Токсическая зернистость нейтрофилов

Анализ мочи от 15 ноября: уд. Вес 1018, белок 0,165‰ , в осадке лейкоциты 1-2, эритроциты 0-1-2 в поле зрения.

22 ноября.

Температура вновь поднялась до 39°. Состояние тяжелое. Жалобы на общую слабость, ознобы, кашель, плохой аппетит. Стул жидкий 1 раз в сутки, коричневого цвета. Тоны сердца приглушены. Печень выступает на 1,5 см из-под реберной дуги.

Рентгеноскопия грудной клетки: справа над диафрагмой усилен бронхо-легочный рисунок. Сердце без отклонений от нормы.

23 ноября.

Консультация терапевта. Простуду отрицает. Одышки, цианоза нет. В легких справа сзади внизу крепитация. Тоны сердца усилены. Систолический шум на верхушке. Пульс 110 в минуту. Стул жидкий по нескольку раз в день.

У больной правосторонняя мелкоочаговая пневмония, по-видимому, вторичная. Больная со вчерашнего дня начала получать стрептомицин по 1 г в сутки. Добавить преднизолон по 5 мг 3 раза в день.

Когда смотришь на температурную кривую, где нанесено лечение, которое проводилось больной, то видишь, что снижение температуры с 18 по 20 ноября совпало с введением гидрокортизона. Потом он был отменен и температура вновь поднялась.

Токсическая зернистость нейтрофилов

В моче от 23 ноября отклонений от нормы нет.　

24 ноября температура круто снизилась до субфебрильных цифр. На следующий день стрептомицуин был отменен и назначен олететрин по 250 тыс. ед. 6 раз в сутки.

25 ноября.

Состояние значительно лучше. Жалобы на сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца. Тоны сердца приглушены, на верхушке короткий свистящий систолический шум, который проводится в точку Боткина. Пульс 120 в минуту. Постельный режим не соблюдает.

Осмотр гинеколога. Девственная плева цела. Пальцевое исследование через прямую кишку – без патологии.

30 ноября.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная. Спала хорошо. Аппетит повышен. Бледность кожи. Пульс 118 в минуту. Печень выступает на 1,5 см.

Консультация терапевта. Учитывая динамику со стороны сердца – нарастание систолического шума на верхушке и в точке Боткина, упорную тахикардию, лейкоцитоз, наклонность к анемии, ознобы, можно предположить возможность подострого септического эндокардита, хотя против этого свидетельствует отсутствие предшествующего поражения клапанов, поражение митрального клапана, нормальные размеры селезенки. Увеличить дозу преднизолона до 25 мг в сутки.

2 декабря.

Периодически беспокоят судорожные сокращения мышц стоп.

Анализ крови от 29 ноября

Сиаловые кислоты – 330 ед.

С-реактивный белок ++++

Белковые фракции от 29 ноября

Анализ мочи от 29 ноября – без патологии

3 декабря.

Жалоб нет. Температура нормальная 6 дней. Пульс 120 в 1 минуту, аритмичный – экстрасистолы. АД 120/50. На верхушке систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенку прощупать не удается. Стул и диурез в норме.

Меня пригласили посмотреть больную для уточнения диагноза. Как сейчас помню её маленькую фигурку, закутанную в большой, не по росту, больничный халат, прильнувшую к окну в больничном коридоре. Мы перешли в палату, я посмотрел её и записал:

4 декабря.

У больной определяется нерезкое расширение границ сердца влево, гипертрофия левого желудочка. Пульс типа «celer», тахикардия. АД 120/40. 5-8 экстрасистол в минуту. Грубый систолический шум на верхушке при несколько усиленном 1 тоне. Диастолический шум на основании сердца не выслушивается.

Передо мной стоял вопрос о диагнозе. Начало заболевания протекало по типу какой-то острой инфекции с выраженной интоксикацией. Брюшной тиф инфекционисты исключили. Рассказы врачей убедительно свидетельствовали о динамике аусультативных данных в области верхушки сердца. В прошлом частые ангины. После тонзиллэктомии прошло 7 лет, однако в начале заболевания были боли в горле и гиперемия горла. Какой-нибудь фарингит? От начала заболевания прошел месяц. Систолический шум вероятно за счет эндокардита, для мышечного шума он слишком груб. Тахикардия на фоне нормальной температуры и появившаяся экстрасисолия позволяют предполагать поражение миокарда. Эндомиокардит? Недостаточность митрального клапана могла развиться за месяц. Но верхушечный толчок был усилен, это свидетельствовало о гипертрофии левого желудочка. Могла ли она развиться за такой короткий срок? Первый тон на верхушке был не только не ослаблен, но несколько усилен. Для стеноза митрально отверстия рановато. Тахикардия и гипертрофия левого желудочка могут усилить 1 тон на верхушке. А может быть комбинированный митральный порок был раньше и в первые дни врачи его просто не уловили? Несколько дней назад было высказано мнение о подостром септическом эндокардите. Начало было довольно остым, оно скорее походило на острый септический процесс. Отсутствие увеличенной селезенки малонадежный признак, в отличие от спленомегалии. То, что процесс развивался на митральных створках, а не на аортальных, тоже не исключало септического эндокардита. Анемия показалась мне неубедительной. Величина и динамика уровня гемоглобина её не подтверждали, а число эритроцитов ни разу не подсчитывалось.

Нейтрофилез, степень сдвига влево и наличие токсической зернистости нейтрофилов свидетельствовали о тяжести инфекции. Для ревматизма такая реакция кроветворения не характерна. Степень ускорения РОЭ мала даже для ревматизма, а тем более для септического эндокардита. Лейкоцитоз высок, странно, что он остался таким и 29 ноября, когда нормализовалась температура, стала снижаться РОЭ, исчез нейтрофилез и сдвиг влево. Объяснить этот лейкоцитоз влиянием глюкокортикостероидов нельзя – появились эозинофилы, в два раза увеличилась доля лимфоцитов, стероиды действуют в обратном направлении.

Признаков геморрагического синдрома не было. Протеинурия и микрогематурия в первом анализе мочи, по-видимому, были связаны с интоксикацией, уже через неделю моча стала нормальной.

Очень трудно было решить, что из лекарств больше помогло больной. Она получала антибиотики и преднизолон. Пожалуй, что для того, чтобы добиться такого успеха при септическом эндокардите, дозы антибиотиков были маловаты.

Однако обнаруженный мною характер пульса, сниженное минимальное давление и увеличенное пульсовое, заставляли искать другие признаки аортальной недостаточности. Но из не было. Общее состояние больной было вполне удовлетворительным. Результаты пробы на сиаловые кислоты, резко положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, выраженная гипергаммаглобулинемия при всей своей неспецифичности были типичными для ревматизма. И я продолжал запись:

Учитывая всю совокупность данных, представляется более вероятным думать о ревматизме, ревматическом эндомиокардите, недостаточности митрального клапана. Характер пульса и артериального давления скорее всего связаны с изменениями сосудистого тонуса. Рекомендуется добавить к проводимому лечению пирамидон и аспирин.

Основываясь на моем мнении, врачи в тот же день отменили больной олететрин.

7 декабря.

Температура нормальная. Состояние удовлетворительное. Ночь провела спокойно. Пульс 74 в минуту, 2 экстрасистолы за минуту. АД 120/60. Живот мягкий безболезненный.

8 декабря утром температура поднялась до 38,3°, уже к 17 часам она снова была нормальной. 9 декабря с утра температура была нормальной. У больной взяли кровь на анализ и перевезли её в одну из городских больниц по месту жительства. Анализ был подклеен к истории болезни уже выписанной больной.

Анализ крови от 9 декабря.

Токсическая зернистость нейтрофилов

В тот же день, 9 декабря Маня оказалась в терапевтическом отделении.

Жалобы на боли в области сердца, одышку, резкую слабость, высокую температуру, боли в левой голени.

Что случилось? Или это другая больная? Только накануне, судя по записи в дневнике у неё не было никаких жалоб. Или больная не хотела говорить об этом, боялась что её опять оставят в инфекционной больнице. Режим там более строгий, туда не пропускают посетителей и, наверное, терапевтическое отделение предпочтительнее. Вряд ли она заинтересована в лишних жалобах. Но тогда что еще она могла скрывать от врачей инфекционной больницы?

Кожные покровы бледные. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке и точке Боткина, резко усиливается в горизонтальном положении тела, появляется и пресистолический шум. Пульс 120 в минуту. АД 100/50.

Диагноз: ревматизм, активность III, ревмокардит.

Анализ крови от 10 декабря

Анализ мочи без отклонений от нормы.

Температура от 37 до 38,6є. Назначен пенициллин по 1,2 мил. ед в сутки, преднизолон по 20 мг в сутки, бутадион. Больная жаловалась на боли в левой голени, про ногу ничего не записали. То ли забыли записать, то ли забыли посмотреть.

13 декабря.

Осмотр зав. отделением. Беспокоят головная боль, резкая слабость, боли в левой икроножной мышце, коленных и голеностопных суставах, высокая температура, сухой кашель.

Больна второй месяц. Заболевание началось остро с озноба. Лежала в инфекционной больнице. На протяжении всего этого времени состояние не улучшается, температура держится высокой, появился кашель.

Вот еще одно указание на то, что улучшения в инфекционной больнице не было. В чем же дело? Может быть температура повышалась не в те часы, когда её измеряли сестры? Может быть в какой-то период, чувствуя себя несколько лучше, она начала сбивать температуру? Такое бывает, когда больные рвутся домой, а у Мани было для этого достаточно причин. Но в таких случаях в дневниках можно найти фразу «настаивает на выписке», ничего похожего в той истории не было. При этом бывает заметное расхождение между пульсом и температурой. 25 ноября температура с утра была нормальной, пульс 120 в минуту, 30 ноября при нормальной температуре тоже 120. Таким образом, расхождение действительно было, но мы думали, что это связано с миокардитом, экстаситстолы тоже появились. Только один раз, 7 декабря отмечен пульс 74 в минуту. Тоже непонятно.

Суставы не изменены, движения в них свободны. Болезненность в области левой икроножной мышцы, уплотнения там не определяются. Границы сердца нормальны, тоны слегка приглушены, на верхушке систолический шум, акцент 2 тона на легочной артерии. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 110/50. в легких дыхание везикулярное, в нижней доле левого легкого мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень не пальпируется.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, недостаточность митрального клапана. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

С этого дня доза пенициллина увеличена до 1,8 млн. ед. И доза преднизолона - до 30 мг в сутки.

14 декабря.

Беспокоит общая слабость, головная боль, сердцебиения. Вечером температура 38,2є, утром нормальная. Объективно: без перемен.

Анализ крови от 14 декабря

Резкая токсическая зернистость некйтрофилов

Тромбоциты 90 000

15 декабря.

Утром и вечером температура 37,2є, в 10 часов утра поднялась до 38,3є. Пульс 125 в минуту. АД 120/85. Беспокоит жажда, головная боль. В остальном без перемен.

Вот как может подводить наша шаблонная температурная кривая, постоянная на двукратном измерении температуры за сутки. В практической работе мы так привыкли к ней, что забываем условную ценность этих двух точек, очень формально выбранных из 24 часов. И какое странно высокое диастолическое давление, такой величины не было ни разу..

Анализ мочи

17 декабря.

Вчера вечером температура нормальная, сегодня утром 38,5є. Беспокоит общая слабость, боли в левой руке. Пульс 126 в минуту, ритмичный. На верхушке сердца систолический и диастолический шумы, акцент 2 тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые бледные.

Ну у неё же рука заболела, это новый симптом, посмотреть, пощупать-то надо? Я уж не говорю про симптом Румпель-Лееде, но нижнее веко оттянуть, симптом Либмена-Лукина проверить.

18 декабря.

Состояние крайне тяжелое, бредит. Непроизвольное отхождение кала. Температура 38,7є, пульс 130 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65. в остальном без перемен.

19 декабря.

Состояние очень тяжелое. Бред. В контакт не вступает, кричит на все отделение, мечется в постели. Температура 38,2є, пульс 100 в минуту, АД100/60. воду глотает.

После приема таблеток была рвота. Температура в течение дня повышалась и достигла 40,1є.

Осмотр окулиста: зрачковая реакция на свет отсутствует. Глазное дно: венозные сосуды расширены, контрастно выделяются на фоне глазного дна, артерии узкие. Деталей рассмотреть не удалось, кровоизлияний не отмечено.

Заключение невропатолога: сопорозно-коматозное состояние, по-видимому, на почве вторичного менингоэнцефадита или ревматического васкулита.

20 декабря на коже и слизистых появились точечные геморрагии, в местах инъекций и на бедрах крупные кровоизлияния, отмечены бледность и более низкая температура в дистальных отделах правой ноги и левой руки, там же ослабленная пульсация по сравнению с симметричными отделами с другой стороны. Больная оставалась в бессознательном состоянии, отмечалось непроизвольное отхождение кала и мочи.

Анализ крови от 20 декабря

Гиперсегментация и токсическая зернистость нейтрофилов, моноретикулярные, плазматические и единичные клетки, похожие на бластные.

В этот день я увидел Маню во второй раз. Теперь уже диагноз не вызывал никаких сомнений. Это был сепсис, острый септический эндокардит, тромбоэмболии в артерии правой нижней и левой верхней конечности. Лейкемоидную реакцию на сепсис я решил в диагноз не выносить

Через несколько часов Маня умерла.

Лечащих врачей очень смущала картина крови и к заключительному диагнозу они добавили «подозрение на острый лейкоз».

Заключение патологоанатома.

Сепсис. Острый септический эндокардит. Септикопиемия: множественные септические инфаркты селезенки и почек. Септическая селезенка. Тромбоэмболии ветвей бедренных и плечевых артерий.

Даже локализация процесса на клапанах, характер и степень их повреждения оказались не указанными.

Я недооценил характера начала заболевания, изменений со стороны крови, стертости клинической картины на фоне терапии антибиотиками и кортикостероидами. Поверив мне, лечащие врачи отменили антибиотики, что-то из трудностей добавила она сама, скрывая температуру и искажая картину, чтобы побыстрее покинуть инфекционную больницу. Кто знает, как развивалась бы болезнь в другом случае, но, может быть, без моей консультации она бы осталась жива.

Смерть этой девочки на моей совести.