не было. Наиболее необычной была мускулатура. Она была явно гипертрофирована и при ощупывании оставляла ощущение деревянной плотности. Я записал:

Обращает внимание внимание стойко повышенный тонус мускулатуры предплечий и голеней, выраженная склонность мышц к спазмам при механических раздражениях, высокие периостальные и сухожильные рефлексы, некоторые странности психики. Все это заставляет думать о системном нарушении тонуса мышц (одна из форм миотонии?).

Невропатолог, осмотрев больную, записал:

Больная перенесла, вероятнее всего, инфекционное поражение центральной нервной системы типа энцефалита с приступами нарушения мышечного тонуса. Возможно, следует думать о мышечно-вегетативном синдроме диенцефального характера.

Мы перевели её в клинику нервных болезней. И там, через несколько дней у больной был диагностирован гипотиреоз. Больную перевели в эндокринное отделение и через два месяца лечения тиреоидином выписали, практически, здоровой.

При ретроспективном анализе этой истории можно отметить, что миотонический синдром в данном случае протекал в значительно более выраженной форме, чем у предыдущей больной. Влажная кожа, выраженная сосудистая пятнистая гиперемия кожи, склонность к тахикардии, быстрая речь, словоохотливость – все это уводило в сторону от диагноза гипотиреоза. Правильный диагноз я поставить не смог. Кто-то на этот раз оказался умнее.

Объективные симптомы гипотиреоза у обеих больных были весьма скудными. Так например, отечность век, на которую жаловались обе больные, даже при разглядывании заметны не были. Кострова жаловалась на отечность пальцев рук, из-за которой она не могла одевать кольцо, хотя объективно эта отечность не определялась. Именно великолепно изложенный анамнез Костровой позволяет понять, насколько субъективные ощущения опережали объективные проявления недостаточности щитовидной железы.

х-х-х-х-х-х-х

Владимир Иванович Теплов 28 лет был доставлен каретой скорой помощи на носилках с диагнозом «парез верхних и нижних конечностей».

Осмотр в приемном покое.

Жалуется на выраженную слабость в руках и, особенно, в ногах, из-за которой не может стоять и передвигаться, общую слабость, сердцебиения, тошноту и позывы к рвоте.

Считает себя больным около 7 месяцев, постепенно без всякой видимой причины появилась раздражительность, сердцебиения, стал худеть. Через два месяца сердцебиения стали частыми, почти ежедневными, периодическим появлялся очень сильный шум в голове. Обратился к врачу, было найдено повышение артериального давления, в течение недели лечился инъекциями сернокислой магнезии. Шум в голове прекратился, сердцебиения продолжались. Через два месяца лежал в больнице Харькова, была диагностирована неврастения. Месяц назад на приеме у эндокринолога было отмечено увеличение щитовидной железы, в течение месяца принимал антиструмин, улучшения не было.

За последний месяц часто отмечает приступы слабости в ногах, обычно по вечерам. После того, как посидит перед телевизором, не может сам встать на ноги. Болей в ногах при этом нет. Работает электромонтером, днем выполняет свою обычную работу, таскает лестницу, многократно взбирается по ней, слабости в ногах не отмечает.

По словам родственников, за последнюю неделю стал особенно раздражительным, возбудимым, появилась заметная дрожь в руках. Вчера вечером смотрел телевизор, появилась резкая слабость в ногах, с трудом дошел до кровати. Ночью проснулся и обнаружил, что не может подняться с постели, ноги совсем не слушались, ощущал резкую слабость в руках. Вызвана скорая помощь, на носилках вынесен из дома и доставлен в больницу.

За последние 4 месяца похудел на 6 кг. В прошлом здоров, ничем не болел.

Сознание сохранено, больной возбужден, встать с кушетки самостоятельно не может. Грубых нарушений чувствительности нет. Конфигурация суставов не изменена, пальпация их безболезненна. В лучезапястных и локтевых суставах пассивные и активные движения в полном объеме, мышечная сила сохранена. Пассивные движения в суставах ног в полном объеме, активные – в коленных и голеностопных ограничены, в тазобедренных отсутствуют из-за слабости. В положении на спине оторвать пятки от кушетки не может. Кожные покровы нормального цвета, не холодные, цианоза нет, пульсация сосудов определяется очень хорошо.

Пульс ритмичный 130 в минуту. АД справа 180/70, слева 160/70. Одышки нет. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости отклонений от нормы нет. Щитовидная железа несколько увеличена (зоб II степени). В левой доле узел 2х2 см, слегка уплотнен, безболезненный и подвижный при пальпации.

Диагноз не ясен. Парез нижних конечностей неясной этиологии (гипокалиемия?). Узловой зоб с явлениями тиреотоксикоза.

Как видно, зоб с тиреотоксикозом врач расценил, как сопутствующее заболевание. А основное пока неясно.

Состояние, которое столь четко описано у Теплова, носит название пароксизмальной миоплегии. Это синдром, который может быть вызван разными причинами и иметь различный патогенез. Среди таких причин могут быть нарушения обмена калия, причем и при повышении его уровня в крови и при снижении.

Терапевты, встречаясь с синдромом пароксизмальной миоплегии, чаще всего думают об опухоли или гиперплазии одного из слоев надпочечников (синдроме Конна), который может протекать с периодическими парезами или параличами гипокалиемического происхождения. Эта мысль тем более возможна, что су больного и в анамнезе и объективно при поступлении определяется гипертония.

Были ли в данном случае достаточные основания для поисков опухоли коры надпочечника – первичного альдостеронизма?

Синдром Конна чаще развивается у женщин, но применительно к отдельному больному, это, конечно, весьма шаткий довод. Опухоль, лежащая в основе первичного альдостеронизма, чаще всего доброкачественная, в связи с чем симптоматика развивается медленно, на потяжении ряда лет. Ценность этого критерия тоже весьма относительна.

Для разбираемого синдрома характерно увеличение артериального давления, причем как максимального, так и минимального. У Теплова была четкая изолированная систолическая гипертония (до 180/70) со значительно увеличенным пульсовым давлением. В сочетании с тахикардией это создавало ощущение быстрого и высокого пульса. Именно эти особенности, вероятно, заставили врача записать, что «пульсация сосудов определяется очень хорошо».

Таким образом, диастолической гипертонии, столь типичной для синдрома Конна, у больного не было. Не было и жалоб на постоянную утомляемость, повышенную жажду, полиурию, парестезии, которые довольно обычны при этом заболевании. Отсутствие именно всей совокупности этих признаков, а не какого-либо из них в отдельности, делало предположение о синдроме Конна весьма мало вероятным. Конечно, надо было проверить уровень калия в крови.

Больной был доставлен в больницу ночью. Утром к нему был приглашен невропатолог.

Жалобы на слабость в верхних и нижних конечностях, невозможность сидеть и стоять, сердцебиения.

Состояние вполне удовлетворительное. При осмотре смеется. В постели показывает хорошую мышечную силу в конечностях, но встать на ноги не может. При попытке поставить больного с помощью врача, ноги подламываются, падает. Рефлексы на конечностях живые. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не расстроена.

Диагноз: истерия. Истерическая астазия-абазия.

И все, никаких вопросов. По-видимому, краткость – не всегда сестра таланта. Кто же кроме истерика, может смеяться над врачем? Хотя я думаю, что как раз истерик никогда не позволил себе смеяться над врачом.

Давайте подумаем, насколько обоснованным был этот диагноз?

При расспросе больного и его родственников выявить какой-либо конфликтной ситуации не удалось. При истерии она часто имеет место: неустроенность личной жизни, конфликты, трудности дома или на работе. Эти причины не всегда лежат на поверхности, их в ряде случаев трудно выявить, но часто какое-то ощущение неблагополучия у врача появляется. Наш больной в этом отношении представлялся как раз очень «благополучным».

Астазия-абазия, то есть нарушение способности стоять и ходить при отсутствии параличей может встречаться при истерии, но обычно она не бывает изолированной. При истерии часто выявляются нарушения чувствительности по типу носков, перчаток. Необычным для истерии представляется время развития мышечной слабости – по ночам. При истерии больные очень серьезно относятся к своей болезни, настороженно, с преувеличенным вниманием. А здесь: внешне здоровый мужчина смеется, видя недоверие врача и его безуспешные попытки поставить его на ноги.

У больного была четкая симптоматика диффузно-узлового зоба с явлениями тиреотоксикоза. Врачем были отмечены сам зоб, раздражительность, сердцебиения, тремор пальцев рук, значительное похудание, тахикардия, систолическая гипертония, увеличение пульсового давления. И мне показалось, что пароксизмальную миоплегию логичнее всего поставить в ряд с остальными проявлениями тиреотоксикоза. Зачем искать для этого синдрома отдельную, дополнительную причину?

Зависимость состояния поперечно-полосатой мускулатуры от гормонов щитовидной железы установлена давно, хотя механизмы этих влияний не всегда понятны. Интересно, что при недостаточной функции щитовидной железы эта связь проявляется миотоническими синдромами, а при её избыточной функции – миоплегическими.

Миастенический синдром в виде постоянной мышечной слабости, повышенной утомляемости, потери способности поперечно-полосатой мускулатуры к длительному сокращению встречаются при тиреотоксикоза почти постоянно, с большей или меньшей выраженностью. Пароксизмальная миоплегия встречается значительно реже. Интересно, что она встречается почти исключительно у мужчин и чаще при смешанных, диффузно-узловых струмах.

Связь миоплегий с тиреотоксикозом установлена четко. При снятии явлений тиреотоксикоза путем лекарственных, хирургических или лучевых воздействий пароксизмы исчезают. Описаны наблюдения, когда при рецидивах тиреотоксикоза они появляются вновь. Однако корреляции между длительностью течения или степени выраженности тиреотоксикоза и миоплегическим синдромом выявить не удается. Иногда миоплегия развивается у больных с нетяжелым тиреотоксикозом. Значительно чаще она отсутствует при тяжелых формах тиреотоксикоза. В некоторых случаях миоплегия присоединяется к уже развернутой форме тиреотоксикоза, в других – она бывает первым ранним признаком.

Приступы периодического паралича чаще развиваются в ночное время, в большей степени поражают мускулатуру нижних конечностей, особенно в проксимальных отделах, не сопровождаются парестезиями или болевыми симптомами. Длительность приступов различна: от нескольких часов до одного-двух суток. Оканчиваются приступы так же внезапно, как и начинаются. Предвестников и остаточных явлений чаще не наблюдается.

Нашему больному был назначен мерказолил. Сестра выписала это назначение вечером и положила первую таблетку на утро. Но перед этим, около часа ночи больной проснулся и почувствовал себя здоровым. Он свободно встал на ноги и самостоятельно сходил в туалет. Никаких затруднений и мышечной слабости при этом не ощущал. Пароксизм кончился до начала нашей терапии. Он продолжался около суток.

На протяжении двух недель больной получал мерказолил по 20 мг в сутки. Приступы пароксизмальной миоплегии больше не повторялись. Состояние улучшилось, исчезли сердцебиения, раздражительность, дрожь в руках. Нормализовались пульс и артериальное давление, прибавил в весе. От оперативного вмешательства категорически отказался. Выписан по собственному настоянию под наблюдение эндокринолога.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Пользовались ли Вы за последние 12 месяцев ПЛАТНЫМИ медицинскими услугами?

Да
Нет
Затрудняюсь ответить, не помню



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.