Борисова 58 лет была положена в клинику в связи с болями в животе и значительным исхуданием.

Жалобы на боли в верхней половине живота с отдачей в спину, опоясывающего характера. Боли тупые, почти постоянные, периодами обостряющиеся до невыносимых – больная плачет. Уменьшаются после инъекций наркотиков. Связать боли ни с чем не может. Кроме того беспокоит тошнота, полное отсутствие аппетита, отвращение к пище, некоторым запахам ( жареного лука). Похудела за последние 6 месяцев на 15 кг. Часто горечь и неприятный вкус во рту, запоры.

Считает себя больной около 7 месяцев, когда стал снижаться аппетит, вплоть до полного отсутствия и появились боли в верхнем отделе живота с отдачей в спину.

Лечилась амбулаторно, около месяца находилась в одной из городских больниц, выписалась без улучшения. В последние месяцы боли усилились, вызывает скорую помощь до нескольких раз в сутки, наркотики болей полностью не снимают. Появилась тошнота, периодически рвота, после рвоты изжога. После назначения анальгина боли усилились.

Полтора года назад перенесла травму – перелом 12 грудного позвонка, два месяца лежала в травматологическом отделении. 12 лет страдает гиперацидным гастритом. Задолго до начала настоящего заболевания отмечала появление болей в желудке после острой и соленой пищи. В прошлом корь, брюшной тиф, малярия.

Было 14 беременностей, 6 родов и 8 абортов. Климакс в 50 лет, перенесла хорошо. Отец умер от язвы желудка, у брата тоже язва желудка.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Упитанность резко снижена. Кожа и мышцы дряблые. Периферические лимфатические железы не увеличены. Легкие и сердце без особенностей. Пульс 83 в минуту, ритмичный. АД 140/80. Тоны сердца слегка приглушены.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Пальпируются заполненные отделы толстого кишечника, безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицателен. Отеков нет.

Предварительный диагноз: опухоль поджелудочной железы?

Анализы крови, мочи и данные рентгеноскопии органов грудной клетки были нормальными. Температура тоже была нормальной.

Рентгеноскопия желудка: пищевод и кардии свободно проходимы. Желудок натощак содержит небольшое количество свободной жидкости. Контуры желудка ровные, четкие. Нижняя граница на уровне гребешковой линии. Отмечается некоторое объемное увеличение желудка. Складки слизистой среднего калибра, прослеживаются в антральном отделе и теле, в выходном отделе желудка складки сглажены. Привратник стойко спазмирован и прослеживается в виде узкого тонкого шнура. Луковица туго не заполняется, поэтому судить о её контурах, форме и размерах не представляется возможным. Причиной незаполнения, видимо, является её стойкий спазм. Петля 12-перстной кишки не развернута. Рельеф слизистой обычен. Отмечается стойкий спазм в дистальном отделе горизонтальной части.

Через три дня больная попала к новому врачу. Врачи делятся на две группы: одни, знакомясь с новым больным, пересобирают анамнез заново и пытаются критически оценить диагноз и тактику своего предшественника, другие не усложняют себе жизнь и продолжают вести дневники и листы назначений.

Жалобы на значительное исхудание, на 15 – 20 кг за 8 месяцев, отсутствие аппетита, потребности пить, длительные запоры, боли опоясывающего характера, периодически усиливающиеся после острой пищи, тошноту и рвоту, после которой отмечает облегчение. Часто беспокоит отрыжка воздухом, изжога, после рвоты изжога уменьшается. В течение 12 лет её беспокоят боли в эпигастральной области, чаще после острой пищи, изредка изжога. Боли бывают в любое время года, то днем, то ночью, раньше при болях помогала грелка, теперь не помогает. Изжогу снимала приемом соды. Многократно обследовалась и лечилась в поликлинике, находили гастрит и повышенную кислотность. Полтора года назад, после травмы грудного отдела позвоночника, стала замечать, что запоры стали более упорными, боли в эпигастрии стали более длительными, появилась иррадиация в спину, пропал аппетит. Впрочем отмечает, что аппетит появляется, когда утихают боли. При поступлении в клинику после хорошей очистительной клизмы боли уменьшились и начала есть.

Больная истощена. Состояние удовлетворительное. Несколько бледновата. Пульс 72 в минуту, АД 120/80. Мягкий систолический шум на верхушке. В легких чисто. Живот мягкий, локальной болезненности нет. Определяется спазмированный толстый кишечник. Брюшная стенка очень истончена, хорошо пальпируется плотная пульсирующая брюшная аорта.

Диагноз неясен.

Направляя Борисову в стационар, я знал одну «деталь», о которой сознательно не сказал врачам. Дело в том, что в поликлинике ей был выставлен диагноз рака поджелудочной железы. Этот диагноз был утвержден онкологом поликлиники и сообщен на станцию скорой помощи. Вот почему ей так свободно повторно вводили наркотики. Мне трудно сказать, знала ли больная об этом диагнозе. Ко мне на консультацию она пришла сама, без ведома лечащих врачей. Возможность злокачественного образования исключить в этом случае было нельзя. Но полной уверенности в этом тоже не было. Еще более странным показалось то обстоятельство, что отсутствовали не только прямые доказательства рака, но и данные, отвергающие возможность оперативного вмешательства. Через несколько дней после осмотра Борисовой я получил и добросовестно перелистал всю её амбулаторную карту. Имевшиеся там данные не уменьшили тех сомнений, которые возникли на консультации.

Трудно представить более сложное положение, чем то, которое возникает у врача перед больным с ярлыком неоперабельного злокачественного новообразования. Возможности помощи такому больному чрезвычайно ограничены. Но еще драматичнее случаи, а они, хотя и не часто, но встречаются, когда этот диагноз оказывается ошибочным. Понимая ответственность такого диагноза, врачи, встречаясь с этим больным, верят в то, что он был поставлен после тщательного обследования, проверен самым скрупулезным образом, и, что называется, ревизии не подлежит. Мысль врача обычно уже не возвращается к повторному анализу всей клинической картины, к попытке заново обосновать этот диагноз.

Но врач, которому хоть раз удается опровергнуть такой диагноз, врач, который убедился, что ошибки возможны, практически, на любом уровне, не позволит себе принимать диагнозы на веру. Конечно, эти попытки пересмотра диагнозов чаше всего оказываются тщетными, это даром потраченные время и силы, но те редкие, единичные исключения, которые все-таки бывают, сторицей окупают все потраченные усилия.

На обходе возникли два вопроса: почему рентгенолог оценил имеющуюся картину, как спазм привратника и какова же эвакуаторная функция желудка? Рентгеноскопия желудка проводилась одномоментно, динамика прослежена не была, не были использованы спазмолитические средства, все исследование представлялось недостаточно качественным.

При повторном рентгенологическом исследовании, выполненном более опытным специалистом, был определен органический стеноз привратника, значительная эктазия желудка. Через 24 час после приема бария больше половины его оставалась в желудке.

Это еще не противоречило диагнозу рака, но давало какую-то возможность действовать. Мне удалось уговорить хирургов на пробную лапаротомию.

У больной оказался рубцовый стеноз привратника. После операции она поправилась.

Эти наблюдение интересно весьма своеобразной клинической картиной, которая в ряде деталей существенно отличается от хорошо известной типичной картины стеноза привратника. Отсутствовали характерные жалобы на рвоту задержавшейся в желудке пищи, на жажду, на первый план выступал болевой синдром.

В связи с этим я хочу привести еще одну историю болезни.

Пенкин 38 лет доставлен в реаниматологическое отделение из приемного покоя другой городской больницы с жалобами на боли в животе, больше в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту и судороги в пальцах кистей.

9 дней назад на работе получил травму правой кисти – ссадину. За медицинской помощью не обращался. Противостолбнячная сыворотка и анатоксин не вводились. Больной продолжал работать. На четвертые сутки после травмы появились боли в животе постоянного характера, тошнота, но за медицинской помощью не обращался. Вчера состояние резко ухудшилось, была многократная рвота. Вызванный врач скорой помощи доставил больного в хирургическое отделение с диагнозом «желудочное кровотечение». В приемном покое у больного дважды были судороги всех мышц, врачи заподозрили столбняк, вызвали карету реанимации, на которой больной был перевезен в реанимационное отделение.

Наследственность не отягощена, ничем не болел, кровь не переливалась, кортикостероиды и антибиотики не вводились.

Состояние удовлетворительное, в сознании, активен, пониженная упитанность. Температура нормальная. Кожа и слизистые нормальны. Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД120/80. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, шумов нет. В легких без отклонений от нормы.

Язык сухой, обложен белым налетом (больному вводится атропин), живот ниже уровня грудной клетки, симметричен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Зрачки круглой формы, живо реагируют на свет. Патологических рефлексов нет.

На правой кисти между дистальными головками 4 и 5 пястных костей имеется рана 0,6 х 0,3 см, покрытая корочкой.

Анализ крови

Анализ мочи

Состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, глотание не затруднено, дыхание свободное. Беспокоит слабость, небольшое головокружение, тошнота. Зрение хорошее.

На следующий день запись консультанта-хирурга:

Перед поступлением отмечал многократную рвоту в течение пяти дней. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальрпции в эпигастральной области. Печень не пальпируется.

Повторить общий анализ крови, проверить остаточный азот, печеночные пробы. Консультация окулиста и невропатолога.

Глотание, дыхание – этот консультант хотя бы представляет себе, на что обращать внимание при подозрении на столбняк. Хотя, судя по записи, помнит это не очень хорошо.

Его рекомендации показывают, что никакой идеи у него не возникло. Зачем нужно повторять анализ крови, что ему там неясно? Но ведь первый врач вообще не захотел записывать диагноз, даже под вопросом.

Печеночные пробы были нормальными. Остаточный азот неожиданно оказался высоким - 105 мг%. В тот же день к больному был приглашен консультант терапевт.

В анамнезе изжоги и периодические боли в эпигастральной области, носящие сезонный характер. Ухудшение за последние пять дней в виде усиления болей в эпигастрии и неукротимой рвоты. За эти дни резко осунулся, появились судороги.

Имеющаяся азотемия, скорее всего, вызвана хлоропенией и дегидратацией вследствие непрерывной рвоты, которая связана с язвенной болезнью 12-перстной кишки и возможным стенозом привратника.

Рекомендуется обильное введение раствора Рингера и физиологического раствора, введение концентрированного раствора хлористого натрия. По улучшении состояния рентгеноскопия желудка.

Через два дня уровень остаточного азота снизился до 39 мг%, гемоглобина – до 15 г%. Уменьшились явления сгущения крови, которые бросались в глаза в первом анализе.

Рентгеноскопия желудка.

Пищевод нормально проходим. Желудок эктазирован, нижний полюс его находится в малом тазу. В желудке натощак содержится жидкость. Складки слизистой сглажены, извиты. Контуры желудка ровные, смещаемость умеренная, перистальтика быстро истощается. Привратник расположен асимметрично по отношению к луковице 12-перстной кишки. Последнюю не удается туго заполнить, частичное её заполнение наблюдается только при исследовании больного в горизонтальном положении. Луковица деформирована, выявить «нишу» ввиду плохого заполнения луковицы не удается. Эвакуация нарушена – через два часа весь принятый барий находится в желудке.

Заключение: язвенная болезнь 12-перстной кишки. Органический субкомпенсированный стеноз привратника.

Судя по клинической картине, здесь вряд ли можно думать о субкомпенсированном стенозе, за последние пять дней он стал явно декомпенсированным. Эта декомпенсация развилась весьма остро. Длительная задержка пищевых масс в желудке часто ведет к изменению цвета рвотных масс, которые могут приобретать коричнево-бурый, почти шоколадный оттенок. Видимо этот симптом и заставил врача скорой помощи подумать о желудочном кровотечении. С таким диагнозом больной и был доставлен в больницу. Появившиеся в приемном покое судороги, в сочетании с замеченной ссадиной на кисти увели мысль врачей совсем в другую сторону. Основная ошибка была связана просто с невнимательно собранным анамнезом.