Глава 26

Иван Гаврилович Дедушкин, 54-летний рабочий поступил в терапевтическое отделение в 1968 году.

13 ноября.

Жалобы на кашель с мокротой светлого цвета, приступы удушья, повышение температуры.

Кашель с мокротой впервые появился около года назад. Вначале к врачам не обращался, но в сентябре этого года кашель усилился, в октябре стали появляться приступы затрудненного дыхания. Амбулаторное лечение эффекта не давало. Сегодня ночью развился приступ удушья, вызванный врач скорой помощи снял его внутривенным введением эуфиллина. Утром приступ повторился на работе, была сделана инъекция адреналина, и больной был доставлен в стационар.

В прошлом болел варикозным расширением вен левой голени, гриппом, малярией. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет.

Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, питание пониженное. Легочный звук с коробочным оттенком. Слева в нижне-заднем отделе от угла лопатки и ниже укорочение перкуторного звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы, в зоне укорочения – звучные влажные хрипы. Число дыханий 20 в минуту. Границы сердца не изменены, тоны приглушены. Пульс 120 в минуту, АД 115/75. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Диагноз: пневмосклероз слева с бронхоэктазами (?) с перифокальным воспалением, хронический бронхит с астмоидным компонентом. Атеросклеротический кардиосклероз. Легочно-сердечная недостаточность I – II степени.

Давайте подумаем над полнотой этого описания.

Жалобы только перечислены, они не раскрыты. Характер кашля, количество мокроты, картина приступа удушья, степень подъема температуры? О повышенной температуре упоминается в жалобах, значит в анамнезе её надо «раскрыть»: когда появилась, какая, сопровождалась ли ознобом, потом? Как лечили в поликлинике? Врач ограничился только активными жалобами, при распросе их почти всегда можно дополнить пассивными, т.е. такими, которые больной не высказывает сам, но подтверждает или отвергает в ответ на дополнительные вопросы. Одышка в покое, при ходьбе, при подъеме на лестницу, слабость, кровохаркание, аппетит, похудание? Даже отрицательные ответы, «одышки при ходьбе нет», «аппетит не ухудшился», «в весе не потерял» на фоне остальной клинической картины несут определенную информацию. Из описания не ясно, сейчас у него продолжается приступ или уже прошел? До введения адреналина самочувствие было хуже, чем сейчас или нет?

Что значит «не курит»? Никогда не курил или прекратил курение два месяца назад? Из объективных данных следует указывать хотя бы основные, наиболее типичные для данного заболевания признаки, даже если они не обнаружены: «цианоза нет», «форма ногтей на руках нормальная». Тахикардия при повышенной, но не указанной температуре, да еще после инъекции адреналина ни о чем не говорит. Характер края печени и её болезненность стоит указывать.

Диагноз атеросклеротического кардиосклероза обосновывается только приглушенностью тонов сердца, которая может быть обусловлена и эмфиземой легких. Степень легочно-сердечной недостаточности обозначена весьма неопределенно, но даже в такой форме не обоснована приведенными данными.

Я уже говорил, что в первый день у не экстренного больного врачу можно простить многое. Дневник второго дня – вот зеркало добросовестности лечащего врача.

14 ноября.

Жалобы на слабость, кашель с мокротой, временами приступы удушья.

Состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких перкуторно легочный звук укорочен слева ниже угла лопатки, при аускультации там выслушивается ослабленное дыхание, влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Одна новая жалобы – слабость. Она появилась со вчерашнего дня или вчера о ней просто не упомянули? «Кашель с мокротой» - врач должен был обратить внимание на неполноценность этой вчерашней формулировки и постараться развернуть её. «Временами приступы удушья» - сколько их было за сутки, какие они, что при этом изменяется в объективных данных, как долго они продолжались, делалось ли что-нибудь для их купирования и с каким успехом? Больной провел сутки в стационаре, в отличие от дома, здесь можно было пронаблюдать за этими приступами удушья, а запись такая, как-будто больной оставался дома и теперь снова передает врачу свои ощущения. Не исправлен ни один из вчерашних пробелов и добавлены новые – упущена динамика самочувствия за первые сутки, проведенные в больнице. Динамика – вот что должно быть отражено в дневнике. Каждая фраза пишется с оглядкой на вчерашнюю – что изменилось? То же самое относится к объективным данным. Вчера – случайные упущения, сегодня – привычка, завтра – стиль.

В первый вечер у И.Г. температура поднималась до 37,6°, во второй – 37,2°, потом температура стала нормальной, с редкими отдельными подъемами до 37,1-37,2°.

Больному были назначены пенициллин и стрептомицин, норсульфазол, теофедрин, эуфиллин внутривенно, отхаркивающая микстура, банки и горчичники.

При исследовании мокроты отмечен её слизистый характер, количество лейкоцитов 20 - 40, эритроцитов 0 – 1 в поле зрения.

Анализ крови от 14 ноября

Выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом несколько контрастирует с совершенно нормальной величиной РОЭ. Полиглобулии нет, степень дыхательной недостаточности, пожалуй, не столь велика, чтобы приписать ей замедление РОЭ за счет ацидоза.

Рентгеноскопия легких: слева имеется единичный петрификат во 2 межреберье, остальные отделы легких и сердце без изменений.

18 ноября.

Вчера на коже появилась зудящая сыпь после инъекции пенициллина. На коже предплечий и ягодиц высыпания типа крапивницы. Пенициллин и стрептомицин отменены, добавлен димедрол.

21 ноября.

Жалуется на затрудненное и учащенное дыхание, слабость, плохой аппетит. Пульс 82 в минуту, АД110/70. Число дыханий 30 в минуту, дыхание затрудненное, особенно выдох. В легких умеренное количество разнокалиберных сухих хрипов. Край печени слегка выступает из-под реберной дуги.

С 26 ноября назначен преднизолон по 15 мг в сутки. В анализе крови, взятой перед началом преднизолонотерапии, отмечен лейкоцитоз 22 000, РОЭ 21 мм в час. Состояние стало постепенно улучшаться.

7 декабря.

Состояние заметно улучшилось, кашель незначительный со скудной слизистой мокротой. Приступы затрудненного дыхания стали незначительными, легко и быстро проходят без дополнительных вмешательств. Пульс 78 в минуту, АД 115/70. В легких дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы.

Анализ крови от 14 декабря

Странный какой-то анализ: выраженная эозинофилия, эозинофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз. Нейтропения носит, скорее, относительный характер. Клинических проявлений аллергии нет, астмоидные приступы почти исчезли, самочувствие и состояние больного удовлетворительные.

20 декабря И.Г. был выписан и ровно через месяц, 20 января 1969 года, поступил вновь. Он рассказал, что вышел на работу 23 декабря, через 3 дня состояние ухудшилось, усилился кашель, одышка. С 30 декабря был выдан больничный лист. Температура временами поднималась до 38°. С 15 января появились приступы удушья, начал принимать теофедрин, еще какие-то таблетки, но улучшения не было.

20 января.

Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Лимфатические железы не увеличены. Пульс 90 в минуту, АД 120/70. Границы сердца нормальные, тоны слегка приглушены. Над легкими при перкуссии легочный звук, дыхание везикулярное, частота 24 в минуту. Рассеянные сухие хрипы, сзади влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются.

23 января.

На обзорном снимке грудной клетки определяется двусторонний пневмосклероз, преимущественено в прикорневых зонах и в нижних легочных полях. В корнях кальцификаты. Очаговых и инфильтративных изменений не отмечено.

Назначены стрептомицин, норсульфазол, термопсис, димедрол, теофедрин, при приступах удушья адреналин подкожно.

Температура в основном нормальная, периодически подъемы до 37,0 – 37,2°.

29 января.

Повторяются приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой. Сидит в постели, дыхание с хрипотой, 30 в минуту. В легких дыхание жесткое, много сухих хрипов, в задне-нижних отделах – влажные. После введения адреналина приступ прошел.

С 1 февраля терапия дополнена преднизолоном, стрептомицин заменен эритромицином, затем тетрациклином. Состояние постепенно улучшалось. Уменьшился кашель, прекратились приступы удушья.

Анализы крови

Мокрота слизистая, иногда слизисто-гнойная. При микроскопии большое количество лейкоцитов, позднее 20-40 в поле зрения. Непостоянно эритроциты 1-3-5 в поле зрения.

24 февраля И.Г. был выписан. Диагноз при выписке:

Пневмосклероз с бронхоэктазами и двустронним перифокальным воспалением. Хронический астмоидный бронхит. Эмфизема легких. Атеросклеротический кардиосклероз. Легочно-сердечная недостаточность I – II степени.

Третий раз И.Г. поступил в больницу через 9 месяцев, в ноябре 1969 года.

В течение лета чувствовал себя хорошо. Кашель был незначительным, одышка почти не беспокоила. Осенью провел месяц в санатории в Геленджике, погода была сырой, появилась слабость, затрудненное дыхание, одышка. Вернулся домой в начале ноября, десять дней лечился амбулаторно, самочувствие не улучшалось. При поступлении жалуется на кашель со слизистой мокротой, затрудненное дыхание по вечерам.

Состояние относительно удовлетворительное. Легкий цианоз кожных покровов и слизистых губ. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, при аускультации – дыхание ослаблено, над всей поверхностью справа и слева большое количество сухих хрипов, в задне-нижних отделах много влажных хрипов. Пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 120/80. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на 2 см выступает из-под правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Расширение поверхностных вен нижних конечностей. Отеков нет.

Рентгеноскопия грудной клетки: корни легких тяжисты. Усилен и деформирован бронхососудистый рисунок. Сердце, диафрагма – норма.

Мокрота густая, серовато-желтого цвета, гнойного характера. При микроскопии лейкоциты покрывают все поле зрения.

Анализ крови

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
90	4,85	0,9	5	9 600	11	2	56	25	6

Назначены стрептомицин и норсульфазол, теофедрин, коргликон, диакарб, новурит, ежедневно на ночь 0,3 мл адреналина подкожно.

Температура была нормальной. Почти ежедневно то по утрам, то ночью отмечались периоды затрудненного дыхания, которые иногда проходили самостоятельно, иногда после дополнительной инъекции адреналина. Одышка при ходьбе, при разговоре.

20 декабря.

Отмечает хрипоту, плохой сон, отсутствие аппетита. Кашель со слизистой мокротой преимущественно по утрам. Объективно: без изменений. Назначен преднизолон по 15 мг в сутки.

6 января.

После назначения преднизолона состояние улучшилось, уменьшился кашель, реже просыпается ночами от удушья. В легких количество хрипов, особенно сухих стало заметно меньше.

С 7 февраля после постепенного уменьшения доз, преднизолон был отменен. Рассматривая эту составленную мной таблицу кратких анализов крови, я вспоминаю, что преднизолон был начат 20 декабря и отменен 7 февраля. Может быть это случайное совпадение, что именно на этот период пришлась нормализация обоих проверявшихся показателей: и лейкоцитоза и РОЭ. За два дня после отмены преднизолона эти показатели едва ли успели отреагировать, но ведь до полной отмены дозы были совсем маленькими.　

Анализы крови

Дата	Лейкоциты	РОЭ
19 декабря	11 300	20
26 декабря	12 800	14
5 января	10 700	8
13 января	8 600	6
28 января	6 600	4
9 февраля	9 000	21

При повторной рентеноскопии грудной клетки динамики не обнаружено и 18 февраля после 69-дневного стационарного лечения И.Г. по собственному настоянию выписан домой.

В четвертый раз он поступи в больницу через 4 месяца, 5 июня 1970 года.

Беспокоит кашель с мокротой гнойного характера, приступы удушья по вечерам. После выписки из больницы в феврале, на протяжении одного месяца самочувствие было удовлетворительным, потом опять усилился кашель, и в мае возобновились редкие приступы удушья. Амбулаторное лечение улучшения не дало, направлен в стационар.

Состояние удовлетворительное. ...

Объективные данные практически не отличались от предыдущих. И диагноз был оставлен прежним. Было снова поведено лечение стрептомицином, тетрациклином, эуфиллином, теофедрином. Глюкокортикостероиды не применялись. Температура оставалась нормальной. Ничего не изменилось и при очередной рентгенографии органов грудной клетки.

Анализы крови

В связи с похуданием и анемией у врачей возникла мысль о злокачественном новообразовании. Рентгеноскопия желудка,12-перстной кишки, толстого кишечника патологии не выявила.

Состояние постепенно улучшалось, кашель стал меньше, прекратились приступы удушья, мокрота из гнойной стала слизистой. После полуторамесячного лечения И.Г. был выписан. Комиссия ВТЭ определила ему 2 группу инвалидности.

В течение следующего года его состояние несколько улучшилось. Он окреп, одышка и кашель уменьшились. Летом 1971 года 2 группа инвалидности была изменена на 3-ю, он на месяц выезжал в Ялту и по возвращении снова приступил к работе на заводе. Ему было 58 лет, он подобрал себе работу полегче и из шихтовальщиков перешел в модельщики.

Через несколько месяцев, в середине октября у него появились головные боли, боли в груди, кашель с мокротой, одышка при ходьбе, субфебрильная температура. В анализе крови лейкоцитов 12 400, РОЭ 12 мм в час, амбулаторное лечение не помогало и его снова направили в больницу.

Картина была прежней, лечение тоже. Лейкоцитов было 13 400, эозинофилов 4%, РОЭ 8 мм в час. Несколько раз регистрировали гипертонию: 150/90 – 170/100, периодически тахикардию 100 – 120 в минуту. Приступы удушья повторялись и был назначен преднизолон по 15 мг в сутки. Состояние стало улучшаться.

Анализы крови

8 декабря.

Состояние удовлетворительное. Кашель и приступы удушья не беспокоят. В легких единичные сухие хрипы. Пульс 78 в минуту. АД 110/60.

Дозы преднизолона постепенно уменьшались, с 13 декабря И.Г. получал всего полтаблетки преднизолона в сутки. Вновь по утрам стали возникать приступы удушья, кашель со скудной, трудноотделяемой мокротой, ощущение заложенности и стеснения в груди. Увеличение дозы преднизолона до 10 мг в сутки эффекта не оказало и только после увеличения до 15 мг в сутки состояние стало отчетливо улучшаться.

Анализы крови

Дата	Лейкоциты	РОЭ
20 декабря	11 900	16
31 декабря	16 800	30
5 января	16 200	42
13 января	13 600	28
26 января	7 200	10

В начале января у больного поднималась температура до 37,5 – 38°. Был проведен курс олеандомицина и этазола. Температура нормализовалась, состояние улучшилось. Но 6 января при рентгеноскопии легких справа в 3 сегменте было обнаружено интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров.　

17 января.

Рентгеноскопия, рентгенография, томография легких. Справа на уровне IV ребра определяется интенсивная гомогенная тень с довольно четкими контурами овальной формы размерами 3х4 см с просветлением в нижне-медиальном отделе. Данное образование располагается в 3-м переднем сегменте верхней доли ...

Заключение: хроническая неспецифическая пневмония с перифокальным воспалением и бронхоэктазами. Периферический рак правого легкого с распадом? Рекомендуется консультация онколога и динамическое наблюдение.

20 января.

Консультация профессора. Периферический рак правого легкого с распадом. Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза на фоне хронического бронхита, эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза с бронхоэктазами и перифокальным воспалением справа. Легочно-сердечная недостаточность II степени. Рекомендуется консультация онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

21 января.

Состояние удовлетворительное. Небольшой сухой кашель. Над всеми легочными полями масса сухих свистящих хрипов. Справа в нижне-заднем отделе дыхание ослабленное. Слева под лопаткой небольшое количество звучных влажных хрипов. Температура нормальная. Пульс 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

27 января.

Консультация в областном онкологическом диспансере. Периферическая форма рака верхней доли правого легкого (полостная форма) с распадом и метастазами в лимфатические узлы корня легкого. Оперативному и лучевому лечению не подлежит. Рекомендуется химиотерапия.

Вот и все. И.Г., видимо, догадывался о характере своего заболевания. Он попросил отпустить его на неделю домой. 3 февраля его выписали. Дома возобновились приступы удушья, усилился кашель с мокротой, появились боли в правой половине грудной клетки и 11 февраля он вернулся в больницу.

Его состояние было относительно удовлетворительным. Все объективные данные не отличались от уже многократно описанных. Была начата терапия циклофосфаном, эуфиллином, эфедрином, отхаркивающей микстурой. Ежедневно на ночь больной получал инъекции омнопона. Периодически повторялись приступы удушья, потом они уменьшились. Суммарное количество циклофосфана составило 4 г. 2 марта он был выписан после оформления первой группы инвалидности.

Следующие полтора года И.Г. за медицинской помощью не обращался. Очередная запись в амбулаторной карте датирована 9 октября 1973 года.

9 октября.

Рентгенография грудной клетки. Справа в III – IV межреберьях фиброз тяжистого характера, в VI межреберье латерально небольшой интенсивности фокус размерами 1,0х1,5 см. Корни расширены усилены. Заключение: хронический бронхит, пневмосклероз. Данных за рак легкого нет.

　

17 ноября.

Посещение на дому. Состоит на учете онколога по поводу рака легкого. Месяц назад при рентгенологическом исследовании в поликлинике были обнаружены только явления пневмосклероза. Последние две недели отмечает ухудшение. Беспокоит общая слабость, ломота в суставах конечностей, плохой аппетит, периодически кашель с мокротой, заложенность в груди, субфебрильная температура.

Кожа бледная. Питание удовлетворительное. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

Диагноз: хронический бронхит, пневмосклероз. Рак легкого?

Отправлена мокрота на исследование. Мокрота слизистая с примесью крови. При микроскопии большое количество лейкоцитов и эритроцитов.

Анализ крови

12 декабря.

Посещение на дому. Жалобы на нарастающую слабость, боли во всем теле, больше в костях, боли в левой половине грудной клетки, больше в подлопаточной области слева, одышку при малейшем движении, плохой аппетит, кашель с мокротой. В феврале - марте 1972 года лежал в терапевтическом отделении с диагнозом: периферическая форма рака верхней доли правого легкого (полостная форма) с распадом и метастазами в корень правого легкого. После выписки из больницы лечился своими средствами: принимал прополис, мед. Полгода назад состояние ухудшилось, пропал аппетит, появились боли в костях голеней, бедер, кистей. Нарастала слабость и одышка.

Температура 37,4°. Резко бледен, кожа лица с желтушным оттенком. Губы синюшны. Упитанность удовлетворительная. Число дыханий 20 в минуту. Видимых изменений со стороны костно-мышечной системы нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких перкуторно – коробочный звук, аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, а в подлопаточных областях влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.

Диагноз: хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Рак легкого?

Анализ крови

27 декабря 1973 г.

Госпитализирован в терапевтическое отделение.

Состояние тяжелое, бледен, адинамичен. Питание пониженное. Кожа сухая, тургор значительно понижен. В легких укорочение перкуторного тона от верхнего угла левой лопатки до 8-го ребра, дыхание в этой зоне резко ослабленное. Пульс 84 в минуту, АД 90/60. тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется край печени на 2-3 см ниже реберной дуги.

Рак левого легкого. Пневмосклероз, хронический бронхит, эмфизема легких.

Здесь нужны некоторые пояснения. Врачи стационара были возмущены, что в поликлинике усомнились в правильности их диагноза и, для того, чтобы доказать им свою правоту, ради защиты чести мундира, согласились на госпитализацию даже такого «безнадежного и погибающего» больного. Врач, который описывал И.Г., помнил, что у него находили рак легкого, а локализацию перепутал. Физикальные данные были мало убедительными, но чего не найдешь, когда очень хочешь.

Вот здесь я в первый раз увидел И.Г. Его состояние было действительно тяжелым, но локальных симптомов ателектаза или хотя бы гиповентиляции мне найти не удалось. Диагноз рака легкого с распадом и метастазами был поставлен два года назад, что бы стало с больным, если бы диагноз был правильным? Видя мою нерешительность, врачи отделения стали дружно уговаривать меня подтвердить их диагноз, ссылаясь на тщательное обследование, проведенное в прошлый раз, на заключения очень авторитетных консультантов. По моей просьбе принесли прежнюю историю болезни Дедушкина и ... тут произошел конфуз. Оказывается, прошлый раз рак был в правом легком, а сейчас все доктора, кроме меня, определяют его в левом легком. И навлекая на себя пусть невысказанную, но явную обиду врачей, я записал в истории болезни: «Диагноз не ясен». Сотрудники подсмеивались, что это мой любимый диагноз.

Больному повторили рентено- и томографическое исследование грудной клетки. Данных за рак не было.

Анализы крови

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э. Э	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
28 дек.	13,4	4,3	0,9	50	20 600	4 1	10	27	20	2
7 янв.	12,4	4,0	0,8	28	32 000	68	1	16	13	2
14 янв.	9,2	3,5	0,8	36	52 000	70	2	21	5	2

Тромбоциты 7 янв. - 650 тыс. 14 янв. - 400 тыс

Я попросил сделать стернальную пунцию. Кроме выраженной эозинофилии (57% всех клеток) отклонений от нормы не было.

И.Г. с трудом ходил, он как-то странно переставлял ноги. При подъеме ноги правая стопа безвольно опускалась вниз. Мы пригласили невропатолога. Он назначил рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, но там ничего патологического не оказалось.

В это время у меня созрело свое впечатление о болезни Дедушкина, у заведующей отделением оставалось другое.

14 января.

Обход зав. отделением. Жалобы на резкую слабость, отсутствие аппетита, боли в нижних конечностях, понижение чувствительности в обеих стопах, отвисание правой стопы. Отвисание стопы появилось внезапно, утром 9 января.

В 1972 году больной длительно обследовался в нашем отделении, был диагностирован рак правого легкого. Больной был проконсультирован профессором и в областном онкодиспансере, где окончательно подтвержден диагноз. Был проведен курс цитостатической терапии. В течение 1973 года состояние продолжало ухудшаться, нарастала слабость, потеря в весе, в связи с чем прислан на дообследование.

Резко пониженного питания, бледен. В легких с обеих сторон слева от верхнего до нижнего угла лопатки укорочение перкуторного тона, справа – от нижнего угла лопатки. Дыхание ослаблено, преимущественно слева много влажных крепитирующих хрипов. Живот мягкий с дряблой, сухой, собирающейся в складки кожей. Печень на 2-3 см ниже края реберной дуги.

В крови выраженный гиперлейкоцитоз, который, судя по амбулаторной карте, появился в декабре1973 года, эозинофилия, ускоренная РОЭ, гипертромбоцитоз. Учитывая все вышеизложенное, нельзя исключить новообразования легкого с метастазами и лейкемоидной реакцией на фоне диффузного пненвмосклероза с бронхоэктазами.

С целью окончательного решения необходимы: повторная томография легких послойно, обследование желудочно-кишечного тракта, консультация уролога, тщательное исследование красной крови.

И снова «диагноз был подтвержден окончательно», так и хочется добавить «и обжалованию не подлежит!». Но это же диагноз, а не приговор. Больной был госпитализирован не потому, что ему стало хуже, а наоборот, ему было не настолько плохо и врачи в поликлинике посмели усомниться в диагнозе стационара. Тенденциозность заметна и в изложении анамнеза, опущен почти годовой период ремиссии, временного улучшения. Не упомянуто, что исчезли астмоидные приступы. Зав. отделением убеждает, как может: посмотрите на внешний вид больного, на исхудание, бледность, дряблость кожи, это же раковый больной. Ну пусть не нашли рака в легких, тогда он обязательно должен быть в другом месте, давайте искать его в желудке, кишечнике, простате, почках. У больного должна быть анемия, а если её нет, значит ошибается лаборант, надо еще раз тщательнее исследовать красную кровь.

Но какой это кошмар, лежать в отделении, где врачи ждут ухудшения, надеются на смерть, которая станет моментом их торжества. Все поставлено ввех ногами, все вывернуто наизнанку: этика, мораль, человечность.

Да, трудно отказываться от собственного диагноза.

15 января.

Осмотр зав. неврологическим отделением. Жалобы на чувство онемения в стопах, слабость в ногах. Черепно-мозговая иннервация и верхних конечностей без особенностей. При ходьбе по палате правая стопа свисает, задевает за пол. Слабость мышц в прокимальных отделах нижних конечностей, при попытке сесть и встать делает это рывком. Мышечная сила ослаблена и в дистальных отделах. Гиперестезия в области ягодиц, спереди – на внутренней поверхности бедер, полового члена. Коленные рефлекы ослаблены, больше слева. Ахилловы рефлексы не вызываются. Нарушения со стороны стула, оправляется по три раза в сутки. Бледен, истощен. Учитывая клиническую картину основного заболевания, состояние крови, надо полагать, что у больного имеется рак легкого с метастазом в спинной мозг и сдавлением конского хвоста.

Тем временем повторно проведенная томография признаков рака легкого опять не выявила. И.Г. получал тетрациклин, аспирин, анальгин с димедролом, витамины, эуфиллин и папаверин.

18 января.

Несмотря на проводимое лечение боли в нижних конечностях продолжаются, сохраняется потеря чувствительности, отсутствует аппетит, нарастает общая слабость.

Резко бледен, пониженного питания. В легких укорочение перкуторного тона в задне-нижних отделах, дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. Пульс 90 в минуту, АД 100/60. Тоны сердца приглушены. Печень на 2-3 см ниже реберной дуги. Ходит с трудом, так как свисают обе стопы.

Я размышлял так. Рака легкого у больного не было, динамика почти за два года свидетельствовала о регрессе легочного очага. Какой-то очаг, конечно, был, не зря же тогда диагностировали рак. Был выраженный астмоидный синдром, теперь он тоже не проявляется. Больной очень истощен, у него действительно «раковый» вид. Затем присоединился гиперлейкоцитоз. Хотя, если приглядеться к анализам за предыдущие годы, тенденция к периодическому лейкоцитозу на фоне нормальной температуры с очень спокойной РОЭ, отмечалась уже давно. Склонность к эозинофилии тоже регистрировалась давно, она бывала значительной, доходила до 20%, сейчас стала громадной – 70%. Появился неврологический синдром, очень напоминающий полиневрит. Версия о раке легкого отпала, но теперь врачи с незавидным упрямством поочередно ищут рак в других органах. Судьба больного их уже не интересует, они борются за честь мундира.

Истощение, легочный синдром, астматический синдром, гиперлейкоцитоз, большая эозинофилия, увеличение печени, ускоренная РОЭ, полиневрит, какие-то миалгии. Не кажется ли вам, что все это очень напоминает узелковый периартериит? Мне пытались доказать, что у Дедушкина нет лихорадки, признаков поражения почек, гипертонии, что само течение для узелкового периартериита слишком долгое, что гипертромбоцитоз – это признак рака, а не периартериита. Все эти возражения имели определенный смысл. Не было признаков поражения почек и сердца, столь часто вовлекаемых в этот процесс. Я не случайно не привел здесь ни одного анализа мочи, в них ни разу не было отмечено отклонения от нормы. Не было патологии и на неоднократно снимавшихся ЭКГ. Меня смущал гипертромбоцитоз, но он был зарегистрирован только один раз. А узелковый периартериит протекает настолько хамелеоноподобно, что сама полисиндромность, необычное сочетание признаков поражения многих органов и систем должна заставить врача подумать об этой возможности. И не надо дожидаться периода, когда появиться все типичная симптоматика. Диагноз тогда ставится очень легко, но что толку?

В данном случае моя концепция имела совершенно определенный практический смысл. Она давала, пусть робкую, надежду попытаться помочь больному, начав терапию глюкокортикостероидами. А если у него где-нибудь рак? Разве можно в таком случае применять гормоны? Вообще говоря, конечно, не рекомендуется. Но признание рака влекло за собой полную безнадежность. Состояние Дедушкина было настолько тяжелым, что ни один хирург не согласился бы ни на какую операцию. Но ведь рака пока не нашли. А время идет, и состояние больного продолжает ухудшаться. И это не моя клиника, я здесь только консультант. Я назначил преднизолон, зав. отделением внесла коррективы в дозировку, с 21 января больной стал получать преднизолон по 20 мг в сутки. Доза совершенно недостаточная. Мне так хочется, чтобы больному стало лучше, но заведующей еще больше хочется, чтобы ему стало хуже. На карту поставлен её авторитет. И вся больница замерев, следит за исходом.

23 января.

Рентгеноскопия желудка. Пищевод – норма. В препилорическом отделе возле малой кривизны имеется довольно четкий дефект наполнения округлой формы около 1 см в диаметре. Прилегающие отделы малой кривизны несколько ригидны, но складки слизистой здесь нормальны. Контуры ровные. Перистальтика поверхностная. Привратник и 12-перстная кишка – норма.

Заключение полип желудка. Подозрение на рак желудка.

24 января.

Обход зав. отделением. Состояние прогрессивно ухудшается, заметно теряет в весе. Нарастают бледность, истощение, слабость. Беспокоят сильные боли в нижних конечностях. Болей в подложечной области не отмечает. Кожа сухая, морщинистая, шелушащаяся. Со стороны внутренних органов без перемен. Необходима повторная консультация Э.Р. Гуглина.

25 января.

Консультация Гугина. Больной отмечает незначительное улучшение, уменьшились боли в ногах, вчера впервые не попросил дополнительной инъекции анальгина. Говорит, что в груди «отлегло», легче стало дышать.

Рентгенологическая картина свидетельствует скорее о полипе, чем о раке. Проверить реакцию Грегерсена. Консультация хирурга.

Консультация хирурга. Трудно думать об опухоли желудка, больше данных за полип. Однако общее состояние больного, его внешний вид не позволяет исключить злокачественное новообразование с неясной локализацией. Неврологическая симптоматика дает основания думать о метастазах в спинной мозг.

«Внешний вид не позволяет исключить злокачественное новообразование с неясной локализацией» - это впечатляет больше, чем убеждает. Иначе говоря, рака желудка, вероятно, нет, рак в другом месте, может быть, есть, метастазы, наверное, есть. В подтексте – хирургу здесь делать нечего.

Реакция Грегерсена оказалась отрицательной. Попытка сделать фиброгастроскопию не удалась.

11 февраля.

Обход зав. отделением. Состояние субъективно лучше, уменьшились боли в нижних конечностях. Отмечает повышенный аппетит (принимает преднизолон). За время стационарного лечения потерял в весе 3,5 кг.

23 февраля.

Рентгенологическое исследование в онкологическом диспансере. Заключение: полипоз антрального отдела желудка.

24 февраля.

По сравнению с предыдущим обходом состояние немного улучшилось, прибавил в весе на 4 кг (гормональная терапия!). Боли и чувство онемения в нижних конечностях уменьшились.

Все положительное – это побочные явления гормональной терапии: и аппетит стал лучше, и в весе прибавил – мешают гормоны, понимаешь, правильной динамике.

4 марта.

Жалуется на небольшое онемение в стопах. За последний месяц прибавил в весе на 6 кг. Нет слабости. Аппетит нормализовался. Исчезли боли в пояснице и нижних конечностях. Пульс 80 в минуту, тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы, сзади – единичные влажные. Живот мягкий безболезненный, печень на 2 см.

Анализы крови

Тромбоциты 4 февр. 370 тыс., 20 февр. 220 тыс.

При всей пестроте некоторых данных в отдельных анализах, можно говорить о нормализации крови: исчезли лейкоцитоз и эозинофилия, выровнилась формула крови, снизилась РОЭ. Если вспомнить, что преднизолон был начат 21 января, то эту динамику можно было связать именно с его действием. В сочетании с клиническим эффектом все это укрепляло мое мнение об узелковом периартериите.

Однако полипоз желудка в клинику узелкового периартериита не укладывался. Его следовало расценивать как самостоятельное заболевание, в настоящее время сопутствующее, но которое может превратиться в не менее серьезное, чем то, которое мне казалось основным. У хирургов особого желания идти на операцию не было, но они благородно уступили нам право решать, нужна операция сейчас или нет. И когда я смотрел И.Г. в начале марта, сравнивал его состояние с тем, которое было два месяца назад, и понимал, из какой пропасти его вытащили, перпектива резекции желудка показалась мне столь рискованной, что я решил отказаться от помощи хирургов. Он был выписан на поддерживающей дозе 15 мг в сутки. Мы договорились, что он будет регулярно приезжать ко мне. Он был аккуратен и состояние его продолжало улучшаться.

Анализ крови

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
1 апр.	11,7	3,3	1,0	5	5 000	3	3	44	42	8

С 10 апреля доза преднизолона была уменьшена до 10 мг в сутки состояние продолжало улучшаться. 6 мая его вес составил 70 кг, за 2 месяца после выписки он прибавил еще 7 кг. Походка была почти нормальной, чувствительность и подвижность в пальцах ног восстанавливалась, только при ходьбе появлялось ощущение онемения в области голеностопных суставов. Кашель был незначительным, со скудной слизистой мокротой; он много ходил, одышка появлялась только при ходьбе на значительные расстояния, больше полкилометра. Я уменьшил суточную дозу до 7,5 мг.

Анализ крови (1974)

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
6 мая	12,2	4,0	0,9	5	7 400	2	6	65	25	2

На протяжении целого года состояние И.Г. продолжало оставаться удовлетворительным. Однако в мае 1975 г. ему стало хуже, снова появилась слабость, ухудшился аппетит, он стал быстро уставать.

Анализ крови (1975)

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
14 мая	12,0	4,21	0,9	28	11 000	25	2	46	25	2

Таким образом, первым субъективным симптомом обострения была слабость. Кровь отреагировала четко: выросли и лейкоцитоз, и СОЭ, и эозинофилия. Я увеличил суточную дозу преднизолона до 12,5 мг и больной исчез на несколько месяцев. Уже потом я узнал, что его состояние быстро улучшилось. Он постоянно принимал от 10 до 15 мг преднизолона в сутки, летом работал на даче, а в сентябре 1975 года устроился на работу вахтером. Но возле постоянно открываемых дверей простудился и 2 октября попал в больницу.

Жалобы на частый кашель с мокротой в течение всего дня. Мокрота пенистая светлая, отходит с трудом, за сутки около полстакана. Иногда в ней бывают прожилки крови. Одышка в покое, более затруднен выдох. Повышение температуры до 37,1° по утрам. Слабость, головная боль, плохой аппетит, онемение обеих стоп (больше справа) и кистей обеих рук.

Почувствовал себя плохо 16 сентября, появилась слабость после работы, одышка, кашель, мокрота с небольшим количеством крови. В течение двух недель лечился амбулаторно, значительного улучшения не было. 30 сентября состояние ухудшилось: усилилась одышка, кашель, слабость, появилось ощущение удушья. Направлен в стационар.

Состояние средней тяжести. Больной сидит, дыхание форсированное, хрипы слышны на расстоянии. Походка ровная, стопы при ходьбе не свисают. Мышечная сила сохранена. В легких легочный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижних краев легких ограничена. При вдохе западение межреберных промежутков, больше сзади. По всем легочным полям спереди и сзади выслушиваются разнообразные музыкальные звучные хрипы на фоне жесткого дыхания. Пульс 120 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Больному были назначены эритромицин и тетрациклин, теофедрин, эуфиллин и преднизолон по 15 мг в сутки. Состояние несколько улучшилось, но явления бронхоспазма оставались выраженными. После замены преднизолона дексазоном и увеличения суточной дозы до 2,5 мг кашель и приступы удушья стали уменьшаться.

Анализы крови

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
3 октября	11,8	3,8	0,9	3	11 800	-	5	83	3	9
14 октяб.	14,0	4,3	0,9	17	8 100	11	2	60	21	6

При поступлении лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево. Впервые за все эти годы у него в мазке не обнаружили эозинофилов. Вероятно, это была реакция на банальное простудное заболевание, обострение его хронического легочного процесса. А эозинофилия от 14 октября уже напоминает обострение основного заболевания.

13 октября.

Рентгеноскопия грудной клетки. Легочные поля эмфизематозны, корни расширены, прикорневой фиброз. Диафрагма подвижна, синусы запаяны. Сердце и аорта – норма.

21 октября.

Жалобы на одышку в состоянии покоя и при ходьбе. Кашель почти исчез. Состояние средней тяжести. Пульс 100 в минуту. АД 130/80. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, больше справа, с рассеянными сухими хрипами. Печень на 4-5 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

24 октября И.Г. был выписан по собственной просьбе.

Через 20 дней он оказался в хирургическом отделении.

13 ноября.

Жалобы на умеренную боль в эпигастральной области, не иррадиирующую, постоянного характера, слабость.

Заболел вчера около 14 часов, когда через 40 минут после еды появилась резкая боль в эпигастрии, слабость. Боль, то усиливаясь, то стихая, держалась день и всю ночь, больной не мог спать. К утру боли стихли, но три часа назад, примерно через час после еды, вновь появилась боль в животе, но гораздо сильнее, чем вчера. Был очень сильный озноб, проливной пот. Из-за боли не мог лежать, сидел, наклонив туловище вперед. Стул был обычный. Раньше таких болей никогда не было. Вызвал скорую помощь и был госпитализирован с подозрением на перфоративную язву желудка.

Анамнез жизни: с 1969 года страдает бронхиальной астмой. В 1972 году перенес двустороннюю пневмонию. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Кровь не переливалась. Лечился преднизолоном от бронхиальной астмы. Непереносимости к лекарственным препаратам не отмечает.

Вот ведь как может повернуться картина при поверхностном собирании анамнеза жизни. Я допускаю, что об узелковом периартериите И.Г. мог хирургу не сказать, этот диагноз самому больному непонятен. Но о том, что у него больше года была инвалидность I группы, о том, что у него отнимались ноги и он почти не мог ходить, о том, что несколько лет он постоянно принимает преднизолон, он мог не рассказать только при очень поверхностном расспросе. И.Г. знает о непереносимости пенициллина и на прямо поставленный вопрос, наверное, дал бы правильный ответ. А в данной ситуации, когда врач знал о многолетней бронхиальной астме, надо было особенно тщательно искать аллергические проявления и, вероятно, в первую очередь к пенициллину, как самому распространенному аллергену среди лекарств.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожная клетчатка развита умеренно. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 в минуту. ФД 120/80. Тоны сердца чистые, ясные. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, незначительно напряжен в эпигастрии, там же умеренно болезнен. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, желчный пузырь и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Стул был, кал оформлен. Лейкоцитов 23 500. Диастаза мочи 16 ед.

Диагноз: перфоративная язва? Острый панкреатит? Бронхиальная астма?

Температура в этот день была нормальной. Больному назначен холод на живот, атропин подкожно, анальгин внутримышечно, новокаин внутривенно, 1 литр 5% раствора глюкозы и 1 литр рингеровского раствора внутривенно, белковый гидролизат внутривенно, промедол, пенициллин и стрептомицин, димедрол и инсулин. Да, здесь чувствуется решительность и готовность действовать раньше и больше, чем размышлять.

На другое утро температура поднялась до 39°, но боли в животе стали меньше. Даже пенициллин, о непереносимости которого мы знаем, никакой реакции не дал. А при таком разнообразии внутривенных вливаний пирогенная реакция была возможна и вероятна. На третий день:

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Сон и аппетит удовлетворительные. Пульс 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

17 ноября.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легочные поля равномерно прозрачны без очаговых и инфильтративных теней. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Корни структурны. Форма и размеры сердца обычны.

Куда девались эмфизема легких, прикорневой фиброз, запаянность синусов? Этот пример еще раз показывает, как велико значение субъективизма в оценке достаточно объективных признаков рентгенологической картины. Один и тот же рентгенолог, на одном и том же аппарате смотрел И.Г. 13 октября и 17 ноября, т.е. с интервалом в один месяц. Но в первый раз ему был представлен больной из терапевтического отделения с хроническим легочным заболеванием, а второй раз – из хирургического отделения с острой брюшной патологией. И эта исходная позиция, своеобразная предвзятость или конформность рентгенолога предопределили столь различную оценку рентгеноскопической картины.

Интересно, что в этой хирургической истории болезни совсем нет упоминаний об одышке, кашле. Когда я беседовал с И.Г. через неделю после выписки его из хирургического отделения, то понял, что он попал туда из-за боли в животе и только. Он был настолько убежден, что все остальное для хирургов не имеет значения, что не только почти ничего не рассказал им о своем предыдущем заболевании, но даже не сказал, что продолжает принимать дексазон. Это лекарство он взял с собой в больницу, поставил флакончик на прикроватную тумбочку и принимал ежедневно по 4 таблетки в сутки, оставив в полном неведении лечащего врача.

Никакого сознательного обмана здесь не было. Он искренне считал, что у него новая, другая болезнь, и не хотел затруднять работу своего доктора, примешивая к болям в животе старые жалобы, по поводу которых он лечился у других врачей.

Как часто на обходах мы «вдруг» узнаем, что наши больные, кроме назначенных нами лекарств, принимают свои привычные домашние средства: капли в нос, пурген, барбамил на ночь и т.д. Приходится у каждого больного тщательно выяснять, какие дополнительные лекарства от «ненаших» болезней он принимал дома и что принес с собой в отделение. Один взгляд в прикроватную тумбочку подчас приносит совершенно неожиданные открытия.

Мы знаем, что раньше кожная проба с пенициллином вызывала у И.Г. резко положительную местную реакцию. Она, конечно, не предопределяет обязательность общей реакции. Мы видели анафилактические шоки на введение лекарств при предварительно полученной отрицательной реакции на кожную пробу. И все-таки назначение пеницилина в данном случае было очень рискованным шагом. Этот риск тем более не оправдан, что показания к назначению пенициллина были весьма относительными. Благополучный исход этого назначения мог быть связан с тем, что пенициллин был введен на фоне длительной кортикостероидной терапии. Но лечащему врачу было проще: он не знал ни об аллергии, ни о длительном приеме гормонов.

18 ноября, через 5 дней после поступления, И.Г. был выписан из хирургического отделения.

Анализ крови

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
18 ноября	12,6	4,0	0,9	18	6 300	2	1	69	26	2

Заключительный диагноз хирургов: «функциональное расстройство кишечника». Раньше такие расстройства именовались «кишечными коликами», но теперь такой рубрики в статистической классификации нет и приходится подбирать из существующего.

Но что же было у И.Г.? Функциональному характеру приступа противоречит высокий лейкоцитоз, выявленный в первый день – 23 500! В рамках нашей концепции наиболее вероятным будет представление об абдоминальном кризе, столь типичным для системного васкулита вообще и узелкового периартериита в особенности.

С тех пор прошло еще 8 месяцев. Дедушкин регулярно принимает по 1 таблетке преднизолона в сутки, периодически по полтаблетки теофедрина. Самочувствие его хорошее, ему надоело сидеть дома и он хлопочет о том, чтобы снять I группу инвалидности и снова поступить на работу. На протяжении многих лет мы могли убедиться в относительной доброкачественности его заболевания, особенно если сравнить это течение с типичными случаями узелкового периартериита. Может быть стоит подумать о смешанном соединительнотканном синдроме. Этот вариант коллагеноза все чаще упоминается в литературе, он может вылиться и в самостоятельную нозологическую форму. Это заболевание объединяет в себе черты различных коллагенозов: системной красной волчанки и ревматоидного артрита, СКВ и склеродермии, узелкового периартериита и СКВ. Наиболее характерной клинической особенностью смешанного соединительнотканного синдрома является выраженная доброкачественность течения при многолетних наблюдениях, редкость поражения почек и других жизненно важных органов.

На этом примере мне хотелось бы подчеркнуть, насколько недостаточным является формальный диагноз болезни. Абстрагируясь от индивидуальных особенностей, выискивая у каждого больного то наиболее типичное, что сближает болезнь с аналогичными заболеваниями у других больных, мы сознательно отбрасываем все индивидуальное, особенное именно для этого больного. А если попробовать наоборот? Изучить то, что характеризует не нозологическую форму у данного больного, а особенности реакции его организма на различные болезни.

Диагноз больного вряд ли можно поставить в рамках наблюдения за одной болезнью. Здесь трудно отличить, что от повреждающего, этиологического момента, а что от индивидуальной реакции организма. Нужно сопоставление нескольких различных заболеваний и в разное время для того, чтобы выделить нечто общее, характерное для протекания разных болезней у одного человека.

Для этого нужен достаточно долгий срок наблюдения одним врачом за стабильным контингентом людей. Практически это сложно. Не случайно почти нет таких исследований. Публикуемые работы строятся по нозологическому принципу: язвенная болезнь у женщин, ревматизм у пожилых, пневмонии при диабете и т.д. Кто пытался сравнить течение пневмонии и аппендицита у одних и тех же лиц, выявить особенности реакции организма на остый аппендицит при каких-то особенностях течения воспаления легких? Но те, кто лечат аппендицит, не интересуются пневмониями и наоборот.

Мы не раз видели, что родители или родственники больных, люди без медицинского образования, лучше нас понимают и оценивают индивидуальные реакции больного. В этом им помогает длительный опыт общения, возможность подмечать закономерности в течении разных болезней на протяжении десятилетий.

В этом плане иногда что-то может подсказать вопрос: «Как вы болеете?». Как переносится температура, быстро ли худеет, насколько страдает аппетит, при лихорадке преобладают нарушения сна или головные боли, как относится к болезни, легко ли «раскисает» и т.д. Здесь все зыбко, нет не только знаний, но даже методики их поиска.