Варвара Степановна Бадмаева 42 лет поступила в терапевтическое отделение одной из городских больниц в конце 1974года. Вот первая запись в истории болезни.　

Жалобы на постоянные тупые боли в животе опоясывающего характера, иногда усиливающиеся до острых, головную боль, тошноту, рвоту.

Впервые холецистит диагностировали 21 год назад во время первой беременности. После родов лечилась, потом была многолетняя ремиссия. Во время второй беременности через десять лет вновь было обострение холецистита. С этого времени число обострений в год стало увеличиваться, три года назад состояние значительно ухудшилось, стала часто лечиться в стационарах, 6 или 7 раз за последние три года. Последнее обострение началось с месяц назад, амбулаторное лечение безрезультатно, направлена в стационар.

Болела детскими инфекциями. Было двое родов и два медицинских аборта. Месячные регулярные. Кровь не переливали. Гормонами не лечилась. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Состояние удовлетворительное... Питание повышено ... Болезненность в верхней части живота ....

Я упускаю подробную запись нормального состояния всех внутренних органов.

Диагноз: обострение хронического холецисто-панкреатита. Ожирение II степени.

Обычная болезнь, обычное и, к сожалению, нередкое описание.

Опытный больной встречается с молодым неопытным врачем, сразу овладевает инициативой, он знает, что нужно доктору, ведет рассказ обкатанными, почти медицинскими штампами, а доктор удовлетворенно и послушно записывает. В итоге анамнез заболевания оказывается полностью выхолощенным, в нем упоминается «холецистит» и его многократные «обострения». Когда эти термины употребляет врач, можно с определенной долей вероятности предположить, что он под ними подозревает. Но трудно отгадать, что под этими терминами подрузамевает больной. А попытки расшифровать эти ярлыки врач даже не сделал. Ну холецистит, он и есть холецистит, чего уж тут уточнять, это и так всем понятно.

Назначены желчегонные, антиспастические, седативные. Стол № 5. Температура по вечерам 37,0 – 37,2є. Анализы крови и мочи нормальные. Диастаза мочи нормальная.

При рентгенологическом исследовании через 12 часов после приема йодогноста определяется контрастная тень желчного пузыря крючковидной формы, расположенной в обычном месте, тень имеет однородную структуру, четкие контуры, размеры 7х4 см, болезненна при пальпации. Пищевод, желудок 12-перстная кишка в норме.

Заключение: функциональных и органических изменений в пищеводе, желудке и желчном пузыре не отмечается.

При дуоденальном зондировании в порции С большое количество лейкоцитов.

Проводилось лечение левомицетином, аллохолом, но-шпа, повторные тюбажи, но состояние больной не улучшалось. Периодически боли усиливались настолько, что дежурные врачи прибегали к введению наркотиков.

Мне показали её через месяц после госпитализации. Как обычно, я начал заново собирать анамнез. В 21 год примерно на 20 -24 неделе беременности появились боли в правом подреберье. Врачи поставили диагноз «острый холецистит». Потом 10 лет была здорова. В 31 год, на фоне второй беременности все повторилось. Боли в правом подреберье были то тупыми, то острыми, приступами, усиливались после острой и жирной пищи, не сопровождались подъемами температуры. Желтухи никогда не было. Такого же характера боли бывали и в последующие годы, повторяются они и теперь.

В 36-37 лет после ангины появились боли в крупных суставах, резкие боли и тугоподвижность в позвоночнике, около месяца лежала в постели, не могла подняться. Её консультировал Гуглин (это она мне рассказывает, совершенно не связывая фамилию со мной), возил на консультацию к профессору(?!), который нашел у неё болезнь Бехтерева, назначил гормоны в очень больших дозах. Боли в суставах и позвоночнике уменьшились, но прибавила в весе до 120 кг, началось выпадение волос и появился фурункулез ( в первичном описании сказано «гормонами не лечилась»). Она ездила в Москву, к пофессору-гомеопату, ей назначали горошинки и питье, состояние стало улучшаться. Через год её письмом вызвали в Москву на проверку и сказали, что если бы она не принимала гидрокортизон, то её бы вылечили полностью, а так боли все-таки останутся. И боли действительно остались, ей трудно лечь и встать.

В 37-38 лет почечная колика, дизурия, красная моча. Вышли два мелких камня и все стало хорошо, хотя мочится часто и сейчас, за ночь встает в туалет до 10 раз.

С 39 лет постоянные боли в правом подреберье опоясывающего характера, наклонность к запорам, изредка на один день жидкий стул один или два раза в сутки с болями в животе, который без всякого лечения сменяется привычными запорами. Геморрой. Часто рвота с обильной слизью. При тщательном расспросе выясняется, что рвота самопроизвольная бывает очень редко, но она приносит облегчение, больная чаще вызывает её сама, выпив воды и засовывая пальцы в рот. Боли в правом подреберье за последние три месяца не прекращались ни на один день. Беспокоят резкие боли в верхней половине живота, ознобы, тошнота, рвота. За месяц пребывания в стационаре состояние не изменилось, было три выраженных приступа болей в животе.

Она вошла в кабинет явно настороженно, потом разговорилась, успокоилась. Вес 86 кг при росте 166 см. Болезненность при движениях головы и шеи во все стороны, при пальпации шейных и надлопаточных мышц. Не может полностью поднять руки вверх, болезненность по ходу всего позвоночника. Живот мягкий. При пальпации его больная дает явно избыточную болевую реакцию и в правой половине живота, и в левой, и в эпигастрии, фактически по ходу поперечно-ободочной кишки. Область желчного пузыря как раз наименее болезненна. Она ложится на кушетку и встает с неё медленно, с видимым трудом. Другой патологии при физикальном обследовании выявить не удается.

Какое-то чувство недоверия появилось после её рассказа. И описание «болезни Бехтерева», и курс кортикостероидов, при котором вес достиг 120 кг, а врачи не обращали на это внимания, и московский профессор-гомеопат, который через год после консультации специально вызывал её к себе, и то, что она не узнала меня, хотя хвасталась, что хорошо меня знает – все это вызывало недоумение и настораживало.

Мы взяли амбулаторную карту. Она началась 9 лет назад, когда больной было 33 года. Бадмаева работала продавцом в продовольственном магазине. Она обращалась по поводу сильных болей в пояснице, резей при мочеиспускании, иногда выделения крови с мочой. У неё находили резко положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Был поставлен диагноз почечно-каменной болезни и обострения хронического пиелонефрита. При внутривенной пиелографии отклонений от нормы не обнаружено. Анализ крови и повторные анализы мочи были нормальными. В последующие годы дизурические явления не фигурируют, по поводу болей в пояснице ей сделали рентгенографию позвоночника и записали «болезнь Штрюмпель-Мари-Бехтерева». Кроме того, в это же время у неё определили «деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника». Один раз она обратилась по поводу сильнейших болей в правом подреберье, тошноты и рвоты. Врач отметил резкую болезненность в области желчного пузыря и поставил диагноз хронического холецистита в стадии обострения.

В 34 года снова приступ болей в пояснице. Рассказывает врачу, что дома отошел камушек. Резко положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Анализ мочи нормальный.

В 36 лет внезапно появляются боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги, «больная лежит в постели, двигаться не может». Поставлен диагноз обострения пояснично-крестцового радикулита. На следующий день участковый врач приводит к больной невропатолога, который записывает «признаков поражения периферической и центральной нервной системы у больной нет», через два дня выставляется новый диагноз «полиартрит обменного характера, болезнь Бехтерева». ВКК подтверждает этот диагноз. Через 4 дня больничный лист закрыт, больная признана трудоспособной.

Следующий раз она обращается в поликлинику через два месяца.

15 апреля.

Жалуется на очень сильные головные боли, головокружения. Сильные головные боли беспокоят периодически, сопровождаются тошнотой. Объективно: отклонений от нормы нет. АД 120/80.

7 мая.

Жалобы: головные боли с тошнотой, головокружения, иногда приступы головных болей, общая слабость, тревожный сон. Объективно: общая адинамия, больная заторможена, вялая. АД 100/60. Кожные покровы бледные. Зрачковые реакции в норме. Выражен тремор век, тремор пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы равномерные, живые. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга покачивание.

Диагноз: церебральные ангиоспазмы.

12 мая.

На ВКК – прошу дать справку об освобождении от экзаменов на аттестат зрелости. Диагноз: гипотония с явлериями церебральных ангиоспазмов. Болезнь Бехтерева-Штрюмпель-Мари. Обменный полиартрит.

13 мая 1968 г.

Запрос.

Администрация школы рабочей молодежи № .. просит выдать медицинское заключекние на ученицу 11 класса Бадмаееву Варвару Степановну на предмет освобождения её от сдачи экзаменов на аттестат о среднем образовании.

Директор школы (подпись)

14 мая.

ВКК Протокол № 38.

Дана справка об освобождении от экзаменов на аттестат зрелости. Диагноз: гипотония с явлениями церебрального ангиоспазма; болезнь Бехтерева, обменный полиартрит.

На протяжении следующего года больная обращается в поликлинику по поводу травмы стопы, гриппа, катара верхних дыхательных путей. При этом ни разу не отмечаются жалобы на головокружение, тошноту, боли в пояснице, позвоночнике, суставов. Все отброшено за ненадобностью, подобно отработанным ступеням ракеты, для дальнейшего полета они не нужны.

Здесь стоит вернуться к тому, что рассказала больная о своей болезни в возрасте 36-37 лет. При сравнении её рассказа с записями в амбулаторной карте разница получается заметной. При всех недостатках ведения амбулаторной карты, трудно поверить, что врачи не указали ни заключений консультантов, ни проведенного курса кортикостероидов, ни прогрессирующего ожирения, ни фурункулеза, о которых теперь рассказывает больная.

Историю с освобождением от экзаменов на аттестат зрелости нельзя расценивать как врачебную ошибку. Это целеустремленная симуляция, настоящее злоупотребление.

Но продолжим чтение амбулаторной карты. В 38-летнем возрасте отмечен один приступ обострения холецистита, он продолжался три дня. Она жалуется на боли в правом подреберье и, когда доктор нажимает в этом месте, говорит: «больно».

Через год появляются жалобы на боли в ногах, явления перемежающейся хромоты. Пульсацию сосудов на ногах одни врачи находят хорошей, другие – недостаточной. Ставится диагноз «спазм сосудов нижних конечностей», хирурги направляют больную к терапевту. Вот его запись:

Кроме жалоб, по поводу которых наблюдается у хирурга, больная отмечает сухость во рту, сохнут губы, дрожь во всем теле, общую слабость. Больная шумно, глубоко дышит, делает глубокие вдохи. Пульс 76 в минуту, АД справа и слева 120/80.

В суточной моче реакция на сахар отрицательная. Сахар крови 118 мг%. Данных за сахарный диабет нет.

Но в течение полутора месяцев больная находится на больничном листе, лечится диадинамическим током и падутином и поправляется.

Через полтора года возобновляются боли в ногах и спазмы в икроножных мышцах. Терапевт считает, что это вегетодистония, хирург – облитерирующий эндартериит. Полмесяца находится на больничном листе, принимает четырехкамерные ванны. Последняя запись лечащего врача:

Боли тупые. Приняла 7 ванн. Продолжить лечение без больничного листа.

И в течение следующих шести месяцев больная в поликлинику не обращалась. Зачем ей такое лечение и такая поликлиника?

В 41 год она снова приходит в поликлинику.

Жалобы на сильные боли в правом боку, горечь во рту, рвота горечью – в течение недели. Особенно плохо почувствовала себя позавчера.

Больная бледная. Язык влажен, обложен белым налетом. Температура 37,2є. Пульс 80 в минуту. Сердце и легкие без изменений. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Анализ крови – норма.

Следующее обострение с курсом стационарного лечения пришелся как раз на выпускные государственные экзамены в Волгоградском заочном институте торговли, который больная успешно закончила. Теперь она уже директор магазина.

Всю осень она повторно посещала хирурга и дерматолога по поводу фурункулеза. Потом в амбулаторной карте на протяжении шести месяцев посещений больной не зарегистрировано.

Значит фурункулез, о котором мне рассказывала больная, действительно был. Правда, больная относила его к возрасту 36-37 лет, а судя по амбулаторной карте он впервые появился в 41 год. Сейчас ей 42 года и трудно перепутать болезнь, бывшую в прошлом году с заболеванием четырех-пятилетней давности. Но важнее другое, она связала в своем рассказе фурункулез с глюкокортикостероидной терапией, хотя из амбулаторной карты ясно, что она не только не получала кортикостероидов, но за последние годы не предъявляла никаких жалоб на позвоночник и суставы, которые могли бы оправдать назначение гормонов. Для того, чтобы придумать причинную связь между гормональной терапией и фурункулезом нужны определенные медицинские познания, явно превышающие те, которые могли быть у директора продовольственного магазина. Чьей консультацией столь доверительного характера могла воспользоваться больная? Не стоило большого труда выяснить, что действительно у неё в семье есть медик.

С очередным обострением «холецистопанкреатита» она попадает в хирургическое отделение. Есть боли, есть болезненность. Результаты лабораторных и инструментальных исследований патологии не выявляют. Появляется запись, что больная по личной договоренности переводится в другой хирургический стационар. Ей снова проводят тщательное обследование, патологии опять не находят и выписывают с диагнозом «хронический холецистит в стадии ремиссии». И снова почти месяц она на больничном листе.

В одном месте я нашел запись окулиста. Острота зрения на правый и левый глаз равна 1,0, артерии сетчатки слегка сужены, вены не изменены, очаговых изменений нет. Врач резюмирует: «ангиопатия сетчатки слабо выраженная». Кого-то это заключение не устраивает и через три недели больную направляют к другому окулисту.

Осмотр окулиста.

Острота зрения на правый глаз – 0,2, на левый глаз – 0,3, артерии и вены глазного дна резко сужены, особенно артерии – нитевидные. Диагноз: ангиопатия сетчатки.

И снова три месяца больная не посещает поликлинику. В середине октября у неё опять появляются жалобы, которые позволяют диагностировать обострение хронического холецисто-панкреатита. Все анализы, включая результаты дуоденального зондирования совершенно нормальны, но 6 ноября у больной развивается сильный болевой приступ и 12-го она поступает в терапевтическое отделение, в ординаторской которого я сейчас листаю эту амбулаторную карту. Насколько сильным должен быть этот болевой приступ, если в стационар она попадает лишь через 6 дней?

Поучительный экскурс в медицинские документы, которые мы так часто небрежно называем «писаниной» и культура ведения которых столь часто оказывается недостаточно высокой. Вероятно мы плохо обучаем студентов этому искусству и только когда начинаешь читать вместе с ними такие записи, они удивляются, как можно так плохо регистрировать состояние больного.

Заведующий отделением поговорил с сестрами и категорически опроверг рассказ больной о том, что она по десять раз за ночь ходит в туалет. Путь от палаты, где лежит больная, до туалета, проходит мимо сестринского поста.

Таким образом, больная в некоторых частях своего рассказа сознательно искажает истину, достоверность остального тоже внушает большие сомнения. Возникает вопрос, что же в клинической картине следует считать действительно существующим?

Стойкий субфебрилитет? Но как только появляются сомнения в честности больной, температуру из числа объективных показателей следует сразу исключить. Практически, все больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии, измеряют себе температуру сами. Медицинские сестры не могут сидеть по десять минут около каждого больного, да это в подавляющем большинстве случаев и не нужно. У больного, который хочет исказить показания термометра, всегда есть для этого достаточно возможностей. И надо признать, что те редкие больные, которые прибегают к этому способу, делают это с артистической ловкостью. В тех случаях, когда появляются сомнения, врачи и сестры с крайней неохотой идут на одновременную проверку в присутствии персонала или несколькими термометрами. Мы привыкли с уважением относится к больным, такая проверка совершенно недвусмысленно демонстрирует недоверие к больному. Какой уж после этого контакт? В практике работы консультанта я не раз сталкивался с ситуацией, когда лечащие врачи так и не выполняли этой рекомендации.

Чрезвычайно трудно поддается объективизации и болевой синдром. У нас почти нет истинных критериев, что бы оценить интенсивность боли или даже болезненности. Я не говорю о тех простых случаях, когда, отвлекая внимание больного, удается свободно прощупать то место, малейшее прикосновение к которому минуту назад заставляло больного вскрикивать и дергаться. И вообще, что значит адекватная болевая реакция? Многолетний опыт, интуиция обычно помогают правильно оценить степень и выраженность боли у конкретного больного с учетом его характера, состояния, настроения и т. И все же к этим своим оценкам надо всегда относится с достаточной осторожностью. Тут очень легко впасть в ошибку, поставив во главу угла собственное впечатление, причем впечатление, полученное на фоне какой-то концепции, то-есть предвзятое. Хорошо сказано, что человек легко переносит любую боль, кроме собственной.

У Бадмаевой болевая реакция носила явно утрированный характер, однако сказать, что у неё вообще ничего не болело, я не могу, хотя все описанные в истории приступы не сопровождались никакими вегетативными реакциями, живот всегда оставался мягким, все анализы оказывались спокойными..

Ранее диагностировавшиеся ангиоспазмы мозговых сосудов, облитерирующий артериит в настоящее время не проявляют себя никакимми жалобами, нет и объективных признаков их существования. Почечно-каменная болезнь ставилась только на основании жалоб больной. Для исключения болезни Бехтерева я попросил сделать рентгенографию позвоночника.

На рентгенограмме в прямой проекции определяется некоторая деформация нижних углов тел D_4-6 слева и D_7-8 справа. На рентгенограмме в боковой проекции тела позвонков обычны. Данных за болезнь Бехтерева не определяется.

Если суммировать все выше разобранное, то надо признать, что исключить возможности спастического колита, дискинезии толстого кишечника и желчевыводящих путей мы не можем. Другое дело, что больная частично аггравирует, частично симулирует, используя медицинские документы в личных целях. Эпизоды с переездом из одного хирургического стационара в другой, два разных заключения окулистов о состоянии глазного дна позволяют предполагать, что у неё есть квалифицированные медицинские помощники.

Личные цели в прошлом прослеживались достаточно убедительно. Если я правильно понимаю ситуацию, за настоящим обострением должна стоять какая-то корысть. Заведующий отделением рассказывает, что больная обращалась к нему с просьбой об оформлении документов на ВТЭК для определения группы инвалидности, с такой же просьбой обращался и муж больной. Но для чего ей понадобилась инвалидность? Ей 42 года, она работает директором магазина и, мне кажется, её здоровья хватит не на годы, а на десятилетия.

С помощью субординаторов удалось выяснить, что у неё есть сын, студент одного из вузов нашего города. Это сын заканчивает институт и ему скоро предстоит распределение. Документ об инвалидности матери может облегчить трудоустройство в родном городе.

Стремление матери расчищать жизненные пути своему чаду вряд ли возникло только теперь. А что если поискать следы такой материнской любви в прошлом? У меня недавно лежал один сотрудник этого института. Я позвонил ему и попросил навести справки.

Сын закончил школу в основном на тройки. Несмотря на значительный конкурс в институт в тот год, он поступил с первого раза, получив сравнительно высокие оценки: пятерки и четверки. Высота этих оценок на вступительных экзаменах тем более примечательна, что все последующие пять лет он тянется на двойки и тройки, постоянно «подтягивая хвосты» и пересдавая экзамены почти в каждую сессию.

Но это все уже представляет скорее юридический, чем медицинский интерес, дополняет человеческую, а не медицинскую характеристику нашей больной. Обидно, конечно, что медицину можно так легко использовать в своих шкурных интересах.

В практике работы терапевта случаи аггравации встречаются не часто, но всегда становится горько от полной незащищенности врачей от этих энергичных и напористых пациентов. Начальство тоже пасует перед риском неприятностей, предпочитает не становиться на принципиальные позиции, и сглаживает острые углы. Может быть в силу редкости таких проявлений, из-за сомнительности исходов таких конфликтов, из-за естественной брезгливости и не уделяем мы, в процессе обучения достаточного внимания вопросам диагностики аггравации и симуляции. Не зная о таких случаях, молодые врачи останавливаются в недоумении при необычных ситуациях, доверчиво записывая в истории болезни об одышке с частотой 60 в минуту, предполагая самые редкие болезни, забывая проверить истинность некоторых странностей и упуская возможность их искусственного вызывания.

Я помню больную с «фруктозурией» у которой удельный вес мочи доходил до 1200, а сахар крови оставался нормальным – она добавлял в мочу варенье. Другая ела махорку и потом демонстрировала рвоту «кофейной гущей». Очень похоже.

Однажды мне показали женщину, которая страдала диабетом лет десять. Она получала около 90 единиц инсулина в сутки и поступила в стационар с жалобами на сильнейшие боли в животе, невозможность глотать пищу и повторные рвоты. Сомнение в истинности рассказа появилось уже при изложении субординаторами её анамнеза, еще до осмотра. Больной вводят большие дозы инсулина, она ничего не ест, парентерально углеводы не получает и не страдает от гипогликемий?! Оказалось, что по просьбе больной в воинскую часть, где служил её сын, уже направлена телеграмма, удостоверяющая, что мать находится в тяжелом состоянии. Солдата, конечно, отпустили на побывку. Мама поправилась. Оказалось, она ела только на лестнице и в туалете, будучи опытным диабетиком, она не могла позволить себе пропускать приемы углеводов. Интересно, что её и выписали с диагнозом «сахарный диабет». На большее, её лечащего врача, мягкого и интеллигентного человека, не хватило. Он сказал мне: «Но ведь она действительно тяжелый диабетик».

Страшно внушать молодым врачам желание искать аггравацию у каждого малопонятного больного. Но нельзя и закрывать их глаза на то, среди больных, как и среди здоровых есть и жулики и проходимцы. Сами по себе болезни нравственность не повышают. Вредны и та и другая крайности. Как говорят японцы: лучшее из чувств – это чувство меры.