Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 24

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 24
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2482; прочтений - 2974
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 24

Зинаида Николаевна Семенова, 46 лет, состояла на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни. Прошлый раз она была у врача полгода назад, 19 февраля. Самочувствие было удовлетворительным, артериальное давление 140/95.

14 августа.

Заболела вчера. Внезапно во время еды начался приступообразный кашель, стало трудно дышать, было невозможно вздохнуть. Вызывала скорую помощь, возили в ЛОР-клинику в связи с подозрением на инородное тело в бронхе. В клинике была обследована. Заключение рентгенолога от 13 августа: «Легкие, сердце и аорта нормальные. Признаков нарушения проходимости бронхов не обнаружено». Заключение ларинголога: острый катар верхних дыхательных путей.

Беспокоят головные боли, сильный приступообразный сухой кашель, боли в груди, небольшой насморк.

Температура 37,3°. В легких на фоне жесткого дыхания рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены. АД140/90. Пульс 90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Язык чист, зев гиперемирован.

Диагноз: КВДП. Астмоидный трахео-бронхит.

Консультация ЛОР: КВДП. Острый трахеит.

18 августа.

Самочувствие плохое. Температура 37,5°. По-прежнему беспокоит сухой приступообразный кашель. Объективно: без перемен.

20 августа.

Самочувствие несколько улучшилось. Реже стал кашель, мокрота отходит свободнее, тяжесть в груди по-прежнему. Температура 37,3°. В остальном без перемен.

26 августа.

Самочувствие плохое. Кашель, боли в правой половине грудной клетки. Температура 37,3°. В легких на фоне жесткого дыхания рассеянные сухие хрипы.

Анализы крови и мочи нормальные. Лечение олететрином, хлористым кальцием, кодтерпином, горчичниками, круговыми банками, эритемными дозами кварца на грудную клетку к улучшению не привело. Больная направлена в терапевтическое отделение больницы.

27 августа.

Жалобы на затрудненное дыхание, тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель без мокроты, слабость.

Больна с 12 августа, когда впервые появился кашель и стало трудно дышать. Была направлена в ЛОР-клинику, где врачи сделали рентгеноскопию грудной клетки и поставили диагноз КВДП. Последующее лечение в поликлинике без эффекта.

Состояние удовлетворительное. Питание повышено. Лицо гиперемировано. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторно справа от угла лопатки укорочение перкуторного тона. Дыхание ослаблено, много сухих хрипов по всем легочным полям, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах, больше справа. Пульс 80 в минуту, АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: обострение бронхита с астмоидным компонентом. Правостороняя пневмония?

5 сентября.

Состояние удовлетворительное. Беспокоит кашель с мокротой, удушье, слабость. Состояние хуже после самовольной прогулке в саду. Температура нормальная. Пульс 78 в минуту. В легких дыхание жесткое, свистящие хрипы в большом количестве, в нижних отделах справа влажные хрипы.

8 сентября.

АД180/100. Кашель со слизистой мокротой, одышка, удушье, головные боли. При разговоре одышка, дыхание в легких жесткое, сухие свистящие хрипы в умеренном количестве, сзади влажные хрипы.

23 сентября.

Мокрота стала усиленно отходить. Дыхание более свободное, но количество хрипов сегодня увеличилось, хрипы слышны на расстоянии.

30 сентября.

Отмечает затрудненное дыхание, выделение большого количества слизистой мокроты, появилась одышка. В легких на фоне жесткого дыхания масса сухих дующих свистящих хрипов, больше в правой половине грудной клетки. Пульс 72 в минуту, АД 135/75.

Рентгеноскопия грудной клетки: легкие эмфизематозны, сердце и диафрагма в норме. 

2 октября.

Состояние без значительных изменений. Жалоб нет. Физикальные данные те же. Больная готовится к выписке. Лечение продолжить в санаторно-курортных условиях.

На протяжении 37 дней больничного лечения температура была нормальной, только три раза по вечерам она достигала 37,1-37,2°. Повторные анализы крови и мочи не выявили отклонений от нормы. Проверены сахар крови, мочевина, остаточный азот. Анализ мокроты не сделан, количество её не подсчитывалось.

Больная получила длительный курс пенициллина и стрептомицина, норсульфазол, отхаркивающую микстуру, поливитамины, горчичники и круговые банки, эуфиллин внутривенно, микстуру с йодистым калием, теофедрин, димедрол, эритромицин, электрфорез с хлористым кальцием на легочные поля, гипотензивные средства.

Практически её состояние не изменилось. Отсутствие жалоб в последней записи не стоит принимать во внимание. Собираясь выписываться из больницы, больные редко жалуются на здоровье, боясь, что их могут задержать. А у Зинаиды Николавны была уже на руках путевка в санаторий. Характер и степень выраженности жалоб в значительной степени зависят от его психологической установки: рассчитывает ли он лечиться, хочет еще задержаться в стационаре или наоборот, желает выписаться по своим причинам.

Итак, больная выписана с диагнозом: «Обострение хронического астмоидного бронхита, гипертоническая болезнь I ст.».

10 октября.

Выписана из стационара с незначительным улучшением. Вышла на работу с 6 октября. Продолжается кашель, тяжесть и хрипы в груди. Чувствует тяжесть в области верхушки сердца. В легких дыхание ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Назначены эуфиллин, эфедрин, йодистый калий.

В конце октября Зинаида Николаевна выехала в Геленджик.

12 декабря.

В течение недели у больной очень сильный кашель с большим количеством мокроты. Днем температура 37,2°, к вечеру ежедневно поднимается до 38°.

В санатории чувствовала себя плохо, почти весь срок лихорадила, находилась на постельном режиме, принимала сульфаниламиды и отхаркивающие.

Температура 38,2°. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы.

Зинаида Николаевна обратилась в городской аллергологический кабинет и привезла своему врачу следующее заключение:

Больной Семеновой З.Н. по поводу бронхиальной астмы проведено специфическое обследование небактериальными аллергенами, которое дало отрицательный результат. При постановке проб с бактериальными аллергенами выявлена резко повышенная чувствительность к аллергенам стрептококка, протея и кишечной палочки.

Больной необходимо посеять мокроту на чувствительность к антибиотикам и провести лечение в сочетании с нистатином, отхаркивающими средствами и физиотерапевтическими процедурами. При улучшении состояния повторная явка в кабинет.

В это время в крови: Нв 13,2 г%, лейкоциты 7000, РОЭ 40 мм в час.

14 декабря к вечеру температура повысилась до 39°.

15 декабря.

Рентгеноскопия и –графия грудной клетки: легкие эмфизематозны, без очаговых теней. Корни тяжисты, уплотнены. Диафрагма, сердце, аорта без особенностей.

С диагнозом «хронический астмоидный бронхит с перифокальным воспалением в правом легком» Зинаида Николаевна вновь поступила в терапевтическое отделение.

Жалуется на кашель с обильным количеством мокроты, слабость, повышение температуры, боли в грудной клетке справа от позвоночника. Температура при поступлении 38,1°. Упитанность повышена. Кожные покровы влажные. Кожа лица гиперемирована.В легких много сухих хрипов и влажные во всех отделах. Пульс 96 в минуту, АД 130/80. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не прощупываются. Стул и мочеиспускание в норме.

Штамп. Главное, думать не надо. Бессмертное «печ. и сел. не пр.». Упитанность и язык, пульс и мочеиспускание. Но как неполноценна запись о состоянии системы дыхания, которая, очевидно, является основной зоной, где развивается патологический процесс. Характер дыхания и его частота, особенности кашля, цвет и консистенция, запах и количество мокроты, как она отделяется, есть ли связь с положением тела, когда отходит больше мокроты – самочувствие ухудшается или улучшается. Ведь если верить записи перкуссия легких вообще не проводилась. Данные аускультации без топографической привязки тоже ничего не дают.

Были назначены пенициллин, стрептомицин, этазол, хлористый кальций, отхаркивающая микстура, эуфиллин, банки и горчичники. Температура со второго дня стала нормальной.

Мокрота вязкая, серого цвета. При микроскопии 12-14 лейкоцитов и 1-2 эритроцита в поле зрения. В крови РОЭ 37 мм в час, остальные показатели в норме.

22 декабря.

Кашель значительно уменьшился, ночами спит спокойнее. Небольшая хрипота. Дыхание в легких жесткое, сухие хрипы, сзади единичные влажные хрипы.

30 декабря.

Кашель меньше, мокроты меньше, удушья нет. Боли в правой половине грудной клетки при дыхании.

12 января.

Жалобы на хрипоту периодически, кашель со слизистой мокротой, особенно по утрам. В мокроте иногда прожилки крови. Боли в правой половине грудной клетки прекратились.

Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких жесткое, сухие хрипы в умеренном количестве. Сзади справа и слева небольшое количество влажных хрипов.

21 января.

Жалобы на сухой кашель. Дыхание в левом легком везикулярное. В правом легком дыхание бронхиальное, сухие хрипы. В последнем анализе крови РОЭ 6 мм в час.

23 января.

Особых жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легком жесткое, небольшое количество влажных и сухих хрипов.

Хотя в последнем дневнике врачи записал, что особых жалоб не предъявляет, меня попросили вне очереди посмотреть больную потому, что она сама и муж высказали недовольство лечением. По-видимому, жалобы все-таки были. А уж как отличить особые от не особых – это тема для отдельного разговора.

Зинаида Яковлевна вошла в кабинет энергичной и бодрой походкой. Она рассказала, что несколько недель назад мокроты было много, до полстакана в сутки. Сейчас кашель сухой, мокроты почти нет, но сам кашель не проходит. «При дыхании как будто задевает что-то в правом боку». Одышки и цианоза не было. Форма ногтей приближалась к «часовым стеклышкам». Коробочный оттенок перкуторного тона был не резким и одинаковым с обеих сторон. При аускультации определялось значительное количество сухих свистящих хрипов. При форсированном дыхании они были слышны на расстоянии. Но больше всего обратило на себя внимание одно обстоятельство – выраженная асимметрия аускультативных данных справа и слева. Справа на всем протяжении задней, боковой и передней поверхностей грудной клетки выслушивалось очень жесткое дыхание с большим количеством сухих хрипов. Слева дыхание было везикулярным, сухие хрипы были единичными. Небольшое количество среднепузырчатых влажных хрипов определялось в задне-нижних отделах легких с обеих сторон. В целом складывалось впечатление о стенозе правого главного бронха, хотя и без явлений гиповентиляции.

Эта картина заставила еще раз вернуться к анамнезу. Заболевание началось остро, во время еды. Вначале ей показалось, что она поперхнулась. Раньше никогда легочными болезнями не страдала. Первоначально у врачей была мысль об инородном теле в бронхе, но обследование в ЛОР-клинике это предположение исключило.

Однако Зинаида Николаевна в клинике не лежала. Её посмотрел дежурный ларинголог. Бронхоскопия не проводилась. Предположение об инородном теле было исключено после рентгеноскопии грудной клетки. А что вообще можно было увидеть при таком обследовании? Ателектаз? Его не было. Само инородное тело? Если бы оно было металлическим, его бы, вероятно, увидели. Но если это был кусочек кости, хряща, то при рентгеноскопии его бы и заметить скорее всего было нельзя. И я записал в истории болезни мысль об инородном теле в правом главном бронхе со вторичным воспалительным процессом.

Вначале мы повторили рентгенографию грудной клетки. Рентгенолог записал:

На обзорном снимке легких корни уплотнены с кальцификатами. Усилен легочный рисунок в средних и нижних легочных полях. Сердце, диафрагма – норма. Срединная тень не изменена.

Тогда я настоял на бронхоскопии. 29 января больная была переведена в пульмонологическое отделение и на следующий день врач извлек из правого нижнедолевого бронха кость, величиной примерно в 1 куб. см. Я не видел этой находки, врачи рассказали мне, что больше всего она была похожа на куриный позвонок. На месте, откуда было удалено инородное тело, имелся большой пролежень.

К сожалению, удаление инородного тела не сделает Зинаиду Николаевну сразу здоровой. За пять с половиной месяцев эта косточка успела вызвать хроническую пневмонию. Судя по количеству мокроты, которое она выделяла в периоды обострения, по уже изменившейся форме ногтей, вероятно, сформировались бронхоэктазы. При заживлении пролежня в бронхе может образоваться рубец, и если он вызовет стеноз бронха, весь комплекс противовоспалительной терапии может оказаться недостаточным. Но об этом можно будет судить позднее, пока надо проводить такую терапию.

Случай достаточно обычный, анамнез весьма четкий, диагностика никак не может быть отнесена к числу трудных. Тем интереснее разобраться, что же привело к этой диагностической ошибке?

Первоначальная мысль врачей была совершенно правильной. Первая, и может быть основная ошибка была допущена ларингологом. Ему-то уж надо было знать, что рентгенологический метод, как и любой другой, имеет свои пределы. Большая группа инородных тел из дерева, стекла, костей, особенно птичьих, очень слабо задерживает рентгеновские лучи, и они могут быть незаметными при рентгеновском исследовании. В данном случае были все показания для проведения бронхоскопического исследования. А вот причин, для того, чтобы отказаться от неё, не было. Она была, безусловно, необходима.

Вторая ошибка была допущена терапевтами. Они имели возможность исправить ошибку ларинголога, добиться бронхологического исследования. У них были достаточно веские основания для такого требования. Вместо этого, они поверили ларингологу, поверили слепо и до конца. Мы, терапевты, знаем, насколько несовершенной бывает наша диагностика, как велика возможность ошибок, как часто нас подводят те или иные методы исследований, начиная от физикальных и кончая сложнейшими лабораторно- инструментальными. Но именно это знание должно предохранять врача от излишней доверчивости. Патогномоничные симптомы встречаются редко, и практическая диагностика держится не на них. Искусство диагностики в своей основе и аналитическое и синетическое. Только комбинация многих различных фактов, добытых разными путями, отличающихся каждый своей степенью достоверности, прослеженных во взаимосвязях и динамике, позволяет решать задачи, которые математики назвали бы некорректными. Но ведь почти вся клиническая диагностика состоит из таких задач.

В данном случае было проще. Нужна была небольшая доля скепсиса к заключению консультанта, и истинное решение можно было найти на полгода раньше. Не принимать на веру ничьих диагнозов, сохранить способность сомневаться в построенных версиях, как своих, так и чужих, критически осмысливать достоверность любых концепций, быть всегда готовым к переосмысливанию уже устоявшейся версии – вот единственный путь, не легкий и не близкий, но предохраняющий от многих ошибок. Я очень не люблю выражение «окончательный диагноз». Это формулировка патологоанатома. Для врача диагноз никогда не бывает окончательным. И диагностика продолжается столько, сколько продолжается жизнь. Я никогда не обращусь к врачу, который не умеет сомневаться. Это врач страшный.

А недовольство больной было вполне обоснованным так уж устроена наша психика, что в постигших несчастьях нам надо искать обязательно конкретного виновника.

В отделение поступила девочка 15 лет с острым лейкозом. После моего осмотра в кабинет пришла мать девочки. Я рассказал о диагнозе. Прогноз? Почти безнадежный, может быть удастся вызвать ремиссию на несколько месяцев, это, вероятно, самый лучший вариант. Мать инженер, что-то вроде этого она, вероятно, и ожидала услышать.

- Она у нас питалась достаточно, я все старалась делать, чтобы еда была хорошей. Последние 12 лет я одна её поднимаю. Муж оставил. У старшей дочери заболевание почек. Она живет в Байрам-Али. Недавно прислала письмо, собирается выходить замуж. Но откуда все-таки у Лены появился этот лейкоз? Может быть я поздно спохватилась? Ведь она начала себя неважно чувствовать еще в сентябре. А если бы я спохватилась раньше?

Как соблазнительно всю вину свалить на убитую горем мать. Сказать: «Да, конечно, тогда нам было бы легче помочь, а теперь уже поздно, все запущено ...» иногда от больных приходится слышать о таких объяснениях. Может быть в этом и есть какая-то доля правды. Лучше лечить острый лейкоз не в терминалной стадии. Но, может быть даже несколько греша против истины, я сказал матери, что это ничего не изменило бы, что нет ни капли вины её в этой трагедии. Не надо увеличивать её, и так почти непосильной, ноши.

Но чаще виноватым считают врача. Давно прошли времена, когда врача убивали в случае неудачи лечения, но моральное обвинение, укор все равно остаются.

А если спросит кто-нибудь ...

Ну кто бы не спросил,

Скажи им, что навылет в грудь

Я пулей ранен был;

Что умер честно за царя,

Что плохи наши лекаря

И что родному краю

Привет я посылаю».

Лермонтов не оценивал состояние медицинской помощи при проникающих огнестрельных ранениях грудной клетки. Нет, все проще. Раз умер, значит плохи лекаря. И это понимание, почти нетленным сохранилось в народном представлении, несмотря на прошедшие полтора века.

Перед лицом смерти отступает разум, абстрактные мысли, теоретические рассуждения. Несовершенство медицины, объективные трудности, недостатки организации – все концентрируется на одном конкретном человеке, лечащем враче. И когда у меня умирает от лейкоза 18-летний юноша, в глазах его родителей я непосредственный виновник обрушавшегося на них несчастья. А если смерть наступила от пневмонии или гриппа? Как могут родственники согласиться с возможностью такого исхода? Только три раза почти за тридцать лет практики мне говорили «спасибо» родители умерших, почти детей, отдавая должное искренним, но безуспешным попыткам помочь. Чаще они уходят с инстинктивной неприязнью, которую не преодолеть никакими доводами рассудка.

Моя маленькая сестренка умерла от туберкулезного менингита в 1925 году. И у отца на всю жизнь сохранилась резко отрицательное отношение к профессору, который поставил это диагноз и предсказал скорую неизбежную смерть. И никакие доводы, никакие мои объяснения ни с профессиональной, ни с человеческой, ни с родственней стороны, не смогли изменить этой предубежденности даже через полвека. Где-то, на подсознательном уровне отец считал того профессора виновником своей беды. Он принес эту страшную весть моим родителям и этого они ему никогда не простили. Отец говорил, что он все понимает, но изменить свое отношение к этому доктору не сможет никогда.

Приступая к врачеванию, мы берем на себя весь груз несовершенства нашей науки, и ни юридическая невиновность, ни чистая совесть еще не обеспечивают душевного покоя. Говорят, врачи привыкают к страданиям и к смерти. Да, но только в какой-то степени. Некрасов писал: «Привычке есть предел:

Нет сердца, выносящего

Без некоего трепета,

Предсмертное хрипение,

Надгробное рыдание,

Сиротскую печаль!»



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Вы лично пользуетесь или не пользуетесь услугами ДОБРОВОЛЬНОГО медицинского страхования?

Да, пользуюсь
Нет, не пользуюсь



Результаты | Все опросы

Реклама
Центр лечения наркомании и алкоголизма в Москве и Израиле - Наркологическая клиника IMC

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.