Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 37

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 37
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2068; прочтений - 2014
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 37

Смотрова Вера Семеновна,22 лет, работница швейной фабрики, поступила в терапевтическое отделение 17 августа. В направлении из районной поликлиники указан диагноз: «ревматизм, активная фаза, активность II, ревмокардит, комбинированный митральный порок, Н0».

Анализ крови

Дата Hb РОЭ Лейк. Ю Пал. Сег. Лим Мон СРБ Серому- коид.
12 августа 7,8 50 8 000 1 11 65 15 8 +++ 0,30

17 августа.

Жалобы на незначительную слабость. Неделю назад почувствовала головокружение, слабость. Обратилась к врачу. Проведено лечение аспирином по 1,0 3 раза в день, олететрином по 0,5 4 раза в день, строфантином по 0,5 мл внутривенно на глюкозе. Состояние улучшилось, исчезло головокружение, уменьшилась слабость. Для дальнейшего обследования и решения вопроса о наличии ревматического поражения сердца направлена в стационар.

Впервые два года назад почувствовала колющие боли в области сердца. Одышки, опухания суставов рук и ног не было. Ангинами болела два раза, последний раз 8 месяцев назад. 2 месяца назад заметила одышку при подъеме на лестницу на 3 этаж.

Росла и развивалась нормально. Кожные покровы чистые. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечных изменений нет.

Правая граница сердца по правому краю грудины, левая по срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На верхушке в положении на левом боку выслушивается систолический шум. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 110/70. В легких перкуторно – легочный звук, аускультативно –везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Симптом Пастренацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: инфекционно-аллергический миокардит.

18 августа.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. В легких инфильтративных теней не отмечено. Синусы свободные. Сердце митральной конфигурации, пульсация учащенная, по типу «коромысла». Контрастированный пищевод в косых положениях патологических отклонений не имеет.

19 августа.

Состояние удовлетворительное. Беспокоит незначительное недомогание. Кожные покровы бледные. Больная астенического телосложения. Тоны сердца ритмичные. Систолический шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

Дополнение к анамнезу. В течение последних двух лет больная отмечает артралгии. Последнее ухудшение возникло после гиперинсоляции (больная загорала), вечером температура поднялась до 39°.

23 августа.

Жалоб не предъявляет. Пульс 78 в минуту. АД 120/70. тоны сердца ритмичные. На верхушке систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.

29 августа.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Тоны сердца ритмичные. На верхушке систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п. РОЭ Лейк. Э. Пал. Сег. Лим. Мон
18 августа 7,0 3,0 0,7 49 4 200 2 13 60 18 7
27 августа 9,4 3,7 0,7 18 3 900 - 7 66 24 3

СРБ +, проба на сиаловые кислоты 240 ед.

Повторные анализы мочи : норма. Реакция Грегерсена (-).

ЭКГ: ритм синусовый, чсс 80 в минуту, вертикальная позиция сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Взята кровь на LE-клетки.

Мне показали Веру 30 августа. Заведующая отделением сказала, что у больной какой-то малоубедительный ревматизм, лечащий врач думает о коллагенозе. Потом она добавила, что СОЭ надо повторить, столь резкая динамика за 10 дней с 49 до 18 мм в час мало вероятна, тем более, что в связи с неясностью диагноза больная пока еще не получает лечения.

Действительно, при изучении истории болезни такая быстрая динамика СОЭ бросалась в глаза и вызывала сомнение. Хотя вряд ли она свидетельствовала об ошибке лаборатории. Нормализация СОЭ сопровождалась уменьшением сдвига нейтрофилов влево, менее убедительным уменьшением нейтрофилеза и очень четким улучшением красной крови. Даже если предположить, что любой из этих показателей может быть ошибочным, то однонаправленность динамики всех показателей в сторону нормализации, особенно в сочетании с улучшением самочувствия, внушает доверие к этим данным.

Анемия при поступлении была заметной, убедительно увеличение и гемоглобина и эритроцитов за 10 дней лечения в стационаре. Впрочем какого лечения? В том-то и дело, что никакого лечения Вера не получала. Анемия уменьшается сама по себе и одновременно уменьшаются жалобы. Вначале у неё были слабость и головокружения, теперь их нет. О желтухе никаких упоминаний нет, гемолитический характер анемии мало вероятен. Все остальные анемии не носят пароксизмального характера, сами по себе, без лечения, они обычно не проходят. Лечащий врач говорит о панцитопении. Но 170 тыс. Тробоцитов – это не тромбоцитопения. Лейкопения есть в двух последних анализах, но в первом от 12 августа было 8 тыс. лейкоцитов. Значит лейкопения появилась за последние две недели, а анемия в это же время уменьшалась. За 10 дней гемоглобин вырос на 2,4 г%, т.е. на 14 с лишним единиц. Но на этой «панцитопении» держится вся версия о коллагенозе. Когда появилась эта мысль, лечащий врач и выявила в анамнезе и артралгии и предшествовавшую заболеванию гиперинсоляцию. Поэтому и начали искать LE-клетки. Но анемия, развившаяся при системной красной волчанке не проходит просто так. Динамика СОЭ для неё тоже не характерна. Да и вообще, где они, объективные признаки СКВ?

Несмотря на рассказ врача, данное заболевание не представляется мне эпизодом, обострением какого-то хронического, двухлетнего процесса. Это скорее острое заболевание, причина его вызвавшая, уже не действует, и организм постепенно восстанавливается. Остро развившаяся анемия? Скорее всего постгеморрагическая. Но явного кровотечения не было. Носовое, легочное, маточное – не заметить нельзя. Желудочно-кишечное? Язвенное, скрытое? Анамнеза нет, реакция Грегерсена отрицательная. Менорагии? А какой у неё вообще характер месячных? Она замужем или нет? Были ли у неё беременности? Ведь в истории болезни не только этих сведений нет, пропущен вообще весь раздел анамнеза жизни. Впрочем, как это часто бывает, врач знает больше, чем написала. Вера не замужем, живет с родителями. У меня мелькнула мысль, что именно в такой ситуации аборт может быть наиболее скрываемым.

Приводят больную. Это высокая, очень худенькая девушка с плоской грудной клеткой. Общее впечатление гипогенитализма. Жалоб сейчас у неё нет. Перед началом заболевания загорала, но не больше, чем обычно. Солнце переносит хорошо, в тот день рвоты, тошноты, головной боли не было. Ноги иногда болят к концу дня, если приходится всю смену работать стоя. Аппетит хороший, извращений вкуса нет. У мамы гипертония, отец здоров, две старшие сестры здоровы, они замужем, живут отдельно, а Вера живет с родителями. В прошлом всегда считала себя здоровой. Месячные по 4-5 дней, регулярные, не очень обильные.

Кожа и слизистые бледные. Высыпаний нет. Ногти правильной формы, не ломаются, койлонихии нет. Язык чистый, миндалины спокойные, на зубах много стальных коронок, зубы не болят.

Пульс 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Патологических пульсаций нет. Границы сердца нормальные. Верхушечный толчок не усилен. На верхушке едва заметный мягкий систолический шумок, I тон сохранен. На легочной артерии II тон не усилен, там выслушивается отчетливый систолический шум, при глубоком вдохе с задержкой дыхания он почти исчезает. На сосудах шеи шумов нет. Откуда здесь взялся диагноз комбинированного митрального порока? Может быть две недели назад, при более резкой анемии, систолический шум на верхушке был громче?

В легких чисто. Печень и селезенка не прощупываются. В общем, данных за ревматизм я не нахожу. Системная красная волчанка тоже не вырисовывается. Сам разговор с Верой не вызывает удовлетворения. Отвечает односложно, картину начала своего заболевания дает очень нечетко. Во время осмотра вдруг начинает плакать. Раздевшись, опустила рубашку до пояса. Когда я обследовал органы грудной клетки вела себя спокойно. Однако пальпация живота в области подреберий вызвала выраженную негативную реакцию: «Там у меня ничего не болит». При этом верхний край спущенной сорочки старательно удерживает на уровне пупка, а руки прикрывают нижнюю половину живота. И мысль о криминальном аборте все настойчивее крутится у меня в голове. Эта версия объясняет и весь рисунок поведения Веры, и анемию, которая проходит без лечения, и острую воспалительную реакцию со стороны крови, которую наши доктора, немножко ушибленные ревматизмом под влиянием гиперактивности некоторых клиник, прежде всего принимают за активность именно ревматизма. В стороне остаются только данные рентгенолога (симптом «коромысла»), но после физикального обследования я в них просто не верю.

Я отпустил Веру в палату и, сказав врачам о своем предположении, попросил показать больную гинекологу. Мне показалось, что лечащий врач даже слегка обиделась на меня за свою больную. Но час через два она пришла и объяснила, что Вера от осмотра гинеколога отказалась наотрез и, после настойчивых вопросов, рассказала, что 7 августа она сделала криминальный аборт примерно на 8 неделе беременности. Через несколько дней она обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на температуру, слабость, сердцебиения и скрыла все остальное.

Таким образом, диагностика оказалась очень простой. Но вслед за этим перед нами встал ряд более сложных вопросов. Нельзя исключить, что после такого вмешательства у Веры развился воспалительный процесс: эндометрит, аднексит и т.д., данных за генерализованную инфекцию – сепсис, мы у неё не видим, но об отсутствии местного воспалительного очага квалифицировано может судить только гинеколог. Мы попробовали поговорить с Верой, рассказали о возможных последствиях такого воспалительного очага, но Вера паническая боялась гинеколога. Оказалось, что мать её знакомой работает медсестрой в гинекологическом отделении, а Вера больше всего боится разглашения своей тайны. Я предложил ей организовать консультацию гинеколога в любом другом районе города, но она и от этого отказалась. При обсуждении с врачами встал вопрос: имеем ли мы право заставить подвергнуться гинекологическому осмотру, который ей необходим по медицинским показаниям, но от которого она отказывается? Я считаю, что такого права у нас нет. Кто-то из врачей предложил сказать ей, что если она сама не согласиться на осмотр, то мы обратимся за помощью к её матери.

- Вы предлагаете самый настоящий шантаж, - возразил я.

- Ну и что, - ответила мне доктор, - ведь это для её блага.

Я понимаю и принимаю в определенных обстоятельствах необходимость «лжи во спасение». Но тезис «шантаж во спасение» я принять не могу. И хотя мне говорят, что Вера не понимает всей серьезности отдаленных последствий, и, конечно, мои оппоненты правы, она их действительно не понимает, но предлагаемый путь к этому благу представляется мне совершенно аморальным и, следовательно, недопустимым.

Через некоторое время Веру удалось уговорить на консультацию гинеколога, воспалительного процесса не оказалось, и мы смогли отпустить её домой с чувством выполненного долга. Но если бы она не дала этого согласия, я все равно отпустил бы её, пусть с большей степенью тревоги за её будущее, но с чистой совестью.

Что написать в больничном листе? Разговоры об этом канале утечки врачебных тайн ведутся давно, но решения проблемы пока нет. Если в больничном листе поставить диагноз «криминальный аборт», Вера просто выбросит его, предварительно разорвав на мелкие кусочки. Мне говорят: тогда ей не оплатят время болезни, так ей и надо, пусть считают её прогульщицей. Но это мелко и недостойно доктора. А какой диагноз указать в обменной карте, которая будет отправлена в поликлинику и пройдет через руки рассыльной, регистраторов, медсестер? По существующим правилам и инструкциям во всех этих официальных документах диагноз должен быть истинным. Но если не выдержит хоть одно звено этой длинной цепочки, тайна перестанет быть тайной, и Вера наложит на себя руки? Успокоит ли тогда меня сознание честно выполненного долга? Законопослушность – это, конечно, и добродетель и достоинство, но надо ли соблюдать все приказы, которые на то и издаются, чтобы их выполнять?

Мы выписали её с диагнозом «гипохромная анемия».




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.