Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 19

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 19
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3753; прочтений - 2570
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 19

Маня Попова, студентка медицинского училища, 21 года, собиралась выходить замуж. Свадьба была назначена на 8 ноября. Накануне ноябрьских праздников почувствовала ознобы, температура оказалась повышенной. В связи с предстоящей свадьбой ей было не до лечения. Подружки по медицинскому училищу несколько раз вводили ей внутримышечно пенициллин. Сразу после свадьбы сели с мужем в поезд и поехали к родителям в Курск. Там пробыли несколько часов и снова на поезде вернулись в Волгоград 9 ноября. У Мани сильно болела голова, её знобило и тошнило, аппетита не было, два раза рвало. К ночи температура повысилась до 40,3°. В течение нескольких дней амбулаторно лечилась пенициллином, стрептомицином, норсульфазолом, анальгином, но без заметного эффекта. Температура держалась от 38 до 40°. 12 ноября появились боли в горле и сухость во рту.

В прошлом болела корью, болезнью Боткина, повторно ангинами. 7 лет назад сделана тонзиллэктомия. Живет с бабушкой в частном доме. Туалет во дворе выгребного типа. Вода из водопроводной колонки во дворе. Для питья постоянно употребляет сырую воду. О случаях острых лихорадочных заболеваний по месту жительства и в училище не знает. Лекарственной непереносимости не отмечает. Мать умерла в возрасте 22 лет от какого-то заболевания сердца, больной тогда было 7 месяцев.

Врач поликлиники направила больную в инфекционную больницу с диагнозом «брюшной тиф?» и припиской: «получала инъекции пенициллина и стрептомицина, но не регулярно». Поступила в больницу 14 ноября.

Температура 37,5°. Состояние средней тяжести. Вяла, адинамична. На вопросы отвечает замедленно. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, иктеричности нет. На груди и животе единичные элементы розеолезной сыпи. Язык подсыхает, обложен густым грязным налетом. Зев несколько гиперемирован. Пульс 120 в минуту. АД 95/65. Тоны сердца ритмичные. В легких хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в илеоцекальной области, при пальпации здесь определяется урчание. Печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается.

Диагноз: тифо-паратифозное заболевание.

Назначено: антисептический раствор по 500,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, левомицетин по 0,5 6 раз в сутки.

16 ноября.

Температура 38-40°. Состояние прежнее. Пульс 110, АД 110/50. Тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий, умеренно вздут, печень у края реберной дуги.

Осмотр ларинголога: слизистая носа гиперемирована, единичные сухие корочки. Зев бледно-розовый. В нишах рубцы. Отоскопия: норма.

Лечение дополнено гидрокортизоном по 60 мг внутримышечно 2 раза в сутки.

18 ноября.

Состояние тяжелое. Температура 39°. Сознание ясное. Сон удовлетворительный, аппетит хороший, головной боли нет. Умеренная бледность кожных покровов. Необильное носовое кровотечение. Тоны сердца чистые, пульс 96 в минуту.

В последующие три дня температура литически снизилась до субфебрильной. Двукратный анализ крови на гемокультуру оказалось отрицательным.

Анализ крови от 15 ноября

Hb РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
11,0 13 11700 - 23 66 8 3

Токсическая зернистость нейтрофилов

Анализ мочи от 15 ноября: уд. Вес 1018, белок 0,165‰ , в осадке лейкоциты 1-2, эритроциты 0-1-2 в поле зрения.

22 ноября.

Температура вновь поднялась до 39°. Состояние тяжелое. Жалобы на общую слабость, ознобы, кашель, плохой аппетит. Стул жидкий 1 раз в сутки, коричневого цвета. Тоны сердца приглушены. Печень выступает на 1,5 см из-под реберной дуги.

Рентгеноскопия грудной клетки: справа над диафрагмой усилен бронхо-легочный рисунок. Сердце без отклонений от нормы.

23 ноября.

Консультация терапевта. Простуду отрицает. Одышки, цианоза нет. В легких справа сзади внизу крепитация. Тоны сердца усилены. Систолический шум на верхушке. Пульс 110 в минуту. Стул жидкий по нескольку раз в день.

У больной правосторонняя мелкоочаговая пневмония, по-видимому, вторичная. Больная со вчерашнего дня начала получать стрептомицин по 1 г в сутки. Добавить преднизолон по 5 мг 3 раза в день.

Когда смотришь на температурную кривую, где нанесено лечение, которое проводилось больной, то видишь, что снижение температуры с 18 по 20 ноября совпало с введением гидрокортизона. Потом он был отменен и температура вновь поднялась.

Анализ крови от 23 ноября

Hb РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
10,2 25 18800 - 28 54 18 -

Токсическая зернистость нейтрофилов

В моче от 23 ноября отклонений от нормы нет. 

24 ноября температура круто снизилась до субфебрильных цифр. На следующий день стрептомицуин был отменен и назначен олететрин по 250 тыс. ед. 6 раз в сутки.

25 ноября.

Состояние значительно лучше. Жалобы на сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца. Тоны сердца приглушены, на верхушке короткий свистящий систолический шум, который проводится в точку Боткина. Пульс 120 в минуту. Постельный режим не соблюдает.

Осмотр гинеколога. Девственная плева цела. Пальцевое исследование через прямую кишку – без патологии.

30 ноября.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная. Спала хорошо. Аппетит повышен. Бледность кожи. Пульс 118 в минуту. Печень выступает на 1,5 см.

Консультация терапевта. Учитывая динамику со стороны сердца – нарастание систолического шума на верхушке и в точке Боткина, упорную тахикардию, лейкоцитоз, наклонность к анемии, ознобы, можно предположить возможность подострого септического эндокардита, хотя против этого свидетельствует отсутствие предшествующего поражения клапанов, поражение митрального клапана, нормальные размеры селезенки. Увеличить дозу преднизолона до 25 мг в сутки.

2 декабря.

Периодически беспокоят судорожные сокращения мышц стоп.

Анализ крови от 29 ноября

Hb РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
11,0 20 18400 3 1 56 37  

Сиаловые кислоты – 330 ед.

С-реактивный белок ++++

Белковые фракции от 29 ноября

Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
5,83 г% 50% 1,0 12% 6% 32%

Анализ мочи от 29 ноября – без патологии

3 декабря.

Жалоб нет. Температура нормальная 6 дней. Пульс 120 в 1 минуту, аритмичный – экстрасистолы. АД 120/50. На верхушке систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенку прощупать не удается. Стул и диурез в норме.

Меня пригласили посмотреть больную для уточнения диагноза. Как сейчас помню её маленькую фигурку, закутанную в большой, не по росту, больничный халат, прильнувшую к окну в больничном коридоре. Мы перешли в палату, я посмотрел её и записал:

4 декабря.

У больной определяется нерезкое расширение границ сердца влево, гипертрофия левого желудочка. Пульс типа «celer», тахикардия. АД 120/40. 5-8 экстрасистол в минуту. Грубый систолический шум на верхушке при несколько усиленном 1 тоне. Диастолический шум на основании сердца не выслушивается.

Передо мной стоял вопрос о диагнозе. Начало заболевания протекало по типу какой-то острой инфекции с выраженной интоксикацией. Брюшной тиф инфекционисты исключили. Рассказы врачей убедительно свидетельствовали о динамике аусультативных данных в области верхушки сердца. В прошлом частые ангины. После тонзиллэктомии прошло 7 лет, однако в начале заболевания были боли в горле и гиперемия горла. Какой-нибудь фарингит? От начала заболевания прошел месяц. Систолический шум вероятно за счет эндокардита, для мышечного шума он слишком груб. Тахикардия на фоне нормальной температуры и появившаяся экстрасисолия позволяют предполагать поражение миокарда. Эндомиокардит? Недостаточность митрального клапана могла развиться за месяц. Но верхушечный толчок был усилен, это свидетельствовало о гипертрофии левого желудочка. Могла ли она развиться за такой короткий срок? Первый тон на верхушке был не только не ослаблен, но несколько усилен. Для стеноза митрально отверстия рановато. Тахикардия и гипертрофия левого желудочка могут усилить 1 тон на верхушке. А может быть комбинированный митральный порок был раньше и в первые дни врачи его просто не уловили? Несколько дней назад было высказано мнение о подостром септическом эндокардите. Начало было довольно остым, оно скорее походило на острый септический процесс. Отсутствие увеличенной селезенки малонадежный признак, в отличие от спленомегалии. То, что процесс развивался на митральных створках, а не на аортальных, тоже не исключало септического эндокардита. Анемия показалась мне неубедительной. Величина и динамика уровня гемоглобина её не подтверждали, а число эритроцитов ни разу не подсчитывалось.

Нейтрофилез, степень сдвига влево и наличие токсической зернистости нейтрофилов свидетельствовали о тяжести инфекции. Для ревматизма такая реакция кроветворения не характерна. Степень ускорения РОЭ мала даже для ревматизма, а тем более для септического эндокардита. Лейкоцитоз высок, странно, что он остался таким и 29 ноября, когда нормализовалась температура, стала снижаться РОЭ, исчез нейтрофилез и сдвиг влево. Объяснить этот лейкоцитоз влиянием глюкокортикостероидов нельзя – появились эозинофилы, в два раза увеличилась доля лимфоцитов, стероиды действуют в обратном направлении.

Признаков геморрагического синдрома не было. Протеинурия и микрогематурия в первом анализе мочи, по-видимому, были связаны с интоксикацией, уже через неделю моча стала нормальной.

Очень трудно было решить, что из лекарств больше помогло больной. Она получала антибиотики и преднизолон. Пожалуй, что для того, чтобы добиться такого успеха при септическом эндокардите, дозы антибиотиков были маловаты.

Однако обнаруженный мною характер пульса, сниженное минимальное давление и увеличенное пульсовое, заставляли искать другие признаки аортальной недостаточности. Но из не было. Общее состояние больной было вполне удовлетворительным. Результаты пробы на сиаловые кислоты, резко положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, выраженная гипергаммаглобулинемия при всей своей неспецифичности были типичными для ревматизма. И я продолжал запись:

Учитывая всю совокупность данных, представляется более вероятным думать о ревматизме, ревматическом эндомиокардите, недостаточности митрального клапана. Характер пульса и артериального давления скорее всего связаны с изменениями сосудистого тонуса. Рекомендуется добавить к проводимому лечению пирамидон и аспирин.

Основываясь на моем мнении, врачи в тот же день отменили больной олететрин.

7 декабря.

Температура нормальная. Состояние удовлетворительное. Ночь провела спокойно. Пульс 74 в минуту, 2 экстрасистолы за минуту. АД 120/60. Живот мягкий безболезненный.

8 декабря утром температура поднялась до 38,3°, уже к 17 часам она снова была нормальной. 9 декабря с утра температура была нормальной. У больной взяли кровь на анализ и перевезли её в одну из городских больниц по месту жительства. Анализ был подклеен к истории болезни уже выписанной больной.

Анализ крови от 9 декабря.

Hb РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
9,8 35 20500 2 3 76 17 2

Токсическая зернистость нейтрофилов

В тот же день, 9 декабря Маня оказалась в терапевтическом отделении.

Жалобы на боли в области сердца, одышку, резкую слабость, высокую температуру, боли в левой голени.

Что случилось? Или это другая больная? Только накануне, судя по записи в дневнике у неё не было никаких жалоб. Или больная не хотела говорить об этом, боялась что её опять оставят в инфекционной больнице. Режим там более строгий, туда не пропускают посетителей и, наверное, терапевтическое отделение предпочтительнее. Вряд ли она заинтересована в лишних жалобах. Но тогда что еще она могла скрывать от врачей инфекционной больницы?

Кожные покровы бледные. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке и точке Боткина, резко усиливается в горизонтальном положении тела, появляется и пресистолический шум. Пульс 120 в минуту. АД 100/50.

Диагноз: ревматизм, активность III, ревмокардит.

Анализ крови от 10 декабря

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
70 3,78 0,9 37 9700 - 2 77 16 5

Анализ мочи без отклонений от нормы.

Температура от 37 до 38,6є. Назначен пенициллин по 1,2 мил. ед в сутки, преднизолон по 20 мг в сутки, бутадион. Больная жаловалась на боли в левой голени, про ногу ничего не записали. То ли забыли записать, то ли забыли посмотреть.

13 декабря.

Осмотр зав. отделением. Беспокоят головная боль, резкая слабость, боли в левой икроножной мышце, коленных и голеностопных суставах, высокая температура, сухой кашель.

Больна второй месяц. Заболевание началось остро с озноба. Лежала в инфекционной больнице. На протяжении всего этого времени состояние не улучшается, температура держится высокой, появился кашель.

Вот еще одно указание на то, что улучшения в инфекционной больнице не было. В чем же дело? Может быть температура повышалась не в те часы, когда её измеряли сестры? Может быть в какой-то период, чувствуя себя несколько лучше, она начала сбивать температуру? Такое бывает, когда больные рвутся домой, а у Мани было для этого достаточно причин. Но в таких случаях в дневниках можно найти фразу «настаивает на выписке», ничего похожего в той истории не было. При этом бывает заметное расхождение между пульсом и температурой. 25 ноября температура с утра была нормальной, пульс 120 в минуту, 30 ноября при нормальной температуре тоже 120. Таким образом, расхождение действительно было, но мы думали, что это связано с миокардитом, экстаситстолы тоже появились. Только один раз, 7 декабря отмечен пульс 74 в минуту. Тоже непонятно.

Суставы не изменены, движения в них свободны. Болезненность в области левой икроножной мышцы, уплотнения там не определяются. Границы сердца нормальны, тоны слегка приглушены, на верхушке систолический шум, акцент 2 тона на легочной артерии. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 110/50. в легких дыхание везикулярное, в нижней доле левого легкого мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень не пальпируется.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, недостаточность митрального клапана. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

С этого дня доза пенициллина увеличена до 1,8 млн. ед. И доза преднизолона - до 30 мг в сутки.

14 декабря.

Беспокоит общая слабость, головная боль, сердцебиения. Вечером температура 38,2є, утром нормальная. Объективно: без перемен.

Анализ крови от 14 декабря

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Миело-

циты

Пал. Сег. Лим. Мон.
62 3,16 1,0 40 13650 - 1 4 85 7 3

Резкая токсическая зернистость некйтрофилов

Тромбоциты 90 000

15 декабря.

Утром и вечером температура 37,2є, в 10 часов утра поднялась до 38,3є. Пульс 125 в минуту. АД 120/85. Беспокоит жажда, головная боль. В остальном без перемен.

Вот как может подводить наша шаблонная температурная кривая, постоянная на двукратном измерении температуры за сутки. В практической работе мы так привыкли к ней, что забываем условную ценность этих двух точек, очень формально выбранных из 24 часов. И какое странно высокое диастолическое давление, такой величины не было ни разу..

Анализ мочи

Дата Уд. вес Белок в ‰ Лейкоциты в п/зр Эритр выщ. Эритр. свеж. Цилиндры

гиал. зерн.

15 декабря 1025 следы 2 - 3 5- 6 - - -

17 декабря.

Вчера вечером температура нормальная, сегодня утром 38,5є. Беспокоит общая слабость, боли в левой руке. Пульс 126 в минуту, ритмичный. На верхушке сердца систолический и диастолический шумы, акцент 2 тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые бледные.

Ну у неё же рука заболела, это новый симптом, посмотреть, пощупать-то надо? Я уж не говорю про симптом Румпель-Лееде, но нижнее веко оттянуть, симптом Либмена-Лукина проверить.

18 декабря.

Состояние крайне тяжелое, бредит. Непроизвольное отхождение кала. Температура 38,7є, пульс 130 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65. в остальном без перемен.

19 декабря.

Состояние очень тяжелое. Бред. В контакт не вступает, кричит на все отделение, мечется в постели. Температура 38,2є, пульс 100 в минуту, АД100/60. воду глотает.

После приема таблеток была рвота. Температура в течение дня повышалась и достигла 40,1є.

Осмотр окулиста: зрачковая реакция на свет отсутствует. Глазное дно: венозные сосуды расширены, контрастно выделяются на фоне глазного дна, артерии узкие. Деталей рассмотреть не удалось, кровоизлияний не отмечено.

Заключение невропатолога: сопорозно-коматозное состояние, по-видимому, на почве вторичного менингоэнцефадита или ревматического васкулита.

20 декабря на коже и слизистых появились точечные геморрагии, в местах инъекций и на бедрах крупные кровоизлияния, отмечены бледность и более низкая температура в дистальных отделах правой ноги и левой руки, там же ослабленная пульсация по сравнению с симметричными отделами с другой стороны. Больная оставалась в бессознательном состоянии, отмечалось непроизвольное отхождение кала и мочи.

Анализ крови от 20 декабря

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Миело-
циты
Юн. Пал. Сег. Лим. Мон.
48 2,6 0,9 40 38600 1 2 2 7 80 3 5

Гиперсегментация и токсическая зернистость нейтрофилов, моноретикулярные, плазматические и единичные клетки, похожие на бластные.

В этот день я увидел Маню во второй раз. Теперь уже диагноз не вызывал никаких сомнений. Это был сепсис, острый септический эндокардит, тромбоэмболии в артерии правой нижней и левой верхней конечности. Лейкемоидную реакцию на сепсис я решил в диагноз не выносить

Через несколько часов Маня умерла.

Лечащих врачей очень смущала картина крови и к заключительному диагнозу они добавили «подозрение на острый лейкоз».

Заключение патологоанатома.

Сепсис. Острый септический эндокардит. Септикопиемия: множественные септические инфаркты селезенки и почек. Септическая селезенка. Тромбоэмболии ветвей бедренных и плечевых артерий.

Даже локализация процесса на клапанах, характер и степень их повреждения оказались не указанными.

Я недооценил характера начала заболевания, изменений со стороны крови, стертости клинической картины на фоне терапии антибиотиками и кортикостероидами. Поверив мне, лечащие врачи отменили антибиотики, что-то из трудностей добавила она сама, скрывая температуру и искажая картину, чтобы побыстрее покинуть инфекционную больницу. Кто знает, как развивалась бы болезнь в другом случае, но, может быть, без моей консультации она бы осталась жива.

Смерть этой девочки на моей совести.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Вы лично пользуетесь или не пользуетесь услугами ДОБРОВОЛЬНОГО медицинского страхования?

Да, пользуюсь
Нет, не пользуюсь



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.