2 февраля каретой скорой помощи в больницу был доставлен Василий Андреевич Поражаев, 36-летний инженер. Диагноз направления: нижнедолевая левосторонняя пневмония.

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и повороте грудной клетки, повышение температуры до 37,5 – 37,7°.

Болен с 28 января, когда повысилась температура до 37,7°, появилась слабость, боли в левой половине грудной клетки, из-за которых не мог глубоко дышать. Обратился в поликлинику, принимал аллохол, папаверин. Сегодня боли усилились, вызвал скорую помощь и был госпитализирован.

Туберкулез, вен. Заболевания, желтуху отрицает, лекарственной непереносимости нет. Курить перестал недавно.

Состояние относительно удовлетворительное. Щадит левый бок, движения болезненны. Питание удовлетворительное. Температура 37,3°. Грудная клетка правильной формы, дыхательные экскурсии ограничены из-за боли в левой половине. Слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука. Дыхание в этой зоне ослаблено, выслушивается небольшое количество незвучных влажных хрипов. Число дыханий 18 в минуту.

Пульс 86 в минуту. АД 130/80. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, стул нормальный.

Диагноз: левосторонняя плевропневмония.

3 февраля.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Слева в нижнем легочном поле затемнение, типа плевропневмонии. Диафрагма слева ограничена в подвижности. Сердце в пределах нормы.

4 февраля.

Состояние удовлетворительное. Боли в левой половине грудной клетки несколько уменьшились. Кашель с мокротой и прожилками крови. Пульс 80 в минуту. Дыхание слева ослаблено, там же влажные мелкопузырчатые хрипы в большом количестве. Живот мягкий безболезненный. В крови лейкоцитов 9300, СОЭ 55 мм в час.

Вчера дневника не было. Наверное, с утра историю болезни отнесли в рентгеновский кабинет, записи рентгенолог делал не сразу, а после того, как расцветил кабинет, нянечка разносила истории еще позже, и в отделение она попала уже после того, как доктор закончил работу с историями. А вот сегодняшний дневник огорчает. Хороша только вторая фраза: «боли несколько уменьшились», здесь дана динамика. В прошлом дневнике ничего не было сказано про кашель, про прожилки крови. Они появились за последние сутки? Или про них забыли записать позавчера? Кашель стал больше, меньше или не изменился? Кровохаркание уже было, или появилось, когда – вчера, сегодня? Мокроты стало больше, меньше, как она отделяется? Доктор сам мокроту видел? Или он описывает её со слов больного? Он про баночку для мокроты распорядился, на анализ её отправил? Он правильно указал в диагнозе, что в процесс включена плевра, так запиши, что «шума трения плевры не слышу», чтобы показать, что он искал этот симптом. Это именно та норма, которая в данном случае важна. А фразу «живот мягкий безболезненный» каждый день можно не повторять, она полезной информации не несет. Не повторил же доктор сегодня, что язык чистый и запись от этого ничего не потеряла.

8 февраля.

Жалобы на боли в левом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Пульс 72 в минуту, тоны сердца ритмичные, чистые. В легких ослабленное дыхание слева, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в правой надлобковой области. Симптом Пастернацкого (-).

Врач не знает, о чем писать, и поэтому снова пишет о тонах сердца. О левом подреберье до сих пор не упоминалось, это новая жалоба. Когда они появились? Что на них влияет кроме дыхания: положение туловища, связь с едой? Их надо описать подробнее. Если есть боли, надо там проверить болезненность. А что болезненность выявляется при пальпации, об этом писать не надо, другого метода выявления болезненности нет. А что за местная болезненность в правой надлобковой области? Она тоже появилась сегодня? Или до сих пор там не щупали? Или больной сам пожаловался?

9 февраля.

Жалоб не предъявляет. Самочувствие удовлетворительное. По утрам бывает кашель с мокротой, в которой имеется примесь крови. Объективно: без перемен.

Так что, боли слева и болезненность справа уже исчезли? Так и надо написать, это и есть динамика болезни. Мокрота, кровохаркание – это, по-прежнему, со слов больного? Сам врач так и не взглянул? Больной уже может вздохнуть глубоко, наклониться, и совсем не больно?

12 февраля.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура второй день нормальная. Кожа и слизистые чистые. Пульс 78 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких дыхание везикулярное, слева внизу ослабленное. Со стороны других органов и систем патологии нет.

Жалобы на боли по утрам в правой надлобковой области. Требуется консультация хирурга.

Снова врачу писать нечего, поэтому еще раз о чистой коже, о ясных тонах. Кровохаркание прекратилось, так об этом и надо записать. Кашель исчез – тоже важно. А что с правой надлобковой областью? То боли, тогда врач не пишет о болезненности, то болезненность, тогда он не упоминает про боли. Когда начались, при каких обстоятельствах? Почему в этом должен разбираться хирург?

14 февраля.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура нормальная, кашля нет. В легких слева дыхание ослаблено. Живот мягкий, болезненный справа в надлобковой области. Стул и мочеиспускание нормальные. Вчера в мокроте отмечал примесь крови.

Кашля нет, а мокрота с кровью – это как?

16 февраля.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Каждое утро откашливает мокроту с кровью (со слов больного). Объективно: без патологии.

И болезненность справа исчезла? А мокрота с кровью – это субъективно?

Анализы крови

Анализ мочи без патологии. В повторных анализах мокроты большое количество лейкоцитов и эритроцитов.

17 февраля.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: слева в реберно-диафрагмальном синусе плевральные наложения, уплотнение по межплевральной щели. Остальные отделы легких и сердца – норма.

18 февраля.

Беспокоят тупые боли в правом подреберье, редкий кашель. Вчера вечером температура 37,4°, утром нормальная. В легких дыхание везикулярное. Умеренная болезненность в правом подреберье. Стул норма.

19 февраля. Жалобы на тупые, ноющие боли в правой надлобковой области. Кашля нет, мокрота не отделяется. Со стороны внутренних органов патологии нет.

22 февраля.

Обход зав. отделением. Диагноз прежний. Однако, учитывая наличие кариозного зуба, необходима санация полости рта, повторить СОЭ.

Осмотр стоматолога: хронический периодонтит. Один зуб разрушен, подлежит экстракции.

23 февраля.

В анализе крови: лейкоцитов 6700, СОЭ 52 мм в час.

От санации полости рта в стационаре больной отказывается, просит выписать его домой. С 20 до 22 февраля температура поднималась до 37,1 – 37,7°.

24 февраля.

Жалоб нет. Объективно по органам без патологии. Выписывается с заключительным диагнозом: левосторонняя плевропневмония.

Сопутствующий диагноз: хронический периодонтит.

Через 2 недели больной оказался в терапевтическом отделении другой больницы.

Направление.

На стационарное обследование и лечение направляется больной Поражаев В.А. 36 лет. Диагноз: обострение хронического холецистита, спастического колита.

9 марта.

Жалобы на боли в нижнем правом отделе живота с иррадиацией в крестец и задний проход, рвоту пищей с примесью желчи до 3 раз в день, похудание, слабость, повышение температуры в вечернее время, периодически отрыжку воздухом.

Около трех лет периодически беспокоило покалывание и урчание в правом нижнем отделе живота, после стула или массажа этой области все явления исчезали. С августа прошлого года временами стала беспокоить изжога. В последних числах января этого года появились тяжесть и боли в нижнем отделе живота справа, температура повысилась до 38,6°. Обратился в поликлинику, был выдан больничный лист по поводу обострения хронического холецистита. Через два дня появилась сильная боль в левом подреберье, при дыхании не мог глубоко вздохнуть, начал кашлять, выделяя незначительные количества крови. Из-за боли в левом подреберье притупилась боль внизу живота справа. 2 февраля машиной скорой помощи был доставлен в терапевтическое отделение больницы, где лежал до 24 февраля по поводу левосторонней плевропневмонии. Кровохаркание продолжалось 15-16 дней. Через 2 дня после выписки, 26 февраля состояние вновь ухудшилось, по вечерам температура стали повышаться до высоких цифр, вновь усилилась боль в нижнем отделе живота справа, боль стала иррадиировать в крестец и задний проход, появилась сухость во рту. С 6 марта неоднократная рвота съеденной пищей и желчью, появилась отрыжка воздухом.

В детстве была травма правого глаза. В 15 лет перенес паротит. Женат, детей не было. 16 лет назад на груди слева от левого соска появилось опухолевидное образование мягкой консистенции, которое медленно увеличивается в размерах.

Состояние средней тяжести. Ходит с трудом, прихрамывает на правую ногу из-за боли в животе и крестце. Бледно-землистая окраска кожных покровов. Двусторонний экзофтальм. Над левым соском к переднеаксиллярной линии пальпируется округлое опухолевидное образование мягко-эластической консистенции до 3-4 см в диаметре, кожа над ним с фиолетовым оттенком (гемангиома?). На передней брюшной стенке живота в боковых отделах и области правого подреберья тестоватые мягкие округлые безболезненные образования (липомы?).

Пульс 92 в минуту (температура 37,6°), АД150/100, границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичны. Легкие: перкуторно – легочный звук, аускультативно – слева внизу ослабленное дыхание.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный над лобком и в области слепой кишки, которая несколько увеличена и болезненна при пальпации. Здесь же хорошо определяется урчание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет.

Диагноз: рак толстого кишечника (слепая кишка? восходящий отдел?).

10 марта.

Рентгеноскопия толстого кишечника с контрастной клизмой: все отделы толстого кишечника заполняются свободно, контуры ровные, гаустрация равномерная, смещаемость хорошая.

Рентгенография костей таза: патологии не обнаружено, данных за метастазы или миеломную болезнь нет.

Консультация окулиста: жалоб нет. Небольшой экзофтальм. Прозрачные отделы глаз и глазное дно без патологии.

Продолжает беспокоить боль в правой подвздошной области с иррадиацией в крестец. Рвоты не было. АД 170/110. В легких слева внизу дыхание ослабленное, здесь же укорочение перкуторного звука. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и какая-то ригидность мышц.

Анализ крови

Анализ мочи от 10 марта

Я впервые смотрел Василия Андреевича 11 марта. В его анамнезе привлекали внимание несколько моментов. Настоящее заболевание, проявляющееся, главным образом, болями в правой подвздошной области, по-видимому, следует считать не острым, а обострением хронического процесса. Уже несколько лет его беспокоили периодические боли в этой области. Левостронняя плевропневмония, по поводу которой он недавно лежал в стационаре, развилась уже на фоне этого обострения. Некоторые особенности этой пневмонии: острота развития, выраженная плевральная реакция, кровохаркание – позволяют подумать об инфарктной пневмонии. Надо достать предыдущую историю болезни, её изучение позволит проверить это предположение, даст возможность сопоставить результаты исследований крови и мочи. Очень интересно узнать, были ли тогда боли и болезненность в животе и как их трактовали те врачи?

При осмотре бросался в глаза ассиметричный экзофтальм, справа он был выражен заметно сильнее. Сам Василий Андреевич считает, что глаза у него всегда были такими. Я все-таки попросил, чтобы из дома принесли несколько его фотографий за разные годы.

В подкожной клетчатке передней стенки грудной клетки и живота прощупывался ряд мягких образований, величиной примерно со сливу, по-видимому, липом. Одна из них, кнаружи от левого соска, имела фиолетовый оттенок. Василий Андреевич объяснил, что он её сильно мял, пытаясь выдавить. Область крестца и копчика была совершенно безболезненной, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации, сантиметра на 4 правее пупка и чуть ниже определяется болезненное уплотнение с нечеткими контурами, типа инфильтрата. Отдельно от этого уплотнения над правой пупартовой связкой тоже довольно глубоко прощупывается второе уплотнение, более болезненное, чем первое. Попытка приподнять правую ногу усиливает болезненность в этой области. Эта боль появляется и при опоре на правую ногу, мешает ходьбе.

Очень оперативно, буквально через час, нам доставили первую историю болезни Василия Андреевича, с которой вы уже знакомы. Её изучение укрепило предположение об инфарктной пневмонии. Бросалось в глаза, до какой степени первоначальный диагноз врача скорой помощи «левосторонняя пневмония» сузил поле зрения лечащих врачей в стационаре. Каким усеченным выглядит анамнез, из которого выбросили все, относившееся к болям в животе. Не могли же врачи месяц назад не заметить экзофтальма, липоматоза. Это все не укладывалось в грубо сколоченную концепции «пневмонии», и врачи отбросили лишние факты. Поэтому остались без внимания периодически упоминавшиеся в дневниках боли в правой надлобковой области. Один раз записали, что надо бы пригласить на консультацию хирурга, но потом боли, по-видимому, стихли и консультация не состоялась. Когда пневмония уже разрешилась, снова был кратковременный подъем температуры, но это тоже не получило никакой оценки. Осталась незамеченной и не резко выраженная анемия. Единственный симптом, мимо которого врачи не смогли пройти, оказалась высокая СОЭ, которая не уменьшалась в ходе лечения. Для её объяснения был найден ограниченный периодонтит, и больной был спокойно выписан. Пневмония разрешилась, СОЭ, «не наша», по отчету больницы больной пройдет в рубрике «выздоровление».

Интереснее другое. При поступлении в больницу 2 февраля остро, внезапно возникшие плевральные боли вытеснили более привычные боли в животе. Василий Андреевич про них забыл. Когда через несколько дней плевральные боли стихли, в дневниках стали упоминать и о надлобковой области. Но последние пять дней до выписки этих упоминаний нет. Случайно ли это?

Рассматривая температурную кривую в первой истории болезни, я вижу, как постепенно снизилась температура, вероятно под влиянием пенициллина. Он был отменен 17 февраля, а к вечеру уже вновь поднялась температура. Субфебрилитет непостоянно отмечался и в последующие дни. Теперь мы знаем, что до начала инфарктной пневмонии, то есть перед тромбоэмболией ветви легочной артерии был острый, выраженный абдоминальный болевой синдром с высокой температурой. У меня появилась мысль, что и болевой синдром и лихорадка, независимо от инфарктной пневмонии, оказались чувствительными к пенициллинотерапии. Тогда следовало подумать о каком-то хроническом воспалительном процессе в брюшной полости, обострение которого и осложнилось ТЭВЛА, то есть тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Процесс стих под влиянием антибиотика и вновь обострился после его отмены.

В эту концепцию не укладывались два новых, возникших после первой госпитализации синдрома: гипертония и мочевой синдром. В первой истории болезни АД было стойко нормальным. Анализ мочи, правда однократный, патологии не выявил. А если это инфаркт-почка? Клинически для него характерны болевой синдром, изменения в моче и преходящая гипертония. Локализация боли у нашего больного не типична для инфаркта почки. Но судя по тому, что больной был направлен в стационар с диагнозом холецистита, в тот период боли могли иметь другую локализацию, в правом верхнем отделе живота, хотя, вероятно, спереди, а не сзади. Недавнее развитие гипертонии подтверждается и отсутствием изменений глазного дна. Мочевой синдром в виде протеинурии и остаточной микрогематурии не противоречит этому предположению.

Трудно представить единый источник эмболий, одна из которых попадает в систему сосудов малого круга кровообращения, а другая – в систему большого круга. Легкие и почки. Скорее надо считать эти эпизоды повторными тромбозами, причиной которых могут быть или опухоль или септический процесс. Судя по анамнезу, жалобам, данным пальпации живота этот процесс, вероятнее всего, располагается в брюшной полости. Длительный характер заболевания, четкая картина обострения, впечатление о ремиссии под влиянием пенициллина, склонили меня к мысли об осумкованном гнойнике в брюшной полости, может быть о межкишечном абсцессе. Единственной правильной тактикой представлялась пробная лапаротомия.

11 марта.

Консультация хирурга. Общее состояние больного удовлетворительное. Активен в постели, кожные покровы сухие, землистого цвета. Живот участвует в акте дыхания, мягкий во всех отделах, слегка болезненный в правом фланке, где неотчетливо определяется какая-то ригидность. Симптомов раздражения брюшины нет. Области желчного пузыря и червеобразного отростка безболезненны. Симптом Пастернацкого справа (+). Стул нормальный. Учитывая данные анамнеза, клиники и лабораторных исследований можно думать о патологии со стороны почек. Данных за ограниченный гнойник в брюшной полости нет.

12 марта.

Температура от 37,0 до 37,6є. Жалобы на отсутствие аппетита, боли в крестце. Боли в животе значительно меньше. Ночью был приступ болей в правой половине живота, вслед за этим жидкий стул, отхождение газов и ослабление болей. Очевидно имеются явления кишечной непроходимости спастического и, частично, спаечного характера.

Осмотр уролога.

С конца января у больного появилась высокая температура, а в дальнейшем кровохаркание. Находился в терапевтическом отделении. После выписки температура поднялась до 38є, усилились боли в правой половине живота. Дизурических расстройств и болей в пояснице нет. Стул нормальный. Отмечается болезненность в области крестца. Живот мягкий, пальпируется плотно-эластической консистенции болезненное образование на 3-4 см справа и ниже пупка в подвздошной области. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Простата безболезненна, с ровной поверхностью, эластической консистенции. Обнаружены микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия и лейкоцитурия. Заболевания моче-половой системы не выявлено. Изменения в анализах мочи вторичного характера.

Любопытно, что хирург нашел симптом Пастернацкого, который не находят терапевты и уролог, и не обнаружил опухолевидного образования в брюшной полости, который находят и терапевты и уролог. Складывается впечатление, что диагноз нам всем достаточно непонятен, но я хочу, чтобы хирург пошел на пробную лапаротомию, а хирург этого не хочет и поэтому отбирает для записи такие факты, которые подтверждают его тактику. Судя по описанию, хирург исключает именно острый живот, который в его глазах оправдал бы операцию, все остальное он отбрасывает.

15 марта.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в нижней части живота, умеренные боли в крестце, сухость во рту. Тошнота и рвота не беспокоят, аппетит стал лучше, боли в животе уменьшились, стало легче дышать. Болевые ощущения приобрели более разлитой характер, спустились ниже и правее.

Объективно не складывается впечатления об улучшении состояния. Язык резко обложен белым налетом, сухой, губы запекаются. Кожа обычной влажности. Живот мягкий, в правой подвздошной области продолжает пальпироваться описанное образование. Болезненность сместилась правее. Справа над лобком определяется малоболезненное образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции. Симптом Щеткина отрицательный, симптом Ровзинга положительный. На левом боку больному лежать труднее, чем на правом.

Анализ крови

Остаточный азот и мочевина в норме.

Анализ мочи

Я вызвал на консультацию главного хирурга города. Он был не просто главным, это был действительно умный, думающий хирург. Он записал:

У больного опухоль брюшной полости, нельзя исключить её злокачественный характер. Топическая диагностика пока не ясна. Показана диагностическая лапаротомия.

Его консультация проходила в присутствии заведующего хирургическим отделением, который на следующий день сказал, что до операции надо сделать урограмму.

17 марта.

Самочувствие больного несколько лучше, хотя объективно состояние не улучшается. Сегодня боли из правой паховой области стали отдавать в верхне-наружный квадрант правой ягодицы, где при пальпации определяется нерезкая локальная болезненность. Кроме того, не сильные боли распространяются на верхнюю часть задней поверхности правого бедра. При пальпации живота правее и чуть ниже пупка, в глубине по-прежнему определяется слегка болезненное уплотнение, напоминающее инфильтрированный участок тонкой кишки. Ниже, над медиальной частью пупартовой связки определяется плотное, болезненное опухолевидное образование без признаков раздражения брюшины. Появилась болезненность и опухание паховых желез справа.

Урологическое обследование.

На обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты в области мочевых путей не определяется.

На урограммах после введения кардиотраста внутривенно на 10, 20, и 40 минутах контраст выполняет неизмененные полости левой почки, левого мочеточника и мочевого пузыря. Справа следы контраста отсутствуют.

Хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря 200,0. слизистая нормальной окраски. Устья мочеточников обычной формы. Индиго-кармин из левого устья выделяется интенсивной струей на 3-ей минуте. Из правого устья выделение краски отсутствует в течение 15 минут наблюдения. В правое устье введен катетер на высоту 20 см, моча по нему не выделяется. В правую почку введено 7 мл сергозина (колики не было). Контаст заполнил на обычном месте расположенную правую почку, размеры её несколько увеличены. Чашечки умеренно расширены и вытянуты. Учитывая полное отсутствие функции правой почки, не исключена закупорка тромбом правой почечной артерии.

На следующий день у Василия Андреевича была отмечена ослабленная пульсация на правой бедренной артерии. Цвет кожи и температура на обеих ногах были одинаковыми. Паховые железы справа оставались увеличенными и болезненными. По-прежнему держался субфебрилитет. Тромбоэмболия ветви легочной артерии, тромбоз почечной артерии, теперь явления окклюзии бедренной артерии справа с региональным лимфаденитом. Но все это мне представлялось вторичным, развившемся на фоне какой-то опухоли в брюшной полости, может быть воспалительной, может быть злокачественной. И мне по-прежнему казалась необходимой лапаратомия.

Мы собрались на консилиум: заведующие хирургическим и урологическим отделениями и я. Мы долго спорили, убедить их в целесообразности лапаротомии я так и не смог, но подписывать заключение о ненужности операции отказался. Они записали свое мнение:

На основании обследования в клинике создается впечатление о системном сосудистом заболевании с блокадой ренальных сосудов справа и возможным флеботомбозом вен таза. Показаний для лапаротомии в настоящее время нет. Рекомендуется перевод больного в хирургическое отделение клинической больницы для аортографии.

На следующий день, 19 марта, опухолевидное образование справа от пупка и инфильтрация над пупартовой связкой показались мне несколько меньшими. 20 марта это уменьшение стало совершенно отчетливым. Зато в глубине правого подреберья мне впервые удалось прощупать гладкое плотноэластическое образование, совершенно безболезненное, легко смещаемое при дыхании, напоминающее нижний полюс правой почки. Я взял лист назначений и увидел, что зав. терапевтическим отделением четыре дня назад, 16 марта, назначила больному пенициллин по 3 миллиона единиц в сутки. В первые дни я специально просил не назначать пенициллин, боясь, что он может стереть четкость клинических проявлений, как это уже было месяц назад. Целую неделю зав. отделением терпела такое нарушение канонов, а потом решила ,что хватит думать, надо начинать лечить.

Несмотря на уменьшение пальпируемых образований в нижней половине брюшной полости и болезненности при их пальпации, а за последние три дня складывалось впечатление, что они буквально тают день ото дня, характер температуры не изменился: 36,9 – 37,8є. В последнем анализе крови от 18 марта красная кровь не изменилась, количество лейкоцитов уменьшилось до 6 000, палочкоядерных нейтрофилов было 8%, сегментоядерных – 59%. СОЭ составила 53 мм в час.

21 марта Василий Андреевич был перевезен в другую больницу.

Что могла дать аортография, я так и не понял. Но высказанная консультантами мысль о системном сосудистом заболевании требовала анализа. Поражение ряда сосудов четкое, но я почему-то все время считал их вторичными. А если они первичны?

Действительно, клиническая картина во многом напоминает узелковый периартериит. У больного имеется лихорадка и исхудание, периодически тошнота и рвота. Поражение почек (окклюзия почечной артерии, мочевой синдром, повышение артериального давления, боли в животе, наличие при пальпации опухолевидных образований. Инфаркт легкого мог быть следствием васкулита легочной артерии, сюда укладывалось и пневмоническое затемнение в легком, и затяжное кровохаркание. Не противоречило этому диагнозу и развитие тробофлебита. Анемия и высокая СОЭ тоже характерны для этого коллагеноза. Разнообразие клинической картины, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, даже мужской пол больного – все это весьма типично для этой болезни.

Хотя для такой генерализованной стадии узелкового периартериита легочное поражение кажется слишком коротким эпизодом, с четко выраженным началом и концом, за пределами которых никаких признаков поражения легких не было. Легочные поражения часто протекают с выраженным бронхоспастическим синдромом, обычно сопровождаются отчетливой эозинофилией. Отсутствие признаков бронхита, рецидивирования пневмонии, гепатолиенального синдрома, остальных перечисленных характерных симптомов, сроки рассасывания пневмонии при отсутствии терапии кортикостероидами – все это больше напоминало обычную тромбоэмболию.

Пока я думал об инфаркте почки, весь почечный синдром позволял предполагать узелковый периартериит. Но при нем поражаются обычно сосуды мелкого и среднего калибра, окклюзия почечной артерии значительно менее характерна. При узелковом периартериите может быть и нефрит, но он обычно носит весьма злокачественный характер. Полное отсутствие функций правой почки в сочетании с нормальным удельным весом мочи, нормальными величинами остаточного азота и мочевины, сравнительно невысокой гипертонией, отсутствием изменений глазного дна – все указывало на хорошую функцию второй почки. Односторонний характер почечного поражения не импонировал узелковому периартерииту.

С другой стороны не было таких частых для артериита синдромов, как коронарный, полиневритический, гепатолиенальный. Не было поражений кожи: эритем, петехий, крапивницы. Столь часто встречающийся аллергический компонент отсутствовал полностью. Нет тахикардии, тоны сердца не приглушены, полиартралгий не было. Нет лейкоцитоза, нейтрофилеза, эозинофилия не была зарегистрирована ни в одном анализе. Подкожные узлы носили характер липом и никак не напоминали специфических «узелков». Боюсь, что мои коллеги по консилиуму плохо помнили клинику узелкового периартериита, сработала ассоциация «узлов» и «узелковой болезни».

Все эти соображения делали для меня диагноз узелкового периартериита не убедительным. Но даже и не имея возможности исключить его полностью, я все же считал необходимым идти на лапаротомию. Операция, и только операция могла кратчайшим путем решить сомнения в диагнозе, а главное, обнаружить опухоль или ограниченный воспалительный процесс, осложненный сепсисом. Эти два диагноза казались наиболее вероятными и оба требовали незамедлительного оперативного вмешательства.

Но за последние дни опухолевидные образования в брюшной полости настолько уменьшились, что новые врачи той больницы, куда завтра переведут Василия Андреевича, вряд ли сразу пойдут на операцию. Да, самоуправство зав. отделением, как я и боялся, смазало клиническую картину, затруднило диагностику и, по сути, ничему не помогло. Но формально: мы все только думали, а она лечила.

Мысль о гипернефроме урологи, после проведенного обследования, исключили полностью. Я подумал и о болезни Крона. Лихорадка, исхудание, боли в животе и опухоль такой локализации с малокровием и высокой СОЭ могли быть проявлениями терминального илеита. Скорее всего осложненного внутренними свищами, с образованием межкишечного абсцесса, с последующим сепсисом и тромбоэмболическими осложнениями. Некоторые проявления перемежающейся кишечной непроходимости подтверждали возможность и такой версии. Но отсутствие поносов, и поражения аноректальной области делало клиническую картину и без того редкого заболевания столь необычной, что после обсуждения мы отвергли и этот вариант.

Правосторонний паховый лимфаденит сначала поставил меня в тупик. При каком воспалительном процессе в брюшной полости могут, в качестве регионарных, вовлекаться паховые железы? Но когда начала вырисовываться картина тромбофлебита подвздошной вены, то реакция паховых желез представилась вполне возможной. Собственно, именно паховый лимфаденит заставил заново переосмыслить такие симптомы, как боли над пупартовой связкой, боли и болезненность в области крестца, боли при ходьбе, псоас-симптом, которые в совокупности дали такую типичную картину поражения подвзошных вен справа. Но что было тому причиной?

Оставались наиболее вероятными две причины: опухоль и ограниченный воспалительный процесс. Лихорадка и похудание, тромбоэмболии и болевой очаг в животе, анемия и высокая СОЭ – все это могло иметь место и при том и при другом заболевании. Однако общая длительность болезни, начавшейся примерно два-три года назад, и впечатление об эффекте пенициллина, правда только местном, но все же достаточно убедительном, склоняли меня ко второму диагнозу.

21 марта больной был переведен в другую больницу. Этой истории я не видел. Из телефонных разговоров с лечащими врачами известно, что сначала они подумали о лимфогрануломатозе и сделали биопсию правой паховой железы. От патогистолога было получено заключение о наличии неспецифического лифаденита. Потом была удалена липома из области левой грудной железы. Аортографию так и не сделали. Состояние больного улучшилось, и врачи говорили, что при следующем обострении, наверное, надо будет идти на лапаротомию.

Последующие сведения я беру из амбулаторной карты.

25 апреля.

Выписан из хирургической клиники 23 апреля. В справке диагноз: «хронический холецистит. Окклюзия правой почечной артерии».

Да, для этого надо было провести месяц в клинике, которая традиционно считается лучшей в городе.

За последнее время похудел на 12 кг. Беспокоит боль в правом нижнем квадранте живота, трудно ходить. Часто тошнит, бывает рвота. Температура по вечерам 37,3 – 37,5є. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 88 в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые. Живот болезненный при пальпации в правой паховой области и справа от пупка. Мочеиспускание безболезненно. Печень и селезенка не увеличены.

28 апреля.

... живот мягкий, болезненный при пальпации в точке желчного пузыря. В области правого подреберья прощупывается припухлость размером с крупную сливу, средней плотности, безболезненная при пальпации.

Диагноз: опухоль брюшной полости?

Хронический холецистит.

11 мая.

Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 1-2 раза в день, температуру 37,4 – 37,7є, одышку при ходьбе. Боли в животе не беспокоят уже четвертый день. Пульс 100 в минуту, АД 130/90. Живот мягкий, в правом подреберье пальпируется бугристое опухолевидное образование, безболезненное. Для исключения опухоли брюшной полости или исходящей из правой почки направляется в урологическое отделение.

Из первичного описания в урологическом отделении:

12 мая.

... живот обычной формы, мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Ортнера отрицательный. Признаков раздражения брюшины нет. Слева почка не пальпируется. Справа в области подреберья, ближе к почечной области, пальпируется опухолевидное образование плотной консистенции, ограничено подвижное, с гладкой поверхностью, безболезненное при пальпации. Не исключено, что это образование является нижним полюсом правой почки.

Анализ крови

Колебания удельного веса мочи от 1008 до 1030. белок 0,165‰ , эритроциты 30-40 в п/зр, единичные зернистые цилиндры. Остаточный азот и мочевина в пределах нормы.

Температура с размахами до 1є, по утрам36,9є, к вечеру 37,8є, иногда 38,2є. Через пять дней назначен пенициллин по 3 миллиона единиц в сутки, температура снизилась до субфебрильной, потом два дня была нормальной, затем однократный подъем до 38є.

25 мая.

Из протокола операции:

Люмболапаратомия справа поперечным разрезом. Резко расширены венозные сосуды паранефрия. Печень гладкая, без узлов. Почка резко увеличена, бугристая, плотная... сосудистая ножка утолщена, окружена крупными метастатическими узлами. Нефрэктомия. Из почечной вены выделяется опухолевый тромб. При дальнейшей ревизии после удаления почки обнаружено прорастание опухоли в нижнюю полую вену, которая заполнена плотными массами на протяжении 10-12 см ... препарат: почка размерами 19 х 10 х 10 см, бугристая, плотная. На разрезе вся почка представляет собой опухоль серого цвета с оранжевыми включениями. Нормальной паренхимы нет. При гистологическом исследовании диагностирована аденокарцинома.

Послеоперационный период протекал без осложнений, хотя сохранялся стойкий субфебриллитет.

8 июня.

Жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, слегка болезненный в области раны. Отеков нет. Выписывается домой.

Таким образом, кроме рака правой почки, у больного имелся обширный окклюзионный процесс. Он начинался с правой почечной вены и спускался по стволу нижней полой вены сантиметров на 12, то есть на всем его протяжении. С другой стороны, за два месяца до операции мы предполагали тромбоз или тромбофлебит правой подвздошной вены. Можно себе представить, что и промежуточная часть венозного русла тоже была затромбирована.

Устье левой почечной вены обычно располагается несколько выше, чем правой, а так как тромбообразование распространялось сверху вниз, то кровообращение в левой почке и соответственно её функции оставались нормальными.

Возникает вопрос, как мог такой тромбоз не вызвать заметного нарушения оттока крови из нижних конечностей? В книге В.С.Савельева с соавторами «Болезни магистральных вен» указывается: «кровоток по нижней полой вене даже в физиологических условиях в значительной мере разгружается параллельно функционирующими системами позвоночных сплетений, непарной и полунепарной венами. Наряду с последними существует еще ряд путей, осуществляющих кавакавальные связи. Компенсаторные возможности всех этих путей в комплексе настолько велики, что практически могут полностью взять на себя функцию дистального отдела нижней полой вены, поэтому тромбоз этого отдела, как правило, не диагностируется. Этим обстоятельством объясняется ошибочное мнение о чрезвычайной редкости тромбозов нижней полой вены. Тромбоз нижней полой вены становится тяжелым, иногда смертельным страданием в тех случаях, когда тромботический процесс захватывает устья висцеральных притоков нижней полой вены – почечных и печеночных вен (М. 1972, стр. 137-8).

Далее авторы пишут, что при тромбозах, даже не связанных с инфекцией, часто на операции обнаруживают явления перифлебита и увеличение околососудистых лимфатических узлов. Такие узлы чаще располагаются в месте слияния наружной и внутренней подвздошных вен и ствола общей подвздошной вены. Но ведь топографически это место соответствует уровню V поясничного позвонка, а при пальпации спереди – как раз той опухоли, которая прощупывается на несколько сантиметров правее и ниже пупка. Так может быть эта опухоль, которая так хорошо уменьшалась под действием пенициллина и над характером которой мы столько ломали головы, и была неспецифическим паратромбофлебитическим лимфаденитом? Аналогичные изменения могли быть причиной пальпаторно определявшегося уплотнения над медиальным отделом правой пупартовой связки? Тогда становится понятной и миграция болезненной опухоли от пупка вниз к пупартовой связке соответственно тромбофлебиту, распространявшемуся в дистальном направлении.

Возвращаясь к анамнезу больного, мы видим, что первые проявления болезни у него были связаны именно с тромбофлебитом подвзошных вен. В конце января, то есть 4 месяца назад у него появились тяжесть и боли в нижнем отделе живота справа, повысилась температура. А что за неприятные ощущения в той же области периодически беспокоили его на протяжении трех предыдущих лет? Помните, он рассказывал, что эти ощущения проходили после оправления или массажа правой подвздошной области. Можно ли предположить, что тромбоз начался уже тогда, что три года назад гипернефроидный рак почки привел к окклюзии её сосудов и тромбообразованию? Вероятно, можно. Отсутствие клинических проявлений нарушения кровообращения в правой почке, выраженность венозных коллатералей, обнаруженная на операции, свидетельствуют о медленном, длительном развитии процесса. Средние сроки длительности течения заболевания мало чего дают, когда их надо примерять к отдельному конкретному больному. Казуистика показывает огромную вариабельность клинического течения. Достаточно привести пример И.Н. Шапиро, удалившего гипернефроидный рак через 8 лет после установления диагноза, наблюдение М.Г. Абрамова, где гипернефроидный рак оперировался через 6 лет после обнаружения опухоли. Но в данном случае надо предполагать возможность длительного и почти бессимптомного течения гипернефромы с тромбозом почечной и нижней полой вены. Бессимптомная постепенная закупорка почечных сосудов с одной стороны при нормально функционирующей второй почке – явление весьма частое. Уже упоминавшиеся Савельев, Думпе и Яблоков пишут, что тромбоз нижней полой вены в ряде случаев протекает совершенно бессимптомно и случайно обнаруживается на операциях, предпринятых по другому поводу. Они цитируют Берлина с соавторами: « закупорка многих, гораздо более мелких вен, вызывает более сильные клинические проявления, чем закупорка такого крупного сосуда, как нижняя полая вена, протекающая иногда почти незаметно в течение нескольких лет (стр. 171).