Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 20

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 20
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4593; прочтений - 3197
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 20

Поступила в стационар 2 августа 1971 года.

Направление.

В терапевтическое отделение направляется больная Ильенко С.А. 33 лет.

Диагноз: обострение хронического холецистита, реактивного панкреатита (в 1970 году произведена резекция желудка по поводу язвенной болезни 12-перстой кишки).

Жалобы на боли в подреберьях, больше справа, слабость, тошноту, отрыжку, изжогу, ломоту в руках и ногах.

Считает себя больной с 21 года, через три года была диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки. В 32 года в плановом порядке была произведена резекция двух третей желудка. Боли а правом подреберье появились через несколько месяцев после операции, затем присоединилась горечь во рту, сухость во рту, рвота с примесью желчи. Ухудшение наступило неделю назад, когда появились боли в подреберьях, особенно справа, наступающие, в основном, после еды.

В прошлом детские инфекции. Окончила 10 классов. Работает на заводе станочницей. Имеет двух детей. Материально-бытовые условия хорошие. Лекарственной непереносимости нет.

Состояние удовлетворительное, питание понижено. Пульс 72 в минуту, АД 110/70. Легкие и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Диагноз: обострение хронического холецистита.

В этом описании заметны три основных дефекта.

Во-первых, совершенно не отражена клиническая картина язвенной болезни, её динамика за 11 лет до операции. Во-вторых, нет никаких сведений о том, как изменилось состояние после операции. В-третьих, диагноз обострения хронического холецистита очень слабо обоснован. По сути дела этот диагноз держится только на жалобах больной. Из объективных признаков болезни печени отмечен только обложенный язык. Трудно представить обострение хронического холецистита при полном отсутствии болезненности в области правого подреберья.

Анализ крови

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
13,3 4,3 0,9 5 5900 2 3 60 32 3

Анализ дуоденального содержимого

  Порция А Порция В Порция С
Цвет Желтый Желтый Желтый
Прозрачность Мутная Неплная Неполная
Слизь +++ +++ ++
Микроскопия:
лейкоциты

Эпителий

Покрывают все п/зр

2-3 в п/зр

80 – 100 в п/зр

0 -1 в п/зр

50 – 60 в п/зр

-

 

Анализ желудочного сока: в первых двух порциях доставлена желчь. После кофеинового завтрака колебания кислотности общей от 6 до 22, свободной от 0 до 14.

Общий билирубин 0,7 мг%, сулемовая проба 1,9 мл, тимоловая проба 5 ед.

Теперь диагноз записан так: «обострение хронического холецистита, обострение хронического холангита». Состояние больной удовлетворительное, заболевание банальное, в диагнозе врач не сомневается. Я случайно наткнулся на больную во время обхода с субординаторами.

Когда видишь больного после резекции желудка, сразу возникает мысль о возможности ряда сложных синдромов, которые объединяются общим термином «болезнь оперированного желудка». Достаточно подумать об этом, как сразу появляется целый ряд вопросов. И мы начали заново уточнять тот раздел анамнеза, который не совсем удачно называется «жалобы больного». Дело в том, что больной далеко не всегда рассказывает обо всех отклонениях от нормального функционирования своего организма. Из всей внутренней картины болезни он обычно отбирает для врача наиболее определенные, наиболее беспокоящие его ощущения, чаще всего болевого характера. На ряд отклонений он просто не жалуется, считая их или недостаточно серьезными, или «не профильными» для его основного заболевания или для данного врача. К сожалению, очень важный раздел анамнеза «опрос по системам» за последние годы совсем исчез из историй болезни у практических врачей. Я много раз убеждался, что этот раздел не только не записывается, но и не собирается.

33-летний архитектор пришел с жалобами на сильные боли в нижнем отделе грудины.

- До этого места прямо невозможно дотронуться. Иногда на работе наклонишься, прикоснешься грудью к столу и такая острая боль, хоть кричи.

- И давно это у вас?

- Около трех месяцев и все не проходит.

- Еще что-нибудь беспокоит?

- Да нет, больше ничего.

- Ну а еще от чего-нибудь боли зависят, от еды, например?

- Бывают, конечно, но не такие, пониже и где-то в глубине.

- Сразу после еды?

- Нет, не сразу, а спустя час-полтора.

- И по ночам бывают?

- Ночью сильнее всего, пока не встанешь и не съешь чего-нибудь, не пройдут.

- А изжога бывает?

- Бывает, особенно после острого и жирного, горит, как будто по всему пищеводу. Особенно, если наклонишься вперед, во рту появляется резкая оскомина, прямо на зубах скрипит. Я из-за этого и сплю на двух подушках, повыше.

- Пробовали применять соду?

- Только ею и спасаюсь. Полчайной ложки и сразу проходит.

- И давно это у вас?

- Лет десять. Наверное потому, что я люблю поесть, а жена хорошо готовит.

- Рвоты бывают?

- Нет, никогда.

- А какие-нибудь ненормальности со стулом? Жидковатый, необычного цвета?

- Бывало несколько раз, стул, почти как деготь.

- А самочувствие при этом?

- Неприятное, резкая слабость, пот, потом постепенно все проходит. ...

Но вернемся к Ильенко. Она рассказала нам, что после операции не может есть нормально, появляются распирания и сильные тупые боли в в верхнем отделе живота, которые проходят после рвоты. Она ест по 5-6 раз в день, небольшими порциями. Часто после еды, даже необильной, почти сразу, появляются боли в эпигастрии и правом подреберье. Обычно эти боли сопровождаются тошнотой. Особенно часто они возникают после молочной, или сладкой пищи. До операции молоко обычно вызывало поносы, теперь не вызывает, но боли усиливает. Во время этих приступов появляется отрыжка, иногда воздухом, чаще желчью. Отрыжка облегчения не приносит. Чаще всего через полчаса – час после начала приступа её вырывает. Рвотные массы не обильные, не более полстакана, по виду похожи на желчь, примесей в ней не замечала. После рвоты боли сразу проходят, но надолго остается неприятный горький вкус во рту. Аппетит у неё плохой, заставляет себя есть. До операции её обычный вес 63-65 кг. Через несколько месяцев после операции она весила 47 кг, сейчас – 50 кг. Через 15-20 минут после еды, особенно после сладкого чая, у неё появляется очень сильная потливость, при этом ощущает дурноту, тошноту и сердцебиения. Если сразу после еды полежать, тогда эти явления меньше и быстрее проходят. Периодически появляется вздутие живота, усиление перистальтики, трудно бывает выпустить газы. Появилась склонность к запорам, стул нормально оформленный, один раз в 2-3 дня.

Болезнь оперированного желудка, как и язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца и ряд других, относятся к тем заболеваниям, при которых анамнез зачастую дает больше, чем все другие методы исследования. И в данном случае анамнез оказался настолько типичным, что мы без труда различили в рассказе образы и синдрома малого желудка, и синдрома приводящей петли, и демпинг-синдрома. Может быть имела место и не резко выраженная спаечная болезнь с периодическими явлениями частичной спаечной непроходимости. Но для того, чтобы получить такой анамнез, надо было, конечно, иметь в виду возможность всех этих синдромов, и последовательно, симптом за симптомом проверять их наличие или отсутствие у больной.

Открывшаяся нам картина заставляет вернуться к ранее выставленному диагнозу. Поскольку рассказ не дает убедительных данных за самостоятельное заболевание желчевыводящих путей, возникает вопрос о трактовке данных анализа дуоденального содержимого. Рассуждая о трех порциях, о желчи из пузыря и из протоков, мы иногда на минуту забываем, что олива дуоденального зонда на протяжении всего зондирования остается в просвете 12-перстной кишки. Разделение желчи на порции имеет некоторый смысл в тех случаях, когда по цвету, консистенции они четко различимы. Данные, записанные в этом исследовании, внушают большие сомнения в возможности их разделения и идентификации. Если уже в первой порции мы получаем мутную желчь с лейкоцитами, покрывающими все поле зрения, трактовка последующих порций становится трудной и настолько ненадежной, что вообще теряет смысл.

Лечащий врач о болезни оперированного желудка не думал. Рез он предполагал холецистит, то очевидно, что техника дуоденального зондирования была обычной, а проводила процедуру, вероятно, медсестра. Но при обычном зондировании дуоденальный зонд из оставшейся части желудка, скорее всего, направится в отводящую, а не в приводящую петлю. Ввести оливу зонда в приводящую петлю очень не просто, для этого обычно нужен рентгенологический контроль, нередко дозированная пальпация прямо под экраном, для того, чтобы направить оливу в нужную сторону. Как мы узнали, ничего этого не делалось. На анализ была послана, по-видимому, смесь желчи, желудочного и кишечного содержимого. Эта желчь могла попасть и в отводящую петлю из приводящей кишки через желудок. О частом забрасывании желчи в желудок можно судить из рассказа больной. Это предположение подтверждается тем, что при зондировании желудка в двух первых порциях желудочного содержимого тоже оказалась желчь. Таким образом, результаты исследования «дуоденального» содержимого, подтверждающие холецистит и холангит, полностью теряют свою диагностическую ценность. Хотя следует иметь в виду, что у нас нет возможности исключить воспалительный процесс в желчевыводящих путях. Такой процесс очень часто развивается вторично, на фоне застоя в приводящей петле, забрасывания туда желудочного содержимого, часто имеющихся дискинезии и гипокинезии этого отдела кишечника.

Большую помощь в диагностике характера пострезекционных расстройств может оказать квалифицированное рентгенологическое исследование. Оно требует, как минимума, непосредственного контакта рентгенолога с лечащим врачом и знания характера произведенной операции. В данном случае оба этих условия не были соблюдены. Рентгеноскопия проводилась за неделю до нашего разбора. Вот текст протокола рентгеноскопии.

Органы грудной клетки в норме. Пищевод проходим с ровными контурами. Желудок резецирован, отсутствуют 2/3 тела, расположен высоко. Складки культи продольные, выявляются хорошо, контуры четкие, ровные. Эвакуация ускорена, пальпация безболезненна.

Эта запись разочаровывает. Никаких сведений о состоянии кардии, анастомоза, состоянии приводящей и отводящей кишки. Ничего не сказано о попытках и приемах заполнения приводящей петли, дробных повторных приемах бария, изучении рентгенологической картины при различных положениях тела больной, о смещаемости желудка. Ускоренная эвакуация подтверждает наличие демпинг-синдрома, который был отчетливо обрисован в рассказе самой больной. Других существенных в данном случае деталей протокол не содержит.

Из рассказа больной мы никак не можем выявить причину самой операции. Перфорация, кровотечение, стеноз? Все они имеют достаточно четкие проявления, которых у больной, судя по рассказу, никогда не было. Беремся за амбулаторную карту, которая начата 9 лет назад, когда больной было 24 года. Вот краткие отдельные выдержки из этой карты.

24 года.

Боли в области желудка после приема пищи. Больна второй год. Лечилась от гиперацидного гастрита.

Диагноз: хронический гастрит.

Рентгеноскопия желудка: деформация луковицы 12-перстной кишки. Диагноз: язвенная болезнь. Направлена в стационар, отказ – «мест нет, состояние удовлетворительное».

26 лет.

Профилактическая рентгеноскопия желудка: «рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки». Обострений не было.

26 лет.

Самочувствие удовлетворительное. Периодически ноющие боли в эпигастрии. Запоры. Амбулаторно прводится противорецидивное лечение.

27 лет.

Беременность, роды. Обострений не было.

28 лет.

Гастро-дуоденит. Лечится амбулаторно.

30 лет. Февраль: обострение язвенной болезни, лечится амбулаторно.

Июль: обострение хронического холецистита

31 год.

Февраль: обострение хронического холецистита.

Апрель-май: 40 дней лежала в терапевтическом отделении по поводу обострения язвенной болезни.

Август: обострение язвенной болезни, лечится амбулаторно.

Октябрь: обострение язвенной болезни. Лечится амбулаторно.

32 года.

Март: острый аппендицит? Направлена в хирургическое отделение. Выписана после резекции желудка.

Опять непонятно. Язвенная болезнь продолжается, по-видимому, лет десять. В стационаре по этому поводу лечилась только один раз, на девятом году заболевания. Амбулаторное лечение, судя по записям, ни интенсивностью, ни регулярностью не отличалось. В периоды обострения викалин, папаверин или но-шпа. Ни атропинизации, ни ощелачивающих средств, ни физиотерапии не применялось. Характер её питания нигде не отмечался, хотя постоянная работа в разных сменах, вероятно, вызывала значительные трудности в этом отношении. И тем не менее в амбулаторной карте нет никаких указаний, объясняющих оперативное вмешательство.

Тогда мы разыскали историю болезни, относящуюся к той госпитализации в хирургическое отделение.

Она была доставлена в хирургическое отделение каретой скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит?» 19 марта 1970 года, т.е. полтора года назад.

Больна с 18 марта, тошнота, боли в эпигастрии, которые затем переместились в правую подвздошную область, иррадиировали в поясницу и правое бедро, рези при мочеиспускании.

Больную госпитализируют в хирургическое отделение, хотя хирург записывает, что данные за острый аппендицит не убедительны. На следующий день этот диагноз полностью отвергается.

С 20 марта, судя по записям, состояние больной стабильно удовлетворительное. В дневниках периодически отмечаются тошнота, боли и болезненность в эпигастрии. Анализы крови и мочи в норме.

29 марта.

Рентгеноскопия желудка. Желудок расположен обычно. Складки слизистой нормальные, прослеживаются во всех отделах. Контуры ровные, смещаемость хорошая. Перистальтика глубокая. Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки деформирована стойко, ниша не определяется, хорошо полностью опорожняется. Подкова 12-пер-стной кишки в норме. Заключение: руцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.

6 апреля.

Жалобы на боль в эпигастральной области, тошноту. Боль не связана с приемом пищи. Пульс 72 в минуту. При пальпации болезненность в эпигастральной области. Необходимо сделать исследование желудочного сока фракционным методом. Вопрос о переводе в терапевтическое отделение согласовать с зав. терапевтическим отделением.

При анализе желудочного сока, взятого с кофеиновой стимуляцией, получены следующие величины: натощак общая кислотность 20, свободная 0, после завтрака максимальные величины: общая кислотность 64, свободная 40. за эти три недели терапия у больной не изменялась, с первого дня она получает стол № 1 по Певзнеру, платифиллин по 5 мг и папаверин по 20 мг в порошке 3 раза в день.

Диагноз представляется достаточно понятным. Желание хирурга передать больную в терапевтическое отделение тоже совершенно естественно, странно, что оно не появилось гораздо раньше, как только отпал вопрос об операции. Тот факт, что у больной, несмотря на лечение, остаются боли в эпигастрии, вряд ли должен вызывать удивление: длительный анамнез, нерегулярное и неинтенсивное лечение в прошлом, неадекватным оно представляется и теперь. Когда больной попадает в стационар с обострением язвенной болезни, не стоит начинать его питание со стола № 1, на этот стол мы переходим лишь через несколько недель, уже после стихания болей и болезненности в эпигастрии. Как можно понять из записей хирургов, подозрения на кровотечение или опухоль не было, значит следовало назначить физиотерапию. Монотонное применение двух антиспастических препаратов: платифиллина и папаверина, тоже не является самым рациональным видом терапии. Мне представляется естественным, что хирурги не умеют лечить консервативно, так же как терапевты не умею делать операции. Кесарю кесарево. И хотя мой приятель, профессор-хирург любит повторять: «Мы делаем все то, что делают терапевты, но, кроме того, мы еще и оперируем», на практике так не получается.

12 апреля.

Обход зав. хирургическим отделением. Продолжают беспокоить боли в эпигастральной области. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, признаков раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Готовить к операции 13 апреля.

Вот здесь начинается непонятное. Шесть дней назад предполагалось перевести больную в терапевтическое отделение. Никто из терапевтов на консультацию не приглашался и больную не смотрел. Состояние её за эту неделю не изменилось. Почему так круто изменилось мнение хирургов о путях её дальнейшего лечения?

Предоперационное заключение. На основании жалоб больной, клинических данных ( боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи), а также рентгенологической картины поставлен диагноз язвенной болезни 12-перстной кишки. Длительное течение, склонность к обострениям является показанием к оперативному лечению. Предполагается произвести резекцию желудка по Райхель-Полиа ...

Не будем обращать внимания на то, что несколько дней назад тот же врач писал в дневнике, что боли не связаны с приемом пищи. Показанием к операции признано длительное течение и склонность к обострениям.

Трудно себе представить длительное течение язвенной болезни без обострений. Сами обострения и являются наиболее типичными проявлениями язвенной болезни. Так что эти два показания перечисляются для большей солидности, речь идет об одном, только выраженном разными словами. Длительность заболевания значительна – 10 лет. Частые обострения были только за последний год. И только один курс стационарного лечения. Санаторно-курортное лечение никогда не проводилось. Диспансеризация неполноценная.

Совершенно ясно, что абсолютных показаний к операции не было. Речь могла идти об относительных показаниях. В настоящее время, после периода явно избыточной активности хирургов в таких ситуациях, прослеживается тенденция к сужению рамок относительных показаний. Было время, когда возросшее мастерство хирургов и оснащенность хирургических отделений сделали возможным широкое распространение этих операций. За десять лет работы главным терапевтом области я видел, что производство резекций желудка стало мерилом, одним из важнейших критериев квалификации хирургов.

Однако оценка отдаленных результатов этой гиперактивности, значительная частота послеоперационных расстройств, которые зачастую очень трудно поддаются коррекции, привели к явному охлаждению энтузиастов радикализма. Критерии относительных показаний к резекции желудка, установившиеся в настоящее время, представляются весьма разумными: длительность заболевания, оценка качества проведенного консервативного лечения и строгий индивидуальный подход.

Но на практике мы все еще встречаемся, хотя и реже, чем в предыдущие годы, с тенденцией отдельных, главным образом молодых, хирургов, ставить интересы своего технического мастерства на первое место, выше интересов больного.

Второе обстоятельство, которое заставляет задуматься, относится к выбранной методике резекции. Способ Райхель-Полиа обеспечивает широкий выход из желудка, он наиболее целесообразен при раках, когда есть опасность рецидива с последующим сужением выхода из культи желудка. При этом способе за счет быстрой и свободной эвакуации пищи из желудка в кишечник демпинг-синдром развивается особенно часто. В монографии В.Х. Василенко «Пострезекционные расстройства» (1974) прямо указано, что применение метода Райхель-Полиа при резекциях желудка по поводу язвы 12-перстной кишки является технической ошибкой. Я бы сказал, не столько технической, сколько методической.

Правда, хирурги считают, что этот метод технически легче выполним, чем, например, метод Гофмейстера-Финстерера.

13 апреля.

Операция. При ревизии брюшной полости обнаружен желудок обычных размеров, на передней стенке 12-перстной кишки срезу за привратником имеется белесоватый втянутый рубец и выраженный стеноз привратника ... резецировано 2/3 желудка с последующим наложением анастамоза между культей желудка и тощей кишкой на короткой петле по Райхель-Полиа. Анастамоз попускает 2,5-3 пальца.

Препарат: резецированные 2/3 желудка. На слизистой сразу под привратником имеется язва размером 0,3 х 0,3 см с гиперемией в окружности. Складки слизистой сглажены. Привратник пропускает кончик пальца.

Так вот в чем дело. У больной оказывается был выраженный стеноз привратника. И это полностью оправдывает хирургов, пошедших на операцию при весьма сомнительных показаниях. Но тут возникают новые вопросы. Мы еще раз возвращаемся к анамнезу и клинической картине, пытаясь теперь, задним числом, обнаружить признаки стеноза привратника.

Отсутствие рвот, исхудания, обезвоженности, признаков сгущения крови, гиперконцентрации мочи сразу же позволяют исключить наиболее тяжелую, декомпенсированную стадию стеноза. В первой, компенсированной стадии стеноз может проявляться ощущением переполнения в эпигастрии, усиливающемся во второй половине дня, отрыжкой кислым содержимым, иногда с примесью пищи, эпизодическими рвотами, ощущением усиленной перистальтики. Эти симптомы не регистрировались ни в истории болезни, ни в амбулаторной карте. И даже теперь, когда мы начинаем вновь с пристрастием расспрашивать больную о её дооперационных ощущениях, выявить эти признаки нам не удается.

При исследовании желудочного сока не было отмечено явлений застоя в порции, взятой натощак. При рентгеноскопии желудка не было признаков его увеличения, не было жидкости натощак. Рентгенолог записал: «Смещаемость хорошая, перистальтика глубокая, привратник проходим». Может быть глубокую перистальтику следует считать признаком компенсаторного усиления моторики? Но рентгенолог её так не расценил, других признаков стеноза не было, а взятый сам по себе, этот признак может быть и при не осложненной язвенной болезни. Таким образом, даже наличие стеноза, который протекал бессимптомно и о котором лечащий врач до операции не подозревал, не меняет нашего вывода о том, что в данном случае решение об операции было принято без достаточных обоснований.

А был ли стеноз? Я вспоминаю необычно длительное для хирургического отделения консервативное лечение больной, неожиданность решения об операции, явную несостоятельность обоснования этого решения, отсутствие консультации терапевта, отсутствие клинической и рентгенологической картины стеноза, и мне начинает казаться, что стеноза вообще не было. Чувствуя неубедительность своего решения, хирург мог таким образом постараться придать ему недостающую весомость. Молодая женщина, удовлетворительное состояние, средняя упитанность, идеальное состояние сердца и легких, отсутствие мешающих сопутствующих заболеваний, с длительной язвенной болезнью, случайно попавшая в хирургическое отделение. И я словно вижу, как загорелись глаза и зачесались руки у хирургов, когда к ним попала крепкая, почти здоровая женщина, которая так хорошо подходила для желанной операции. О лучшем объекте нельзя было и мечтать, оставалось уговорить её, но это уже дело техники. Её состояние было настолько хорошим, что не пришлось даже заниматься предоперационной подготовкой.

Но ведь препарат следовало направить на исследование к патологоанатому. Надо его найти и наши сомнения разрешаться. И мы находим заключение патологоанатома.

На патологоанатомическое исследование отправлена часть стенки желудка и 12-перстной кишки с язвой. Заключение: хроническая язва 12-перстной кишки.

А где же стеноз? Почему именно эта часть препарата не была передана для исследования? И в протоколе операции было записано, что желудок обычных размеров, он даже не был расширен. Думаю, что стеноза не было, другого объяснения я найти не могу.

При столь ненадежных показаниях к операции, при выборе такой методики резекции, при отсутствии срочности, вероятно, следовало оценить индивидуальную склонность к развитию демпинг-синдрома, провести пробы с апоморфином, интрадуоденальным введением концентрированного раствора глюкозы. Ничего этого сделано не было.

Послеоперационный период, в отличие от дооперационного, протекал не вполне гладко. Ильенко была выписана на 21-й день после операции с еще не закрывшимся свищем в области послеоперационного рубца. Дальнейшие сведения о ней мы находим опять в амбулаторной карте.

Свищ закрылся 4 июля, через месяц после выписки. А десятью днями позже, 15 июля уже диагностирована агастральная астения с дисфункцией кишечника. 24 августа зарегистрирован вес - 48 кг при росте 155 см. Вероятно стоит напомнить, что до операции её вес ниже 63 кг не опускался. Дефицит 15 кг, это почти 25%.

21 сентября произведено рентгенологическое исследование. Кроме прочего отмечено: «Выполняется значительный отрезок приводящей петли». Такую рентгенологическую находку нельзя, конечно, считать эквивалентом синдрома приводящей петли, для последнего более важно оценить степень расширения приводящей петли, длительность нахождения там контраста, нарушения перистальтики этого отдела, но эти «детали» в протоколе не указаны.

6 ноября больной закрывают больничный лист, в амбулаторной карте отмечается «выраженный упадок питания» и дается разрешение приступить к работе с ограниченной физической нагрузкой. 7 месяцев на больничном листе после плановой операции.

На протяжении последующих месяцев больная постоянно ощущает слабость, тупые боли и чувство распирания в эпигастрии и правом подреберье. Впервые её направляют на санаторно-курортное лечение. После санатория самочувствие улучшается и это улучшение держится почти три месяца. Потом возобновляются прежние жалобы. Терапевты, наблюдавшие за нею в поликлинике, с незавидным упорством называют это состояние «хроническим холециститом».

Через неделю после нашего разбора больная с незначительным улучшением была выписана.

Примерно через год после операции она была вынуждена оставить работу на станке и перейти работать гардеробщицей. Рекомендованные нами небольшие дозы изобарина отчетливо уменьшили явления демпинг-синдрома, но вскоре цеховой терапевт «объяснил» ей, что при нормальных величинах артериального давления принимать этот препарат не стоит, и она прекратила лечение им. Потом был еще один курс санаторно-курортного лечения, потом снова лечение в терапевтическом отделении.

Через два года после операции во время очередной госпитализации в терапевтическом отделении она жаловалась на слабость, тупые боли в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после еды, плохой аппетит, головокружения.

Приглашенный на консультацию хирург записал:

Оперирована два года назад, после операции все время чувствует себя плохо, отмечает нарастающую слабость. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, никаких заболеваний в брюшной полости не определяется. Вес больной 50 кг. Состояние после резекции желудка. Демпинг-синдром не резко выраженный. Хронический холецистит.

Вероятно, именно такие случаи имели в виду А.Н. Скобунова с соавторами, когда 10 лет назад в журнале «Хирургия» (1966,9,83) писали: «Состояние оперированных взывает к профессиональной совести хирургов».

Я увидел Ильенко еще раз через два года. Она опять лежала в терапевтическом отделении. Состояние её было несколько лучше, основные жалобы оставались такими же, но их выраженность заметно уменьшилась. Как выразилась больная, «она теперь лучше приспособилась к болезни». Практически прекратились рвоты, меньше была слабость, хотя прежней силы так и не было. Я обратил внимание на то, что она не имеет группы инвалидности, хотя после перехода на работу гардеробщицей её оклад уменьшился ровно в два раза. Возникшие после операции ограничения в трудоспособности привели к потере квалификации и подходят под критерии III группы инвалидности. Больная была направлена на ВТЭК, признана инвалидом III группы вследствие общего заболевания и стала в дополнение к окладу получать ежемесячно по 30 рублей. Но ведь это самое можно было сделать еще несколько лет назад. Спрашиваю врачей, почему же вы не сделали этого? Отвечают: а она никогда не просила об этом.

Среди недостатков, встречающихся в лечении больных язвенной болезнью, два представляются мне наиболее типичными и распространенными.

Рентгенологически выявленная язва чаще всего не является ранним признаком болезни. Не говоря уже о том, что рентгенологический метод имеет свои пределы, что качество технической оснащенности кабинетов и квалификации рентгенологов имеют непосредственное значение для полноты выявления этих больных, во многих случаях встречается достаточно продолжительная предъязвенная стадия. Эти больные годами лечатся от «хронического гастрита». У терапевтов рука не поднимается поставить диагноз язвенной болезни без рентгенологического подтверждения. А если поднимется, то ближайший администратор от медицины немедленно и грозно спросит: «А на каком основании?». Потому что кому же хочется завышать показатели заболеваемости?

Немало больных язвенной болезнью годами лечатся от «хронических гиперацидных гастритов» но по сравнению с «язвенниками» их диспансерное ведение оказывается менее полноценным: их реже госпитализируют, быстрее выписывают, реже направляют на курорты. И наша больная ходила с этим ярлыком три года, пока один из рентгенологов не нашел у неё «ниши». А между тем хорошо известно, что стойкое излечение при язвенной болезни, диагностированной в первый год заболевания, достигается значительно чаще, чем при более поздней диагностике.

Второй дефект заключается в недостаточной длительности стационарного лечения этих больных. В стационарах больным быстро становиться лучше, и они начинают тяготиться больничной обстановкой и рваться домой. А терапевты всегда озабочены нехваткой коек и очередью на госпитализацию в приемном покое. В бытность главным терапевтом области я собрал данные о сроках лечения таких больных в терапевтических отделениях городских и сельских больниц 5636 таких больных. В среднем, больные язвенной болезнью проводили в стационарах по 22 дня. А вот как распределялись эти сроки среди всей массы больных.

Длительность стационарного лечения (в днях) Число
больных
% %
нарастающим
итогом
От 1 до 15 2045 36,2 -
От 16 до 31 2736 48,5 84,7
От 32 до 47 638 11,4 96,1
От 48 до 63 181 3,2 99,3
От 64 и дольше 36 0,7 100,0
Всего 5636 100,0  

Одна треть больных лечилась не более двух недель, и еще половина – от 2 до 4 недель. И только 4% больных лечились в стационарах больше полутора месяцев.

А между тем еще на XIII Всесоюзном съезде терапевтов была принята резолюция о том, что стационарное лечение больных язвенной болезнью должно продолжаться около 2 месяцев.

Недавно П.Я. Григорьев (Клиническая медицина 1975,11,51-6) приводил данные Минздрава СССР за 1973 год. Общепринятыми сроками выписки этих больных из стационаров остаются 20-25 дни. Он же показал, что значительное увеличение сроков лечения в стационаре с последующим активным лечением в амбулаторных условиях приводило не только к полноценному, но и к стойкому заживлению язв у большинства больных. За два следующих года рецидивов не было у 85% больных. Но резекции, наверное, проще. И, конечно, дешевле. И для кого-то желательнее.

К сожалению, некоторые специалисты по организации здравоохранения придерживаются совсем иных взглядов. Недавно один из таких деятелей («Советское здравоохранение» 1975, 4, 45-49) определил необходимость в койках для лечения больных язвенной болезнью. Не приводя никаких обоснований, среднюю длительность лечения он определил в 20,2 дня. Какая завидная точность. Теоретики и практики по организации здравоохранению, как правило, не знают терапии. Это никогда не мешало им принимать решения. А «нормальные» терапевты совсем не интересуются вопросами организации даже своей родной терапевтической службы.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.