А. Сураев, 27 лет, доставлен каретой скорой помощи в городскую больницу с диагнозом «пиелонефрит, почечно-каменная болезнь». В приемном покое его осмотрел дежурный уролог, «свое» заболевание отверг, сказал, что у больного «болевой нефрит» и передал его дежурному терапевту, не оставив никаких записей в истории болезни. Таким образом, первая запись принадлежит терапевту.

Жалобы на боли в пояснице, отеки под глазами, изменение цвета мочи (красноватая).

Считает себя больным с 23 лет, когда в Сибири, куда был выслан за растрату, у него появились отеки под глазами. Они были непродолжительными, к врачу не обращался. В июле прошлого года появились боли в поясничной области, увеличились отеки под глазами. Лечился в стационаре 40 дней, после выписки врачи периодически проверяли у него мочу. Неделю назад, отбыв срок, вернулся в Волгоград. Возможность переохлаждения отрицает, никаких лекарств не принимал, два дня назад выпил красного вина, тогда же без видимых причин появились боли, причем настолько резкие, что вызвал на дом скорую помощь. После инъекции стало лучше, но через некоторое время боль вновь усилилась, хотя и не достигла первоначальной остроты. Изменился цвет мочи, она стала красноватой. Вчера появились отеки вокруг глаз, повторно вызванная скорая помощь доставила больного в приемный покой. Больной доставлен в сопровождении милиционера, находится под следствием за мелкое хулиганство, сегодня должен быть суд.

Никогда ничем не болел. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно. Женат, имеет ребенка. Временно не работает.

Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые. Лицо одутловато, веки отечны. Внутренние органы без отклонений от нормы. АД 140/80. Болезненность при пальпации в области правой почки. Симптом Пастернацкого резко положительный справа и слева. Отеков на ногах нет.

Диагноз: хронический нефрит?

Необходимо исключить пиелонефрит.

Резкие боли в пояснице, красноватый цвет мочи, отеки вокруг глаз – все это направляет мысль в сторону патологии почек. Отеки под глазами впервые появились четыре года назад, в прошлом году были боли в пояснице и опять отеки под глазами, лежал в больнице 40 дней – по-видимому, следует думать об обострении хронического почечного заболевания.

Отеки на лице, симметричный характер болей в пояснице и отсутствие дизурических жалоб делают маловероятным представление об урологическом заболевании. Скорее можно думать о диффузном хроническом гломерулонефрите. Хотя сейчас заболевание развилось остро, за два дня, это может быть при обострении хронического нефрита.

Смущают очень резкие боли в пояснице, потребовавшие вызова скорой помощи. Однако уролог в приемном покое легко обошел эту атипичность, выдвинув термин «болевой нефрит». При такой формулировке атипичный симптом сразу стал типичным, даже наиболее характерным.

Надо посмотреть, что пишут о болях при нефритах современные нефрологи. Они пишут про боли, чаще тупые, иногда острые и интенсивные, но только при острых гломерулонефритах. И никто не упоминает о болевых синдромах при хронических нефритах.

Красноватый цвет мочи, по-видимому, свидетельствует о макрогематурии, которая при хронических нефритах тоже почти не встречается. У меня сложилось впечатление, что терминами «болевой нефрит» и «гематурический нефрит», последним при макрогематурии, чаще всего пользуются именно урологи, а не терапевты, и, как правило, в тех случаях, когда дальнейшее наблюдение выявляет именно скрытую урологическую патологию.

Сураев поступил в больницу во второй половине дня, меня попросили посмотреть его утром на следующий день, кровь и моча для исследований были только что взяты, и результатов анализов еще не было.

Общее состояние его было нормальным. Он легко пришел в кабинет, повторил тот же анамнез, свободно разделся. Все кожные покровы были покрыты изощренной татуировкой. На левом надплечье был изображен эполет, под ключицами симметричные, многократно увеличенные снежинки, в области сердца – бедренная кость, от середины её спускалась вниз цепь, на конце которой висел череп, в области грудины красовался крест с распятой на нем человеческой фигурой. В левой подвздошной области женская головка с длинными распущенными волосами. Я вспомнил стоку из описания: «кожа чистая» и подумал, что эта картинная галерея подходила скорее для бандита, чем для растратчика.

Лицо больного было слегка одутловато, под глазами резко выступали своеобразные тугие отеки, их хотелось назвать скорее желваками. Кожа над ними была изменена, цвет её был красновато-коричневым. Конъюнктива нижних век была резко гиперемирована и казалась слегка отечной, как бы бархатистой. Конъюнктива верхних век была более спокойной, хотя и несколько гиперемированной. Отмечалась нерезкая инъецированность мелких поверхностных сосудов склер. Никаких субъективных проявлений со стороны глаз больной не отмечал.

Больше нигде отеков не было. Пульс и АД были нормальными. Средней выраженности симптом Пастернацкого, одинаковый с обеих сторон.

В общем глаза производили странное впечатление. Отеки почечного происхождения не могли дать такой картины местного раздражения или воспаления. Если бы это была аллергия, вероятно был бы зуд, слезотечение. Местное токсическое влияние на глаза больной отрицает. Профессиональные факторы исключаются – он нигде не работает.

Резкие боли в пояснице, гематурия, гиперемия конъюнктив. А если это геморрагическая лихорадка? Вирусная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у нас бывает. За последние два года у трех больных мне приходилось ставить этот диагноз.

Пастозность лица, иногда периорбитальные отеки, конъюнктивит, сеть инъецированных сосудов на склерах, резкие боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, кровянистый оттенок мочи – все это очень похоже на геморрагическую лихорадку.

Тогда речь может идти об остром инфекционном заболевании, и весь предшествующий период – и боли в пояснице, и отеки под глазами в предыдущие годы к настоящему заболеванию отношения не имеют. Кожных геморрагических проявлений нет, но они бывают не всегда. Нет лихорадки, почти обязательного симптома данного заболевания. Может быть стертая форма? Но боли, потребовавшие вызова скорой помощи, выраженность конъюнктивита, макрогематурия – вряд ли подтверждают мысль о стертой форме. А если форма не стертая, то отсутствие лихорадки, общей интоксикации, миалгий, тошноты и рвоты, обложенного языка, болей в животе, увеличения печени настолько маловероятно, что позволяют отбросить и эту гипотезу.

И я опять возвращаюсь к глазам больного. Их изменения носят характер острой реакции на какое-то внешнее воздействие. Каким образом больной мог не заметить его? Непонятно.

Но если поражения глаз связать с какой-то отдельной, самостоятельной причиной, так сказать, вынести за скобки, то что остается для концепции почечного заболевания? Боли и гематурия. Боли очень резкие, и гематурия, видимая простым глазом. И то, и другое для хронического нефрита нехарактерно. Артериальное давление нормально, признаков гипертрофии левого желудочка нет, видимой анемии нет. Почечно-каменная болезнь? Не тот характер боли, их симметричность, двухсторонняя локализация, отсутствие дизурических явлений – нет, не похоже. Да и мнение уролога здесь нельзя сбрасывать со счета, почечно-каменную болезнь он распознал бы скорее, то, что он её не диагностировал, выглядит гораздо весомее, чем поставленный им диагноз «болевой нефрит».

Есть еще одна мысль, но прежде, чем высказать её, я хочу получить результаты из лаборатории. Вот и они.

Анализ крови

Анализ мочи

Итак, анемии действительно нет. Нет лейкоцитоза, сдвига влево, ускорения РОЭ. По сути, анализ крови нормальный, за исключением незначительного моноцитоза. Процент моноцитов в периферической крови может доходить до 9-10, и это небольшое отклонение трудно связать с остальными симптомами.

Удельный вес мочи для разового анализа вполне приличный. Отмечена альбуминурия и выраженная гематурия. Альбуминурия может быть симптомом поражения почечных клубочков, однако возможно это белок самих эритроцитов, так называемая ложная, экстраренальная альбуминурия. Эритроциты только свежие, лейкоцитурии и цилиндурии нет.

Почему моча мутная? Она была направлена в лабораторию сразу после забора. При микроскопии осадка солей фосфатов или уратов, выраженной бактериурии не обнаружено. Иначе говоря, наиболее частых причин,вызывающих помутнение мочи, нет.

Комбинация этих трех мочевых симптомов: мутности, свежих эритроцитов и белка свидетельствует о примеси крови к моче. Тут нет ничего похожего на хронический нефрит. Отеки под глазами как будто специально появились для того, чтобы увести мысль врача в ложном направлении.

А может быть Сураев просто обманывает врачей? Экзогенный характер глазных симптомов почти несомненен. Может быть и мочевой синдром имеет искусственное происхождение? Нужно ли ему это?

Сураев всего две недели как вернулся из места заключения. Еще не устроившись на работу, уже снова попал в милицию. Он подвергнут предварительному заключению и накануне суда попадает в больницу. Возможно, что для него в этом и был определенный смысл.

В истории болезни я записал:

Складывается впечатление, что резкое раздражение конъюнктив, своеобразные конусоподобные отеки с местной гиперемией кожи под глазами являются результатом какого-то местного токсического воздействия и не связано с патологией почек. Необходимо повторить анализ мочи, взяв её катетером.

Анализ мочи (взята катетером)

Но к тому времени, когда мы получили из лаборатории этот анализ, Сурков уже исчез из больницы. В милиции, куда врачи сразу позвонили, отнеслись к этому весьма спокойно. Больше всего возмущались нянечки в отделении: вот жулик, убежал в больничной пижаме, как её теперь списывать. Но через несколько дней одна из них сказала мне: «Зря плохо думали о человеке, через день пришел в больницу и всю одежду принес».

Профессор-офтальмолог, к которому я обратился за консультацией, сказал, что опытный человек, манипулируя с обычным табаком, может вызвать симптомы, аналогичные тем, что я ему рассказал. Сама идея скомбинировать гематурию с отеками под глазами предполагает некоторые медицинские познания, вероятно, у него был опытный учитель.