Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 33

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 33
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 12724; прочтений - 3478
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 33

22-летняя Наташа Мусина поступила в терапевтическое отделение 18 декабря 1973 года. Она была доставлена каретой скорой помощи с диагнозом: «Анемия. Носовое кровотечение».

Жалуется на сильную слабость, головокружение, звон в ушах, одышку при ходьбе.

В 19 лет после гриппа появилось обильное маточное кровотечение, делали выскабливание полости матки, кровотечение остановилось, но появилось носовое кровотечение, с которым поступила в клиническую больницу. Лежала там около двух месяцев с диагнозом «болезнь Верльгофа», получала преднизолон, переливание крови, гемостимулин. Выписалась в хорошем состоянии. Повторно лежала там же в прошлом году во время беременности. Ухудшение состояния около месяца назад, когда появились катаральные явления и слабость. Неделю назад началось носовое кровотечение. Сначала к врачам не обращалась, позавчера вызвала скорую помощь, после инъекции викасола кровотечение остановилось, но затем появилось вновь.

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь. В 14 лет после ангины был выявлен порок сердца. Состояла на диспансерном учете, получала курсы противорецидивного лечения бициллином и аспирином. Операций и травм не было. Менструации с 13 лет по 3-4 дня, умеренно. Беременностей две. В 1972 году нормальные срочные роды, ребенок родился с весом 2750 г, здоров. Один медаборт. Наследственность не известна. Лекарственной непереносимости нет.

Правильное телосложение, удовлетворительное питание. Кожные покровы очень бледные, чистые. Костно-мышечная система не изменена. Лимфоузлы не увеличены. Границы легких не изменены. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Число дыханий 24 в минуту.

Верхушечный толчок слева от срединноключичной линии, приподнимающий, в V межребеоье. Видна пульсация сосудов шеи. Левая граница сердца по переднеподмышечной линии, верхняя по III ребру, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ритмичные. Систолический и диастолический шумы на верхушке, там же хлопающий I тон. Акцент II тона на легочной артерии. Систолический и диастолический шумы на аорте, распространяющиеся на сосуды шеи. Пульс 92 в минуту, АД 115/40.

Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, безболезненная. Пальпируется край селезенки.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Диагноз: болезнь Верльгофа. Носовое кровотечение. Вторичная анемия. Ревматизм, активная фаза? Комбинированный митральный и аортальный пороки сердца.

Анализ крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Миел Юн Пал Сег. Лим. Мон
18 дек. 4,0 1,8 0,7 76 7 200 1 1 1 9 69 14 6

Тромбоциты 310 000

Анализ мочи без патологии. Температура нормальная.

Описание тщательное и подробное, хотя немножко еще ученическое. Поставлены два диагноза: болезнь Верльгофа и ревматизм. Оба известны из анамнеза. Кровоизлияний на коже, по-видимому нет, хотя лучше было указать об этом прямо, посмотреть слизистые глаз и рта, нет ли там петехий. «Кожные покровы чистые» - это менее определенная формулировка. Наличие или отсутствие тенденции к кровоизлияниям – «синяковость», стоило бы уточнить и по анамнезу. При столь подробном описании вне поля зрения оказался нос, мы даже не знаем, остановилось носовое кровотечение или продолжается, есть ли в носу тампоны, кровянистые корочки, в одной или в обеих ноздрях, сохранено ли носовое дыхание. Не отметил врач состояния миндалин и зубов, у больных ревматизмом забывать об этом не стоит. Очень скуден анамнез в отношении ревматизма. Ничего не записано об ангинах в прошлом, о течении ревматизма, об атаках, лихорадке, полиартрите. Порок сердца обнаружен 8 лет назад, были ли тогда проявления активности или он сформировался еще раньше. Были ли проявления сердечной недостаточности раньше при работе, во время беременности, родов? Отеков при поступлении вероятно не было, при такой клинике это стоило указать.

Характер сердечных шумов следовало описать подробнее. Приведенная запись не убеждает, что на верхушке и сосудах выслушивались разные шумы. Хотя на фоне выраженной анемии оценить их очень трудно. Пульсацию шейных сосудов следовало уточнить, пульсация артерий и вен имеют разное клиническое значение.

При любом заболевании сердца диагноз должен включать оценку функции кровообращения – степень сердечной недостаточности. По-видимому, врачу трудно было сделать это, жалобы: одышка, тахикардия типичны и для сердечной недостаточности и для острой постгеморрагической анемии, застоя в легких не было, увеличенная печень оказалась безболезненной.

В соответствии с поставленным диагнозом больной были назначены преднизолон по 20 мг в сутки, рутин, гемостимулин, антианемин, фолиевая и аскорбиновая кислоты. По-видимому, на всякий случай были использованы все имевшиеся под рукой антианемические средства.

20 декабря.

Обход зав. отделением. Указания в анамнезе на наличие порока сердца в 14-летнем возрасте, присоединение носовых и маточных кровотечений, отсутствие синяков, нормально протекавшие месячные и роды, а также выраженная гипохромная анемия, дрожание грудной клетки во II межреберье справа, грубый систолический шум на аорте, АД 120/40, увеличение печени и селезенки, резко выраженный нейтрофильный сдвиг влево до юных и миелоцитов, нормальное количество тромбоцитов – все это позволяет поставить диагноз: ревматизм, активная фаза, возвратный кардит с переходом в вялотекущий хронический септический эндокардит. Стеноз устья аорты, относительная недостаточность митрального клапана. НII. Гипохромная анемия. Дополнить терапию пенициллином по 4 миллиона единиц в сутки.

Беспокоит общая слабость. Ночь спала хорошо. Пульс 88 в минуту, число дыханий 16 в минуту. АД 120/40. В остальном без перемен.

В данной записи заметно желание объяснить всю симптоматику единым заболеванием. У молодой женщины с давно установленным пороком сердца появляются кровотечения из слизистых. При обследовании выявляются резкая анемия, гепато- и спленомегалия, нейтрофильный сдвиг влево. Можно ли было подумать о затяжном септическом эндокардите? Конечно, можно. В пользу этой концепции свидетельствовали и резко увеличенная СОЭ, и низкое диастолическое давление, которое в сочетании с диастолическим шумом на аорте позволяло предполагать недостаточность аортальных клапанов. Вероятно и пульсация шейных сосудов, отмеченная еще в первый день, была «пляской каротид», что тоже характерно для этого порока. Признаки геморрагического диатеза хорошо укладываются в клинику подострого септического эндокардита, да к тому же количество тромбоцитов оказалось нормальным, и это позволило заведующей отделением отказаться от диагноза болезни Верльгофа.

Таким образом, вся симптоматика легко и логично уложилась бы в новую концепцию. Но зав. отделением сформулировала свой диагноз иначе: «возвратный кардит с переходом в вялотекущий хронический септический эндокардит». Откуда взялась эта неуклюжая и не очень грамотная формулировка? Термином «хронический эндокардит» терапевты в настоящее время не пользуются. Возвратный ревмокардит по течению делят на острый, подострый, затяжно-вялый, непрерывно-рецедивирующий и латентный. Можно, конечно, считать, что непрерывно-рециивирующий – это и есть хронический, но терминологическое единство лучше, чем вольные импровизации, так нам легче общаться и понимать друг друга. Септические эндокардиты бывают острыми и подострыми, последние теперь чаще называют затяжными. Эти два вида эндокардитов – принципиально разные заболевания. Острый септический эндокардит всегда вторичен, это одна из частных локализаций общего сепсиса. Некоторые авторы описывают редкие случаи перехода недостаточно полно вылеченного острого септического эндокардита в затяжной. Трактовка таких переходов не вполне убедительна, во всяком случае такая эволюция встречается очень редко.

Затяжной септический эндокардит – это самостоятельное заболевание, хотя чаще всего оно развивается на уже пораженных клапанах сердца. А так как клапанный аппарат чаще всего поражается при ревматизме, то и затяжной септический эндокардит чаще развивается у лиц, перенесших ревматизм.

Возможность непосредственного перехода ревматического кардита в затяжной септический, которую отстаивали некоторые кардиологи, и раньше подвергалась большим сомнениям. За последнее десятилетие в литературе почти иссяк поток работ о таких «ревмосептических эндокардитах», большинство авторов отвергает возможность такого перехода. В отличие от специальной литературы, на практике нередко приходится встречаться с такими гибридными диагнозами. Чаще всего этот диагноз ставится тогда, когда имеющаяся симптоматика не представляется достаточно характерной ни для того, ни для другого диагноза.

Видимо, таково происхождение этого диагноза и у Наташи. С позиции «ревмокардита» трудно было объяснить кровотечения, увеличение печени и селезенки. Анемия могла быть результатом кровотечения, но в сочетании с очень высокой СОЭ, нейтрофильным сдвигом, врач, по-видимому, предпочитал трактовать её иначе. Поэтому и назвал он её не постгеморрагической, а гипохромной. Зав. отделением предпочла для характеристики анемии использовать только величину цветного показателя и опустила бросающийся в глаза этиологический фактор – кровотечение. Сдвиг влево до миелоцитов мог быть результатом раздражения костного мозга самой острой кровопотерей, её не стоило связывать только с воспалительным процессом.

С другой стороны, для затяжного септического процесса не хватало многих типичных признаков: лихорадки, петехий, мочевого синдрома, тромбоэмболий. Вероятно не было иктеричности кожи и склер, симптома «барабанных палочек», иначе их бы, наверное, отметили. Вот эта непохожесть клинической картины у Наташи на каждое из двух названных заболеваний по отдельности и постарались объяснить «переходом» одного в другое.

Вызывает возражение и степень недостаточности кровообращения. Убедительных её признаков не приведено. Судя по анамнезу, кровотечению предшествовали катаральные проявления и слабость – это не типично для сердечной недостаточности. Не случайно при поступлении не были назначены ни сердечные гликозиды, ни диуретики, ни даже камфора или кордиамин.

Требует уточнения и характер порока. Диастолический шум на аорте в сочетании с пляской каротид, низким диастолическим давлением и увеличенным пульсовым вряд ли можно объяснить стенозом устья аорты.

Кровтечения из слизистых появились у Наташи впервые три года назад. Судя по тому, что в больнице ей тогда переливали кровь и давали гемостимулин, анемия в тот период у неё была. Неужели можно предположить, что переход к септическому эндокардиту начался так давно? Причем антибиотиками её не лечили, а выписали в удовлетворительном состоянии? После этого она нормально перенесла беременность, роды, послеродовый период и все это без лечения? И без каких-либо жалоб, напоминающих декомпенсацию, при явном пороке или пороках сердца? Даже для ревмокардита такое течение следует признать чересчур благоприятным.

21 декабря.

Рентгеноскопия грудной клетки: легкие и диафрагма – норма. Сердце: гипертрофия левого желудочка. Талия не сглажена. Уплотнение тени аорты и диффузное расширение её дуги. Пульсация сердца учащена, усилена. Ретростернальное пространство сужено (расширен правый желудочек или оттеснен левый). Нельзя исключить аортальный порок.

Фонокардиограмма: на верхушке интенсивный систолический шум, затухающий ко II тону. Щелчок открытия митрального клапана. Над аортой и легочной артерией систолический шум большой амплитуды ромбовидной формы и продолжительный протодиастолический шум.

ЭКГ: признаки гипоксии миокарда и перегрузки левого желудочка.

25 декабря.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые бледные. Кожа чистая, нормальной влажности. Пульс 86 в минуту, хорошего наполнения. Сердце и легкие без перемен. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, плотный, безболезненный. Селезенка на 4 см ниже реберной дуги, плотная, безболезненная. Начались месячные, пришли в срок.

Больной два раза перелили кровь. Самочувствие оставалось удовлетворительным, температура – стойко нормальной. Месячные были не обильными, продолжались 4 дня.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п Тромб. РОЭ Лейк. Э Пал Сег. Лим. Мон
27 дек. 7,6 3,1 0,74 310 тыс 40 6 400 - 4 70 14 12
7 янв. 11,0 3,4 0,97 140 тыс 20 10 000 1 6 70 20 4
15 янв. 11,0 3,7 0,89 60 тыс 10 6 600          

С-реактивный белок (-), мукопротеины 0,08, проба на сиаловые кислоты 0,100, сулемовая, тимоловая, уровень билирубина – в норме.

Коагулограмма

  • Толерантность плазмы к гепарину 24 минуты
  • Протромбиновый индекс 73%
  • Рекальцификация плазмы 360 секунд
  • Индекс коагуляции 0,2
  • Фибриноген 355 мг%
  • Тромботест I тип

Протеинограмма

Дата Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
27 дек. 8,6 г% 46,7 % 0,88 9,0% 10,3% 33,7%
8 янв. 8,6 г% 43,6 % 0,77 11,3% 12,8% 32,3%

17 января Наташа была выписана домой по настойчивому желанию. Окончательный диагноз сформулирован так: «Ревматизм, активная фаза, активность II, подострое течение возвратного кардита. Комбинированный митральный порок, комбинированный аортальный порок. HII. Постгеморрагическая гипохромная анемия».

Таким образом, от предположения о септическом эндокардите врачи отказались. Данные за активность ревматизма были сомнительными: странная быстрая динамика СОЭ и гипергаммаглобулинемия, которая шла в разрез со всеми остальными острофазовыми реакциями. Еще более бездоказательно была выставлена II степень сердечной недостаточности.

К диагнозу болезни Верльгофа врачи больше не возвращались. Эта первоначальная мысль была забыта столь прочно, что нигде в истории болезни я не нашел ни одной попытки проанализировать результаты коагулограммы, хотя выполненные тесты свидетельствовали о резко выраженной гипокоагуляции. У больной была явно нарушена свертываемость крови. Анемию, в конце концов, объяснили несколькими кровотечениями, а о причинах самих кровотечений, похоже, не задумывались. Если бы врачи обратили внимание на патологию свертываемости крови, они, вероятно, проверили бы ретракция кровяного сгустка и время кровотечения по Дуке, то есть те показатели которые чаще всего бывают патологическими при болезни Верльгофа. По-видимому, нормального количества тромбоцитов в начале стационарного лечения оказалось достаточным, чтобы полностью отбросить эту мысль. Я предполагаю, что врачи не обратили внимания на коагулограмму, иначе бы они повторили это исследование перед выпиской. Это тем более стоило сделать, что несмотря на терапию преднизолоном и быстрое улучшение состояния, количество тромбоцитов стало быстро падать. 27 декабря их было 310 тыс., 7 января -140 тыс., а 15 января – только 60 тыс!

Кроме гипокоагуляции, осталась совершенно необъясненной спленомегалия. Да и увеличение печени с плотным и совершенно безболезненным краем при нормальных функциональных пробах осталось непонятным.

В заключение стоит добавить, что пенициллин больная получала всего 5 дней, потом он был отменен. Преднизолон в постепенно снижающихся дозах Наташа принимала до выписки, остальное лечение не изменялось, добавили только витамин В12.

В течение 6 месяцев после выписки Наташа чувствовала себя хорошо, никаких лекарств не принимала. С лета 1974 года вновь стали появляться одышка и бледность. К врачам не обращалась и не лечилась. 30 декабря появились боли в животе, понос, температура 37,8°, и её госпитализировали в инфекционную больницу. С этой кишечной инфекцией врачи быстро справились, но обратили внимание на шумы в сердце, гепатолиенальный синдром и анализ крови.

Анализ крови

Дата Hb Эр. Ц.п Тромб. РОЭ Лейк. Э. Пал Сег. Лим. Мон
3 янв. 6,8 1,8 1,1 50 тыс. 72 4 000 1 5 60 30 4

И 13 января 1975 года больная была переведена в терапевтическое отделение.

Жалобы на периодические ноющие боли в верхнем отделе живота, тошноту, однократную рвоту водянистым содержимым, приносящую облегчение, отсутствие аппетита, сухость во рту. Ночью и сегодня утром вновь появились схваткообразные боли в животе. 4 раза был жидкий стул без примесей.

В 14 лет на медосмотре были выслушаны шумы в сердце и поставлен диагноз «ревматизм». Жалоб в то время не было, но её взяли на диспансерное наблюдение. Получала бициллин и аспирин, от аспирина появились носовые кровотечения. При исследовании крови выявили высокую СОЭ (60 мм в час), в связи с чем была госпитализирована. С тех пор ежегодно лечилась в стационаре «из-за высокой СОЭ», хотя чувстввала себя вполне здоровой. В 17 лет по совету врачей переехала из Хабаровского края в Волгоград.

Кожа и слизистые резко бледны. Кровоизлияний нет. На кистях и стопах много бородавок, появились около двух лет назад. Лимфатические железы не увеличены, не гиперемированы.

Пульс 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/50. Верхушечный толчок в V межреберье по срединноключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра, левая на 0,5 см кнаружи от срединноключичной линии. Тоны сердца ясные, I тон хлопающий, систолический и диастолический шумы на аорте, верхушке и в точке Боткина-Эрба. На сосудах шеи проводной шум.

Одышки нет. В легких дыхание везикулярное.

Язык слегка суховат, густо обложен белым налетом. Губы сухие, трещины в углах рта. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, больше справа. Край селезенки на 2 см ниже реберной дуги, безболезненный. Край печени на 2-3 см ниже реберной дуги, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II. Комбинированный аортальный порок. НI. Подострый септический эндокардит? Гипопластическая анемия?

Анализ крови

Дата Hb Эр. Ц.п Тромб. РОЭ Лейк. Э. Пал Сег. Лим. Мон
14 янв. 5,8 1,8 1,0 160 тыс 55 3 600 1 5 72 20 2

Ретикулоциты 2,6%, плазматические клетки 1:100

Анизоцитоз + + + , пойкилоцитоз + + +

Толерантность плазмы к гепарину 14 мин

Протромбиновый индекс 92%

Время рекальцификации 150 секунд

Индекс коагуляции 0,7

Фибриноген 267 мг%

Тромботест 2 тип

Свертываемость по Сухареву 6 минут

Билирубин 0,9 мг%, сулемовая проба 1,8 мл, тимоловая проба 6 ед. Анализ мочи нормальный. Повышенной температуры не было.

В этот день я увидел Наташу в первый раз. Субординаторы представили на клинический разбор все имевшиеся данные и разыскали предыдущую историю болезни, которую я привел выше.

Они предложили разные диагнозы: ревмокардит, подострый септический эндокардит, гипопластическую анемию.

Характер поражения сердца давал основания для диагностики комбинированного аортального порока. Значительно менее убедительным был ревмокардит. Из всех признаков активности ревматизма у Наташи была увеличена СОЭ и гипергаммаглобулинемия. Но убедительными признаками ревматизма их можно было считать только на первый взгляд. Существует много других заболеваний, при которых СОЭ тоже увеличивается. Если исключить сердечную недостаточность, которая обычно вызывает замедление СОЭ, и которой у Наташи нет, то величина СОЭ обычно пропорциональна степени активности ревматизма. На протяжении многих лет у Наташи этот параллелизм отсутствовал. Через весь анамнез красной нитью проходит несоответствие между очень большой СОЭ и хорошим самочувствием. Такое самочувствие и отсутствие других симптомов ревматизма могут встречаться при латентном течении, но тогда величина СОЭ не достигает 60-70 мм в час.

Гипергаммаглобулинемия – типичный, но тоже не специфический, отнюдь не патогномоничный симптом ревматизма. Если поставить его в один ряд с гепатоспленомегалией, периодической тромбоцитопенией, склонностью к кровотечениям, то начинают вырисовываться контуры какого-то другого, не ревматического заболевания.

На всем протяжении болезни диагноз ревматизма определялся прежде всего изменениями со стороны сердца – у Наташи находили комбинированный аортальный порок. Такой порок, по современным данным, чаще всего является результатом ревматизмом.

Порок был обнаружен случайно в 14 лет. Мог ли он сформироваться без четкой клиники ревматической атаки? Конечно, мог, при аортальных пороках ревматического происхожения довольно часто в анамнезе не удается выявить ни полиартрита, ни кардита, ни других проявлений активного ревматизма. Никогда не было декомпенсации? Это тоже характерно для аортальных пороков, ведь Наташе всего 22 года, декомпенсация при таких пороках часто наступает значительно позже.

Декомпенсация при пороке определяется тремя обстоятельствами: 1) наличием активного воспалительного процесса в миокарде, 2) степенью поражения миокарда от предыдущих обострений миокардита, т.е. выраженностью миокардиосклероза и3) характером анатомических изменения клапанного аппарата. Активного воспалительного процесса в миокарде нет. Выраженный постмиокардитический кардиосклероз появил бы себя приглушенными тонами сердца, значительной дилатацией его полостей, явлениями сердечной недостаточности. Ни одного из этих признаков у Наташи нет. Характер анатомического дефекта? Выраженный стеноз устья аорты дал бы значительную гипертрофию левого желудочка. Клинически эта гипертрофия выглядит весьма умеренно, электрокардиографически – еще мене убедительно. Величина пульсового давления (65 мм) и снижение диастолического давления (40 – 50 мм) свидетельствуют скорее о преобладании недостаточности аортальных клапанов. Но те же величины диастолического давления позволяют предполагать незначительную степень регургитации крови из аорты в левый желудочек, иначе они были бы еще ниже. Об этом же свидетельствует и отсутствие значительной дилатации левого желудочка. Ну, что же, будем считать, что степень анатомических изменений сравнительно невелика.

Предположение о затяжном септическом эндокардите мы уже разбирали. Течение болезни за последний год подтверждает ошибочность такого диагноза. При отсутствии антибиотической терапии за прошедший год, клиническая картина затяжного септического эндокардита, даже при самом благоприятном течении, должна была проявиться достаточно четко. А у Наташи ни лихорадки, ни ознобов, ни петехий, ни мочевого синдрома, ни тромбоэмболий, ни декомпенсации.

Очень интересно, что на этот раз анемия развилась без какой-либо связи с кровотечением. Это позволяет предположить, что и раньше кровотечения были не единственной причиной анемии. Степень теперешней анемии мало отличается от предыдущих. Значит, кровотечения были не только не единственной причиной анемии, но даже не ведущей.

Анемия, не связанная с кровотечениями, нестойкая тромбоцитопения, которая хронологически не совпадает с появлением кровотечений, увеличение печени и селезенки, отсутствие подкожных и подслизистых кровоизлияний, высокая СОЭ – все это не укладывается и в болезнь Верльгофа.

Для гипопластической анемии наиболее харакерны арегенераторный характер анемии и сочетанное угнетение всех ростков костного мозга. Наличие ретикулоцитоза (26:1000) при отсутствии данных за гемолиз (уровень билирубина в плазме нормальный) свидетельствует о достаточной регенераторной способности костного мозга. Лейкопения носит очень нестойкий характер, она слабо выражена, не сопровождается нейтропенией и относительным лимфоцитозом. Период тромбоцитопении по времени не совпадает с анемией. Нет разнообразных кожных геморрагий, нет петехий, столь типичных для гипопластических состояний. Наконец, увеличение печени и селезенки, гипергаммаглобулинемия с этой позиции оказываются «лишними» симптомами.

Когда все варианты были исчерпаны, я предложил им подумать о системной красной волчанке. Они ухватились за эту мысль. Молодая женщина с длительно высокой СОЭ, анемией, гепатолиенальным синдромом, геморрагиями, периодически выявляемой лейко- и тромбоцитопенией, диспротеинемией и гипергаммаглобулинемией. По мере того, как мы складывали подобно кирпичикам все эти доводы «за», студенты возликовали: наконец-то диагноз объединяет всю симптоматику. Мы вспомнили и волчаночный эндокардит, может быть порок сердца тоже является его исходом. Кто-то добавил, что и эффект глюкокортикостероидов тоже надо использовать в качестве одного из доводов.

Без всякого энтузиазма они встретили мое предложение попытаться разрушить только что построенную «красивую» версию.

- Нет никаких кожных проявлений, - сказал я.

- Это не обязательный симптом, - возразили они.

- За столько лет и никаких аллергических проявлений?

- И это не обязательно.

- Никогда не болели суставы.

- Но ведь так тоже может быть.

- Безлихорадочное течение?

- Ну-у, такой вариант.

- Нет изменений в моче.

- Они могут появиться позже.

- Стоп. Когда началась у Наташи системная волчанка?

- С 14 лет.

- Нет, в 14 лет у неё уже выявили порок и СОЭ, равную 60 мм в час.

- Значит еще раньше.

- Не слишком ли доброкачественно течет волчанка почти десять лет, а то и больше, особенно если учесть скромность и нерегулярность лечения?

Энтузиазм испарялся. Так бывает нередко. Формальное перечисление симптомов складывается во внешне логическую концепцию, а анализ динамики каждого симптома, всей совокупности их в течении болезни не выдерживает испытания на прочность, показывает шаткость этих логических построений. И хотя студенты требовали LE-клеток, а их никто никогда у Наташи не искал, я слабо верил в возможность утвердится в этом диагнозе даже с помощью такого «патогномоничного» в глазах студентов признака.

Волчаночный эндокардит Либмана-Сакса развивается обычно не в начале, а в конце заболевания, на фоне выраженной клинической картины заболевания, при остром или подостром его течении, в период быстрого прогрессирования заболевания. Он чаще бывает пристеночным, а в случае поражения створок, почти всегда бывает на митральном клапане, приводя в ряде случаев к митральной недостаточности. Значит, надо представить, что волчаночный эндокардит развился у Наташи в детском возрасте без всяких клинических проявлений, вызвал совершенно не характерную для него деформацию аортальных клапанов и прошел сам по себе, без специфической терапии. Такое можно нафантазировать только в пылу спора.

Как и при ревматизме, при системной красной волчанке величина СОЭ отражает степень клинической активности процесса. По этому показателю надо считать, что у Наташи очень высокая активность. И при этом за много лет ни лихорадки, ни аллергопатий, ни кожных, ни суставных, ни почечных проявлений. Никогда не отмечалось признаков поражения плевры, перикарда, миокарда, сосудов, центральной или периферической нервной системы. Стойко хорошее самочувствие, благополучно протекавшая беременность, хороший эффект малых доз кортикостероидов применявшихся изредка и сравнительно короткими курсами. Отсутствие любого из этих признаков, если взять его отдельно не противоречит предположению об СКВ, но все они вместе создают такую картину заболевания, которая даже с натяжками не укладывается в эту концепцию.

В периоды обострения заболевания у Наташи повторно определялась СОЭ, превышавшая 70 мм/час. Почти столь же высокие величины СОЭ неоднократно находили и вне обострений, при вполне хорошем самочувствии. Такое положение наблюдается уже на протяжении 8 лет, возможно оно имело место и раньше. Мне кажется, что эти факты позволяют исключить наиболее частые причины увеличения СОЭ: воспалительные и злокачественные процессы, здесь надо искать первичную диспротеинемию, с преобладанием высокомолекулярных, т.е. наиболее «тяжелых» белков.

Повторные исследования белков плазмы у нашей больной выявили четкую диспротеинемию: у неё несколько уменьшена концентрация альбуминов и значительно увеличена – глобулинов. При первом поступлении общий белок плазмы составил 8,6 г%, альбумины – 46,7%. Нетрудно подсчитать, что содержание глобулинов равнялось 4,6 г%. В результате соотношение альбуминов и голбулинов (А/Г коэффициент) снизилось до 0,88 – 0,67. Таким образом, и диспртеинемия и гиперглобулинемия убедительны. Стоит обратить внимание и на общий бекок плазмы – 8,6 г%, это несколько выше средних величин (6,5 – 8,0 г%). Гиперглобулинемия обусловлена в основном увеличением фракции гамма-глобулинов. Хотя в одном из анализов была отмечена гипербетаглобулинемия. Студенты расценили это как артефакт, ошибку лаборатории. Величины показателей, действительно, очень подозрительны на то, что при переписывании кто-то перепутал строчки. Однако причина может быть глубже. Применявшийся метод определения белковых фракций достаточно груб, степень увеличения СОЭ позволяет предположить наличие ненормальных белков – парапротеинов. Эти патологические белки по ряду физических констант близки и к бета- и к гамма-глобулинам и часто не могут быть идентифицированы.

Как нормальные гамма-глобулины, так и патологические – парапротеины вырабатываются лимфоретикулярной системой. Их повышенная выработка предполагает усиление активности этой системы. Гиперплазия её, лежащая в основе повышения функции, клинически часто проявляется увеличением селезенки и печени. Так мы подходим к мысли о ретикулезе, который вызвал развитие парапротеинемии.

К группе парапротеинемических ретикулезов относится ряд заболеваний, из которых наиболее изученными являются миеломная болезнь и болезнь Вальденстрема.

Для миеломной болезни характерны значительное увеличение общего белка плазмы за счет парапротеинов, резкое увеличение СОЭ, наличие белка Бенс-Джонса в моче, изменения в костях, обычно хорошо выявляемые на рентгенограммах, плазмоцитоз костного мозга. Миеломная болезнь является злокачественным ретикулезом, и поэтому, хотя большинство перечисленных исследований Наташе не проводилось, я думаю, что в данном случае о нем думать не надо – нет убедительного прогрессирования заболевания за очень долгий срок.

Болезнь Вальденстрема, впервые описанная около 30 лет назад, в клиническом плане представляется менее четкой. Это ретикулез, который характеризуется пролиферацией лимфоидно-ретикулярных клеток, вырабатывающих патологические белки с высоким молекулярным весом – макроглобулины. Характерны резко увеличенная СОЭ, гепато- и спленомегалия, нормохромная анемия, явления кровоточивости (чаще всего носовые и десенные кровотечения), нарушения свертываемости крови. В костном мозге повышено содержание лимфоидных и лимфоплазмоцитарных клеток. В плазме выявляются макроглобулины. Заболевание может не прогрессировать по многу лет, возможна трнсформация в лимфолейкоз. Большинство из перечисленных симптомов у Наташи есть, остальные надо специально искать.

Порок сердца и здесь оказывается «лишним» симптомом, при макроглобулинемии Вальденстрема пороки не образуются. Это заболевание характерно для лиц пожилого возраста. Я не читал ни одного описания больного в детском или юношеском возрасте. У Наташи нет моноцитоза, хотя он характерен для этой болезни. Глюкокортикостероиды не оказывают лечебного эффекта, Наташе они помогают. При макроглобулинемии часто на коже бывают петехии, типичны изменения глазного дна: расширенные извитые сосуды, множественные кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы – парапротеинемическая ретинопатия. Петехий у Наташи не находили, глазное дно надо будет проверить. Предварительное впечатление: близко, но не то. Пока я сформулировал свое мнение так: «Хронический ретикулез с доброкачественной парапротеинемией». Комбинированный аортальный порок без активности ревматизма остался в качестве второго самостоятельного заболевания.

В стернальном пунктате, взятом на следующий день, отклонений от нормы обнаружено не было. Картина глазного дна нормальная. Снимки костей черепа и таза без патологии. Белка Бенс-Джонса в моче нет. 15 января в крови обнаружены LE-клетки, 3 на 1000 лейкоцитов. В двух последующих исследованиях их не оказалось.

Наташа начала принимать преднизолон по 30 мг в сутки, кроме того, несколько первых дней получала тетрациклин и фталазол. С 4 февраля начаты гемотрансфузии, до 28 февраля четыре раза перелита кровь.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п Тромб. РОЭ Лейк. Э. Пал Сег. Лим. Мон
9 янв. 6,8 1,8 1,13   72 4 000 1 5 60 30 4
14 янв. 5,8 1,8 0,93 160 т. 55 3 600 - 5 72 20 3
25 янв. 6,0 2,4 0,75   40 7 900 - 2 59 34 5
30 янв. 6,0 2,9 0,62 190 т. 43 3 800 - 11 58 23 8
11 фев. 7,6 2,5 0,93   21 9 400 1 2 64 29 4
28 фев. 10,8 3,2 1,02   9 11 000 - 7 72 16 5

Стул нормализовался с 16 января. С 17 января записи в дневниках одинаковы: «состояние удовлетворительное, жалоб нет». Диастолическое давление колебалось от 35 до 60 мм. Кровотечений не было. Печень и селезенка не изменились. 28 февраля Наташа была выписана.

Много разговоров вызвало обнаружение в крови LE-клеток, но и этот признак, столь характерный для СКВ, не является патогномоничным. Кроме других коллагенозов, LE-клетки встречаются и при других заболеваниях, в частности, связанных с пролиферацией лимфоретикулярной ткани. Именно для этих заболеваний характерна, в отличие от СКВ, нерезкая выраженность феномена: небольшое количество (менее 5 на 1000) и непостоянство их обнаружения.

После выписки на протяжении марта 1975 года Наташа постепенно прекратила прием преднизолона. Она продолжала работать машинисткой, вела домашнее хозяйство, воспитывала ребенка. При помощи уксусной эссенции свела все бородавки на тыле кистей и стоп. Почти через год в феврале 1976 года очередные месячные стали очень обильными, появились слабость и одышка, 5 марта она была госпитализирована в гинекологическое отделение одной из городских больниц. 

Выписка из истории болезни

Мусина Н. 24 лет, поступила 5 марта 1976 года по поводу нарушения менструального цикла, гиперполименореи, вторичной анемии. Произведено выскабливание полости матки. Гистологический ответ: маточные железы в фазе ранней секреции с расширенными просветами. Многие железы гиперплазированы. Отек стромы.

Проведена 4-кратная гемотрансфузия, курс лечения витаминами, препаратами железа, викасолом. Первые два раза в соответствии с определением группы крови переливалась резус-положительная кровь, затем оказалось, что кровь резус-отрицательная и вливалась соответствующая кровь. Реакций на переливания не было.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п РОЭ Лейк.
5 марта 4,0 1,6 0,75 82 4 200
9 марта 5,0 2,2 0,68 75 7 400
17 марта 7,0 2,28 0,87 75 4 200

27 марта

Осмотр терапевта: Диагноз: Ревматизм, активная фаза, активность II, возвратный эндомиокардит, комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности клапанов аорты, комбинированный митральный порок. НI. Вторичная гипохромная анемия. Исключить недифференцированный коллагеноз.

Со стороны гениталий патологии в настоящее время нет. Переводится в терапевтическое отделение.

И Наташа снова оказалась в терапевтическом отделении.

30 марта 1976 года.

Осмотр зав. отделением. Жалоб не предъявляет. Состояние вполне удовлетворительное. Кожа несколько бледноватой окраски, чистая. На 2,3,5 пальцах правой кисти и 4 пальце левой кисти паронихии, ногти неровные, тусклые. Периферичекие лимфоузлы не увеличены. АД 130/70. Пульс 88 в минуту. На аорте выслушиваются систолический и диастолический шумы, пресистолический шум и хлопающий I тон на верхушке. В легких чисто. Край печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка средней плотности, выступает на 3 см. Отеков нет.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II. Эндомиокардит. Комбинированный митральный и аортальный пороки. НI. Гипохромная анемия.

Рентгеносмкопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек, восходящая часть аорты расширена. Другой патологии нет. Заключение: аортальный порок сердца.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия обоих желудочков.

Фонокардиограмма: заключение: комбинированный митральный порок в сочетании с недостаточностью аортальных клапанов.

Стернальная пункция: картина в пределах нормы.

Мукопротеиды 0,19, проба на сиаловые кислоты 0,280, СРБ (-).

На этот раз белковые фракции определялись методом электрофореза на бумаге. Парапротеины выявлены не были, но опять обращает внимание увеличение фракции бета-глобулинов. Если пересчитать на г%, то их концентрация составит 1,76, что заметно выше нормы.

Нет четкости и характером поражения сердца. Рентгенолог не видит признаков митрального порока, электрокардиографист отмечает лишь косвенные (?) признаки гипертрофии обоих желудочков.диастолическое давление колеблется от 40 до 70 мм

Больной был назначен преднизолон по 30 мг в сутки, со 2 апреля добавлен гемостимулин и с 7 апреля феррум-ЛЕК.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. Тромбоц. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон
30 марта 7,2 2,88 0,75 150 т. 68 5 000 3 6 63 24 4
5 апреля 8,2 3,45 0,71 190 т. 55 9 300 - 5 65 28 2
15 апреля 9,8 3,31 0,89 140 т. 53 9 600 2 8 58 31 1
22 апреля 10,0 3,70 0,81 180 т. 40 6 700 1 6 77 14 2
27 апреля 9,0 3,87 0,70 - 40 9 300 1 8 54 32 5

Температура все время оставалась нормальной.

Все-таки Наташина болезнь представлялась весьма необычной. Мне удалось отыскать еще две её истории болезни, когда она лежала в клинической больнице 7 и 5 лет назад.

В первый раз она лежала с февраля по апрель 1969 года, ей было 17 лет. Фактически её состояние было таким же, как и в последующие годы. Две детали из анамнеза, записанные в этой истории болезни заслуживают упоминания.

Наташа рассказывала, что порок сердца у неё установили случайно, при медицинском осмотре не в 14 лет, как она говорила позже, а тремя годами раньше – в 11 лет.

Анемия у неё была отмечена до кровотечений, т.е. она не была постгеморрагической. После выписки в апреле 1969 года более полутора лет Наташа чувствовала себя здоровой и к врачам не обращалась. В ноябре 1971 года она забеременела и обратилась в женскую консультацию, где врач категорически запретили ей продолжать беременность и рожать. Но Наташа, вышедшая замуж полгода назад, на аборт не согласилась. Её уговаривали гинекологи, терапевты, зав. женской консультацией, но уговорить не могли и снова направили в терапевтическую клинику, где она лежала полтора года назад.

У неё вновь определяется анемия, очень высокая СОЭ, гепатоспленомегалия, и шумы над сердцем, которые разные врачи описывают по-разному. Начаты переливания крови. После двух первых переливаний температура поднималась до 38є, был озноб, ощущение жжения в ладонях и в грудной клетке, которое проходило минут через10. У больной разус-отрицательная кровь группы А(II), такую кровь ей и переливали. Однако выяснилось, что в прошлую госпитализацию, полтора года назад, у неё находили резус-положительную кровь и переливали два раза тоже резус-положительную. Специальная проверка на областной станции переливания крови подтвердила отсутствие резус-фактора. Третье переливание проводилось от индивидуально подобранного резус-отрицательного донора, никакой реакции не было.

Значительную озабоченность у врачей вызывала беременность. На консилиуме с участием терапевтов и гинекологов было решено, что учитывая основное заболевание и срок беременности (13 недель) «одномоментное прерывание беременности противопоказано».

Несмотря на выраженную тромбоцитопению, доходившую до 30 тысяч, никаких кровотечений у Наташи не было. В канун Нового года, 30 декабря Наташа выписалась по собственному желанию. Никаких лекарств она больше не принимала, благополучно доносила беременность и в срок родила здоровую девочку.

Это было в 1972 году. Последующий период до апреля 1976 года мы проследили. После этого к врачам она не обращалась. Летом с мужем и дочкой ездила на юг, загорала, купалась, после отпуска приступила к работе. Год прошел спокойно.

13 апреля 1977 года.

Направление. В терапевтическое отделение направляется Мусина Н.П. на стационарное лечение. Диагноз: ревматизм, активная фаза II ст. активности. Непрерывно-рецидивирующее течение эндокардита. Комбинированный аортальный порок. НII. Гипохромная анемия. Беременность 14-15 недель.

14 апреля.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.

Анамнез и объективные данные не отличаются от предыдущих. На этот раз не было только кровотечений, предшествующих госпитализации.

Больная настроена негативно, в контакт вступает неохотно, анамнез собрать трудно из-за нежелания больной рассказывать, отвечать на вопросы. ...

Диагноз: ревматизм, фаза?

Комбинированный аортальный порок. Н0.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. Тромб РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон
15 апр. 10,0 2,61 1,0 210 000 60 4 000 1 6 72 17 4
25 апр. 9,2 2,66 1,0 - 60 5 900 1 3 62 33 1

18 апреля.

Срочно консультация гинеколога для решения вопроса о возможности медаборта по медицинским показаниям.

19 апреля.

Консультация гинеколога. ... матка увеличена до 15-14 недель беременности.

20 апреля.

Обход зав. отделением. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Активная. Кожа нормальной окраски. Пульс 80 в минуту, АД 120/50. На аорте систолический и диастолический шумы, они менее выражены на верхушке сердца. В легких дыхание везикуляное, хрипов нет. Печень у края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Диагноз: ревматизм, активность? Комбинированный аортальный порок. Н0. Беременность 13-14 недель. Необходима консультация зав. роддомом на предмет возможности прерывания беременности.

22 апреля.

Осмотр зав. роддомом.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, одышки нет. Пульс 82 в минуту, удовлетворительных качаств. АД 115/60. Роды одни в 1971 году. Акушерской патологии нет.

Учитывая, что за последние три года систематически лечится в терапевтическом отделении по поводу рецидивирующего эндомиокардита с выраженной гипохромной анемией, необходимо в 26 недель беременности решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности.

В историю болезни записывается не все. Надо учиться читать и между строк. Почему Наташа обратилась в женскую консультацию только тогда, когда решила, что срок беременности превышает три месяца. Чем объяснить её негативизм в отделении, который так чутко был уловлен субординатором и о котором не упомянул ни один врач? Почему каждая врачебная запись отражает поиски путей к прерыванию беременности?

Второй раз в жизни Наташа вступила в борьбу с врачами. Она хотела ребенка, а врачи боялись продолжения беременности. Поэтому Наташа и переждала тот срок, когда ей мог грозить аборт, поэтому она поступила в больницу, уже готовая отстаивать право на жизнь своего ребенка, поэтому на каждого врача она смотрела, пытаясь отгадать: друг или враг? У неё уже был горький опыт.

Желание врачей прерывать беременность понять можно. Но как быстро появилось это желание. Диагноз по сути дела даже не ясен, анамнез собран недостаточно полно, никто даже не попытался узнать, как протекала первая беременность, как прошли роды, послеродовый период, как себя чувствовала после этого. И для терапевтов, и для гинекологов все это «лишние детали», лирика, так как цель уже поставлена. Поэтому терапевт занижает срок беременности, поближе к столь желанным 12 неделям, а акушер из всех диагнозов в свое заключение вставляет «самое страшное»: трехлетний непрерывно рецидивирующий эндомиокардит. При этом зав. роддомом не замечает, что она пользуется формулировкой врача из поликлиники, ни разу не фигурирующей в настоящей истории болезни, что в записи заведующей терапевтическим отделением о непрерывно рецидивирующем процессе упоминаний нет, что даже сама активность ревматизма поставлена под вопросом. Анемия названа гипохромной, хотя дважды проверенный в стационаре цветной показатель равен 1,0. Цель оправдывает средства. В истории болезни не записано, какие средства пущены в ход, чтобы сломить сопротивление Наташи. Она подвергается ежедневным уговорам. Терапевты и гинекологи, порознь и вместе объясняют ей, как тяжело её заболевание, какие опасности ей угрожают, как её болезнь будет отражаться на будущем ребенке, приводят соответствующие примеры из своей богатой практики. А Наташа, собрав все силы, твердит упрямо «нет» и только возвращаясь после этих «бесед» в палату, выплакивает свое горе в подушку. Я бы сказал, что это выдающееся лицемерие врачей, но, к сожалению, ничего выдающегося здесь нет, это банальная повседневная практика. Делая вид, что они заботиться о судьбе и здоровье больных, врачи на самом деле гораздо больше озабочены собственным покоем. Ей-то что, помрет и взятки гладки, а меня ведь затаскают.

Заключение заведующей роддомом все же достаточно осторожно. Правда её предупредили, что я категорически возражаю против любых поспешных решений в отношении прерывания беременности у Наташи.

В истории болезни я записал:

Больная в течение многих лет наблюдается в терапевтических стационарах по поводу резко выраженной анемии, периодической панцитопении, склонности к кровотечениям. За последние годы у больной ни разу не определялся ревмокардит. Стойко нормальная температура, гематологические изменения, гепатолиенальный синдром, неоднократный хороший эффект от небольших доз преднизолона, при сравнительно хорошем самочувствии не позволяют исключить хронический ретикулез. Учитывая категорическое нежелание больной прервать беременность, считаю целесообразным проведение курса преднизолона в дозе 20 мг в сутки.

С учетом прошлого лечения надо полагать, что глюкокортикостероиды окажут выраженный эффект. Но у Наташи беременность, не повредят ли гормоны развитию плода? Длительным ли будет это лечение? Не зря говорят, что гормональную терапию легче начать, чем кончить. Если стероиды придется продолжать до конца беременности, какое влияние они могут оказать на течение родов и послеродовый период?

В своей картотеке я нашел три работы: Зайчинк «Кортикотерапия и беременность» в Клинической медицине, Лукина «О побочном влиянии стероидных гормонов, принимаемых во время беременности, на развитие эмбриона и плода (обзор литературы) в Вопр. охр. мат. и дет. И Кулаковского «Глюкокортикостероиды и их применение в акушерско-гинекологической практике», там же, но двумя годами позже. В библиотечном каталоге я нашел еще одну работу Таболина и Лукиной «Фармакотерапия беременных и возможные последствия для плода и новорожденного (обзор литературы) в Ак. и гин. за 1975 г. По времени опубликования это наиболее поздний и, следовательно, наиболее свежий обзор. Наверное, в нем есть данные и о глюкокортикостероидах, тем более, что одна из авторов – Лукина шесть лет назад уже публиковала обзор на эту тему.

Домашняя картотека является ценнейшим инструментом работы, с её помощью обычно удается решить большинство вопросов текущей работы с больными, она является ключом к личной библиотеке, особенно к её журнальному фонду.

В конце сороковых, в ленинградской Публичной библиотеке, замечательный библиограф, знаток медицинской литературы Вера Владимировна Гнучева вела курсы по медицинской библиографии для врачей и научных сотрудников. Мне подвезло под её руководством пройти весь шестимесячный вечерний курс. Среди многих полезных навыков она приучила нас работать с «Книжной летописью» и «Летописью журнальных статей», и вот уже 30 лет я регулярно читаю эти выпуски. Эта работа занимает 15 – 20 минут в неделю. Это еженедельные издания, в которых расписывается вся книжная и журнальная продукция, издаваемая в стране. Регулярно читая эти выпуски, вы можете быть уверены, что увидите названия и библиографические адреса всех журнальных статей, расписанных по разделам: заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, уха, горла и носа, урологии и т.д. потом их можно посмотреть в библиотеке, вернуть сразу, если не нужны или сделать выписки на карточки. Ряд важных статей, имеющих прямое отношение к нашей работе, публикуются в других, не терапевтических журналах, и я не знаю иной методики слежения за всем потоком этой новейшей литературы.

Просмотр этих статей подтверждает впечатление, что с годами акушеры-гинекологи спокойнее стали относиться к назначению гормонов беременным. Р.З. Зайчник и Л.З. Лаучевичус наблюдали 161 беременную, которые получали гормоны. Л.В Ванина и И.А. Алимова приводят данные о 300 детях, матери которых принимали преднизолон в дозах от 15 до 60 мг в сутки – вредных влияний на организм матери и плода не отмечено. J. Haller на 7-м Международном конгрессе акушеров-гинекологов в 1973 году на основании анализа 2780 случаев применения гормонов во время беременности не обнаружил отрицательного действия на плод. Даже прежние опасения по поводу применения кортикостероидов в ранний период беременности (первые один-два месяца) последними работами не подтверждаются. А у Наташи примерно 15-недельный срок беременности. Теперь я готов к разговору и с коллегами и с Наташей.

Наташа задала мне только один вопрос:

- А ребенку это не повредит?

И я отпустил её домой, договорившись, что через неделю она придет ко мне. В истории болезни был выставлен заключительный диагноз: Основной: ревматизм, активность I. Комбинированный аортальный порок. Сопутствующий: хронический ретикулез, доброкачественное течение. Беременность 14 недель.

Немало беременных женщин с пороками сердца прячутся от врачей до 16-18 недель, зная или боясь, что врачи запретят им продолжение беременности и направят на аборт. Переждав этот критический период, беременные женщины выходят из подполья, в спорах с врачами донашивают беременность и благополучно рожают. Естественное желание стать матерями толкает их подчас на серьезный риск. Но кто подсчитал, как часто терапевты и акушеры настаивают на прерывании беременности ради перестраховки. Для врача прервать беременность в ранние сроки проще и безопаснее. Разрешить продолжение беременности – это значит взять на себя ответственность. Спокойнее не делать этого.

Акушеры в этом отношении особенно агрессивны. В какой-то степени их можно понять, во время родов жизнь и здоровье матери и ребенка будет зависеть от их опыта, возможностей, мастерства. Но как часто они выбирают другой, более спокойный путь.

С каким удовольствие рассказывают некоторые женщины о том, как врачи им не разрешали, а они поступили по своему и теперь имеют здоровых детей. Те немногие, что погибли в родах, уже никому не расскажут о своей роковой ошибке. Может быть и в этом доля нашей вины, не смогли убедить во время. Но может быть потому и не смогли убедить, что вокруг было слишком много обратных примеров, когда уговаривали, убеждали, запугивали, пускали в ход всю тяжелую артиллерию сознательной ятрогении, заверяли, что нельзя, а оказалось – можно. Так мстит за себя перестраховка – девальвацией доверия к врачам.

С этим же явлением мы сталкиваемся при оформлении санаторно-курортных карт: при сомнительной ситуации отказать легче, спокойнее.

При всех задачах такого типа, сталкиваясь с проблемой «запретить- разрешить» врач скорее выберет отрицательное решение. Сделать это тем легче, что забота о собственном покое будет прикрыта выдвигаемой на передний план заботой о здоровье больного. За отказ не судят, и когда такой доктор произносит сакраментальное: «Я не возьму на себя ответственность» он ищет оптимальное для себя наиболее безответственное, в буквальном смысле этого слова, решение. Non nocere! И прежде всего – себе.

Как-то вечером за чашкой чая я рассказал хорошей приятельнице – опытному гинекологу об этой истории, но она не приняла моей точки зрения.

Она: ты не понимаешь нашей специфики. У нас каждая женщина должна родить. Смерть ребенка, а тем более матери при таком физиологическом акте – это трагедия, и значит – врач виноват.

Я: но ведь речь идет не о здоровой, а о больной женщине.

Она: все равно. Ты не знаешь, что с нами делают на комиссии по родовспоможению. А потом родные подают в суд, и всегда виноватыми оказываемся мы.

Я: я 10 лет был главным терапевтом области, моя восприемница еще 14 лет, и за эти четверть века ни одного врача в такой ситуации не осудили.

Она: а сколько нервов перепортили?

Я: так за кого вы больше боитесь, за больную или за свой покой?

Она: конечно, за больную. Помрет же молодая женщина.

Я: так почему ты добрая, когда заботясь о больной, лишаешь её возможности иметь ребенка, а я злой, гублю её, когда соглашаюсь помочь ей на выдвинутом ею условии: обязательно сохранить ребенка.

Она: все равно надо уговорить прервать беременность.

Я: я тоже начал с уговоров, но у неё есть свое мнение. В конце концов это её право и мы обязаны подчиниться её решению. Уговаривали терапевты, уговаривают гинекологи, потом начали запугивать, сколько времени можно мучить женщину?

Она: а кто скажет сколько нужно, где надо поставить точку и сдаться перед этой дурехой.

Я: ну вот я и решил, что недели достаточно и велел выписывать её из стационара. Она увидела во мне единственного врача который хочет помочь ей и согласилась приходить ко мне еженедельно.

Она: тебе легко, ведь если она умрет в родах, отвечать все равно будем мы.

Я: вы можете отвечать только за ошибки в вашей тактике во время родов.

Она: нет, нас обвинят в том, что мы не добились возможности прервать беременность.

Я: но я же записал свое решение в истории болезни и если она умрет, то вина за то, что были прерваны «уговоры», а не беременность, ляжет на меня.

Она: ты уверен, что она родит благополучно.

Как лестно, когда тебя считают таким умным. Нет, это мне не грозит. В медицине неизвестного всегда будет больше. Кристиан Бернард, который в 1967 году впервые пересадил сердце человеку, уже через 10 лет убедился, что никакой, даже самой блестящей техникой не решить этой проблемы, и публично заявил, что он прекращает такие операции. В соавторстве с З. Стэндером в романе «Нежелательные элементы» говорит устами своего героя, старого профессора-медика: «Опираешься на свои знания, - господи, велики ли они? – умение или интуицию и пробуешь принять правильное решение. Пробуешь, это наибольшее, что ты можешь. А потом остается только надеяться, что ты не ошибся. ... конечно, вы не согласны и думаете, что ...медицина точная наука и придет день, когда она станет абсолютно точной и абсолютно совершенной ... но этого не произойдет, пока абсолютно совершенной не станет сама жизнь, а стало быть, этого не случиться никогда. Жизнь темнота. И мы лишь ощупью блуждаем в темноте. Если тебе хоть изредка удается зажечь спичку, это уже много. Мы можем только пытаться».

Рассказывают, что при Наполеоне крупнейшую библиотеку Франции возглавлял один выдающийся ученый. Зная о его энциклопедических познаниях, посетители часто обращались к нему с самыми разными вопросами, и нередко он отвечал: «Этого я не знаю». Однажды какой-то франт, получив такой ответ, возмутился: «Как это вы не знаете? Вы обязаны все знать. Иначе, за что же император платит вам жалование?». «Император платит мне, - ответил ученый, - за то, что я знаю. А если бы он вздумал платить мне за то, чего я не знаю то у него не хватило бы всей его императорской казны». Но вернемся к разговору.

Я: да откуда же у меня может быть такая уверенность? Я так думаю, я на это надеюсь, но не больше.

Она: тогда надо любым путем заставить её согласиться на прерывание.

Я: но есть же приказ министра о том, что без разрешения больного нельзя делать операцию. По-видимому, нужно было официально поставить какой-то предел нашему праву вмешиваться в судьбу больного.

Она: у нас такого предела нет, мы всегда должны уговорить, заставить сделать так, как надо.

Я: и опять же для кого больше надо, для нас или для больной?

Затевая это разговор, я хотел еще раз услышать и попытаться понять систему доказательств врача, стоящего на другой позиции. Но принять её я не могу. Как ловко умеем мы наживлять красивых бабочек заботы о больных на острые крючки эгоизма, добывая себе покой и незамутненную совесть. Наши законы разумно ограничивают права врача, разрешая принудительное лечение только в строго ограниченных пределах. Старинный девиз «цель оправдывает средства» имеет такую долгую и страшную историю, что любые попытки использовать его во врачевании должны категорически отвергаться.

Ну нельзя насильно творить добро. Как-то позвонила моя ученица, она теперь заведует отделением. Лежит больная медсестра, необходимы кортикостероиды, категорически отказывается, никакие уговоры не помогают. Как я думаю, можно ли вводить преднизолон «по секрету» от больной, называя како-нибудь другое лекарство? Я сказал, что нельзя, такого варианта «лжи во спасение» я не приемлю. Хотя могу себе представить более острую, более драматичную ситуацию, когда такая категоричность далась бы с большим трудом.

А что делается у Наташи с сердцем? Вот уже более 10 лет все врачи, послушав её, дружно твердят: «ревматизм». Как мы могли убедиться, никаких данных за ревматизм, кроме порока сердца, у неё никогда не находили. Но является ли наличие порока безусловным доказательством перенесенного ревматизма? Такую жесткую связь современная клиника признает только за одним видом порока – митральным стенозом. На разных этапах болезни разные врачи ставили Наташе и комбинированный митральный и комбинированный аортальный пороки сердца. Если критически пересмотреть все имеющиеся у нас данные, то диагноз митрального стеноза надо признать весьма неубедительным. Субъективных симптомов не было, дилятации левого предсердия никогда не находили. Диастолический шум на верхушке, чаще в точке Боткина, трактовали то, как пресистолический, то как протодиастолический. Застоя в легких никогда не отмечали. Четких признаков гипертрофии правого желудочка тоже нет. На одной фонокардиограмме отмечали щелчок открытия митрального клапана, но не было диастолического шума на верхушке. На другой – не было щелчка открытия, зато отметили очень короткий, малоамплитудный пресистолический шум. Акцента II тона на легочной артерии большинство врачей не слышали, не отмечен он и на фонокардиограммах. Хлопающий I тон – вот единственный постоянный симптом, который отмечался во всех историях болезни. Но ведь ей никогда не ставили диагноза изолированного митрального стеноза, речь всегда шла только о комбинации с митральной недостаточностью. Расширение границы сердца влево, систолический шум на верхушке и ослабленный первый тон – вот основная триада для диагностики митральной недостаточности. И если на этом фоне I тон оказывается не ослабленным, а хотя бы сохраненным, или тем более усиленным, врач чаще всго ставит диагноз комбинированного митрального порока. При внимательной аускультации на верхушке у Наташи определяется ясный и четкий I тон, но он не хлопающий. Может быт это психологическая предуготовленность к восприятию ослабленного I тона и заставляет в силу контраста с ожидаемым, его нормальное звучание воспринимать как усиленное? Но ведь убедительных признаков митральной недостаточности тоже нет, систолический шум на верхушке может быть связан с проведением из области аорты или с самой анемией.

Мне кажется, что у Наташи имеется только аортальный порок. Но вне связи с митральным стенозом он теряет обязательную ревматическую обусловленность, тем более, что других признаков ревматизма у неё никогда не находили. Так может быть у неё и не было ревматизма? Аортальный порок, случайно обнаруженный в детстве, позволяет подумать о врожденной патологии.

Над аортой выслушивается средней интенсивности, отчетливый и довольно длинный шум, который распространяется, постепенно слабея, на область верхушки и на сосуды шеи. II тон на аорте сохранен, акцента II тона на легочной артерии нет. Протодиастолический шум слышен на аорте, эпицент его определяется в III межреберье у левого края грудины. Он более отчетлив в вертикальном положении тела и несколько слабее в горизонтальном. На высоте вдоха он почти исчезает и заметно слабеет интенсивность систолического шума. Колебания диастолического артериального давления отмечались от 20 до 70 мм рт. ст., за последние годы чаще от 40 до 70 мм. Периферических признаков недостаточности аортальных клапанов нт. Рентгенологически, кроме увеличения левого желудочка, у неё отмечали расширение восходящего отдела аорты. Один рентгенолог записал: «уплотнение тени аорты и диффузное расширение её до дуги», другой раз обнаружено, что «восходящая часть аорты расширена». А если это расширение восходящей аорты – одна из форм врожденной сосудистой патологии? В. Йонаш пишет, что это благоприятно протекающий порок, как правило, не вызывающий недомоганий и обнаруживаемый случайно, что в некоторых случаях отмечаются признаки относительной недостаточности аортальных клапанов. При достаточной степени расширения начального отдела аорты легко представить механизм завихрений крови при выбрасывании её из левого желудочка, который будет проявляться систолическим, так называемым «сопровождающим» шумом, и относительную недостаточность неизмененных аортальных клапанов с типичным протодиастолическим шумом.

Это, кончно, только предположение. Доказать его я не могу. Но с этой позиции и отсутствие атак ревматизма, и полноценная функция миокарда (миокардита-то не было!), и нестойкость степени снижения диастолического давления, то есть все то, что раньше казалось необычным, переходит в разряд типичных, характерных проявлений.

За последние годы я смотрел Наташу несколько раз, и мне казалось, что при поступлении в стационары аускультативная картина выражена более резко, чем при выписке. Конечно, резко выраженная анемия, с которой она неоднократно поступала, могла значительно усиливать различные шумы. Может быть стоит вспомнить, что кроме всем известных анемических шумов над сердцем и сосудами, при хронических формах анемий нередко наступает снижение диастолического артериального давления с соответствующим увеличением пульсового давления. А что если попробовать сопоставить уровни гемоглобина и артериального давления у Наташи в разные годы? Я взял данные при поступлении в стационары:

Год Нв АД
1969 6,9 120/40
1971 6,3 130/50
1973 4,0 115/40
1975 5,8 115/50
1976 7,2 120/70
1977 9,2 130/70

При всей пестроте результатов измерения артериального давления, связанных то с разными руками, на которых измеряется АД, то с разными аппаратами, часто с весьма сомнительным качеством, то с субъективными ошибками при определении минимального давления, все-таки какая-то тенденция заметна.

В такой форме таблицу анализировать трудно. Я построил ряд величин гемоглобина в возрастающем порядке а ниже привел величины диастолического давления:

Нв 4,0 5,8 6,3 6,9 7,2 9,2
АД диастолич. 40 50 50 40 70 70

В таком виде положительная корреляция величин в этих двух рядах просматривается достаточно четко. Ряд, состоящий из 6 членов, конечно, совершенно недостаточен для статистической обработки, но просто из любопытства я прикинул коэффициент корреляции, он оказался равен 0,75. Любопытно.

Но если представить, что у Наташи врожденный порок сердца, то, может быть, можно предположить, что и её доброкачественный сугубо хронический, как бы стоящий на месте, ретикулез, тоже является врожденным. Генетические дефекты так часто дают сочетанные формы патологии с несколькими, внешне не связанными синдромами.

За последние годы все чаще встречаются описания доброкачественных, эссенциальных или идиопатических парапротеинемий, в основе которых в основе которых лежит повышенная и измененная функция лимфоретикулярной ткани. Содержание парапротеина в сыворотке обычно не достигает 1 г%, поэтому концентрация общего белка в сыворотке, как правило, остается нормальной или повышается незначительно. Такая умеренная парапротеинемия при электрофорезе на бумаге часто остается незамеченной. Клинически это заболевание проявляется резко увеличенной СОЭ, гиперплазией селезенки, печени, иногда лимфатических узлов. Наличие парапротеинов в крови обычно нарушает процессы коагуляции и иногда приводит к геморрагиям. Выработка парапротеинов иногда несколько уменьшает спектр синтезируемых иммуноглобулинов, и тогда могут появляться различные дефекты иммунитета. Может быть бородавки и паранихии у Наташи являются следствием такого дефекта.

Дважды на протяжении последних лет у Наташи ошибочно определяли положительный резус-фактор, переливали резус-положительную кровь. Случайна ли эта двукратная ошибка? Уже сама очень высокая СОЭ может привести к ускоренному слипанию эритроцитов, и, если врач не будет все время покачивать тарелку, дать ложно-положительный результат. Такое же ускоренное оседание эритроцитов может дать и наличие в крови макроглобулинов. Известно, что определение резус-фактора, даже после вливания полиглюкина, молекулярный вес которого значительно меньше, нередко дает ложно-положительный результат.

Учитывая эти данные, я направил Наташу в областную станцию переливания крови. Оттуда пришел ответ: группа крови А (II), резус-отрицательная. Резус-антитела не обнаружены. Прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательны.

Ей неоднократно переливали резус-положительную кровь, почему же у неё нет резус-антител? Может быть это тоже одно из проявлений иммунодефицитности?

Имеются единичные публикации о сочетании врожденных ретикулезов с патологией развития сердца и крупных сосудов. Конечно, применительно к нашей больной это только предположение. Заманчивость его заключается в возможность объединения в одно заболевание всех без исключения проявлений Наташиной болезни.

Но заманчивость – это скользкая дорога. Давайте подумаем о возможности ошибки. Альтернативой врожденному расширению восходящей аорты может быть комбинированный аортальный порок сердца. Поскольку признаков активности нет, и явлений сердечной недостаточности тоже нет, то наличие и такого порока не является показанием для прерывания беременности. А что можно придумать взамен ретикулеза? Какое-нибудь другое системное заболевание. Как бы его не называли, нам точно известно, что периодически оно дает анемию, нарушения свертываемости крови и кровотечения, и что все эти проявления убедительно купируются сравнительно небольшими дозами гормонов. Желание предупредить возможность такого обострения в период беременности и уменьшить степень анемии для того, чтобы обеспечить наилучшие условия для развития плода, с моей точки зрения обосновывают назначение гормонов во время беременности.

Таким образом, выбранная тактика представляется оптимальной даже с учетом возможных сомнений в правильности диагноза. Для уменьшения возможных побочных действий гормонов надо постараться не затягивать длительность курса лечения.

На протяжении всей беременности самочувствие Наташи оставалось нормальным. Признаки недостаточности кровообращения не появлялись. Последние две недели беременности она провела в роддоме, где мы вновь назначили ей преднизолон. Пульс колебался от 80 до 100 в минуту, АД 110/70 – 120/70.

Динамика анализов крови приведена ниже. 

Анализы крови

Дата Hb Эр. РОЭ Лейк. Суточная доза преднизолона
25 апреля 9,2 2,66 60 5 900 20 мг
4 мая 9,5 3,48 39 7 600 20 мг
12 мая 10,0 3,25 27 5 200 15 мг
24 мая 10,5 3,16 22 6 100 10 мг
3 июня 11,4 3,80 20 5 600 5 мг
23 июня 10,0 3,55 38 5 400 10 мг
30 июня 10,4 2,95 40 7 100 15 мг

В июле постепенно снижала дозы и с середины августа прием прекратила.

6 сентября 11,0 3,50 48 4 000  
4 октября 10,8 3,68 44 9 500 20 мг
13 октября 10,6 3,53 51 7 300 20 мг

Акушеры решили, что показаний для выключения потужного периода нет. В срок Наташа самостоятельно родила здоровую девочку. Роды осложнились кровотечением, кровопотеря составила 600 мл. Было перелито 500 мл консервированной крови. Реакции на переливание не было. Других осложнений в послеродовом периоде тоже не было.

Так благополучно закончилась эта беременность, без драм и страстей. Хотя чувство удовлетворенности и радости от этого не стали меньше. Акушеры с честью выполнили свою задачу, работа терапевтов с Наташей продолжается. Мы никогда не сможем закончить её успешно. Лечение ретикулезов, пороков сердца, атеросклероза и многих других наших заболеваний «не может кончиться удачей». Если успех, то не окончательный, а если конец, то как бы далеко мы его не отодвинули, ощущение успеха сменяется чувством горечи. В терапии успехи обычно выглядят менее впечатляюще, чем поражения. Это наш удел. Может быть поэтому писатели, художники и режисеры предпочитают изображать врачей другого профиля.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Пользовались ли Вы за последние 12 месяцев ПЛАТНЫМИ медицинскими услугами?

Да
Нет
Затрудняюсь ответить, не помню



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.