Владимиру Ивановичу Бокову 30 лет. За последние годы он много раз лежал в больницах. Первый раз он попал в терапевтическое отделение 7 лет назад. Вот эта история.

Жалобы на боли в голеностопных суставах и мелких суставах стоп, озноб, общую слабость.

Заболел остро 5 дней назад после рыбалки, когда долго стоял в холодной воде. Появилась боль в левом голеностопном суставе, припухлость. Обратился к хирургу, который назначил компресс с мазью Вишневского. Состояние не улучшалось, и был направлен в стационар.

Из перенесенных заболеваний отмечает брюшной тиф, корь, скарлатину. 7 лет назад операция по поводу искривления носовой перегородки. Туберкулез и вензаболевания у себя и у родственников отрицает. Курит, алкоголь употребляет редко. Холост, живет с матерью.

Состояние удовлетворительное. Положение вынужденное, лежит в постели. Оба голеностопные сустава припухшие, кожа над ними гиперемирована, движения в них ограничены и резко болезненны. Остальные суставы не изменены, движения в них в полном объеме.

Верхушечный толчок сердца в V межреберье. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 80 в минуту, АД 120/70. В легких без отклонений от нормы. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, гипертрофированы. Язык слегка обложен. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: ревматизм, активная фаза. Эндомиокардит, полиартрит.

В тот же день больной начал получать пенициллин, аспирин, 10% раствор хлористго кальция, рутин, аскорбиновую кислоту, димедрол и настой травы горицвета. На следующий день был сделан анализ крови.

Анализ крови

ДФА 0,250, проба на сиаловые кислоты 0,270, СРБ +.

Протеинограмма

На следующий день в дневнике отмечены систолический шум на верхушке и акцент 2 тона на легочной артерии. Ларинголог диагностировал хронический тонзиллит.

Температура с первого дня оставалась нормальной. Боли в суставах за 3-4 дня стихли, прошла гиперемия кожи, восстановился почти полный объем движений.

Через неделю после поступления, 2 июля, лечащий врач снова указывает, что беспокоят боли в суставах правой стопы.

Анализ крови от 7 июля

8 июля.

Состояние без особых изменений, боли в суставах продолжают беспокоить. Оба голеностопных сустава припухшие, болезненны при пальпации.

Итак, прошли две недели стационарного лечения. Убедительного клинического улучшения пока нет. Анализы крови свидетельствуют об обострении процесса. И нет ни одной фразы ни в дневниках, ни в записях обходов зав. отделением, в которой была бы сделана попытка объяснить или хотя бы констатировать данное обострение.

В наших историях болезни вообще все реже встречаются записи мыслей. Все, что думает доктор, все его размышления и сомнения остаются при нем, и мы уже привыкли разгадывать его мысли по отмеченным симптомам, по назначаемым исследованиям, по проводимому лечению. Почему-то многие врачи считают, что в дневниках можно и нужно отмечать только факты. Раньше в историях был раздел «Этапный эпикриз», который составлялся не реже одного раза за 10 дней, теперь и на него не хватает времени. Хотя дело, вероятно, не только во времени.

Нельзя ли связать это обострение с лечением? К сожалению, очень часто даже первичное обследование лабораторными методами проводится уже после начала лечения. И в данном случае вся терапия была назначена в день поступления больного около 12 часов дня, а кровь на анализы была взята лишь на следующее утро. Надо думать, как изменить этот привычный порядок. Чаще всего нельзя откладывать начало лечения, но материалы для основных исследований должен браться до этого начала, пусть даже результаты придут позднее.

Кроме медикаментозной терапии больной получает физиотерапевтические процедуры. 30 июня ему была начата КУФ-терапия на миндалины и ультрафиолетовое облучение обеих стоп эритематозной дозой. Как обычно, эти назначения сделаны физиотерапевтом и в дневниках нет никаких указаний на местную эритему, общую или местную реакцию. К 8 июля больной получил 6 процедур КУФ-терапии на миндалины и 5 процедур УФ-облучения на голеностопные суставы. В этот день УФ-облучения были заменены парафинотерапией.

В последующих дневниках указывается на постепенное улучшение. Боли в суставах уменьшились, иногда по утрам отмечается чувство скованности, которое проходит через один-два часа. 15 июля РОЭ составила 26 мм, в то время, как количество лейкоцитов уменьшилось до 7400, ДФА до 0,180, проба на сиаловые кислоты до 0,210, а реакция на СРБ стала (-). Состояние продолжало улучшаться, РОЭ уменьшилась до 4 мм в час, и после 47 дней стационарного лечения больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Вплоть ло последнего дня он получал пенициллин, аспирин, димедрол, хлористый кальций, и это позволяет отказаться от предположения о патогенном влиянии медикаментов на его заболевание.

Из амбулаторной карты Владимира Ивановича выяснилось, что за 11 дней до госпитализации он обратился в полклинику по поводу болей в горле и повышения температуры до 37,4°, была диагностирована лакунарная ангина. В тот же день он почувствовал рези в правом глазу, заметил его покраснение, а через 3 дня обратился к окулисту, который нашел конъюнктивит правого глаза и назначил альбуцид в каплях.

На следующий день он снова пришел к окулисту.

Жалобы на рези, гнойное отделяемое из обоих глаз, не может работать. Веки отечны, конъюнктивы обоих глаз разрыхлены, гиперемированы, сосудистый рисунок смазан. В конъюнктивальных мешках обильное слизисто-гнойное отделяемое.

Больной ежедневно приходил к окулисту. 19 мая он, кроме того, обратился к хирургу.

Жалуется на боли в области правого голеностопного сустава. Имеется увеличение этого сустава. Диагноз: бурсит правого голеностопного сустава. Компресс с мазью Вишневского.

22 июня окулист отметил значительное уменьшение явлений конъюнктивита и закрыл больничный лист. В тот же день хирург отметил отек и боли в правом голеностопном суставе, указал, что больной пришел на прием с костылем, порекомендовал еще компрессы с мазью Вишневского, покой и выдал новый больничный лист.

Через 2 дня, 24 июня хирург записал:

Больной не смог прийти на прием сам. Пришла мать, которая отметила ухудшение в состоянии больного. Теперь боль и отек появились с другой стороны, в левом голеностопном суставе. У больного, по-видимому, идет «атака» ревматической инфекции. Диагноз: острый ревматический полиартрит? Направлен в терапевтическое отделение больницы.

Это мы посмотрели преамбулу, то, что предшествовало госпитализации больного. После выписки Владимир Иванович был взят на диспанесерное наблюдение врачем-ревматологом. Состояние его оставалось удовлетворительным. В сентябре 1970 года было проведено исследоание крови.

Анализ крови

Изредка в амбулаторной карте встречаются упоминания о ноющих болях в левом голеностопном суставе. После назначения аспирина, они, по-видимому, проходили. С ноября 1970 г. по май 1971 года в амбулаторной карте записей нет. 5 мая 1971 года по поводу активной фазы ревматизма больной вновь был направлен в терапевтическое отделение больницы.

Жалобы на боли и опухание в правом коленном суставе и правом голеностопном суставе, повышение температуры до 38°, слабость, кратковременные колющие боли в области сердца.

На протяжении последнего года жалоб на неприятные ощущения в сердце не предъявлял. С начала мая появились указанные жалобы, в связи с чем и госпитализирован.

Отмечаются припухлость, гиперемия, и ограничение движений в правом коленном суставе и небольшая отечность в области левого голеностопного сустава.

Границы относительной сердечной тупости в пятом межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии. На верхушке систолический шум, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии. 1 тон на верхушке ослаблен. Пульс 88 в минуту, АД 120/70. ...

Диагноз: ревматизм, активная фаза, возвратный эндомиокардит, недостаточность митрального клапана. Н_I.

Больному была назначена таже терапия, что и в прошлый раз, с добавлением бутадиона. Физиотерапевтическое лечение не применялось. Через два дня температура стала нормальной, через неделю исчезли опухоль и гиперемия в области пораженных суставов. Тупые боли и скованность по утрам держались. 11 мая терапевт записал жалобы на жжение в левом глазу, в тот же день окулист диагностировал острый конъюнктивит обоих глаз, была назначена гидрокортизоновая мазь и альбуцид. Больше упоминаний о глазах нет.

Рентгенологическое исследование и ЭКГ отклонений от нормы не выявило. 20 мая, на 15-ый день терапия была дополнена преднизолоном по 20 мг в сутки, постепенно боли в суставах стихли, но ощущение скованности в коленных суставах по утрам оставалось. 1 тон на верхушке выслушивался то как «сохраненный», то как «усиленный» и врачи дополнили диагноз «формирующимся стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия». На этот раз больной провел в стационаре 46 дней. Вот динамика основных показателей крови.　

Анализы крови　

И опять, даже по этим, явно недостаточно регулярным исследованиям, складывается впечатление о том, что уже в стационаре на фоне проводимого лечения наступило обострение воспалительного процесса. Клинически, по записям в дневниках, его уловить не удается, но лабораторные данные свидетельствуют об этом. Обострение во время первой госпитализации мы попытались связать с физиотерапией, но в этот раз она не применялась. Преднизолон был назначен 20 мая, увеличение лейкоцитоза, обнаруженное 19 мая, никак не могло быть связано с гормональной терапией. Пенициллин и бутадион отменены с 25 мая, причина их отмены не указана, хотя дело явно не в том, что врачи нашли курс антибиотиков достаточным, т.к. пенициллин был сразу заменен тетрациклином.

Продолжаем листать амбулаторную карту. Вот через 3 дня после выписки он пришел в поликлинику: «жалоб нет». Но через 10 дней он приходит с жалобами на ноющие боли в правом голеностопном суставе при ходьбе, этот сустав несколько отечен, пальпация его болезненна. Назначен аспирин. На следующий день отмечены гиперемия, припухлость и болезненность в этом суставе и больного вновь направили в стационар. Он поступил 9 июля и провел там 19 дней. Он получил курс той же терапии, только гормоны не назначались. Состояние улучшилось. Накануне выписки его зачем-то смотрел дерматолог, поставил диагноз ограниченного нейродермита. Никаких жалоб или объективных признаков не привел ни лечащий врач ни приглашенный консультант. Можно только отметить, что перед выпиской лейкоцитов у больного 9 800, а РОЭ 5 мм в час.

3 сентября он обратился к окулисту по поводу конъюнктивита, через день ранил руку фрезой, неделю лечился у хирурга.

10 декабря пожаловался на кожный зуд и сыпь. Почти через год после начала курса бициллинопрофилактики снова отмечены гиперемия кожи и кожный зуд. Бициллин отменен, гиперемия и зуд прекратились. Через 2 недели появились боли и припухание првавого голеностопного сустава и больной в четвертый раз попадает в терапевтическое отделение.

Снова начата терапия аспирином, пенициллином, димедролом. С 3 октября добавлен бутадион по 0,15 три раза в день. С 6 по 10 октября дважды эритемные дозы кварца на область суставов. С 9 по 12 октября увеличение болей и припухания в области правого голеностопного сустава. С 12 октября назначен преднизолон по 25 мг в сутки, с 15 октября суставных проявлений нет и с 17 октября отменены бутадион и пенициллин.

Анализы крови

Опять отмечено увеличение лейкоцитоза после начала лечения. К 4 октября он вырос, несмотря на то, что физиотерапия была начата только 6 октября. Значит, даже если с нею можно связать обострение суставного синдрома, то причину лейкцитоза надо искать в медикаментозной терапии. Возможная роль пенициллина и аспирина по предыдущим историям болезни и амбулаторной карте не подтвеждается. Бутадион? Он был начат с 3 октября. Я помню, что он может вызывать угнетение кроветворения, в частности лейкопению. А лейкоцитоз? Это надо искать. В книге «Лекарственная болезнь» под редакцией Маждракова и Попхристова есть раздел: «Лекарственные лейкоцитозы». Упоминаются кортикостероиды, сульфаниламиды, соединения мывшьяка, соли золота. Не то. Недавно вышла книга Панаитеску и Попеску «Современная медикаментозная патология». Найдя раздел, посвященный бутадиону, читаю: «Во многих случаях в первые 7-10 дней лечения отмечается, напротив, лейкоцитоз, который исчезает в последующие дни. Прекращение лечения, как правило, способствует возвращению числа лейкоцитов к норме в течение 1-3 недель (стр.218). Значит, в принципе возможно. В монографии М.А. Ясиновского с соавторами «Проиворевматические средства» (Киев, 1972), на стр. 109 приведена таблица, из которой видно, что у 13,7% больных, получавших бутадион, отмечалось увеличение числа лейкоцитов на 1 – 3 и даже на 5 тыс. Может быть, именно так можно объяснить появление лейкоцитоза до 16 тысяч 10 октября, за два дня до начала гормональной терапии. А снижение лейкоцитоза к 16 октября уже как результат присоединения преднизолона, хотя сведений о том, как он влияет на бутадионовый лейкоцитоз мне найти не удалось.

После 40 дней стационарного лечения Владимир Иванович был выписан в удовлетворительном состоянии. Выписной диагноз теперь сформулирован так: Ревматизм, активная фаза, активность II, возвратный эндомиокардит, недостаточность митрального клапана, Н₀, полиартрит. Следовательно от предположения о митральном стенозе врачи отказались.

2 февраля 1973 года обратился в поликлинику по поводу головной боли, субфебрильной температуры по вечерам и болей в левом глазу. Терапевт диагностировал грипп, окулист – иридоциклит. В сентябре обращался по поводу обострения конъюнктивита. И на этом амбулаторная карта кончается. Владимир Иванович сменил место жительства и место работы.

Следующий раз в терапевтическое отделение уже другой больницы он попал 28 июня 1974 года. Он был направлен из поликлиники по поводу «обострения хронического инфекционного полиартрита».

Жалобы на ломоту в мелких суставах стоп, в других суставах болей нет, инъецированность склер, непереносимость света.

Последний раз лежал в терапевтическом отделении осенью 1972 года, когда опухали коленные суставы и воспалялись глаза. Последнее обострение началось 4 дня назад, когда появилась припухлость суставов большого пальца правой стопы, а затем и левой, покраснели глаза.

Состояние относительно удовлетворительное. Склеры инъецированы. Припухлость межфаланговых суставов больших пальцев обеих стоп. Движения в стопах болезненны. Другие суставы не изменены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 ...

Диагноз: инфекционный неспецифический полиартрит в стадии обострения.

1 июля.

Боли и припухлость в мелких суставах больших пальцев стоп уменьшились, но появилась припухлость правого коленного сустава, движения болезненны, ограничены.

6 июля.

Осмотр окулиста. Жалобы на рези в глазах. Объективно: умеренная гиперемия и отечность конъюнктив, отделяемого нет. Диагноз: катаральный конъюнктивит.

Осмотр венеролога. Жалуется на неприятные ощущения в мочеиспускательном канале. Подобное заболевание наблюдалось год назад, около месяца лечился у дерматовенеролога. Венерических заболеваний не было. Половая жизнь только в браке. Объективно: отечность головки полового члена, гиперемия слизистой уретры. Выделений в момент осмотра нет. Инфильтрация кожи мошонки. Диагноз: аденовирусный уретрит? Экзематоид мошонки.

С 5 июля терапия дополнена бутадионом по 0,15 2 раза в день. 8 июля была проведена провокация гоновакциной, которая не подтведила подозрения на гонорею. Анализы мочи все время были без отклонений от нормы.

Отечность и пальпаторная болезненность суставов исчезли к 16 июля, боли при движениях и ощущение скованности по утрам прекратились к середине августа. Может быть и не прекратились, больной начал просить отпустить его домой и, следовательно, мог преуменьшать жалобы.

Анализы крови

И снова самые низкие величины лейкоцитоза и РОЭ зарегистрированы при поступлении больного в стационар, точнее, на 4-ые сутки от начала лечения. Лейкоцитоз и увеличение РОЭ, отмеченные 11 июля, можно связывать с физиотерапией, провокацией гоновакционй, бутадионом. Хотя только бутадион и преднизолон больной принимал с первого и до последнего дня этой госпитализации на протяжении почти двух месяцев.

Последняя амбулаторная карта, которую мне удалось найти, начата с середины 1975 года. Первая запись о диспансерном осмотре в мае этого года. Жалоб нет, после выписки из терапевтического отделения в августе прошлого года чувствует себя хорошо. В анализе крови: лейкоцитов 6 400, РОЭ 3 мм в час.

23 июня 1976 года: острый конъюнктивит обоих глаз.

21 октября 1976 года: аденовирусный конъюнктивит обоих глаз.

А через 10 дней наступило очередное обострение его полиартрита, присоединилась субфебрильная температура, РОЭ выросла до 52 мм в час, амбулаторное лечение на протяжении 5 недель эффекта не дало и он вновь попадает в больницу с диагнозом «инфектартрит в стадии обострения».

В терапевтическом отделении больной рассказал о предыдущих госпитализациях, подчеркнул, что в промежутках между обострениями чувствует себя совершенно здоровым. Объективная картина не отличалась от предыдущих обострений, не было только признаков порока сердца.

Судя по характеру записей, на этот раз больного расспрашивали и осматривали более подробно, чем в предыдущие. Тем более интересно, что больной, рассказывая о последнем обострении, даже не упомянул о предшествующем конъюнктивите. Он так глубоко уверовал в специализированную медицинскую помощь, что никогда не будет упоминать терапевту о болезни глаз. А мы так часто встречаемся с подобными купюрами в анамнезах наших больных, что появилась необходимость в ходе собирания анамнеза у каждого больного спрашивать – какие еще отклонения в состоянии здоровья, не относящиеся к моему профилю, у вас есть? К каким другим специалистам вы обращаетесь, какими методами лечения и лекаствами пользуетесь? Немало находок ждет нас на этом пути.

В поликлинике после назначения бутадиона у больного на коже туловища и конечностей появилась сыпь, после его отмены она прошла. Поскольку амбулаторная карта попадает в стационар много позднее самого больного, лечащий врач ничего не знал об этой сыпи, которую в поликлинике врачи расценили, как реакцию на бутадион. Сам больной сказал, что он не переносит только бициллин. В стационаре сначала ему назначили стрептомицин, аспирин, димедрол и аскорбиновую кислоту, потом добавили индометацин, бутадион с 23 декабря и дексаметазон по 4 таблетки в сутки с 7 января.

Анализы крови

Таким образом, увеличение лейкоцитоза с 9 до 13 тысяч произошло до начала гормональной терапии. Это увеличение довольно убедительно сочетается с увеличением числа эозинофилов, что может подтверждать аллергический характер этого лейкоцитоза. Наоборот, после назначения дексаметазона рост числа лейкоцитов сопровождался уменьшением эозинофилии.

В итоге у нас нет возможности ни отказаться от предположения о своеобразном «лейкоцитозном» действии бутадиона, ни исключить эту возможность. Вероятно он поступит в отделение еще и тогда можно будет проследить за динамикой лейкоцитоза без бутадиона.

В первый раз мне показали Владимира Ивановича 7 января 1977года, как больного с ревматоидным артритом. Как вы, вероятно, уже догадались этот диагноз можно уточнить. Трудности в диагностике, по сути дела, не было. Когда я взял в руки амбулаторную карту и на листе уточненных диагнозов увидел за последний год две отметки о конъюнктивите и две об инфектартрите, то задал больному один вопрос: бывают ли рези при мочеиспускании. Он ответил утвердително. Тогда я спросил, есть связь между заболеваниями глаз, суставов и органами мочеиспускания? Он сказал, что они всегда связаны, только воспаления глаз и уретры появляются несколько раньше и проходят быстрее. Он неоднократно обращался и к урологам и к окулистам.

При осмотре больного, в дополнение к уже описанному, бросался в глаза выраженный гиперкератоз подошв, покрывавший кожу почти сплошным толстым слоем. Врачи никогда не обращали на это внимания, они просто не знали, что это симптом. А я знал и специально заглянул на подошвы. В этом вся разница. После начала гормональной терапии этот толстый слой начал довольно быстро отходить, обнажая резко гиперемированную и слегка инфильтрированную кожу. Кроме этой кератодермии, на коже голеней, передней поверхности коленных суставов и дистальной половины бедер находились довольно типичные эффлоресценции, напоминающие псориаз. Приглашенный дерматолог и определили эти элементы как вульгарный псориас. Однако появление этих элементов после физиотерапевтического лечения, довольно убедительная связь локализации с зонами облучения, выраженный зуд при появлении высыпаний, быстрая обратная динамика в период гормональной терапии, к выписке больного из стационара все эти элементы полностью исчезли – все это позволяет трактовать их иначе.

В анализе мочи от 11 декабря обнаружено 25 – 35 лейкоцитов в поле зрения и единичные эритроциты. Как я потом убедился, это единственный случай зарегистрированной лейкоцитурии за все годы болезни. Последующие анализы мочи в этой истории болезни были нормальны. По-видимому, в большинстве случаев явления уретрита успевали затихнуть еще до госпитализации. И, естественно, что Владимир Иванович упоминал об этом еще реже, чем о конъюнктивите.

Прослеженные в динамике белковых фракции приведены в следующей таблице.

Белковые фракции

Здесь хорошо видны диспротеинемия, снижение альбуминов, увеличение глобулинов, особенно гамма-глобулинов, в острой фазе заболевания и постепенная нормализация всех показателей за время лечения.

Синдром Рейтера, с типичным вариантом которого мы столкнулись у Владимира Ивановича, относится к числу нередко встречающихся заболеваний, близких к ревматоидному артриту.

Это заболевание встречается обычно у лиц молодого возраста, значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Классическая триада синдромов включает в себя поражение суставов, уретры и конъюнктив. Само своеобразие сочетания этих синдромов делает клинический диагноз достаточно простым. Считается, что наиболее постоянным в этой триаде является уретрит, который встречается у всех больных, суставные симптомы выявляются примерно у 95%, а глазные лишь у 40%.

Поражение суставов, как правило, не ограничивается каким-либо одним. Чаще всего поражаются коленные и голеносторпные суставы, реже тазобедренные, плечевые, мелкие суставы стоп. Процесс обычно начинается с боли и затем опухания в области одного сустава и потом распространяется на несколько других. Полиартралгия, по сравнению с полиартритом носит более распространенный характер. Через один-два дня после появления боли развивается припухание сустава, иногда с неяркой гиперемией кожных покровов над ним. Экссудация в сустав редко бывает выраженной, она утрируется отеком периартикулярных тканей. Воспалительный процесс имеет тенденцию к подострому, сравнительно длительному течению, отличается упорством, отсутствием эффекта от антибиотиков и часто от негормональных противоревматических средств. Глюкокортикостероиды обычно оказывают хороший эффект, хотя я наблюдал одного мальчика 16 лет, у которого длительный курс преднизолона по 60 мг в сутки пришлось дополнить циклофосфаном, и лишь после этого наступило быстрое выздоровление.

В отличие от суставного синдрома уретрит часто протекает в латентной форме, без выраженной клинической симптоматики. В тех случаях, когда он проявляет себя неприятными ощущениями в уретре, жжением или болезненностью при мочеиспускании, эти признаки держатся всего несколько дней и быстро стихают, даже без специального лечения. Дерматовенерологи считают ,что при тщательных поисках у этих больных всегда могут быть обнаружены признаки хронического простатита, который клинически тоже себя не проявляет. Уретрит чаще возникает как первое проявление типичной триады и нередко уже стихает к тому времени, как больного начинают беспокоить суставы.

Патология глаз чаще ограничивается острым конъюнктивитом, иногда начинающимся с одной стороны, но, как правило, распространяющимся на оба глаза. В редких случаях отмечается распространение воспалительного процесса на радужную оболочку, тогда диагностируется ирит, реже иридоциклит. Эти симптомы тоже часто бывают маловыраженными и проходят за несколько дней.

Таким образом, практически в центре клинической картины по выраженности оказывается суставной синдром. Склонность заболевания к рецидивированию, отсутствие стойких изменений формы и функции суставов, бедность рентгенологической симптоматики, на снимках иногда бывает заметен нерезкий остеопороз – все это часто приводит к ошибочной диагностике ревматоидного артрита, который по степени изменения суставов, по прогнозу значительно отличается от синдрома Рейтера. Этой частой ошибке способствует подъем температуры в период обострения суставных проявлений и лабораторные находки в виде увеличения РОЭ, положительных результатов так называемых «ревматических» проб. Учитывая совершенно неспецифический характер таких проб, как С-реактивный белок (СРБ), сиаловые кислоты, мукопротеин и т.п., следовало бы, наверное, отказаться от этого обозначения и называть их просто пробами на воспалительный процесс.

Кроме перечисленной триады, при синдроме Рейтера часто обнаруживают признаки поражения кожи и слизистых оболочек. Встречаются балантиты, которые обычно не выявляются терапевтами, ибо области половых органов мы, как правило, не осматриваем, кератодермия, особенно в области стоп и ладоней, псориазиформные бляшки.

Этиология синдрома Рейтера пока еще не ясна. Существуют убедительные доказательства её передачи половым путем. Описаны супружеские пары, у которых наблюдался этот синдром. Известен случай синдрома Рейтера, развившийся у двух мужчин после половых контактов с одной женщиной. В качестве возможных возбудителей называют микоплазмы, хламидии, вирусы.

Практически очень важно, что аналогичный синдром, с поражением уретры, суставов и глаз, может возникать в результате гоноройной инфекции. Правильнее говорить не об аналогии, а о тождестве. И.И. Ильин, дерматовенеролог, который последние годы наиболее активно занимается изучением синдрома Рейтера, указывает, что из 79 больных у 19 уретрит был гонорейным, у 17 – трихомонадным и у 43 – неспецифическим. При гонорейной инфекции сочетанное поражение уретры, суставов и глаз встречается достаточно часто. Если вспомнить клинику гонорейного полиартрита, то она ничем не отличается от синдрома Рейтера. Уретриты, балантиты, блефароконъюнктивиты, кератодермия стоп и ладоней в такой же степени характерны и для гонореи. Ильин пишет, что по клинике, течению, исходам, отношению к различным методам терапии поражения суставов при синдроме Рейтера оказались совершенно идентичными большинству артритов у больных гонореей.

Просматривая описания гонорейных полиартритов в старых книгах и руководствах, я вижу, что большинство из них сегодня с полным правом можно было бы отнести к синдрому Рейтера. Профессор Ильин идет еще дальше и утверждает, что диагноз гонореи можно ставить лишь при обнаружении гонококков в суставной жидкости или аногенитальных очагах. Если учесть, что в практической работе бактериоскопически и бактериологически удается подтвердить гонорею менее чем в 20% всех случаев, такие установки ведут к недостаточно полному выявлению и учету гонореи.

Года два назад у меня лежала девушка лет 18. Она попала в хирургическое отделение по поводу гонита. Когда через неделю заболел и опух второй сустав, её с диагнозом «полиартрит» перевели в терапию. На глаза она не жаловалась, но конъюнктивы были резко раздражены, в углах глаз засохли комочки гноя. Мы пригласили окулиста и он подтвердил острый конъюнктивит. Удалось выяснить, что недавно были и дизурические жалобы, уролог обнаружил уретрит. После дополнительного расспроса удалось выяснить, что полтора месяца назад, во время летней работы в колхозе, она имела случайную половую связь. Мазки на гонококк дали отрицательный результат. Уже в терапии у неё заболели и опухли еще несколько суставов. Полиартрит протекал длительно и торпидно. Была выражена отечность околосуставных тканей, отмечалась отчетливая ахиллодиния, резкая локальная болезненность в области первого плюсне-фаланового сустава. Исключить гонорею при таких данных я не мог. Однако, приглашенный на консультацию венеролог, сделал это совершенно свободно, как только узнал, что гонококки в мазке не обнаружены. Дело осложнялось тем, что эта девушка работала на пищеблоке. Я позвонил в санэпидстанцию. Мне объяснили, что я не имею права ставить такой диагноз клинически и что заключение венеролога не должно вызывать никаких сомнений, «иначе знаете как можно раздуть заболеваемость». Я вспомнил фразу, оброненную венерологом, о том, что здесь и контакт неизвестно как искать, то ли она и вправду не знает своего партнера, то ли не хочет его называть.

Такие установки, способствуют снижению регистрируемой заболеваемости гонореей, открывают дорогу для многих диагностических ошибок, результатом которых может быть только дальнейшее распространение инфекции.

Так сама жизнь из замкнутого мира клинического анализа постоянно вытягивает нас на обдуваемые всеми ветрами жизненные реалии. Несмотря на калейдоскопическое разнообразие характеров, ситуаций, случайностей, время формирует в медицинской практике некоторые определенные тенденции. Более тридцати лет я всматриваюсь в них и вижу, что старые, как мир проблемы больных, врачей, их взаимоотношений поворачиваются к нам какими-то новыми гранями.

Меняются контингенты больных: меньше острых заболеваний, больше хронических. Для многих болезнь не эпизод, она вторгается в жизнь, расталкивает другие интересы и занимает постоянное место во внутреннем мире больного. Больше пенсионеров, пожилых и старых людей с обычной для них склонностью к рассудительности, медлительности, с потребностью в обстоятельных неторопливых беседах. Всеобщая грамотность, обилие научно-популярной литературы, медицинские заметки и статьи в газетах и журналах, радио- и телепередачи позволяют больному составить собственное впечатление о болезни. Предыдущие контакты с медицинскими работниками, обсуждения с родными и знакомыми, советы «опытных» больных создают определенный фон, к которому могут подойти или не подойти слова и действия лечащего врача. Врач из единственного, стал одним из многих, чтобы поверить ему, надо проверить. Многие больные стараются взять инициативу в свои руки, они внимательно изучают данные анализов, заключения специалистов. Их логика формальна, на бланке указано, что число лейкоцитов в норме от 6 до 8 тысяч, а у меня 5 тысяч, значит лейкоцитов не хватает, началось истощение организма. Один больной не может спать спокойно без рентгена, потому что у него «нулевая кислотность», другой отказывается от рентгена – «сколько же можно облучаться», третья теряет аппетит узнав, что у неё «желудок лежит на матке», четвертая в страшном смятении приходит к врачу с анализом мочи, где рукой небрежной лаборантки написано, что обнаружены «трипер-фосфаты».

Многое в этих мучительных для больных переживаний порождаем мы сами. Часто наши слова подобны разрешающему действию в сенсибилизированном организме. Роль этой повышенной, извращенной чувствительности играют знания, полученные не от врача, а со стороны. Психология поликлинических коридоров ,где они проводят часы в ожидании приема, взаимные влияния и внушения в бесконечных очередях почти не поддаются коррекции.

Еще острее эта проблема психологической аллергизации стоит в стационаре, где концентрируются наиболее тяжелые больные, где они все имеют немереные часы общения, где каждый попавший в больницу имеет возможность увидеть и изучить разные варианты «своей» болезни, её осложнения, исходы, вплоть до летальных.

Вспомните «Приговор» Солоухина. Что-то заподозрил, поехал в библиотеку, начитался специальной литературы, разыскал все недостающие симптомы, поставил себе диагноз, вынес приговор, перенес тяжелую депрессию. И когда страшная болезнь оказалась невинной родинкой, написал о своих переживаниях неплохую повесть, попутно не забыв обругать врачей.

Любопытно, как рядом с этим стремлением все понять мирно уживаются различные суеверия. Прополис, мумиё, йога, омоложения по Лепешинской и подсадки по Румянцеву сменяются голоданием по Николаеву, дыханием по Бутейко, подпрыгиванием по Амосову и заземлением к батарее по Микулину. Интеллигентность как-то удивительно совмещается с самыми дикими суевериями в отношении своего здоровья. Конечно им нужен не заговор, а вербально-логическое объяснение, и тогда они поверят в любую чушь.

Все чаще врачей упрекают за то, что у них нет времени выслушать, поговорить, посочувствовать и успокоить. Больные испытывают голод человеческого общения. В каждом отдельном случае можно метать громы и молнии, но заданная система, в которой терапевт в поликлинике должен принять 6 больных в час, определяет запланированную, спущенную с верха халтуру и никакими индивидуальными талантами это положение на месте исправить нельзя.

Темп жизни предъявляет все большие требования к нервной системе. В условиях хронических перегрузок она все чаще дает сбои. Функциональные наслоения, неврастения, ипохондрия, ларвированная депрессия, истерия, неврозы развития, навязчивых состояний, фобии – все это наслаивается на внутренние болезни и постоянно встречается в практике работы терапевтов.

Врачи становятся все грамотнее, все умнее. Сегодня они знают многое, о чем мы не имели никакого представления. Дробятся специальности и личность, душа больного смещается на периферию врачебного сознания, заслоняется открывающимися глубинами биохимии, изощренностью физических приборов, которые поднимают (или может быть опускают) нас к молекулярному уровню понимания патологии и замещают врачевание. На молекулярном уровне душа не видна, и происходит процесс, который иногда называют ветеринаризацией медицины. Приборы, аппаратура, техника иногда поглощают столько времени, что на больного его не остается. Одной из причин стабильной популярности шарлатанов является то, что они сочувственно выслушивают больных. Тютчев писал:

«Нам не дано предугадать,

Как наше слово отзовется.

И нам сочувствие дается,

Как нам дается благодать».

Эти слова можно ставить эпиграфом к любой работе по деонтологии, так они актуальны. Благодать, милосердие, сострадание – это слова не нашего лексикона, не нашего времени, от них отдает архаизмом и сентиментальностью. Существовало когда-то понятие – «гомилетика» - искусство обхождения с больными. Где оно? Сам термин стал чужим и незнакомым. Мы отталкиваемся от этих понятий, и из врачевания уходит душа, понятие тоже не современное, не материальное, но врачевание становится бездушным - это уже понятно и современно.

Любая беседа должна приносить больному облегчение. Мы лечим таблетками, инъекциями, часто недооценивая себя, как лечебный фактор. А личность и слово врача – важнейший компонент комплексной терапии.

Странным образом рационализм молодых коллег ведет к недооценке психотерапии. Мы зачастую плохо владеем её методами, её результаты не поддаются самому простому и наглядному количественному способу измерения. Нам проще назначить седатики, нейролептики, психоаналептики. В ряде случаев мы используем благотворное влияние психотерапии, даже не отдавая себе в этом отчета. При научном исследовании плацебо-эффект является помехой, но для нас, в практической работе эффект пустышки синергист, союзник, он усиливает действие. По статистике Хааза, охватывающей 15 тысяч больных, положительное действие пустышки, т.е. психотерапевтический эффект отмечен при головной боли в 58%, при желудочно-кишечных нарушениях почти в 60%, при простудных заболеваниях в 45%. Я думаю, что именно этот эффект процентов на 90-100% обусловливает улучшение от инъекций глюкозы, кокарбоксилазы, АТФ, многих витаминов.

Но не надо открывать на это глаза больным. Правда – это острое, может быть даже обоюдоострое оружие. Старинная юридическая формула «правду, всю правду и только правду» неприемлема в практической врачебной работе. Надо уметь дозировать правду. Ложь во спасение – это тоже оружие из нашего арсенала. В старину говорили: оставь больного в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Рационально настроенные врачи, особенно сами всерьез не болевшие, с пренебрежением относятся к таким советам. Говорят же, что мы хорошо переносим любую боль, кроме собственной. Они еще не знают, что и очень сильные люди, заболев, нуждаются в утешении, даже в тех случаях, когда они отрицают это и настаивают на «всей правде». И все-таки «тьмы низких истин им дороже их утешающий обман».

Как это ни странно, но особенно часто мы нарушаем деонтологические принципы в работе с заболевшими коллегами. Нам кажется, что это свои люди, сами все понимают, можно и говорить все. Но болезнь – категория биологическая, а профессия – социальная и больного врача надо преждде всего рассматривать как больного. В этом случае он уже не врач, только больше страхов, больше невротических наслоений. Логика в медицине обладает огромной гибкостью, и при собственном заболевании цепь умозаключений всегда приведет меня к явно или подсознательно намеченной цели.

Работал у нас великолепный стоматолог, мой большой друг, Эммануил Яковлевич Клячко. Когда мне приходилось прибегать к его профессиональной помощи, он обращался к сестре так: «дайте мне, пожалуйста, самую тоненькую иголочку». Я понимал, что это стандартный прием, который повторяется для каждого больного, но все-таки ... и мне было легче. Рассказывают, что когда Нильса Бора, прибивавшего подкову к крыльцу, спросили, неужели и он верит в такие приметы, то он шутя ответил: «Конечно нет, но говорят, что она приносит счастье даже тем, кто в это не верит». Врачевание требует огромной культуры общения, контактов, нам часто этого не хватает. А навредить так легко. Глубокомысленное и неопределенное «мне что-то не нравится ваше сердце» или «ничего страшного, рака пока нет». Прежде чем заниматься психотерапией, надо помнить о необходимости психологической асептики», в этом аспекте заповедь Гиппократа «не вредить», действительно, является первой.

Это, наверное, специфика нашей профессии, в каждом человеке видеть возможного потенциального больного. Но когда мы забываем об этом и в разговорах со закомыми, друзьями, родными делимся «интересными» случаями, обсуждаем врачебные ошибки, конечно, не свои, а других, показываем свою эрудицию, критикуем назначения коллег – мы часто становимся источником зла, несмотря на самые добрые намерения. В халате и без него, в библиотеке и на пляже, в поезде или в очереди – врач всегда остается врачом, наши знания всегда с нами и неосторожное обращение с этим оружием может привести к беде.

В деонтологии нет рецептов. Часто помогает принцип: сделай для больного, как для себя. Но если для того, чтобы одного госпитализировать, надо другому отказать? Кому из трех отдать единственный талон на ЭКГ? Или назначить дефицитное лекарство? На чье место поставить себя?

Каждому человеку свойственно чувство самоутверждения. Есть разные способы, можно расти самому, можно унижать окружающих. Оказывая помощь больному, старайтесь не критиковать тех врачей, которые лечили его до вас. Есть такой, весьма дешевый способ создания своего авторитета. Не закрывайте дорогу тем врачам, которые будут пользовать больного после вас. Не надо излишней категоричности, она так часто встречается у молодежи. Не преувеличивайте наших знаний. Вероятно многое нужно узнать, чтобы понять всю глубину нашего незнания.

Недавно в моду вошли алгоритмы. Изобретая и вычерчивая схемы мы пытаемся упростить и облегчить процесс клинического мышления, формализовать диагностику, сделать её более легкой и доступной. Как методический прием, особенно в период обучения, он имеет много достоинств. Однако многие публикуемые алгоритмы отличаются от клинического мышления такой большой степенью упрощенчества, что использовать их для живого больного просто опасно. Человек, как объект нашего изучения обладает слишком большой индивидуальностью, его объединение с другими возможно только в определенных пределах. Я вспоминаю слова Достоевского из «Преступления и наказания»: «С одной логикой нельзя через натуру перескочить. Логика предугадывает три случая, а их миллион! Отрезать весь миллион и все на один вопрос ... свести?! Самое легкое решение задачи! Соблазнительно ясно и думать не надо! Главное – думать не надо! Вся жизненная тайна на двух печатных листках умещается!».

Болезни изучает наука. Врачевание стоит на ней, как на фундаменте. Но диагностика и лечение, из которого оно состоит – это ремесло или, иногда, искусство, уж как когда получается. Объектами науки могут быть только повторяющиеся явления. Но в каждом отдельном человеке кроме типичного, общего, что роднит его с другими, есть и нечто индивидуальное, особое, отличающее его от других и это неповторимое, в виде набора генов, особенностей реакций, прожитого пути и перенесенных событий не может быть приплюсовано ни к кому другому. Это неповторимое не может быть объектом научного исследования по определению. Закономерности неповторимости – это оксюморон. Научное исследование может изучать индивидуальные реакции, в этом её сила, её смысл, но применительно к каждому конкретному человеку открытые ею закономерности носят только стохастический, вероятностный характер.

Невозможно точно определить поведение отдельно взятой частицы, оно непредсказуемо, хотя строго закономерно поведение их пучка. При этом современная наука принципиально не допускает возможности решения таких задач по отношению к отдельному единичному объекту. Этот «принцип неопределенности» макромира может быть преодолен только для множества. Нужна статистика и только тогда это может стать предметом научного исследования. А занимаясь врачеванием мы лечим отдельных больных и их индивидуальная судьба непредсказуема, как путь отдельной частицы. Важно понять, что это не ignoramus – еще не познанное, а ignorabimus – непознаваемое, оно лежит за пределами науки вообще, и никакие новые знания, новые методы исследования не изменят этого положения.

Конечно хочется, чтобы твоя работа была подальше от ремесла и поближе к искусству. Но вероятно, все мы – врачеватели, чаще занимаемся ремеслом, находим оптимальные решения в стандартных условиях. И только иногда, в редкие часы вдохновения и удачи нам удается подняться на уровень искусства. Воспоминания об этих часах потом согревают нас годами.

Закономерности существуют для групп. На единицы, из которых состоят группы, они действуют лишь коррелятивно, только в той степени, в которой единицы повторяют друг друга. А в той, где не повторяют – у каждой своя судьба. Для человека доля индивидуального наиболее значительна, а может быть только наиболее заметна для нас, и именно в этой индивидуальной сути он не может быть определен научными методами.

Здесь нет агностицизма. «три вещи есть в мире, непонятные для меня, и четвертую я не постигаю, - говорил царь Соломон,- путь орла в небе, змеи на скале, корабля среди моря и путь мужчины к сердцу женщины». Достаточно заменить в этих примерах единственное число на множественное и научный анализ сделает непонятное вполне постижимым.

Помочь больному можно всегда. Вот почему неприемлем термин «инкурабильный» для настоящего врача. Не может быть ситуации, когда больному нельзя помочь. Отказ от помощи идет от максимализма: или я его вылечу, или мне тут делать нечего. Надо чаще вспоминать завет Амбруаза Паре: « иногда вылечивать, часто – облегчать, всегда – успокаивать!» и тогда инкурабильных больных не будет.

Никакая работа не состоит из одних успехов, наша – тем более. Трудная но очень важная задача – привить студентам любовь не к успеху, а к дороге к нему, выработать правильное отношение к повседневной, трудной и кропотливой работе с больными. Врачи, подобно строителям из старой притчи различаются по отношению к делу: одни толкают эту проклятую тачку, другие зарабатывают на хлеб, а третьи стоят Храм. Стоит ли удивляться, что настоящие врачи выходят из третьей группы. А как воспитать такое отношение студентов к их будущей работе? Только собственным примером преподавателя. Это хороший способ, но если ставить во главу угла такую задачу, то, во-первых, надо отбирать в будущие педагоги и наставники не за общественную деятельность, не за научные доклады, надо формировать элиту преподавателей. И, во-вторых, их надо готовить – долго, настойчиво, с любовью и к больным, и к ученикам.

Его нельзя привить приказами и разносами, наградами и наказаниями. Приневолить легко, приохотить трудно. И когда нам не хватает педагогических способностей, мы часто идем по линии наименьшего сопротивления. Но заставить можно на время, а врачу нужно активное желание, не ограниченное никакими временными рамками. Ибо врачевание – это больше, чем профессия, это образ жизни. У нас часто цитируют Чехова: «Профессия врача – подвиг». Не надо делать из нас подвижников и связывать повседневную работу с самоотверженностью, самоограничениями, жертвами. Не надо ориентировать студентов на подвиги и жертвы, не надо отдавать медицине жизнь. Надо просто жить медициной. Я плохо знаю искусство, редко бывал в театре, я неуч в музыке и полный профан в спорте. Мне никогда не хотелось иметь хобби. В этом не было никаких жертв, обязательств, долга. Я не чувствовал себя обделенным. Медицина заменила мне все. И я был счастлив.