Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 16

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 16
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4190; прочтений - 6072
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 16

Сашу Еремееву, 26-летнюю девушку, на этот раз я смотрел в поликлинике. Она училась в институте, одновременно работала и пришла на консультацию по моей просьбе.

Саша жаловалась на слабость, головокружение, звон в ушах, туман перед глазами, головную боль, которая усиливается по вечерам и иногда приводит к рвоте. Временами её беспокоят приступы слабости, которые сопровождаются сердцебиениями, повышенной потливостью, особенно кистей рук. После приема чая или кофе ей становится несколько лучше. Такие приступы бывают два-три раза в неделю, продолжаются один-два часа. Периодически, два-три раза в неделю беспокоят колющие боли в области верхушки сердца, которые иррадируют под левую лопатку и в левую руку. Эти боли длятся 2-3 минуты, затем острота их уменьшается и остается тупая, ноющая боль, которая продолжается по много часов. Эти боли возникают при физических нагрузках или при волнениях. По ночам бывают приступы сжимающих болей в загрудинной области, которые сопровождаются сильным сердцебиением и ощущением нехватки воздуха. Во время этих приступов Саша принимает кордиамин в каплях, настой валерианы, валидол, нитроглицерин и постепенно, через 2-3 часа эти приступы заканчиваются, оставляя после себя почти на сутки ощущение разбитости. По утрам беспокоит скованность во всех суставах и в позвоночнике, которая уменьшается после физической зарядки. Боли в мелких суставах кистей и стоп ноющего характера держатся в течение всего дня, усиливаясь при перемене погоды. При подъеме по лестнице у неё появляется одышка со второго, а иногда с третьего этажа. По вечерам бывает пастозность на ногах. Часто появляются синяки на бедрах, реже на руках. Они возникают при малейшей травме, а иногда и сами по себе, без видимых причин.

Саша считает себя больной на протяжении 16 лет, то есть с 10-летнего возраста. Тогда осенью в течение полутора месяцев она болела гриппом, потом ангиной. Через две-три недели после этого заболели и сильно опухли коленные и голеностопные суставы, температура повышалась до 40°. Был организован стационар на дому, первый месяц Саша находилась на строгом постельном режиме. Сразу была назначена терапия кортикостероидами. Она получала преднизолон, салициловокислый натрий, пирамидон, пенициллин и стрептомицин. По словам матери, которая работает медсестрой, в это время у девочки отмечалась высокая РОЭ, лейкопения и низкий гемоглобин. На фоне этого лечения припухлость суставов держалась около трех недель, а боли – еще дольше. Температура первые две недели была 39-40°, затем снизилась до субфебрильной, потом на несколько дней снова поднялась и постепенно опустилась до нормы. На второй месяц лечения в домашних условиях режим постепенно расширялся и, наконец, девочке разрешили посещать школу. Был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза, недостаточность митрального клапана. РОЭ после лечения оставалась ускоренной и до 14 лет при неоднократных исследованиях держалась в пределах 20-22 мм в час. С тех пор девочке стали регулярно два раза в год проводить курсы бициллин-аспириновой профилактики.

Когда Саше исполнилось 12 лет, осенью вновь заболели суставы, но без опухания. Два месяца она находилась дома, принимала аспирин, пирамидон. Стало лучше и девочка пошла в школу.

В 14 лет перенесла грипп, через 10 дней состояние улучшилось, но через 3-4 дня вновь повысилась температура и держалась 8-10 днй. Затем через короткие промежутки относительно хорошего самочувствия еще дважды повышалась температура на такие же сроки. Все это заболевание продолжалось около двух месяцев. Суставы болели, но не опухали. Лечилась дома аспирином и еще какими-то лекарствами.

В 15-летнем возрасте Саша отдыхала в Артеке. Во время туристического похода в горы потеряла сознание. Её привезли в Симферополь, положили в больницу. У неё была ангина и высокая температура. После восьмидневного лечения состояние улучшилось, и она вернулась в пионерский лагерь.

В 16 лет, отдыхая в Анапе, Саша неожиданно почувствовала себя очень плохо: появилась одышка, один раз на короткое время она потеряла сознание, упала прямо на улице, но быстро пришла в себя и вернулась домой.

В 17 лет вновь заболели суставы кистей рук, коленные и локтевые. Присоединилась слабость, утомляемость. Она похудела. В мае вновь была потеря сознания минут на десять. В это время она была очень переутомлена, так как одновременно заканчивала три школы: общеобразовательную (с золотой медалью), музыкальную и физико-математическую (с отличием). Прошла обследование в поликлинике, был обнаружен низкий процент гемоглобина. Невропатологом был диагностирован вегетоневроз. Кроме противорецидивного лечения (аспирин и бициллин), никаких медикаментов не принимала. В этом же году поступила на физико-математический факультет педагогического института.

В 18 лет в декабре по утрам стали появляться отеки под глазами, а по вечерам – отеки на ногах. Недели через две сильные боли в суставах, затем опухание голеностопных суставов. Полтора месяца находилась в стационаре.

При просмотре этой истории болезни удалось установить, что при поступлении отмечались боли, припухлость и покраснение области голеностопных суставов. Тоны сердца были приглушенными, периодически врачи отмечали нежный систолический шум на верхушке. Наблюдалось некоторое учащение пульса – до 90 в минуту, субфебриллитет. Общие анализы крови и мочи были нормальными, ЭКГ и фонокардиограмма патологии не выявили, рентгенография суставов тоже без патологии. Ревматические пробы отрицательны.

За полтора месяца больная получила 48 мг дексаметазона и 10 инъекций АКТГ по 25 единиц. К концу лечения припухлось суставов прошла, а боли оставались, хотя и менее выраженные. Там, в стационаре, впервые проявилась аллергическая реакция на какой-то из медикаментов. При выписке был поставлен диагноз неспецифического инфекционного полиартрита. Вскоре была произведена тониллэктомия.

В 19 лет находилась на санаторно-курортном лечении в Пятигорске, чувствовала себя плохо, болели суставы, трудно было ходить. Осенью во время очередного курса противорецидивного лечения развился анафилактический шок на бициллин.

В 20 лет весной беспокоили боли в коленных суставах и поясничном отделе позвоночника. Летом по поводу инфектартрита с минимальной степенью активности лечилась в санатории. Во время физиотерапевтического и бальнеологического лечения наступило обострение, появились сильные боли в тазобепдренных суставах и позвоночнике, поднималась температура. По записям в сохранившейся санаторно-курортной книжке в это время количество лейкоцитов в крови достигало 13-14 тысяч, хотя РОЭ оставалась нормальной. Получала курс салицилатов и бутадиона.

В 21 год Саша закончила педагогический институт и переехала из Волгограда в Ленинград ,где поступила на 3 курс дневного отделения одного из военных вузов. Учебу она сочетала с работой младшим научным сотрудником на полставки.

В 22 года заболела воспалением легких. Две недели лежала дома, принимала сульфаниламиды и средства от кашля. Вышла на работу не долечившись. Температура и кашель держались еще два месяца. Осенью опять заболели суставы, появились сильные головные боли, рвота на различные запахи до 5-6 раз в сутки, не связанная с едой и не приносившая облегчения. Совершенно исчез аппетит, появилась стойкая бессонница. За 2 месяца похудела на 8 кг. Постепенно головные боли и рвота усиливались, появились кратковременные приступы потери сознания (на 2-3 минуты), вначале один раз в неделю, потом чаще. При обследовании в поликлинике была обнаружена анемия (Нв 48 ед.), лейкопения (2300). РОЭ была нормальной (3 мм в час). После консультации гематолога были назначены препараты железа с соляной кислотой, гемостимулин, витамин В12, алое. После двухнедельного амбулаторного лечения анализы крови стали лучше, но головная боль и рвота продолжались. При рентгенографии черепа обнаружены признаки повышения внутричерепного давления.

Была проконсультирована психоневрологом, нейрохирургом, онкологом. Исследование ликвора после спинно-мозговой пункции отклонений от нормы не выявило, но после неё головные боли уменьшились. Была направлена в клинику неврозов, где в течение двух месяцев проводилось лечение тизерцином, элениумом, инсулином с глюкозой. Дозы инсулина колебались от 8 до 24 единиц, причем дважды возникал инсулиновый шок. После этого лечения появился аппетит, рвота прекратилась, головные боли значительно уменьшились.

В 23 года Саша взяла академический отпуск и вернулась в Волгоград. Здесь по рекомендации психиатра принимала малые дозы сонапакса, тазепама, амитриптилина. Примерно в этот период заметила появление синяков на бедрах и голенях. Поступила в одну из терапевтических клиник, где провела 10 дней. У неё был выраженный насморк, температура повышалась до 39-40°, наблюдалось увеличение подчелюстных и шейных лимфатических желез. Все эти явления продолжались одну неделю и полностью прошли. Все анализы крови, мочи, коагулограмма, белковые фракции, ревматические пробы, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, офтальмоскопия оказались нормальными. Состояние было расценено как аллергическая реакция на цветение тополя, хотя никакие аллергологические исследования не проводились и по истории болезни трудно понять, на чем основывался этот диагноз. Невропатолог поставил диагноз диенцефального синдрома и неврастении.

В течение всего лета её беспокоили боли в суставах, периодически сопровождавшиеся припуханием то коленного, то лучезапястного суставов, то справа, то слева и субфебрильная температура. Амбулаторно лечилась витациклином, аспирином, димедролом, метиндолом. Припухлость суставов прошла, боли несколько уменьшились, но примерно через месяц от начала этого лечения появилась выраженная аллергическая реакция по типу крапивницы, и Саша прекратила все лечение. Полиартралгии и субфебриллитет оставались. Все исследования по-прежнему не выявили отклонений от нормы. Было высказано предположение о системной красной волчанке и назначена терапия преднизолоном, но больная от этого лечения отказалась.

В 24 года стали появляться ночные приступы болей за грудиной, колющие боли в сердце, сердцебиения, одышка. Продолжали беспокоить суставы. Частота пульса иногда доходила до 200 (сама считала). Поступила в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на боли во всех суставах, в грудном и поясничном отделах позвоночника, а утреннюю скованность в суставах. Все анализы были нормальными. Проводилось лечение супрастином, глюкозой с инсулином, тазепамом, кокарбоксилазой. Выписана без улучшения.

Летом отдыхала на Черном море. Лекарств не принимала. Самочувствие было хорошим, температура нормальной, боли в суставах беспокоили изредка, боли в сердце и сердцебиения отсутствовали. Прибавила в весе на 2-3 кг. Врач, которая отдыхала там вместе с Сашей, рассказывала, как та неутомимо лазала по горам. В августе Саша вновь поехала в Ленинград для того, чтобы продолжить учебу и работу. Через три месяца внезапно возник приступ – сильная колющая боль в области сердца, которая продолжалась минут 20. Был вызван врач скорой помощи, после прием таблетки валидола и подкожной инъекции кордиамина появилась крапивница и исчезла примерно через полтора часа. В дальнейшем такие болевые приступы повторялись неоднократно, в основном после физических нагрузок. Для того, чтобы перебороть болезнь, Саша начала еженедельно по субботам и воскресеньям совершать 10-километровые прогулки по лесу, стала заниматься в плавательном бассейне, аутогененной тренировкой и гимнастикой по системе йогов. В это время боли в мелких суставах кистей стали постоянными, присоединились боли в икроножных мышцах и мышцах спины. Временами температура поднималась до 38°. Ухудшился аппетит, возобновились головные боли, стала быстро терять в весе, похудела на 7 кг.

Через несколько месяцев стали появляться резкие боли в эпигастральной области, которые не были связаны с едой, не сопровождались диспептическими явлениями, продолжались до одних-двух суток. Неоднократно вызывала скорую помощь, высказывались подозрения на язвенную болезнь или стенокардию, делались инъекции но-шпа, папаверина, платифиллина. Боли уменьшались, но полностью не проходили. В этот же период была аллергическая реакция по типу отека Квинке и крапивницы, возможно на запах или пыль в квартире. По этому поводу к врачам не обращалась и лечения не проводила. Вновь стали появляться синяки на конечностях, почти ежедневно возникали носовые кровотечения длительностью от 2 до 15 минут.

И Саша, «после длительных колебаний и мучительных размышлений» вынуждена была расстаться с Ленинградом , бросить интститут, оставить начатую научно-исследовательскую работу, связанную с космическими проблемами, и вернуться в Волгоград.

В 25 лет, после возвращения в Волгоград поступила на 4 курс одного из институтов. Приступообразные боли в эпигастральной области продолжали беспокоить, в связи с этим в течение месяца принимала но-шпу. При рентгенологическм исследовании желудка патологии не обнаружено. Боли постепенно прошли.

В этот период часто бывали аллергические реакции (ринит, отек, крапивница) на запах и пары в лаборатории и табачный дым. В апреле была аллергическая реакция на запах духов: отек лица, потеря сознания, зуд по всему телу. Врач скорой помощи ввел димедрол и хлористый кальций – через несколько часов все исчезло. Летом количество синяков на теле значительно уменьшилось.

В августе два раза с недельным перерывом были приступы сильной головной боли с тошнотой и потерей сознания на 2-3 минуты. От предложенного больничного листа отказалась (кроме учебы Саша работает в одной из лабораторий института).

При исследовании глазного дна картина оказалась нормальной. Невропатологи говорили о диенцефальном синдроме и церебральном арахноидите. Профессор-невропатолог диагностировал полиморфную вегетативную дисфункцию с кризовым течением, рекомендовал аутогенную тренировку и симптоматическую терапию: при головной боли – холод или тепло местно, аналгетики, с целью профилактики обмороков при ощущении предвестников – вдыхание нашатырного спирта.

С тех пор прошел год. Саша продолжает учиться и работать. Состояние её за последний год не изменилось.

Мы попросили Сашу перечислить все факторы, которые вызывают у неё аллергические реакции. Она составила вот такой список:

  • пенициллин
  • стрептомицин
  • витациклин
  • бициллин
  • тетрациклин
  • аспирин
  • пипольфен
  • сонапакс
  • седуксен
  • запахи всех духов
  • клубника
  • яблоки с резким запахом
  • табачный дым
  • бытовая пыль
  • бензол
  • цветущий тополь
  • цветы: ландыши, лилии,олеандры, гвоздики
  • дыня
  • яйца
  • холодная погода с дождем

Я подумал, что если принимать этот список всерьез, Саша должна находится в состоянии постоянной, непрерывной, нескончаемой аллергической реакции.

При осмотре состояние Саши было вполне удовлетворительным. Упитанность несколько понижена, вес 43 кг при росте 158 см. На коже бедер единичные синяки размерами 2х3, 3х4 см. В остальном отклонений от нормы не отмечено. Общие анализы крови и мочи, белок плазмы и белковые фракции, иммунологические пробы,ЭКГ, ФКГ, картина глазного дна – без патологии.

Что это за болезнь?

Шестнадцатилетния длительность заболевания, изобилующая серьезными эпизодами, не оставляющими следов, требовала какой-то систематизации.

Когда в десятилетнем возрасте у девочки, переболевшей полиартритом с высокой температурой, который развился через несколько недель после гриппа и ангины, врачи диагностировали ревматизм, диагноз выглядел вполне достоверным. Если вспомнить, что до этого Саша часто болела ангинами, что в период полиартрита у неё была высокая РОЭ, что терапия антибиотиками, преднизолоном и салицилатами оказала хороший эффект, то картина первичной атаки ревматизма становится классической.

Правда, в результате этой атаки не было обнаружено убедительных признаков порока сердца. В то время у неё находили недостаточность митального клапана, но последующие наблюдения этого порока не подтвердили. Может быть, раннее начало, комплексное энергичное лечение и постельный режим в течение месяца смогли предупредить развитие порока. Да и вообще пороки сердца при первичном ревмокакрдите развиваются не всегда.

Однако некоторые обстоятельства этого периода вызывают недоумение. Во-первых, непонятно, почему девочка лежала дома а не в больнице? Даже если учесть, что мама медсестра, как можно было организовать правильное, по 6 раз в сутки введение пенициллина на протяжении длительного времени? Почему, если терапия и режим были столь полноценными, высокая лихорадка продолжалась около двух недель, полиартрит – около трех недель, а боли в суставах – еще дольше. Несколько ускоренная РОЭ отмечалась после этого заболевания на протяжении четырех лет. Зная последующую историю, можно предположить, что стойко ускоренная РОЭ зависела от хронического тонзиллита, но никаких других его проявлений за эти годы мы не замечаем.

Через два года – полиартралгии в течение двух месяцев, на этот раз, по-видимому, без лихорадки. Судя по тому, что терапия ограничилась только аспирином и пирамидоном, тяжесть этого заболевания была значительно меньшей. Чяерез два года – опять полиартралгии, но теперь с четырежды повторявшимися волнами лихорадки. В последующие два года один раз была ангина, которая прошла за неделю, и два раза какие-то кратковременные приступы потери сознания, возможно, обмороки. Оба приступа развивались на юге в летние месяцы.

В 17 лет снова полиартралгия, снова приступ потери сознания. В этот период Саша несет колоссальную нагрузку, она оканчивает одновременно три школы, и все с великолепными результатами. Слабость, утомляемость, похудание, вероятно, можно объяснить перегрузкой, тем более, что обследование в поликлинике, кроме анемии, ничего не выявило. Судя по тому, что ничего не говорится об антианемической терапии, степень её вряд ли была выраженной. Невропатолог выявил вегетоневроз.

В 18 лет снова полиартрит и отеки – по утрам под глазами, по вечерам на ногах. Это явно не укладывается в картину отеков при сердечной недостаточности. Нормальный анализ мочи не позволяет отнести их к прявлениям почечной патологии. Впрочем, в стационаре, куда поступила больная, этот симптом уже не фигурирует. Отмечен полиартрит, нерезко выраженный, субфебриллитет. Общий анализ крови нормален, С-реактивный белок отрицателен. Врачи столкнулись с трудностями при расшифровке этого заболевания. За 7 лет у девочки пятый раз болят суставы. Отсутствие порока сердца, выглядевшее столь естественным после первой атаки, теперь уже позволяет усомниться в правильности диагностики ревматизма. Нормальная РОЭ и отсутствие С-реактивного белка тоже мало понятны. Но полиартрит и субфебриллитет зафиксированы в дневниках и по записям невозможно различить, что видел сам врач, а что записывалось со слов больной. Есть положительные результаты некоторых ревматических проб, есть хронический тонзиллит, хотя и очень мало проявляющий себя местными проявлениями – одна ангина за семь лет. Врачи меняют диагноз ревматизма на ревматоидный артрит. Саша получает второй курс кортикостероидов и, по совету врачей, подвергается тонзиллэктомии. У нас сейчас нет возможности судить, насколько достоверным был диагноз хронического тонзиллита. Можно понять врачей, искавших источник хронической инфекции, которая могла поддерживать процесс в суставах. Бывают и такие формы тонзиллитов, которые протекают без клиники ангин. Однако сейчас мы уже можем сделать вывод, что эта операция не привела к заметному изменению течения болезни, суставные симптомы отмечались и в последующие годы. Как видно из жалоб больной, полиартралгия сохраняется и сейчас, носит весьма генерализованный характер. За последние годы присоединился такой специфический симптом, как скованность по утрам ( во всех суставах и в позвоночнике!). но 16-летняя давность заболевания при полной сохранности функций всех суставов, при отсутствии каких-либо деформаций, при стойко нормальной РОЭ в периоды обострений, при отсутствии рентгенологических признаков поражения суставов и позвоночника позволяют отказаться и от этого диагноза.

Успешно закончив институт, Саша переезжает в Ленинград и, поступив в новый институт, совмещает занятия на дневном отделении с научно-исследовательской работой. Работа очень важная, засекреченная. Саша связана с крупными учеными, со Звездным городком. В это время появляются головные боли, рвота, анорексия, бессонница, похудание. У неё предполагают какой-то мозговой процесс, её консультируют психоневаролог, нейрохирург, онколог. Однако проведенное обследование, по-видимому, не выявляет никакой органики, так как её направляют в клинику неврозов. Тот факт, что Саша провела там два месяца, подтверждают мысль о том, что она попала «по профилю» клиники. Характер применявшегося, по её словам, лечения: тизерцин, элениум, инсулин с глюкозой – тоже соответствуют предположению о неврозе. Хотя для невроза дозы инсулина были, пожалуй, несколько велики. Применение инсулина в разовой дозе до 24 единиц легче представить при какой-то психопатии, чем при неврозе. Инсулиновые шоки, видимо, носили случайный характер, для шоковой терапии дозы были бы большими. Во всяком случае, проведенное лечение значительно улучшило состояние больной, хотя и не настолько, чтобы она могла вернуться к учебе и работе. Саша взяла академический отпуск, уехала домой в Волгоград и провела здесь курс лечения под наблюдением психиатра.

Следующий эпизод малопонятен. Кратковременная высокая лихорадка с насморком, увеличением шейных и подчелюстных желез при нормальных показателях крови почему-то было расценено как аллергическая реакция на цветение тополя. Мне кажется, что этот вывод был сделан самой Сашей и, может быть, подсказан врачам.

Летом и осенью продолжались явления мигрирующего полиартрита и полиартралгий. Периодически Саша замечала подъемы температуры ло 37,2-37,3°, появление синяков на бедрах. В это время я впервые увидел Сашу. Ей было тогда 23 года. В анамнезе основное место занимал суставной синдром, периодические повышения температуры, какие-то аллергические реакции. Однако объективное исследование, кроме нескольких весьма скромных и обычных синяков на наружных поверхностях бедер, никаких отклонений от нормы не выявил. Саша уверяла, что у неё бывает отечность и припухание голеностопных суставов, знавшие её врачи подтверждали это. Но степень этих изменений, если они вообще были, представлялась столь мало выраженной, что я был склонен называть это полиартралгией, а не полиартритом. Вот здесь у меня мелькнула мысль о системной красной волчанке, я предложил ей лечь в клинику, но Саша от госпитализации отказалась.

Чем больше я потом размышлял над этой девочкой, тем менее убедительным мне казалось собственное предположение о коллагенозе. Слишком длинен был анамнез, слишком бледна клиническая картина, слишком часто в периоды обострения анализы крови оказывались нормальными. Дважды отмечались анемия и лейкопения, но между этими находками было 12 лет. Второй раз в Ленинграде прошла после одного довольно короткого амбулаторного курса обычных антианемических средств. Иными словами гематологические изменения были минимальными и очень не стойкими.

У Саши никогда не было характерных кожных изменений типа «бабочки», не определялись признаки поражения легких или почек, не было признаков сосудистых поражений типа капилляритов или синдрома Рейно. Периоды потери веса наступали после выраженного снижения аппетита, а не спонтанно, как это бывает при СКВ. Не было увеличения селезенки, печени, периферических лимфоузлов, признаков плеврита, полисерозита, полиневрита, гемолиза. Отдельные обострения проходили под влиянием различной терапии или сами по себе, чаще всего без применения кортикостероидов. За последние пять лет Саша не получала гормонов, да и раньше получала их в малых дозах и небольшими курсами, что вряд ли могло помочь при СКВ. Что же касается динамики болезни за эти пять лет, то болезнь эволюционировала только в субъективном, анамнестическом плане, объективных признаков болезни по сути дела не было. И снова возникал вопрос: надо ли верить всему, что рассказывает эта столь одаренная и столь обделенная девочка?

В общем Саша производила трогательное впечатление. Её было чисто по-человечески жалко. Такая молодая, видимо, очень способная и трудолюбивая девочка вынуждена была бросить институт и любимую работу из-за какого-то длительного и малопонятного заболевания, справиться с которым врачи были не в состоянии. Складывалось впечатление, что она старалась не поддаваться болезни: Саша была аккуратно одета, хорошо причесана, на руках свежий маникюр. В то же время она как будто смирилась с болезнью, кажется, не ожидала многого от консультации и от госпитализации спокойно и вежливо отказалась. Правда, кровь на LE-клетки ей проверили, все поиски этих клеток оказались безрезультатными.

Через несколько месяцев мне снова пришлось увидеть Сашу. На этот раз она лежала в терапевтическом отделении одной из городских больниц. На фоне продолжающихся полиартралгий у неё появились различные боли в сердце, периодические ощущения сердцебиений и одышки. Объективно опять никаких отклонений от нормы.

И тогда я подумал о функциональной кардиопатии. Несколько лет назад вышла небольшая, но ярко и убедительно написанная монография С.Б. Ханиной и Г.И. Ширинской «Функциональные кардиопатии». Из двух основных форм: нейро-аллергической и нейро-эндокринной у нашей больной скорее можно было думать о первой.

К числу наиболее типичных особенностей нейро-аллергической формы функциональных кардиопатий относятся:

1) длительное течение болезни без развития признаков органического поражения сердца;

2) неэффективность тонзиллэктомии и обострения заболевания после неё;

3) отсутствие улучшения от потиворевматической терапии, которая вызывает множественные осложнения («синяковость», носовые кровотечения, мышечную астению);

4) значительное улучшение состояния через 1-2 месяца после прекращения антиревматической терапии.

Болезнь Саши многими чертами напоминает эту клиническую картину. С этих позиций можно объяснить длительность и доброкачественность течения, полиартриты и полиартралгии, синяки и субфебриллитет, головные боли и кардиалгии, одышку, сердцебиения, аллергопатии.

Когда я впервые высказал эту мысль, доктор, которая жила рядом с Сашей и много лет наблюдала за ней, даже обиделась. Этот вариант диагноза показался ей слишком «легкомысленным» для столь тяжело болеющей девочки.

Меня самого эта версия тоже не вполне удовлетворяла, хотя и по совсем другим соображениям. В истории Сашиной болезни кардиалгии занимали далеко не ведущее место, они и появились впервые только на 14-ом году болезни. Противоревматическая терапия в ряде случаев, по-видимому, приносила определенную пользу. Прекращение этой терапии не только на несколько месяцев, но даже на несколько лет, ни к какому улучшению не привело. Вазомоторный синдром отсутствовал на всем протяжении болезни. Не было столь характерных проявлений астении, ипохондрии, кардиофобий. Весь рисунок поведения и рассказа больной был иным. Она никак не производила впечатления упавшей духом, ушедшей в болезнь. Она скорее подчеркивала свою стойкость в постигшей её беде, а не саму беду.

Случилось так, что та самая врач, соседка Саши, летом отдыхала в Крыму вместе с ней. Рассказывая мне об этом, она с удивлением подчеркивала Сашину активность, длительные пешеходные прогулки, подъемы в горы, при которых у неё появлялась одышка, а Саша чувствовала себя великолепно.

После лета Саша вернулась в Ленинград и снова начала совмещать учебу с работой. Через три месяца болезнь обострилась и, чтобы справиться с нею, Саша предпринимала героические усилия: многокилометровые прогулки по лесу, плавание, аутотренинг, гимнастика йогов. Любопытно, что все эти нагрузки она переносила, несмотря на то, что боли в сердце чаще всего появлялись именно после физических нагрузок.

В 25 лет она решила окончательно уехать из Ленинграда. Как она там жила, чем, кроме болезни, была в действительности заполнена её жизнь, что повлияло на это решение – мы не знаем.

В Волгограде усилились аллергические реакции, аллергия приобрела характер выраженной поливалентности. Составленный ею список производит весьма внушительное впечатление. Аллергические реакции и головные боли часто сопровождались приступами потри сознания, которые протекают очень благоприятно, Саша никогда не ушибалась, не разбивалась. Интересно, что судя по тем трем историям болезни, которые удалось разыскать, в стационарах ни разу не были зарегистрированы ни крапивница, ни отек Квике, ни потери сознания. Это все только рассказы самой Саши. Хотя аллергогенность обстановки в терапевтических отделениях при Сашиной сверхчувствительности должна была бы провоцировать эти состояния.

Последнее время Саша опять очень занята, днем учеба, вечером работа. К врачам она не обращается, кроме аутогенных тренировок никаким лечением не пользуется. И если вы вернетесь к длинному перечню её жалоб, приведенному в самом начале этой истории, то их сочетание с отменной работоспособностью и как бы подчеркнутым нежеланием обращаться за медицинской помощью производит довольно необычное впечатление. Кстати я так и не мог из её рассказа понять, сколько институтов она кончила, в скольких училась и где учится теперь.

Во всей этой истории довольно много необычного: три школы, одна из которых при уточнении оказалась физико-математическим кружком(!), характер научной работы, загадочная болезнь, героические попытки её преодоления, повторные шоки, потери сознания, пульс 200 в минуту, что подсчитает у себя не каждый врач, устрашающий перечень аллергенов, подчеркнутый стоицизм больной. И чем больше я раздумываю о Саше, тем сильнее чувствую подчеркивание этой необычности, утрированность ряда эпизодов её рассказа. Здесь много преувеличенного, надуманного, явно бьющего на эффект. Я думаю, что это психопатия, развивающаяся по истерическому типу.

В духе Сашиных восприятий и оценок я бы назвал её историю «трагедией несостоявшегося гения». Но едва ли следует считать все это полностью надуманным. Какая-то хроническая аллергопатия у неё, по-видимому, есть. У нас нет возможности полностью исключить в прошлом эпизоды полиартрита, субфебриллитета, может быть крапивницы. Это, вероятно, и есть тот инициальный фактор, который в дальнейшем трансформировался, главным образом, под психогенными влияниями.

В моей памяти две больные с таким же синдромом, как у Саши. Обе были студентками, волевыми, способными, может быть даже талантливыми. Одна из них активно занималась в студенческом научном кружке, выступала с докладами. Но на каком-то этапе почувствовала, что начинает уступать свое, ранее казалось бы, бесспорное лидерство. И заболела. Она два раза лежала в одной из наших клиник с диагнозом системной красной волчанки, продолжала заниматься, несмотря на температуру, кардиалгии, кровохаркания, в срок сдавала все зачеты и экзамены, вызывая восхищение окружающих своей стойкостью и целеустремленностью. Потом её направили в Москву, в клинику Е.М. Тареева и там обнаружили, что она «набивает» себе температуру, сообщили об этом нем и ... болезнь кончилась. Она окончила институт 8 лет назад, переехала в другой город, вышла замуж, родила двух детей, работает врачом, практически здорова. Вторая история мало в чем отличалась от первой. Может быть Сашина будет третьей. Во всяком случае годы идут, Саша работает и с каждым годом я становлюсь спокойнее за её будущее.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Вы лично пользуетесь или не пользуетесь услугами ДОБРОВОЛЬНОГО медицинского страхования?

Да, пользуюсь
Нет, не пользуюсь



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.