Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
   document.write('Доски бесплатных медицинских объявлений. Разместите ваше объявление сейчас! ');   
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 39

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 39
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3358; прочтений - 2520
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 39

Анне Николаевне 68 лет. Она Заслуженный врач республики, уже много лет на пенсии. У неё тяжелая коронарная недостаточность. В анамнезе несколько инфарктов. Её направили к нам из горздравотдела.

Жалобы на сжимающие боли в сердце, иррадиирущие в левую лопатку, сердцебиения, головную боль, слабость, головокружения.

Больной себя считает с 30 лет, когда при нагрузке стали появляться боли в области сердца, которые самостоятельно исчезали. Затем боли усилились, снимались валидолом. В 48 лет перенесла инфаркт миокарда, лежала в стационаре около 4 месяцев. В 49 лет повторный инфаркт миокарда, в том же году была дана I группа инвалидности. С тех пор часто лечилась стационарно. С 59 до 64 лет чувствовала себя удовлетворительно, болей в сердце почти не было. Последнее время сжимающие боли в области сердца возникали как в покое, так и при нагрузке. Иногда помогает валидол, а если нет – вызывает скорую помощь. Принимала сустак, интенкордин, строфантин, валидол, кокарбоксилазу, корвалол, дибазол, раунатин. Артериальное давление стало повышаться два года назад, раньше было 95/65, теперь 120/80, доходит до 170/100.

В детстве болела корью, скарлатиной, ангиной, брюшным тифом. Страдает спастическим колитом, стул только со слабительными, раз в 3 дня. Хронический холецистит с 65 лет. Соблюдает режим питания. Не переносит папаверин, эуфиллин. Беременностей 6, родов 6. живет с дочкой и внуками в коммунальной квартире.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает охотно. Упитанность повышена. Частота дыханий 20 в минуту. Перкуторно- легочный вук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 170/100. Язык чистый влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает на 2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный, диурез без патологии, лишь после приступов – полиурия.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя и напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь, криз.

Больная – старый доктор. Четкий анамнез, понятная болезнь, давно сформулированный диагноз. Но когда доктор выступает в роли больного – надо держать ухо востро: в анамнезе он зачастую передает не столько свои ощущения, сколько свою профессиональную интерпретацию этих ощущений. И так легко скользнуть за ним по гладко проложенному пути, который уведет тебя от правильной дороги.

Думаю, что даже в том кратком первичном описании, которое взял из истории болезни, есть ряд моментов, которые заставляют задуматься. Сравнительно рано начались боли в сердце, болезнь продолжается уже около 40 лет, а четкого описания стенокардии нет, картина сердечной недостаточности как-то не складывается, может быть поэтому лечащий врач даже забыл упомянуть о ней в диагнозе.

Я долго разговаривал с Анной Николаевной. Состояние её было вполне удовлетворительным и я попросил её написать историю своей болезни, автоморбиграфию. Вот она с некоторыми дополнениями из нашей беседы.

«В детстве я много болела инфекциями: корь, скарлатина, частые ангины, грипп повторно. Потом перенесла сыпной тиф, в течение 21 дня температура была в пределах 40-41є, бред, очень тяжелое общее состояние. В годы войны перенесла тяжелую форму малярии, а еще в студенческие года оперировалась по поводу гайморита.

Примерно лет в 30, после повторного сыпного тифа стала чувствовать свое сердце. Я работала тогда в Казахстане, в участковой больнице. Работа была связана с бесконечными волнениями, физической перегрузкой и часто, особенно весной, появлялись приступы сердечной слабости: замедленный пульс слабого наполнения, похолодание конечностей, чувство «замирания» сердца, полиурия и резкая слабость. Применяли инъекции камфорного масла, кофеина, глюкозу внутривенно, грелки к ногам, постельный режим.

- А боли в сердце тогда были?

- Было такое ощущение, что, кажется, сердце сейчас остановится. Руки, ноги холодные, пульс слабый и такая общая слабость, что сердце сейчас действительно должно остановиться, но болей у меня не было. И при каждом приступе – полиурия. Сколько времени продолжался приступ? Я с трудом доходила до дома, а расстояние от больницы было с километр. И когда приходила, ложилась в постель, то еще полтора-два часа все продолжалось. А полиурия была уже во время приступа. Каждые 10-15 минут, я удивлялась, откуда такое количество мочи берется и без конца, без конца, мне так тяжело было приподниматься, чтобы под меня судно подложили и вот бесконечное количество совсем неокрашенной мочи.

Мне было 34 года, когда окончилась война и умер муж от сыпного тифа. Утрату пережила крайне тяжело, полтора месяца совсем не спала, отказывалась от еды, ничего вокруг не замечала. Осталась с четырьмя крошечными детьми, жить было очень тяжело и материально, и морально. Голодали, причем я в детстве тоже перенесла тяжелый голод, отчего была близка к смерти. После смерти мужа сердце стало беспокоить чаще. Поддерживали: ежегодно ездила в Кисловодск на лечение. А приступы продолжались: чувство замирания, остановки сердца, резкая слабость и, по-прежнему, полиурия.

В 48 лет, после физического переутомления (2-3 ночи без сна у постели тяжелого больного и стресса, ночью был тяжелейший приступ – определили инфаркт. Как он начался? Я после обхода в больнице пошла на прием в амбулаторию. Работы было много, больные со всех окружающих сел съезжались, и вдруг мне так плохо стало, я поднялась, хотела подойти к топчану, но так и упала на свой стол, так мне нехорошо было. Но бросить прием мне как-то совесть не позволила, я сестру попросила, она мне кофеин сделала, глюкозу ввела, мне немножко лучше сделалось, я все-таки прием довела до конца. Пошла домой, пообедала, думала, немножко отдохну за обедом и снова вернусь на работу.

- Боли не было?

- Боли не было. Такое состояние. А утром как раз у меня в кабинете раздавали зарплату, у меня была повар, она недавно вышла замуж. Я её еще спросила, мне интересно было брать в женской консультации на учет беременных до трехмесячного срока. Я её спрашиваю: «Катя, ты не беременная?». «Нет, ничего». Ну я поверила. Вот когда я пришла домой, пообедала, думаю, я сейчас 10 минут полежу, детям говорю, вы мне больше лежать не давайте, мне надо в больницу идти. Хотела я встать, а мне опять так нехорошо, такая слабость, меня прямо качает. Я решила не идти, легла. И вдруг ночью, как обычно, стук в окошко: «Анна Николаевна, за вами из больницы». «В чем дело?, - спрашиваю». Там доставили эту самую Катю преподобную с кровотечением. Ну знаете, мня это так возмутило, своя сотрудница, неужели она днем не могла сказать, Я бы днем все сделала. А сейчас, говорю, я не в силах идти. А они говорят: «Там сейчас Николай Алексеевич и одна молодая врач, они не умеют, они просят вас. Ну что ж, делать нечего. Оделась, они меня под руки и привели. Еще больше меня возмутило, что они мне совершенно , ни больную, ни инструменты, не приготовили. Ну ничего. Пришлось нервничать. Пока я все это сделала, такой был пот, вот с каждого волоса капало. Вся я мокрая была. Они меня опять под руки и отвели домой. Легла, плохо так, нехорошо мне. Потом я хотела подняться на судно, и вдруг такое ощущение, как будто меня кто вот за грудки схватил и швырнул на подушку. И это было так неожиданно, впервые в жизни, вот вы знаете, у меня такое было ощущение, что сердце на дыбы встало, понимаете, чувствую, что вот так встало на дыбы и так страшно. Так необыкновенно, что я даже не найду слов.

Я крикнула сыну:

- Миша, я умираю!

Он вскочил, кофеин мне сделал, потом помчался за помощником моим. Боли были ужасные. До этого я не чувствовала болей, но тут у меня было ощущение, как будто острые крючки вонзились в сердце и разрывают на части, прямо разрывают на части. Боль ужасная, ни с чем не сравнимая. Вначале медсестра одна прибежала. Ну что она может? Кофеин ввела, плачет:

-Анна Николаевна, я рядом с вами умру.

Ну что я ей могу сказать. Я не знаю, что мне еще тут делать. Пока прибежал мой помощник. Ну то же самое, наблюдали. Так до утра боли эти и не проходили, я до того устала, хоть бы на минуту я задремала. Так рассвет я встретила и весь день без сна провела, боли не проходили. Потом сообщили в облздравотдел, прилетел врач-терапевт, вот здесь, кажется, у меня температура поднялась. И меня отправили на самолете в город. Там я пролежала месяца полтора или два, а на больничном листе я, в общей сложности, провела 4 месяца. Болезнь осложнилась пяточными шпорами – установили на рентгенограммах. Применяли электролечение и еще не помню что – стало хуже с сердцем. Из клиники направили в протезную мастерскую – сделали специальную обувь.

В конце лета я приступила к работе, отказалась от должности главного врача, ушла на прием в женскую консультацию. В конце года повторился приступ сильных болей в области сердца – опять было переутомление плюс волнение. В конце декабря комиссовали, дали мне I группу инвалидности. После этого дети увезли меня из Казахстана в Волгоград. Мне было тогда 49 лет. Очень хотелось выполнять домашнюю работу, но сердце не выдерживало физическую нагрузку. По поводу частых болей в сердце два месяца лежала в совбольнице, дали инвалидность II группы. Через полгода снова госпитализировали, на ЭКГ установлена ишемия передней стенки миокарда. Через год повторно тяжелейший приступ болей в области сердца, лежала в больнице города Волжского, состояние было тяжелым, несколько дней назначали кислород, хотели положить в изолятор, я отказалась. В конце того же года после физической нагрузки – ишемия, лежала в горбольнице. Еще через год снова в стационар с подозрением на инфаркт. На ЭКГ ишемия, лечили строфантином, пелентаном, вызвали кровотечение. выписалась с незначительным улучшением. кроме всех сердечных диагнозов мне приписали «ожирение». в конце июля дети отвезли меня на теплоходе в Москву, лежала в больнице. Под действием лечения «ожирение» из меня вытекло, за полтора месяца я похудела на 6 кг и стала способна активно передвигаться. С 52 до 57 лет приступы болей были редкими, а следующие 7 лет до 64 лет я чувствовала себя совсем хорошо. Ходила в театр, на концерты, ездила к сыну в гости в Москву. За это время переболела пневмонией, гриппом, ангиной.

В 64 года после нервного потрясения был тяжелейший приступ, месяц лежала в городской больнице. Следующий приступ был через два года после физической нагрузки, все домашние дела были на мне, дочь уехала к сыну, я снова попала в больницу. Потом опять два года чувствовала себя прилично, занималась домашними делами, ходила в магазины. Труд доставляет мне радость, и часто, забываясь, берусь за такую работу, какая мне не по силам. Но месяц назад мое сердце сдало. В начале апреля я простудилась, поднялась температура, был сильный насморк, кашель. Дней через десять все это прошло, но через неделю, с 22 апреля, появились сердечные приступы, которые начинались с «бешенной» тахикардии, затем боли в области сердца и стало подниматься артериальное давление. Всю жизнь у меня была гипотония 95/65, а года два назад стало подниматься до 160/80 и 180/80. Приступы повторялись точно через неделю, скорую помощь вызывали 22 апреля, 29 апреля, 6 и 13 мая. В остальные дни меня посещал участковый врач. Назначала микстуру Бехтерева, интенкордин, инъекции но-шпа, нитросорбит, строфантин с валидолом в каплях, инъекции анальгина. Когда давление нормализовалось, стала вводить кокарбосилазу. Следующий приступ должен был быть 21 мая. И хотя предыдущие тоже начинались в полном покое, на этот раз я лежала в постели, меня караулили. 22 мая я решила двигаться: утром убрала постель, помыла посуду, еще кое-что поделала и ночью опять сильный приступ, боли не утихали, была ужасная тахикардия, вызывали скорую помощь, без конца «кололи».

- Анна Николаевна, за последний месяц это у вас новые приступы? Раньше таких не было?

- Нет, таких не было.

- Расскажите подробнее о первом таком приступе.

- 22 апреля мы прошлись вечером, погуляли. Я помню в 11 часов подошли к своему подъезду, посидели, разговаривали. Потом вверх поднялись. Я говорю:

- Что-то мне нехорошо, не по по себе, не знаю, такое неприятное ощущение в сердце.

Выпила я валокордину и легла спать. Вдруг просыпаюсь, чувствую, что умираю. Сердце колотится, такие боли опять начались, такое ужасное состояние. Вот прямо все у меня отнимается. Чувствую, как руки и ноги у меня опять холодные, все немеет и пульс я сама себе никак не могу нащупать. Вызвали скорую.

- Вы заранее не предчувствуете прихода этих приступов?

- Нет, я просыпаюсь от них, сначала сердцебиение, я задыхаюсь, а потом уже присоединяется боль в сердце.

- А при этом сердцебиении сердце колотиться ритмично, правильно?

- Нет, неправильно. Часто я ощущаю такие сильные перебои, прямо ужасные. Беру пульс и чувствую выпадение волны.

- И с какой частотой, вы сами никогда не считали?

- Один раз пробовала, получилось 169, но я не знаю, точно ли я сосчитала.

- И во время этих приступов тоже полиурия бывала?

- Да, тоже бывала, хотя и меньше, чем раньше, в начале

- Дрожи, озноба в это время не бывает?

- Только два раза было. Меня это так удивило. Думаю, что такое? Прямо как приступ малярии. Такой озноб потрясающий.

- И температура высокая?

- Я не мерила, но, по-моему, не было температуры.

- А характер болей в сердце?

- Боли сжимающего характера, иногда отдают в левое плечо и лопатку, а иногда держатся только в сердце. Вот как будто в кулак мне его сжимают и так плотно-плотно, и нет силы у меня разжать. И чувствую, что сердце преодолевает какое-то огромное препятствие, чтобы протолкнуть кровь. Иногда ощущаешь, что сердце «плавает» в очень горячем. А однажды было такое состояние. Я дома лежала, и вот ощущение, что две вражеские силы идут друг против друга и схватка какая-то предстоит и вдруг поднимается словно чья-то рука и с силой хватает сердце и вниз его дергает, как будто хочет оторвать. Ой-ой! Я просто остолбенела, думаю, господи, что же это еще такое? Словно мне сердце кто отрывает, страшно.

- И сколько времени продолжается такой приступ?

- По разному, но обычно несколько часов. Скорая помощь пока приедет, потом колют, вводят то одно, то другое, потом сидят ждут, пока лучше станет. Последний раз только после новокаинамида стало лучше. А так ни но-шпа, ни анальгин, ни промедол, ни дибазол не помогли.

- Анна Николаевна, а нитроглицерин вы когда-нибудь принимали7

- Пробовала, но он мне не помогает, от него только хуже.

- Скажите, пожалуйста, когда у вас кончились месячные?

- В 48 лет.

- Приливы были сильные?

- Были сильные. Сейчас уж редко и слабенькие, почти уже и нет их.

* * *

Вот как много может дать анамнез. Хотя сейчас, перечитывая его, я с огорчением вижу и пропуски, и дефекты. Его можно было собрать лучше. Но даже в таком виде, та работа, которая была сделана, позволила пересмотреть диагноз, многократно ставившийся на протяжении двадцати лет.

Какие-то приступы слабости, недомогания с выраженной полиурией появились у молодой женщины, ей было тогда 30 лет, после повторного тяжелого сыпного тифа. Это было еще до антибиотиков и это был 1941 год. Пожалуй, нет инфекции, правильнее сказать, не было тогда другой инфекции, которая столь часто давала различные поражения в центральной нервной системе за счет васкулитов самой различной локализации. И появление приступов, так убедительно похожих на диенцефальные кризы, скорее всего можно связать именно с таким осложнением сыпного тифа. Я не знаю, называл ли эти приступы кто-нибудь тогда стенокардией, но сейчас такая трактовка выглядит грубой ошибкой.

Складывается впечатление, что вопрос о болях в сердце она сознательно обходит:

«приступы сердечной слабости: замедленный пульс слабого наполнения, похолодание конечностей, чувство «замирания» сердца, полиурия и резкая слабость». И даже когда я в лоб повторяю вопрос:

«- А боли в сердце тогда были?

Она отвечает:

- Было такое ощущение, что, кажется, сердце сейчас остановится. Руки, ноги холодные, пульс слабый и такая общая слабость, что сердце сейчас действительно должно остановиться, но болей у меня не было. И при каждом приступе – полиурия. Сколько времени продолжался приступ? Я с трудом доходила до дома, а расстояние от больницы было с километр. И когда приходила, ложилась в постель, то еще полтора-два часа все продолжалось. А полиурия была уже во время приступа. Каждые 10-15 минут, я удивлялась, откуда такое количество мочи берется и без конца, без конца».

Через 18 лет состояние больной ухудшается. Это были годы тяжелой работы, лишений и голода, гибели мужа, депрессивной реакции. Поднимать и воспитывать одной четырех детей тяжело, тогда это было еще тяжелее. В 48 лет ей поставили диагноз инфаркта миокарда, и весь её рассказ не очень убеждает в правильности этого диагноза. Тем более, что именно в это время началась менопауза. Возможно, что именно в результате длительного лежания в постели появились боли в ногах, и тогда были обнаружены «шпоры», потребовавшие ортопедической обуви. Странно, что в рассказе о последующих годах боли в ногах ни разу не фигурируют, в обычных домашних тапочках Анна Николаевна ходит совершенно свободно. Новый приступ болей делает её нетрудоспособной, перед этим она была на больничном листе 4 месяца и ей дают I группу инвалидности. Думаю, что в этом решении основную роль сыграли не медицинские, а социальные факторы: доктор, зав. сельской участковой больницей, Заслуженный врач, четверо детей, мать-одиночка.

Последующие три года 1-2 раза в году её госпитализируют с подозрениями на инфаркт миокарда, но каждый раз обнаруживается только ишемия. В этой части рассказа больше диагнозов, госпитализаций, медикаментов и очень скудно представлена сама болезнь. Ей ставят диагноз ожирения, судя по её записям к этому диагнозу она относится почти с обидой, но после похудания на 8 кг её основная «сердечная» болезнь куда-то уходит и на протяжении 12 лет она хорошо себя чувствует. Вероятно, такую динамику легче представить при диенцефальном синдроме, обострившемся в период климакса, чем в течении хронической коронарной недостаточности, с двумя инфарктами миокарда.

Последний этап болезни начался около месяца назад опять вслед за какой-то инфекцией. Эти приступы нового типа, причем без ЭКГ трудно даже сказать, это пароксизмальная тахикардия или пароксизмы мерцательной аритмии. Мне кажется более вероятным первое предположение, при мерцательной аритмии Анна Николаевна вряд ли сосчитала за минуту 160 ударов и характер аритмии ей не показался бы в виде выпадения одной волны. Полиурия, характер остальных проявлений, значительная степень тахикардии, её доброкачественность – все это позволяет склониться к суправентрикулярной тахикардии, которая по своей сути стоит достаточно близко к диенцефальным кризам. Об этом же заставляет думать строгая периодичность приступов с правильными семидневными интервалами.

Приступы пароксизмальной тахикардии сами могут приводить к гипоксии миокарда и развитию приступов стенокардии. Исключить их в данном случае так же трудно, как исключить коронарный атеросклероз у полной женщины 68 лет. Но эта диагностика в данном случае носит черты лишь формальной правильности, она уводит от правильного понимания больной. И вычурный характер болей в сердце, и их разнообразие по длительности, интенсивности, иррадиации, и нечеткость связи с физической нагрузкой, и отсутствие эффекта нитроглицерина – все свидетельствует против стенокардии. Атеросклеротический кардиосклероз, который почти к 70 годам не дал заметного увеличения границ сердечной тупости, субъективных и физикальных явлений сердечной недостаточности вряд ли имеет существенное значение.

Я с большим интересом ждал ЭКГ, предполагая, что мы не найдем никаких следов ранее перенесенных инфарктов миокарда. И действительно, лишь в правых грудных отведениях определялся слабо отрицательный Т. на одной из пленок, снятых через два часа, эти волны Т оказались положительными, а на следующий день снова вернулись к исходной форме. Эти быстрые изменения, наступающие без всякой связи с динамикой клинической картины, подтверждали функциональный, а не коронарогенный их характер.

И когда старый доктор рассказывает вам о своей стенокардии «ощущение, что две вражеские силы идут друг против друга и схватка какая-то предстоит и вдруг поднимается словно чья-то рука и с силой хватает сердце и вниз его дергает, как будто хочет оторвать. Ой-ой! Я просто остолбенела, думаю, господи, что же это еще такое? Словно мне сердце кто отрывает, страшно», вы понимаете, что никакого отношения к стенокардии этот рассказ не имеет, но сейчас самое главное, не показать ей этого, она с этим прожила всю жизнь и уже не важно, верит она в это сама или только убеждает других, и проще всего обидеть её, оттолкнуть, разорвать все контакты и ничем не помочь. Но разве в этом заключается моя цель?

В соответствии с таким пониманием больной мы не назначили ей антиангинальных средств. На фоне применения резерпина и мепробамата, я постарался, не ломая полностью её представлений о старой коронарной болезни, подробно разобрать очень доброкачественный характер течения многолетнего заболевания, подчеркнуть его диенцефальное происхождение, малую выраженность коронарных изменений, полное восстановление ЭКГ в результате и хорошего лечения в прошлом и малой выраженности атеросклероза. Я решил пройти мимо и некоторых фантастических деталей её рассказа, и утрированности жалоб, ощущений, ситуаций. Надо ли было критиковать пропись строфантина с валидолом и другие аналогичные комбинации? Нет, это было неконструктивно. Старый сельский доктор, её познания в кардиологии чуть устарели, но разве можно было упрекать её за это? Нельзя было сразу разрушать её представление о болезни, под флагом которой прошла большая часть её жизни, которой она в какой-то степени гордилась, у неё было то, чего не было ни у кого из окружающих. Другого объяснения она бы просто не приняла, её бы оно обидело и толку от этого не было бы никакого. А так мне показалось, что значительную часть моих объяснений она приняла искренне, с надеждой ожидая результата нового для неё лечения.

В.Г. Паникарский (Вр. дело 1978,9,39) предложил для лечения вегетативных кризов следующую пропись:

Фенобарбитал 0,05

Дибазол 0,01

Кофеин бензонатрия 0,015

Папаверин 0,02

Бромизовал 0,15

Глюконат кальция 0,5

Эта смесь, даваемая в виде порошков 2-3 раза в день, оказалась довольно эффективным средством у ряда больных с диенцефальными кризами. Объяснить её действие, конечно, гораздо проще, чем понять его, но мои доктора, после нескольких проб, с явным удовольствием взяли этот рецепт на вооружение.

Анна Николаевна получала эти порошки, потом мы провели курс лечения стугероном. Приступы ни разу не повторились. Конечно, огромную роль сыграла психотерапия. Самочувствие улучшалось медленно и постепенно, хотя состояние с самого начала было удовлетворительным. Она провела в отделении около месяца и ушла, когда и самочувствие стало хорошим.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Реклама
Центр лечения наркомании и алкоголизма в Москве и Израиле - Наркологическая клиника IMC

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.