Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 8

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 8
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2331; прочтений - 3736
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 8

Шихова, 26-летняя в прошлом совершенно здоровая женщина, воспитательница детского сада, заболела остро 8 марта. После праздничного обеда с вином у неё появились боли в животе схваткообразного характера. Диспептических явлений не было, стул оставался нормальным, температура не повысилась. Боли продолжались в течение недели, постепенно уменьшаясь.

Через неделю появилось кровомазание, оно продолжалось одни сутки. Когда через 4 суток оно повторилось, больная обратилась к гинекологу. Поскольку до этого была двухмесячная задержка месячных, гинеколог направил её в стационар «для сохранения беременности». В стационаре гинекологи отказались от этого предположения, предложили сделать выскабливание, потом передумали и 31 марта выписали её домой. Она вышла на работу, выделений больше не было, боли не беспокоили, сохранялись легкое недомогание и небольшая слабость.

Примерно через две недели, 12 апреля появились сильные боли в левой половине грудной клетки, сопровождавшиеся небольшим кашлем. Мокроты при кашле не было, температуру не измеряла. Врачи расценили боли, как межреберную невралгию. Лечилась амбулаторно, через три дня боли слева стихли, но появились столь же резкие справа. Дыхание из-за болей было затруднено, немного покашливала, температура оставалась нормальной.

18 апреля появились боли в правой голени, нога отекла, температура повысилась до 38°. Была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «тромбофлебит правой голени». Был назначен постельный режим, возвышенное положение конечности, компрессы, пенициллин, стрептомицин, пирамидон. Боли и отечность голени сохранялись.

26 апреля вновь появились резкие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Еще через неделю возникли сильные боли в левой голени, нога отекла. 4 мая присоединились боли в левом предплечье, от кисти к локтевому сгибу появилась красная болезненная полоса. Стойко держалась лихорадка до 39°, периодически с суточными колебаниями до 1,5°. Хирурги решили, что у больной мигрирующий флебит и септикопиемия, скорее всего генитального происхождения.

Через два дня приглашенный консультант-гинеколог сформулировал диагноз, как «тромбоэмболическую болезнь». О септическом характере заболевания и о связи его с гениталиями он ничего не записал, хотя хирурги приглашали его скорее всего именно для этого. Гинеколог отменил пенициллин и стрептомицин, как явно неэффективные, назначил другие антибиотики, нистатин, сульфаниламиды, антисептический раствор и витамин В12.

Состояние больной не улучшилось, в течение месяца она продолжала получать различные антибиотики, непрямые антикоагулянты, периодически бутадион. Температура оставалась гектической.

12 июня состояние резко ухудшилось, появились сильные боли в правой половине грудной клетки, кашель и кровохаркание. Был диагностирован инфаркт правого легкого, постинфарктная пневмония. Через три дня консилиум в составе хирурга, терапевта и гинеколога решил, что у больной имеется « септикопиемия с тромбоэмболическими осложнениями, опухоль левых придатков матки, двусторонний параметрит».

20 июня после переливания крови у больной развилось обморочное состояние, падение артериального давления. Врачи расценили это состояние, как анафилактическую реакцию.

В последующие дни состояние продолжало ухудшаться, нарастали одышка, тахикардия, озноб. Появились физикальные признаки выпота в правую плевральную полость. При пункции удалено 600 мл геморрагической жидкости ( реакция Ривольта положительна, белок 4,95‰ ).

С мая в крови отмечался лейкоцитоз 16 - 20 – 25 тысяч. Теперь лейкоцитоз увеличился до 42 тысяч.

26 июня, на другой день после плевральной пункции больная была переведена в терапевтическое отделение.

Жалобы на слабость, одышку, небольшой кашель с отделением прозрачной мокроты, пониженный аппетит, боли во рту, ознобы с подъемами температуры, потливость, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе с урчанием, позывами на низ и жидкий стул. Желудочно-кишечные нарушения появились один-два дня назад.

Состояние тяжелое. Положение в постели пассивное, лежит на спине. Истощена. Кожа бледная. Лимфоузлы не увеличены. Никаких следов перенесенных флебитов не осталось. Отеков нет.

Пульс 126 в минуту мягкий, ритмичный. АД 110/60. границы сердца не изменены, тоны четкие, шумов нет.

Частота дыхания 32-36 в минуту. Справа сзади ниже угла лопатки значительное укорочение перкуторного звука, ниже переходящее в тупость. Слева сзади в нижнем отделе перкуторный звук тоже укорочен. Справа сзади ослабленное дыхание, по боковой и передней поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание и крепитирующие хрипы. Слева спереди в нижнем отделе мелкопузырчатые хрипы, сзади дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, от угла лопатки и ниже мелкопузырчатые хрипы.

Язык и слизистые рта чистые. На углах рта трещины. Язык чуть суховат, сосочки не сглажены. Глотание свободное. Живот умеренно вздут, чувствителен при пальпации в подложечной области. Печень несколько плотновата, край её на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Определяется болезненность в паховых областях, больше слева, здесь же пальпируется опухолевидное образование величиной с куриное яйцо, пальпация его болезненна.

Диагноз: сепсис с тромбоэмболическими явлениями.

Заключение гинеколога: двустороннее воспаление придатков матки и левосторонний параметрит. Может быть прервавшаяся трубная беременность.

Больной назначаются большие дозы антибиотиков, непрямые антикоагулянты, преднизолон по 30 мг в сутки. Температура остается гектической, неправильного типа с подъемами до 39,7° и снижениями до нормы. Ежедневно повторяются ознобы. Резкая тахикардия до 140-160 в минуту, гипотония до 90/50.

Анализ крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
27 июня 8,0 3,5 0,68 27 71600 - 18 75 6 1

Выявлена токсическая зернистость нейтрофилов.

Анализ мочи

Дата Уд. вес Белок Лейкоциты Эритроциты Цилиндры
27 июня 1017 0,33‰ 5 - 7 5-8 выщел. Гиал. 1-2

Зерн. 2-3

Состояние больной постепенно ухудшается. 28 июня отмечены отеки на пояснице и асцит. Язык становится ярко красным, боли во рту мешают есть и разговаривать. Нижний край печени пальпируется на 3-4 см ниже реберной дуги. Стул жидковатый 2-3 раза в сутки. Диагностированы симптоматические глоссит и стоматит, не исключается кандидомикоз.

30 июня отмечена болезненность при пальпации левого подреберья. Хирург предполагает тромбоэмболию мезентериальных вен, гинеколог диагностирует тромбофлебит тазовых вен, терапевты высказывают мнение о тромбозе печеночных или воротной вены.

Выраженная тахикардия держится. Тоны сердца становятся приглушенными, начинает отмечаться систолический шум над всеми клапанами. Периодически, чаще, чем после приемов пищи, появляется тягостное ощущение распирания в животе, при этом на глаз видно резкое вздутие живота, больная мечется в постели. Через несколько часов после очистительной клизмы, а иногда только после введения наркотиков боли и ощущения распирания уменьшаются.

5 июля отеки с поясницы распространяются на боковые поверхности туловища. Асцит остается небольшим, метеоризм выражен значительно. Вне приступов распирания пальпация живота совершенно безболезненна. Из-за этих приступов больная боится есть. Во время приступов она жалуется не на боли, а на мучительное ощущение распирания, при этом резко затрудняется дыхание, наступает одышка, больная ведет себя очень беспокойно. Приступы продолжаются по 15-20 минут, редко дольше. При этом резко повышается температура, артериальное давление снижается настолько резко, что приходится вводить мезотон. Эти приступы учащаются, они появляются почти ежедневно, иногда по 2-3 раза за сутки. Больная со страхом ждет очередного приступа. Лихорадка с ознобами продолжается, по ночам обильный пот, за ночь меняет по три сорочки. Из крови высеян гемолитический стрептококк, нечувствительный ни к каким антибиотикам. 

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Юн. Пал. Сег. Лим. Мон.
3 июля 8,0 З,34 0,7 35 20900 2 1 10 75 10 2
6 июля 8,2 3,24 0,8 48 38400 - 2 20 57 13 8
12 июля 7,0 3,28 0,7 38 43400 1 - 14 67 16 2
19 июля 8,4 3,08 0,8 3 38600 - - 14 69 14 3

Несколько раз отмечалась токсическая зернистость нейтрофилов.

Общий белок плазмы 6,3 г%, альбумины 58%, А/Г коэффициент 1,5, остаточный азот 45 мг%.

Анализы мочи

Дата Уд. вес Белок Лейкоциты Эритроциты Цилиндры
12 июля 1027 0,66 ‰ На ј п/зр нет гиал. ед.

зерн. ед.

16 июля   0,099‰ На ј п/зр 25-35 свеж. нет
22 июля   1,99‰ На 2/3 п/зр 2- 4 свеж. нет

19 июля состояние еще больше ухудшилось. Приступы стали чаще. Лицо заострилось. Появилась легкая иктеричность склер. На коже левой половины живота и под правой грудью появились мелкие точечные кровоизлияния. АД 70/30. прогрессирует олигурия. Стул остается жидким. На следующий день точечные кровоизлияния распространились на правую половину живота. Язык отечен.

Приступы становятся все более частыми и длительными. Наркотики почти не помогают. Коллапсы во время приступов становятся все более выраженными. Последние двое суток приступы вздутия живота были почти непрерывными и 26 июля наступила смерть.

После длительного обсуждения клинический диагноз был сформулирован так: «Сепсис неясного происхождения (возможно генитальный), осложненный тромбоэмболиями в системах легочной артерии, вен конечностей, мезентериальных и печеночных вен; нефрит, кандидомикоз».

Патологоанатомический диагноз: рак головки поджелудочной железы небольших размеров со множественными метастазами в перипортальные лимфатические железы, печень. Эндометрит. Сепсис. Тромбоз правой маточной вены. Правосторонний плеврит. Левосторонний пиелит. Цистит.

Весьма примечательно, что при вскрытии макроскопически хорошо были видны метастазы. Первичную локализацию рака удалось обнаружить только после гистологического исследования.

Это наблюдение, относящееся к 1973 году поучительно во многих отношениях. Сам по себе факт тромбозов и множественных тромбоэмболий в клинике рака поджелудочной железы наблюдается весьма часто (10 – 17%). Существует мнение, что множественные тромбозы значительно чаще развиваются при раках хвоста и тела поджелудочной железы, в отличие от раков головки её. Однако разница, приводимая рядом авторов не всегда статистически достоверна.

Применительно к нашему наблюдению очень интересным представляется факт обратного развития тромбофлебитов. Клиническая картина их была описана врачами весьма убедительно и тем не менее, к моменту её перевода в терапевтическое отделение никаких клинических проявлений тромбофлебитов конечностей не осталось. Своеобразной особенностью наблюдения явился и тот факт, что рак головки поджелудочной железы дебютировал множественными тромбофлебитами и тромбоэмболиями мелких ветвей легочной артерии, которые не наблюдались в последний месяц течения болезни.

Наиболее необычными представлялись четко очерченные кратковременные приступы мучительного распирания живота, сопровождавшиеся выраженным беспокойством, высокой лихорадкой и коллаптоидными состояниями, которые чаще всего возникали после еды. Эти приступы не были похожи на серотониновые кризы, развивающиеся при карциноидном синдроме. Их причина осталось не ясной и после секции.

Обращал внимание и выраженный гиперлейкоцитоз, доходивший до 71 тысячи лейкоцитов, который сопровождался нейтрофилезом с весьма умеренным сдвигом влево. Столь малые изменения лейкоцитарной формулы не позволяют говорить о типичной лейкемоидной реакции. Это значительное усиление лейкоцитоза находилось в резком контрасте со слабой выраженностью других признаков раздражения костного мозга.

Необычным для рака поджелудочной железы были пол и возраст больной. Если бы ей было не 26, а 66 лет, мысль о раке вероятно появилась бы. К сожалению, это не изменило бы судьбы больной.

Ряд симптомов, отмеченных у нашей больной: вздутие живота, склонность к поносам, гипотония с коллаптоидными состояниями, петехиальная сыпь на коже живота встречаются в клинике заболеваний поджелудочной железы, чаще всего при тяжелых формах острого панкреатита. Можно предположить, что несмотря на микроскопические размеры первичной опухоли, деструктивные процессы в ткани железы и соответствующие разнообразные нарушения её функций, были в какой-то степени аналогичны тем, что развиваются при панкреонекрозах. По сути дела вся клиническая картина обусловливалась этими нарушениями функций поджелудочной железы. Ничтожная величина опухоли полностью снимала возможность проявления той локальной, компрессионной симптоматики, которая наиболее четко определяет обычную клиническую картину рака головки поджелудочной железы.

Я приезжал к ней на консультации два раза, мысль упорно отталкивалась от диагноза «сепсис», но придумать удовлетворительной альтернативы ему я так и не смог. У меня тогда просто не хватило для этого ни знаний, ни опыта.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.