Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
   document.write('Доски бесплатных медицинских объявлений. Разместите ваше объявление сейчас! ');   
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 22

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 22
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 8956; прочтений - 4216
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 22

Анна Васильевна Шарова, 65 лет, была направлена в терапевтическое отделение из поликлиники. В направлении указан диагноз: цирроз печени (постнекротический) с явлениями гиперспленизма и нарушениями функций печени. Вот первичное описание в истории болезни:

Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, иногда жжение и боли в языке.

Больна с детства, часто повышалась температура, были ознобы. Много лет болела малярией, была на учете на малярийной станции, много раз и подолгу принимала акрихин.

В 57 лет стали беспокоить боли и припухлость в плечевых, локтевых и коленных суставах. Принимала пресоцил, затем какие-то «пробные» таблетки. С их приемом связывала появление синяков на теле. Повторно поступала в больницу. В 60 лет лежала в терапевтическом отделении 2,5 месяца, вводили глюкозу, несколько раз переливали кровь. Много раз осматривалась хирургами, онкологами – отмечался низкий уровень гемоглобина. Была произведена диагностическая лапаротомия. На 7-ой день после операции появились тошнота, рвота, потом пожелтела, моча стала темной, а кал – белым; на 9 день после операции переведена в инфекционную больницу с диагнозом сывороточный гепатит. Там больная получала преднизолон с 9 таблеток в сутки с постепенным снижением. Тогда же перенесла воспаление легких. Через два с половиной месяца была выписана на поддерживающей дозе 3 таблетки в сутки (15 мг).

Через 3,5 месяца была повторно госпитализирована в инфекционную больницу в связи со слабостью, отсутствием аппетита, болями в правом подреберье. Выписалась с улучшением и в течение года наблюдалась врачами инфекционной больницы, продолжая принимать преднизолон по 7,5 мг в сутки.

В последующие годы регулярно принимает преднизолон в той же дозе, в осеннее время ежегодно получает курс сирепара по 20 инъекций, кокарбоксилазы, но-шпа.

За последний год периодически бывают острые боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Тогда принимает левомицетин и липоевую кислоту. Последний такой приступ был полтора месяца назад.

Анамнез жизни. В 40 лет перенесла «пневмонию», после которой год находилась на учете в тубдиспансере, потом была «шишка» в левой надключичной области и воспаление левого глаза, якобы туберкулезной этиологии. Менопауза с 45 лет, беременностей 7, родов 2. Несколько последних лет беспокоят перебои в работе сердца и сердцебиения, раздражительность. Страдает повышенным давлением.

Состояние удовлетворительное. Упитанность повышена. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца по срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте. Пульс 78 в минуту, АД180/90.

По средней линии живота послеоперационный рубец, расхождение прямых мышц. При пальпации умеренная болезненность в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, селезенку прощупать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

Диагноз: гипертоническая болезнь II степени.

Цирроз печени?

Хронический гепатит?

Недостатки этого описания заметны сразу. Очень произвольно проведена граница между анамнезами болезни и жизни. Непонятно включение малярии в детстве в анамнез настоящего заболевания. Есть ли признаки печеночноклеточной или сосудистой декомпенсации: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, вены на передней брюшной стенке? Но не будем слишком строги к ординатору, который ведет в стационаре 37-40 больных, ежедневно оформляет выписки 2-3 больным и описывает столько же новых. Прежде, чем предъявлять претензии к работе врача, надо выяснить условия его работы, его нагрузку. Без этого не может быть ни объективности в суждениях, ни разумного уровня требовательности.

Вопросы, поставленные в предварительном диагнозе, совершенно естественны. Судя по описанию при поступлении, врач не обнаружил физикальных признаков поражения печени, не было и спленомегалии.

2-й день.

Жалобы на головную боль, головокружения. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД150/80. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии.

Анализ крови

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон. Тромбо-

циты

14,2 4,2 0,9 3 5900 - 4 65 29 2 190 000

Билирубин крови по Иендрассику 0,6 мг%, сулемовая проба 2,0 мл, тимоловая проба 2 ед., протромбиновый индекс 96%.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие и сердце в пределах возрастных изменений.

Такая формулировка не внушает большого уважения к качеству рентгенологического исследования, но, по-видимому, свидетельствует об отсутствии грубых изменений.

Температура была стойко нормальной.

Когда мне через несколько дней показали Анну Васильевну, то сомнения лечащего врача в отношении правильности диагноза цирроза печени показались мне весьма вескими. Физикальных признаков цирроза не было, печень и селезенка не увеличены, анемии, лейкопении, тромбоцитопении не было. Функциональные пробы печени, проверенные дважды, оказались нормальными. В прошлом Анна Васильевна болела много, но за последние годы звучали только периодически возникающие приступы болей в правом подреберье с диспептическими явлениями. Не было данных ни за гиперспленизм, ни за цирроз печени. Проще всего было предположить возможность хронического холецистита с периодическими обострениями, может быть желчно-каменной болезни. Артериальное давление снизилось до нормальных величин в первые дни пребывания в стационаре, без применения специальных гипотензивных средств. На ЭКГ не было признаков гипертрофии левого желудочка и отклонения электрической оси сердца влево. На глазном дне окулист обнаружил только явления умеренно выраженного ангиосклероза. В 64 года, при склонности к полноте можно было скорее думать об атеросклерозе. Головные боли и головокружения при нормальных цифрах артериального давления легче было связать с атеросклерозом мозговых сосудов.

При таком представлении возникал вопрос, насколько оправдано постоянное применение преднизолона, ведь больная принимает его непрерывно уже около четырех лет. Правда, суточная доза небольшая, всего 7,5 мг, признаков побочного действия гормонов не видно, но и целесообразность такого лечения тоже не улавливается. И я посоветовал отменить преднизолон.

Три дня больная получала преднизолон по 5 мг в сутки, потом по 2,5 мг еще три дня и затем прием был прекращен. Самочувствие и состояние больной оставались удовлетворительными, артериальное давление снизилось до 120/80, болезненность в правом подреберье исчезла.

На пятый день после отмены преднизолона появился субфебриллитет: утренняя температура 36,9-37,0є, вечерняя 37,1-37,3є. Самочувствие не изменилось. На 10-ый день после отмены преднизолона число лейкоцитов в крови составило 6500, а РОЭ увеличилось до 50 мм в час. В этот же день в дневнике впервые появилось упоминание о слабости. На следующий день больная вновь пожаловалась на слабость, и мы возобновили прием преднизолона, теперь уже по 15 мг в сутки.

Недостаточность или неправильность первоначального мнения о характере заболевания была ясна. Я взялся за историю болезни и обнаружил ряд деталей анамнеза, о которых мне на первом обходе просто не сообщили. Докладывали о больной с неубедительным циррозом печени, и эта установка резко сузила поле зрения - и мое, и лечащего врача.

Теперь надо было срочно исправлять ошибку, заново собирать анамнез, разыскивать старые истории болезни и амбулаторные карты. Субординаторы всегда с удовольствием помогают в таких изысканиях, и после завершения этой работы получилась такая картина.

Анна Васильевна считает себя больной с 50 лет, когда появились боли в суставах рук и ног. Временами боли усиливались, тогда замечала красноту кожи и припухлость суставов. Много лет лечилась амбулаторно. В 57 лет весной усилились боли в плечевых и коленных суставах, по утрам отмечала скованность и тугоподвижность в этих суставах. Амбулаторное лечение и курс физиотерапии несколько уменьшили боли.

Через несколько месяцев, осенью, боли в суставах опять усилились, особенно в левом плечевом; стала болеть шея, больно было поворачивать голову, появились тупые боли в подложечной области.

Судя по записям в амбулаторной карте изменений конфигурации суставов не было, хотя подвижность в них была ограничена из-за болей. Врач отметил гиперэстезию и болезненность в области паравертебральных точек и диагностировал шейную радикулоалгию. Печень не была увеличена, отмечалась болезненность в области желчного пузыря.

На протяжении всего этого года Анна Васильевна активно лечилась аспирином, уроданом, реопирином, получала повторные курсы электрофореза с новокаином и тетрациклином, индуктотермию, диадинамические токи, лечебную физкультуру и массаж. Периодически боли в суставах несколько уменьшались, но потом вновь усиливались. Иногда врач записывал, что больная плачет от боли в левом плечевом суставе.

Регулярно поводились анализы крови. Они были почти одинаковыми. Вот несколько из них.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
19 сент. 76 4,0 0,9 27 4000 7 2 61 28 2
11 нояб. 70 3,8 0,8 50 5800 3 1 67 24 5
25 дек. 72 4,0 0,8 50 5300 1 4 75 19 1
20 марта 72 4,2 0,8 60 3300 1 4 68 26 1
24 июня 72 4,5 0,8 41 6700 4 4 64 26 2
19 июля 64 3,9 0,9 48 5900 2 7 50 37 4
11 авг. 72 4,1 0,8 51 3800 4 3 54 35 4
18 авг. 66 4,0 0,8 34 7000 1 3 64 28 4

25 декабря 1968 года.

Осмотр ревматолога. Боли в плечевых и коленных суставах, утренняя скованность, тугоподвижность, боли в подложечной области и правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Суставы не изменены. Легкие и сердце без отклонений от нормы. АД 160/75. Живот не вздут, мягкий, болезненный в подложечной области и в области желчного пузыря.

Диагноз: хронический обменно-дистрофический полиартрит с явлениями периартрита в левом плечевом суставе. Хронический холецистит.

16 июля 1969 года

Осмотр зав. отделением. Жалобы на боли в правой половине живота, повышенную потливость, слабость, боли в суставах рук, коленных, тазобедренных.

В течение многих лет с детства болела туберкулезом (плеврит, туберкулез шейных лимфатических желез). Ухудшение за последние 8 месяцев – появились боли в шейном отделе позвоночника, боли в суставах, скованность по утрам, постоянно ускоренная РОЭ.

Состояние удовлетворительное. Суставы не изменены, подвижность их в полном объеме. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. АД 120/70. Язык чистый, живот мягкий, значительно болезненный при пальпации в правой половине и вокруг пупка. Печень на 2-3 см ниже реберной дуги, болезненность в точке желчного пузыря.

Диагноз неясен. Не исключена возможность туберкулеза мезентериальных желез, туберкулезного перитонита, новообразования в брюшной полости.

Через день больная была госпитализирована в терапевтическое отделение, где провела пять недель. При поступлении отмечены жалобы на боли во всех суставах, особенно в левом плечевом, тупые боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, лекарств, чувство тяжести и полноты в этой области, склонность к запорам, «овечий» кал. Утренняя скованность суставов держалась до полудня. Боли в животе были не постоянными, когда они исчезали, то пальпация живота тоже становилась безболезненной. Боли в суставах носили более стойкий характер. Артериальное давление колебалось от 150/90 до 130/75. Температура была нормальной. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и суставов патологии не выявило.

Белковые фракции

Дата Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
21 июля 7,6 г% 58% 1,4 4,1% 16,6% 20,8%
7 авг. 7,8 г% 52% 1,1 9% 10% 29%

Билирубин О,35 – 0,40мг%, сулемовая проба 1,6 – 2,0 мл, ДФА 0,220 – 0,260, сиаловые кислоты 0,280 – 0,330, СРБ – и ++, фибриноген 888 мг%.

В анализах мочи отклонений от нормы не было.

Больная получила двухнедельный курс противотуберкулезной терапии (стрептомицин, фтивазид), длительный курс противовоспалительной терапии (бутадион, аспирин, анальгин, делагил, пресоцил), 20 инъекций кризанола. Боли в животе прекратились, боли в суставах уменьшились незначительно. Больная выписана по собственной просьбе. Окончательный диагноз: инфекционный неспецифический полиартрит, активность I, хронический холецистит, спастический колит.

Через несколько месяцев боли в суставах снова усилились и Анна Васильевна вновь пришла в поликлинику.

14 ноября 1969 года.

Жалобы на боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах, слабость, потерю веса. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту. Край печени на 2 см, безболезненный. Суставы не изменены, движения в них ограничены из-за болезненности.

РОЭ колебалась от 50 до 63 мм в час. Других существенных изменений не было. Амбулаторно в течение месяца был проведен еще один курс стрептомицина, длительно принимала пресоцил. Боли в суставах постепенно уменьшились.

Примерно через полтора месяца на теле стали появляться синяки.

8 января 1970 года.

Жалобы на появление кровоподтеков на коже передней и боковых стенках живота. Гемрррагические высыпания на языке. Температура нормальная, боли в суставах не беспокоят. Состояние удовлетворительное. Имеются кровоподтеки на передне-боковых стенках живота и сзади в области поясницы, размерами от точечных до 1 см в диаметре. Такие же кровоизлияния на слизистых ротовой полости, на языке, в склере левого глаза. Пульс 80 в минуту, АД 170/100. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на 3-4 см ниже реберной дуги, несколько уплотнен, болезненности при пальпации нет. Селезенка не увеличена. Суставы не изменены.

Диагноз не ясен.

В начале февраля в крови Нв 54 ед. лейкоцитов 4300, тромбоцитов 140 000, СОЭ 61 мм. При еще одной консультации было диагностировано «комбинированное поражение – инфекционный полиартрит и дистрофический артрит в виде остеохондроза». Были назначены делагил и пиробутол. В течение месяца амбулаторное лечение эффекта не дало и больная вновь направлена в терапевтическое отделение с диагнозом « инфекционный полиартрит. Геморрагический диатез».

Она поступила в стационар с жалобами на головокружение, слабость, «пленку перед глазами», зуд спины, ноющие боли в суставах и позвоночнике, ощущение утренней скованности, кровоподтеки на теле. Головокружения и зуд появились дней за 10 до госпитализации, ухудшение зрения отметила несколько месяцев назад. Отмечены неизмененные суставы с безболезненными движениями в них, множественные кровоизлияния, шум трения плевры по подмышечным линиям слева, мягкий безболезненный живот, плотноватый безболезненный край печени, выступающий см на 2 ниже реберной дуги. АД 150/90. Окулист описал помутнение роговицы с обеих сторон.

Температура в больнице чаще нормальная, иногда с вечерними подъемами до 37,2є. В моче белок от следов до 0,033‰, в осадке единичные выщелоченные эритроциты.

Анализ крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
10 янв. 62 3,5 0,8 55 5000 1 5 56 36 2

Билирубин 0,28 мг%, сулемовая проба 1,6 мл, СРБ +, ДФА – 0,242, проба на сиаловые кислоты – 0,275.

Первые три недели Анна Васильевна получала аскорбиновую кислоту, рутин, димедрол, хлористый кальций. Состояние её не улучшалось, оставались боли в суставах, появлялись свежие геморрагии. Затем был начат преднизолон по 15 мг в сутки. Скованность в суставах начала уменьшаться со следующего дня, новые кровоизлияния прекратились примерно через 10 дней Однако через месяц, в середине апреля, при очередном снижении дозы прекднизолона до 7.5 мг в сутки, возобновились боли в суставах, ощущение утренней скованности и появились свежие кровоизлияния. Был добавлен пирамидон по 1 г в сутки, состояние опять улучшилось, хотя ноющие боли в суставах так и не исчезли.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон. Тромбоц.
3 марта 60 4,0 0,7 61 7200 2 8 67 19 4 120 000
13 марта 58 3,5 0,8 59 4400 3 4 62 26 5  
6 апреля 66 3,8 0,9 37 5900 9 4 49 35 3 50 000
13 апреля 72 3,9 0,9 37 7000 10 2 36 50 2 240 000
7 мая 56 3,2 0,8 50 6800 8 7 55 26 4 50 000

Белковые фракции

Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
8,2 г% 39% 0,64 16% 7% 39%

За три месяца активного стационарного лечения, кроме уже названного, больная длительно получала пенициллин, гемостимулин, витамины, десенсибилизирующие средства. Полностью ликвидировались геморрагические проявления, несколько уменьшился суставной синдром. При выписке был поставлен диагноз: «инфекционный неспецифический полиартрит с признаками васкулита».

На протяжении целого года Анна Васильевна, которой уже исполнился 61 год, в поликлинику почти не обращалась, периодически принимала небольшие дозы аспирина. В декабре 1970 года, при очередном исследовании крови РОЭ равнялась 47 мм, анемии, лейкопении и тромбоцитопении не было.

В июле 1971 года она почувствовала слабость и одышку, которые постепенно нарастали, усилились боли в суставах. За один месяц уровень гемоглобина снизился с 72 до 36 ед. 15 августа появились боли в правой икроножной мышце, повысилась температура, присоединился кашель с колющими болями в грудной клетке слева, и через 4 дня она легла в больницу.

Состояние средней тяжести. Бледна, но не истощена. Температура при поступлении вечером 38,2є, утром 36,4є. Легкая желтушность склер и кожных покровов. Лимфоузлы не увеличены. Правая икроножная мышца в объеме несколько больше левой, пальпация её болезненна. Пастозность нижних конечностей, суставы внешне не изменены, движения в них болезненны. Пульс 100 в минуту, АД 110/80. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и сосудах. ...

Диагноз: обострение инфекционного неспецифического полиартрита. Гипохромная анемия.

Анализ крови

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон. Тромбоц.
38 2,0 0,9 70 8900 - 8 65 25 2 210 000

Выражены анизо- и пойкилоцитоз

Билирубин по Иендрассику 1,4 мг%, прямой 0,6 мг%, непрямой 0,8 мг%, сулемовая проба 1,6 мл.

Больная получала лечение пресоцилом, витаминами, антианемином, фолиевой кислотой, коамидом, гемостимулином, малыми дозами инсулина, глюконатом кальция.

Состояние не улучшалось. Она жаловалась на отсутствие аппетита, периодически появляющиеся боли в животе схваткообразного характера, иногда сопровождающиеся вздутием живота и урчанием. Температура со второго дня оставалась субфебрильной. Врачи занимались поисками злокачественного новообразования. Дважды были выполнены стернальные пункции – костномозговое кроветворение без существенных нарушений.

В дневниках стали отмечать увеличение селезенки, то на 1, то на 2 см, потом её опять перестали находить.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ret. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон. Тромб
31 авг. 36 1,18 33‰ 1,6 65 4500 6 7 67 16 4 200тыс
4 окт. 42 1,82 65‰ 1,2 75 9200 1 6 77 13 3  
14 окт. 33 1,48 70‰ 1,1 72 8100 9 3 65 18 5 73 тыс
6 нояб. 36 2,12 0,9 68 12000 14 8 23 54 1  

В анализах крови постоянно отмечается выраженный анизоцитоз со склонностью к макроцитозу, пойкилоцитоз, нормобласты 1-2:100.

Анализы мочи без патологии.

8 сентября: билирубин крови 1,1 мг% ,сулемовая проба 1,6 мл

13 сентября: билирубин 2,1мг%, в т.ч. прямого 0,9 и непрямого 1,2

7 октября билирубин 1,6 мг%, в т.ч. прямого 0,6 и непрямого 1,0

Белковые фракции

Дата Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
16 сент. 7,2 г% 56% 7% 7% 30%

За сентябрь и октябрь в связи с выраженной анемией больной трижды переливали кровь без заметного эффекта.

Состояние Анны Васильевны существенно не изменяется. Её беспокоит общая слабость, периодически боли по всему животу неопределенного характера, иногда вздутие живота. Отмечается бледно-желтый цвет кожных покровов, тахикардия 88-96 ударов в минуту, приглушенные тоны сердца, систолический шум.

9 октября.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легочные поля умеренно эмфизематозно просветлены. Тени корней легких структурны, лимфатические узлы в средостении и корнях легких не увеличены. Значительно усилен «разлохмаченный» легочный рисунок в нижних зонах обоих легочных полей, обусловленный изменениями в межуточной ткани (болезнь Хаммана-Рича? Лимфангоит? )...

К больной приглашают различных консультантов, её смотрят доценты, профессора. Вот запись одной из консультаций:

У больной имеется обострение хронического анацидного гастрита, хронический колит, инфекционный неспецифический полиартрит, активность I, стадия ремиссии, нарушение функции суставов I степени; хронический гепатит, вторичная анемия, которая несмотря на лечение сохраняется. Учитывая анамнез: схваткообразные боли в в брюшной полости, однократно интенсивные боли по всему животу в том месяце, вздутия живота часто без нарушения режима питания, упорство вторичной анемии, возраст больной (61 год) – трудно исключить новообразование в органах брюшной полости. Видимо, следует произвести пробную лапаротомию.

Прошло еще несколько недель, состояние больной не изменилось, её перевели в хирургическую клинику и 10 ноября 1971 года сделали диагностическую лапаротомию. Тщательная ревизия желудка, печени, желчного пузыря, 12-перстной кишки, селезенки, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника, забрюшинного пространства, матки и её придатков патологии не выявила.

Сразу после операции произведено переливание 270 мл крови.

Первые дни послеоперационного периода протекали гладко, температура на вторые и третьи сутки поднималась до 37,9є, потом стала обычной (36,8 – 37,1є). На 5-ые сутки (15 ноября) билирубин 0,6 мг%.

На восьмые сутки температура поднялась до 38,6є. На консультацию был приглашен терапевт. Он определил справа внизу укорочение перкуторного тоны, там же незвучные влажные хрипы и поставил диагноз пневмонии. Это было 19 ноября.

21 ноября.

Обход зав. хирургическим отделением. Состояние ухудшилось, появилась интенсивная желтуха, слабость, зуд кожи. Пульс 90 в минуту, язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный, печень на 2 см мягкая, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Стул был – окрашен.

Болезнь Боткина ?

Опухоль фатерового соска ?

22 ноября.

Общий билирубин 6,3 мг%, реакция прямая, быстрая. Прямой билирубин 4,6 мг%, непрямой – 1,7 мг%. Сулемовая проба 1,0 мл. В моче положительная реакция на уробилин и резко положительная – на желчные пигменты.

Анализ крови от 20 ноября

Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон.
42 2,2 1,0 78 8200 4 6 71 16 3

Больная была проконсультирована инфекционистом и с подозрением на сывороточный гепатит переведена в инфекционную больницу. Она провела там два месяца, получала внутривенные вливания глюкозы, гемодез, витамины, препараты железа, преднизолон, вначале в дозе 60 мг в сутки с постепенным уменьшением. Трижды переливалась кровь. Все это привело к исчезновению желтухи, анемии и нормализации общего состояния. Выписана с диагнозом «постнекротический цирроз печени» 22 января 1972 года.

Анализы крови

В инфекционной больнице Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк.
При поступлении 40 1,17 1,7 59 6900
При выписке 62 3,81 0,7 4 7400

Билирубин

В инфекционной больнице При поступлении При выписке
Общий билирубин 25 мг% 1,25 мг%
Прямой билирубин 20 мг% 0,4 мг%
Непрямой билирубин 5 мг% 0,85 мг%

Анна Васильевна была выписана на суточной дозе 15 мг преднизолона с рекомендацией постепенно снижать эту дозу в течение месяца. Весь февраль она чувствовала себя хорошо, закончила прием преднизолона. В марте вновь появилась и стала нарастать слабость ,ухудшился аппетит, периодически стали беспокоить тупые боли в правом подреберье, появился кожный зуд, заметила потемнение мочи.

Естественно, что она обратилась к инфекционисту, в ту больницу, где ей так хорошо помогли. Её повторно положили в инфекционную больницу 5 апреля 1972 года, и она пробыла там 25 дней. Эту историю нам удалось найти.

Поступила повторно. Прошлый раз лежала по поводу сывороточного гепатита (тяжелое течение). Этот гепатит протекал на фоне спленомегалического цирроза печени. Диагноз сывороточного гепатита был поставлен на основании неоднократных переливаний крови по поводу гипохромной анемии.

Состояние средней тяжести. Питание удовлетворительное. Кожные покровы лица и рук темного цвета. Другие участки кожных покровов нормально окрашены. Склеры слегка иктеричны. Тоны сердца приглушены. АД 130/75. в легких чисто. Живот мягкий, безболезненный, но при глубокой пальпации чувствительный. В правом подреберье пальпируется селезенка (так в истории болезни ! – Э.Г.). моча темная, кал окрашен.

Диагноз: спленомегалический цирроз печени.

В последующих записях упоминается о плотном крае печени, который определяется на 3 см ниже реберной дуги, и ни одного раза не упоминается селезенка. Где же была описка? В слове «в правом» или в слове «селезенка»?

Для обоснования диагноза «спленомегалический цирроз печени» как минимум нужна спленомегалия, а её наличие как раз и не убедительно.

Больной был назначен преднизолон по 15 мг в сутки. В последующих дневниках состояние больной оценивается как удовлетворительное, хотя объективной динамики почти не было или она не получила отражения в дневниках. Время от времени есть упоминания о слабовыраженном зуде, о том, что моча периодически светлая. Температура все время была нормальной. 

Печеночные пробы

  10 апр. 20 апр. 29 апр.
Билирубин общий 3,3 мг% 2,0 мг% 2,6 мг%
Билирубин прямой 1,0 мг% 0,1 мг% Нет
Билирубин непрямой 2,3 мг% 1,9 мг% 2,6 мг%
Тимоловая проба 0,68 0,55 0,58
ГП трансаминаза 39 45 39

Белковые фракции от 20 апреля

Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
7 г% 56,4% 1,3 9,5% 11,7% 22,3%

В моче при выписке следы белка, реакция на уробилин положительная, реакция на желчные пигменты отрицательная, в осадке: лейкоциты 5-10 и эритроциты 1-2 в поле зрения.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон. Тромбоц.
7 апреля 82 3,57 1,1 20 6400 1 7 43 35 14 190 000
20 апреля 85   20 9450 1 2 71 25 1 200 000

На этот раз после выписки Анна Васильевна продолжала находится под наблюдением врача-инфекциониста. Постепенно доза преднизолона была снижена до 7,5 мг в сутки (1,5 таблетки) и эту дозу она принимает постоянно вот уже три с половиной года. Общее состояние было удовлетворительным, хотя периодически появляются тупые неинтенсивные боли в животе. Каждую осень ей проводят курсы лечения сирепаром, кокарбоксилазой, но-шпа.

За последний год, ей сейчас 65 лет, в основном после нарушений в питании стали появляться приступообразные боли в правом подреберье. Боли обычно сопровождались тошнотой и, иногда, рвотой. Последний такой приступ был в августе 1975 года, и после него остались постоянные ноющие боли в правом подреберье.

Вот и все, что нам удалось узнать. Давайте теперь попробуем разобраться во всех этих фактах, сгруппировать их, выделить отдельные этапы заболевания. Болезнь началась около 15 лет назад, когда А.В. было 50 лет. Почти 8 лет она проявлялась нерезкими явлениями полиартрита. Есть указание на то, что суставы когда-то опухали и кожа над ними краснела. Это обстоятельство позволяет считать, что у больной был именно полиартрит, а не полиартралгия. Объективные данные, которыми мы располагаем, относятся к 58-летнему возрасту больной. В это время отмечалась полиартралгия, скованность по утрам, болезненность в правом подреберье и значительно ускоренная РОЭ, от 40 до 60 мм в час. «Ревматические» пробы свидетельствовали о каком-то воспалительном процессе. С этого же времени отмечается увеличение печени.

А.В. было проведено противотуберкулезное лечение, она принимала различные нестероидные противовоспалительные средства. Пресоцил является комбинированным препаратом, в его состав кроме салициловой кислоты и хлорохина, входит преднизолон. Больная длительно принимала пресоцил по 5 таблеток в сутки, что соответствует примерно 4 мг, т.е. чуть меньше 1 таблетки преднизолона в сутки. Суставной и абдоминальный синдромы исчезли.

В возрасте 60 лет появился геморрагический синдром. Периодически отмечался субфебриллитет. Впервые отмечен почечный синдром: небольшая протеинурия и микрогематурия. РОЭ по-прежнему ускорена, небольшая анемия, тенденция к лейкопении, периодически тромбоцитопения. Снижено количество альбуминов, выражена гипергаммаглобулинемия. Преднизолон в суточной дозе 15 мг привел к ликвидации геморрагического и почечного синдромов, уменьшился суставной синдром. Однако анемия нарастала, РОЭ оставалась ускоренной, реакция на СРБ стала даже более выраженной.

Примерно через год резко усилилась анемия. Признаков внешнего или внутреннего кровотечения не было. Цветной показатель был то нормальным, то повышенным, при поступлении в больницу он достиг 1,6. РОЭ колебалась от 54 до 75 мм в час. Была исключена В12-дефицитная анемия, не нашли злокачественного новообразования.

Если еще раз вернуться к таблице анализов крови того периода, нельзя не обратить внимания на резко выраженный ретикулоцитоз. Он проверялся трижды и все три раза оказался повышенным. Его вряд ли можно связать с антианемической терапией, так как он был повышен уже в первом анализе, т.е. еще до начала активной терапии.

При поступлении отмечена легкая желтушность, были признаки нарушения функций печени: повышенный билирубин в крови, снижение сулемовой пробы до 1,6 мл. Однако для печеночного поражения был необычным спектр фракций билирубина (прямого 0,6 мг% и непрямого 0,8 мг%). Преобладание непрямой фракции билирубина в сочетании с выраженной анемией нормо- или гиперхромного характера при наличии ретикулоцитоза позволяет подумать о гемолитической анемии. Не противоречит этому предположению и обнаруживавшийся анизоцитоз, пойкилоцитоз и нормобластоз. Больше того, анизоцитоз со склонностью к макроцитозу и нормобластоз характерны именно для приобретенных, так называемых аутоиммунных гемолитических анемий. Увеличение количества ретикулоцитов во время лечения, при отсутствии роста гемоглобина могло быть обусловлено тем, что некоторые из методов лечения сами могли усиливать, провоцировать гемолиз. Если сопоставить динамику анализов крови со сроками гемотранфузий, то можно увидеть, что самый высокий уровень ретикулоцитов (7%) был отмечен через 8 дней после третьей гемотрансфузии. К сожалению, после двух первых переливаний число ретикулоцитов не подсчитывалось. Может быть в первые дни после переливаний ретикулоцитоз был еще выше?

Поскольку мысль о гемолитической анемии у врачей, по-видимому, не возникала, билирубин крови исследовался безотносительно к переливаниям крови. И все-таки, если взять все имеющиеся определения билирубина и оценить их в зависимости от срока, прошедшего после очередной гемотрансфузии, то получается такая картина: 

Дата День после переливания крови Уровень билирубина
15 ноября шестой 0,5 мг%
13 сентября четвертый 0,9 мг%
8 сентября третий 1,1 мг%
7 октября второй 1,6 мг%

Конечно, этих данных маловато для того, чтобы утверждать, что гемотрансфузии провоцировали гемолиз, но в сочетании с ретикулоцитозом, преобладанием непрямого билирубина от 9 октября, они делают высказанную мысль весьма вероятной.

Еще один факт, который, по-видимому, не был должным образом оценен лечащими врачами, да и консультантами. В протоколе рентгенологического исследования от 9 октября указано:

Значительно усилен «разлохмаченный» легочный рисунок в нижних зонах обоих легочных полей, обусловленный изменениями в межуточной ткани (болезнь Хаммана-Рича? Лимфангоит?).

Следует упомянуть и об эозинофилии, за последние два года встречались числа 6,8, 9, 10 и даже 14% эозинофилов.

Итак, у больной после суставного и геморрагического синдромов развилась гемолитическая анемия, напоминающая аутоиммунную, рефрактерную ко всем методам лечения, за исключением глюкокортикостероидов, которые на этот раз не применялись. Эта анемия сочеталась с абдоминальным синдромом, гепатомегалией с нарушением функций печени (сулемовая проба снижалась до 1,2 мл), субфебриллитетом, своеобразными изменениями в легких, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и резко ускоренной РОЭ.

В этот период больной выполняют пробную лапаратомию. Злокачественного новообразования обнаружить не удается. Через 10 дней резко усиливается желтуха, теперь уже за счет роста прямого билирубина, сулемовая проба снижается до 1,0 мл. Учитывая неоднократные гемотрансфузии за предыдущие месяцы больной был поставлен диагноз сывороточного гепатита.

Конечно, если исходить из эпидемиологических критериев, этот диагноз можно признать правильным. За последние 90 дней больной сделано более ста инъекций, четыре раза ей переливали кровь, причем первый раз за 74 дня до развития желтухи. Клинические и лабораторные критерии тоже подтверждают этот диагноз: пожилой возраст, тяжелая форма гепатита, наличие сопутствующих заболеваний, высокий уровень гипербилирубинемии (25 мг%). Однако, если учесть, что речь идет о больной, у которой еще до «сывороточного гепатита» была явно неполноценная печень и что на этом фоне сама операция могла стать очередным «ударом» по печени, еще больше ослабляющим её функции, то концепция сывороточного гепатита уже не представляется единственно возможной. В данном случае у больной были достаточно убедительные признаки поражения печени, как одной из составляющих её хронического полисиндромного заболевания. Обострение гепатита могло наступить и без всякого попадания в организм специфического вируса.

Интересной и непонятной особенностью этого гепатита явился почти нормальный уровень глютамино-пировиноградной трансаминазы. Анализ делался в лаборатории инфекционной больницы с большим отделением для вирусных гепатитов, то есть относился к числу частых постоянных исследований, ошибочное определение здесь сравнительно мало вероятно.

Комплекс двухмесячного лечения в инфекционной больницы отличался от предыдущего назначением большой дозы кортикостероидов (60 мг преднизолона в сутки). Эффект в отношении гепатита был четким. Но самое удивительное, в процессе лечения гепатита инфекционисты вылечили и анемию. Даже повторные переливания крови, проводившиеся на фоне глюкокортикостероидов, не помешали этому успеху. Впервые за много лет стала нормальной РОЭ.

К сожалению, трудно понять, как объяснили сами инфекционисты этот необыкновенный успех. Именно эту историю болезни разыскать в архиве не удалось. У нас об этом этапе только выписной эпикриз, выданный на руки самой А.В. Её выписали с диагнозом «постнекротического цирроза печени» и данные выписки никак не обосновывают этот диагноз.

После выписки, пока больная продолжала принимать преднизолон, её самочувствие было хорошим. Но после его отмены явления печеночной недостаточности появились вновь. При повторной госпитализации в инфекционную больницу лечащий врач записал, что прошлый раз она лежала по поводу сывороточного гепатита, который протекал на фоне спленомегалического цирроза печени. Но выписана она была с диагнозом постнекротического цирроза, а теперь ей пишут «спленомегалический цирроз». Вот и попробуйте разобраться.

Но если разбираться не в диагнозах инфекциониста, а в состоянии больной, то данные за цирроз вообще не убедительны. Нет признаков портальной гипертонии, нет внепеченочных знаков, нет явлений гиперспленизма, по-видимому, нет и спленомегалии. Есть увеличение печени, периодически зуд кожи, потемнение мочи. О нарушениях функций печени свидетельствуют величины тимоловой пробы и уробилиурия. Хронический гепатит? А гипербилирубинемия опять преимущественно за счет непрямого билирубина. В процессе лечения преднизолоном убедительно снижается фракция прямого билирубина, а непрямой стойко держится на высоких цифрах.

После этого три с половиной года А.В. постоянно принимает преднизолон по 1,5 таблетки в сутки. Состояние было хорошим, и только за последний год вновь появились боли в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены, функциональные пробы печени нормальны, картина крови без отклонений от нормы. Однако после того, как я отменил преднизолон, появились слабость, субфебриллитет и РОЭ выросла до 50 мм в час. Возвращение к преднизолону быстро ликвидировало эти симптомы: температура вновь стала нормальной, 22 октября РОЭ составила 50 мм, 27 октября – 36 мм, 3 ноября – 32 мм и 11 ноября – 3 мм в час.

Суставной синдром, геморрагии, гемолитическая анемия, увеличение печени с нарушением её функций, субфебриллитет, очаговый нефрит, своеобразные изменения в легких, гипергаммаглобулинемия, резко ускоренная РОЭ, тенденция к эозинофилии, четкий эффект преднизолона – все это заставляет подумать о системной красной волчанке.

Заблевание продолжается около 15 лет, с 50 до 65. За эти годы на одиннадцатом году болезни был один пятимесячный эпизод, когда преобладали явления г епатита. В. А. Насонова указывает нак возможность развития истинного волчаночного гепатита. В некоторых секционно изученных случаях системной красной волчанки обнаруживались достоверные морфологические признаки хронического гепатита, иногда с явлениями перехода в цирроз печени.

С другой стороны, при некоторых формах хронических гепатитов мы сталкиваемся с полисиндромностью, которая удивительно напоминает многие признаки СКВ. Эти гепатиты называют хроническими активными, или хроническими агрессивными, или люпоидными. В одной из последних работ Е.М Тареева с соавторами (Тер. архив 1975, 4, 127-38) приводится следующая частота основных синдромов таких гепатитов: 

Гипергаммаглобулинемия ................................ 93%

Увеличение печени ....................................... 89%

Увеличение уровня трансаминаз ..................... 89%

Ускоренная РОЭ ................................................ 85%

Сулемовая проба 1,6 и ниже ............................ 80%

Желтуха ............................................................. 67%

Общий белок сыворотки выше 8,5 г% ............. 66%

Боли в животе ................................................... 61%

Увеличение селезенки ...................................... 60%

LE-клетки .......................................................... 51%

Лихорадка .......................................................... 50%

Лейкопения ........................................................ 44%

Тромбоцитопения ........................................... 39%

Суставной синдром ......................................... 37%

Почечный синдром (чаще очаговый нефрит) 36%

Кожный синдром (в т.ч. пурпура ................. 31%

Анемия (в т.ч. гемолитическая) ................... 21%

Лимфоаденопатия ............................................. 21%

Серозит .............................................................. 16%

Лекарственная непереносимость ................... 15%

Миалгии, миопатия ......................................... 14%

Интерстициальный пневмонит, пневмофиброз 11%

Рассматривая эту таблицу, можно прийти к выводу, что клиническая картина у А.В. полностью укладывается в представление о хроническом активном гепатите. На протяжении всех 15 лет болезни не было отмечено ни одного симптома, который можно было бы признать нехарактерным для этого заболевания, даже такие эфемерные, как сухой плеврит и спленомегалия.

Но в такое представление о хроническом активном гепатите можно включить все случаи системной красной волчанки, особенно при наличии увеличенной печени и нарушении её функций. Современное состояние этого вопроса таково, что практический врач почти не имеет возможности провести дифференциальную диагностику между системной красной волчанкой (СКВ) и хроническим активным гепатитом (ХАГ). Оба заболевания поражают преимущественно женщин, оба могут протекать годами с периодами обострений и ремиссий. Оба проявляются очень близким спектром симптомов и синдромов. По многим критериям ХАГ должен быть отнесен в группу коллагенозов.

Оставляя в стороне теоретические споры о единстве и особенностях патогенеза при этих двух заболеваниях, следует отметить, что при ХАГ поражения печени в клинической картине занимает центральное место на протяжении длительного течения заболевания и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

У нашей больной период преобладания печеночных проявлений был сравнительно коротким – около 5 месяцев за 15 лет. Развившийся гепатит протекал практически без гипертранаминаземии, одного из наиболее частых признаков ХАГ. Предшествовавшее поражение печени было минимальным. Положительные результаты сулемовой и тимоловой проб, строго говоря, отражали не столько степень поражения печени, сколько диспротеинемию и гипергаммаглобулинемию, которые, в данном случае, могли иметь и не печеночное происхождение. С другой стороны, ни разу не были отмечены столь характерные для ХАГ сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Дальнейшее течение гепатита позволяет расценивать его не как прогрессирующий, а, наоборот, регрессирующий, если воспользоваться классификацией Блюгера. Выраженная ремиссия на протяжении последних трех лет, как раз по отношению к печени и по клиническим и по лабораторным критериям, может быть названа полной. О «самоисцелении» в данном случае говорить не приходится, роль гормональной терапии несомненна, моя попытка отменить преднизолон достаточно убедительно продемонстрировала это.

Интересно, а можно себе представить, что её юношеский многолетний «туберкулез» - «плеврит», «шейный лимфаденит», о которых мы толком ничего не знаем, тоже имели отношение к данному заболеванию, были ранними проявлениями доброкачественно текущей СКВ с длительной спонтанной ремиссией?

Таковы соображения, по которым диагноз СКВ представляется мне здесь более вероятным. Да и можно ли вообще говорить здесь о хроническом гепатите?

Одна из крупнейших современных гепатологов С. Шерлок считает, что под хроническим гепатитом следует подразумевать лишь те формы воспалительной реакции со стороны печени, которые продолжаются без признаков улучшения не менее 6 месяцев. Если встать на эту позицию, то можно предположить, что А.В. на одном из этапов СКВ перенесла острый гепатит, может быть действительно посттранфузионный.

И хотя диффернциальная диагностика между ХАГ и СКВ представляет большие трудности, главным образом технического характера, но в практическом плане эти трудности снимаются одинаковой тактикой и одинаковыми методами лечения.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Вы лично пользуетесь или не пользуетесь услугами ОБЯЗАТЕЛЬНОГО (государственного) медицинского страхования?

Да, пользуюсь
Нет, не пользуюсь



Результаты | Все опросы

Реклама
Центр лечения наркомании и алкоголизма в Москве и Израиле - Наркологическая клиника IMC

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.