Больная Сергеева, 49 лет, доставлена бригадой скорой помощи в связи с подозрением на инфаркт миокарда.

Жалобы на колющие боли в сердце с иррадиацией в межлопаточную область.

Больной себя считает с 38 лет, когда стали беспокоить боли в сердце колющего, жгучего характера, сердцебиения. Лежала в больнице, где был поставлен диагноз ишемии. После выписки чувствовала себя плохо, постоянно беспокоили приступы болей в сердце, сердцебиения. Амбулаторно лечилась папаверином. Часто была на больничном листе. Периодически повышалось артериальное давление, лежала в больнице с гипертоническими кризами. Часто вызывала скорую помощь, получала инъекции гипотензивных и седативных средств. Последние две недели беспокоят боли в сердце сжимающего характера, чувство удушья, в связи с чем обратилась в поликлинику и оттуда на машине скорой помощи была доставлена в стационар.

В прошлом перенесла гепатит, пневмонию. Туберкулез отрицает (отец умер от туберкулеза). Кровь не переливали. Аллергия на пенициллин, бициллин.

Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/100. Пульс 74 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Живот безболезненный.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

«В детстве я помню, как у меня была желтуха, я все время к зеркалу бегала, посмотреть, какие у меня желтые глаза. В это время у меня и брат и сестра желтухой болели, ну и я с ними. Второй раз, мне лет 16 было, меня отвезли в инфекционную больницу и в справке так и указали: «брюшной тиф и холецистит». И с того раза у меня осталась постоянная боль вот здесь, в правом подреберье. Обычно до еды тупая боль, и я за все годы привыкла, стоит мне чего съесть, и буквально поминутно боль начинала отпускать меня на какой-то период, а потом она начиналась сначала.

В 24 года я работала за фельдшера на участке в селе, у меня заболел правый бок. Если вы мне можете верить, как медику, я сама рукой печень пальпировала, она была плотная и очень большая, на целую ладонь. И дышать она мне мешала, как вздохну – боль. Ну мы тогда сами лечились, глюкозу я себе вводила, витамины с аскорбинкой, там со мной еще акушерка была, она и делала. Может от этого, или сама по себе, но в течение полутора месяцев она дошла до подреберья, осталось только на полтора пальца. Но дышать мне все равно было больно. Питание было плохое, фруктов никаких, витаминов никаких. Так и жила, диету почти не соблюдала.

И в 60-м году у меня была беременность. Я решила избавиться от неё поскорее. Взяла и ввела себе катетер. У меня начался озноб, температура повысилась, приехала скорая и увезла меня в гинекологию. Там температура до 40, сознание какое-то затуманенное, и на другой день началась желтуха. Чистку сделали только на третьей неделе, раньше нельзя было по тяжести состояния, ребенок вышел, а место осталось. Все это время температура была высокой. Желтуха стала понемногу спадать. Насколько я помню, мне целых три месяца кололи пенициллин со стрептомицином. Из гинекологии меня перевели в инфекционную больницу, там болезнь Боткина не подтвердилась и меня в терапию перевели. Вот там у меня впервые появилась боль в сердце. Колоть стало в сердце, где-то под молочной железой все покалывало. А к концу третьего месяца у меня резко заболел левый бок. И с тех пор стал иногда побаливать и левый бок, в левом подреберье и тоже при вдохе бывает больно. Вот тогда мне и сделали ЭКГ и сказали: нарушение метаболических процессов и проводимости.

После выписки слабость страшная была. РОЭ была высокая, но работала. Все эти реакции у меня были, уробилин в моче, билирубин, Вельтмана, и глаза у меня долгое время были желтоватые, теперь я уже не присматриваюсь. А тогда я очень фиксировала внимание, потому что я очень переживала и была напугана циррозом. Все годы я лечила печень упорно, витамины проводила, желчегонные, диету соблюдала. В 1963 году у меня была трехдневная желтуха, прямо шафрановая, но она через три дня прошла. Положили меня в больницу, а она сразу исчезла. Когда шла по лестнице, как шагну раз, сердце упало, теперь-то я уже знаю, что это экстрасистолы. Ну что, резало сердце у меня, кололо, обращалась к врачам. Они нервы лечили, гальванический воротник, но сердце у меня те годы не обследовали. Все внимание было зафиксировано на печени. В марте 1963 года удалили мне желчный пузырь, там было два камня и очень много гноя. Но после операции никакого облегчения я не почувствовала. Как были тупые боли, так и остались.

На ногах шипы появились, коленки стали болеть. После катаров стали болеть локти, плечи. А потом сделали рентген и мне пневмосклероз поставили. А в 1968-м году ночью я раскашлялась, смотрю, вся подушка в крови. А больше не было. Катары часто, начинает першить горло, драть, а потом все идет вниз и я не могу вздохнуть, такие страдания, прямо грудь всю прошивает насквозь. И мне дышать совсем нельзя. Через несколько дней боль меньше, появляется мокрота, иногда прожилками, иногда помногу. Помимо дыхания свист поднимается. И я стараюсь прокашляться, но никак, и в груди свистит и все. А после этого еще больше стали болеть суставы. И вот спондилез у меня нашли. А потом головные боли.

У меня муж дрался зверски. По голове сколько раз бил. Руки выкручивает и головой об пол, раз, раз, раз. Особенно, когда выпьет,он совсем зверел, совсем невменяемый делался. С пеной изо рта, бешеный, если рядом стоишь, так он тебя прямо пеной в лицо так и обдаст, весь белый становится. Это все очень отражалось. Он после этого пойдет храпеть, а я не могу уснуть совсем. Потом начались эти головные боли, иногда со рвотой, иногда с головокружениями. А в 1972 году он пьяный пробил мне голову каблуком моего туфля, такой твердый подбитый каблук был. Я даже рубашку сохранила, в которой тогда была, вся в следах крови. Кровь, прямо весь висок был в крови. Потом часто головокружение, и враз становилось плохо. Я это ощущала, понимала, что это не нормально, но ничего не могла. Потом это прошло.

В 1968 году у меня признали беременность, потом начались боли, обнаружили внематочную, а пошли на операцию, увидели кисту правого яичника и удалили его. И после операции почему-то мне врач там сказала: обратите внимание на печень, у вас очень большая печень, просто громадная печень. И в справке у меня написано: «осложнилась гепатитом». Потому что после операции у меня была очень высокая температура, дней пять они боролись за мою жизнь, живот так вспучило, но желтухи не было. А через пять лет нашли кисту левого яичника и фиброматозные узлы в матке и все удалили. Но они учитывали, что у меня печень такая плохая, то чтобы не подвергать меня больше операции.

Вот после операции 1968 года у меня сердце стало болеть. Сначала был катар, я закапала в нос нафтизин и ночью просыпаюсь от острого ощущения смерти. У меня нехватка воздуха, дыхания, я инстинктивно кинулась к дочери, чтобы с ней попрощаться, мой конец пришел. Я непроизвольно выбегала в зал, к дверям, чтобы воздуху побольше было. Когда этот приступ кончился, появилась дрожь во всем теле. Вот сижу в кресле, а все так и трясется. Потом такие приступы начались и днем. Я разговариваю с сыном, и как голос на него повышаю, так начинается сдавливание между лопатками, сильная тупая боль, сдавливает дыхание и начинает голова кружится и дыхание исчезает полностью и ощущение, что это моя смерть. Я пугалась ужасно, мне казалось, что я теряю сознание. Мне при этом воздуха надо и опять я бегу на кухню и распахиваю дверь. И этот приступ отпускает меня, и я стою, и мне опять страшно. И это продолжалось. Скорая приезжает, а у меня уже приступ прошел, они послушают-послушают и уедут. Но муж все-таки пошел к главному врачу, он же видел у меня эти приступы, и тогда мне сделали ЭКГ. И там оказалась ишемия. А потом ишемия усилилась. Они написали: «нарушение кровообращения передней стенки желудочка».

Дальше лечила, принимала то элениум, то бром с валерьянкой. Но это мало что дало, так постоянно и остались с сердцем неполадки. Я поехала в Москву и оказалась в Пироговской больнице. Там профессор есть, Шелагуров, и он мне поставил диагноз, помимо всего, что у меня есть (там коронарная недостаточность у меня определялась, умеренно выраженная коронарная недостаточность), на основании моего анамнеза он мне поставил диффузную струму с явлениями тиреотоксикоза. Ну вот стрелы меня везде пронзают и остальное. Раздражительность тоже была. Я приехала из Москвы сюда, а наши врачи отвергли этот диагноз. Пощупали, щитовидку не нашли. Так все и осталось.

В 1973 году после операции, когда второй придаток и матку удалили, все много хуже стало. У меня болей очень много стало. В сердце боли, и также были ночные приступы. Особенно они усилились после того, как на меня бандиты напали, ударили по голове, сережки золотые сняли, колечко, ну, в общем, все золото, что было. После этого при засыпании я словно куда-то ухожу, я умираю, потом с хрипом просыпаюсь, дыхание останавливается, но я с силой, инстинктивно, заставляю себя дышать. И мне плохо-плохо. И именно здесь сердце реагирует, ну там боли всякие, и колотится тоже. Это приступы такие. А потом, кроме них, у меня стало сердце просто болеть, постоянно и при нагрузке. Я стала ощущать страшную усталость. Утром я встаю, как, все равно, на мне молотили. Вот я встаю что-нибудь поделать, ну 10 минут, 15, ну от силы полчаса, а потом я не могу, хоть ложись. Кофе я давно уже не могу пить, а в те годы и чай тоже. Чай выпью, ну на час у меня хоть силы прибавилось. А потом и чай не смогла пить: выпью, а потом мне плохо становится: между лопаток кол появляется, усталость, и я уже отказалась от всего этого. И усталость такая, что я стараюсь не есть, стоит мне поесть и я уже никакая, во мне никакой силы нет, у меня начинается сердцебиение, между лопаток кол, удушье. Вот даже из-за такого пустяка мне впору опять ложиться. Боли в сердце всякие были: и режущие, и колющие, и острые, и тупые. Вот стоит мне лечь, как минут 5-6 идут от сердца такие болевые толчки, в сердце боль-боль-боль, и аритмия иногда появляется. Или так, иногда рассмеешься, ха-ха-ха и сразу боль идет почему-то в сердце. Иногда в машине тряхнет и сразу же боль в сердце. Эдуард Романович, вы не думайте, я не спутаю мышечную боль с сердечной, я настолько чуткая к этим всем отклонениям, я никогда не спутаю. Стала замечать ослабление памяти, это уже лет десять. Я всегда что-то ищу, я все забываю. Только на что посмотрю и сразу забываю. И голова стала кружится. Стоит мне лечь, как сразу идет наплыв на голову, и я её сразу поднимаю, чтобы только стало легче.

Еще у меня стали болеть руки. Суставы у меня болят, если я чего поделаю, то потом так болят, что я уже ночью не усну. Но года два-три уже резко стали болеть кисти и стопы. У меня на правой ноге 4 месяца были мертвые пальцы совсем и ломили, как все равно, отбитые. Я делала уколы сама – АТФ и, знаете, прошли пальцы. Отошли. А на руках не мертвели, но они болят у меня, даже анальгин с папаверином колют, и то не берет, только чуть-чуть притупляют, они все равно мозжат и хватает сердце. Мне их все время хочется потереть, а с чего, я не знаю. И что заметила, чем у меня ниже кровяное давление, тем сильнее болят руки и ноги. Вот упало давление 120/80, я кричу криком, настолько у меня болят руки с ногами, и я сучу ими по ночам, и вскакиваю, и хожу, и верчу ими по-всякому. Еще заметила, когда с сердцем плохо, делают уколы разные, спазмолитики, но-шпу мне делали и папаверин, то мне еще хуже, чем объяснить, я не знаю. Я почему это все так фиксирую, потому что я ищу, что надо, чтобы мне легче стало. Диеты я сейчас меньше придерживаюсь, то масла поем, то блин съем. Печень, правда, все-таки реагирует. Так реагирует, что мне иной раз вздохнуть даже больно. А иной раз дышу, боль правда есть, но тупя, терпимая. Я к такой привыкла, она у меня всю жизнь, тупая боль. И при вдохе, и при ходьбе, в правом подреберье.

В 1976 году я сына потеряла (погиб от травмы), а за два года до этого, в 1974 году, мы с мужем развелись окончательно. Не выдержала я. И вот с 1976 года у меня усилились головные боли. Боль появляется в пять часов утра и все нарастает, нарастает, потом головокружение, и меня так и кидает со стороны в сторону. Отеки появились на ногах, и на веках. Прямо заплывают веки и как щелочки. И очень болело сердце. Весь комплекс у меня такой.

А в июне 1979 года у меня потрясение было, очень личное. И с этого июня у меня начались такие приступы, каких еще никогда не было. Это прямо днем и ночью. Начинается с сердца, такая аритмия, очень гулко начинает колотиться сердце, гул идет по телу, забирается в голову, и мне делается плохо. Или насквозь прошьет сердце болью. Сердце болью прошивает и опять же кол между лопаток, и мне опять плохо делается. Вот это все меня очень пугает. Иногда скорая приедет, сделает укол. Ну, что они всегда делают: анальгин, папаверин и димедрол. И стало скакать у меня давление. То 180/130, то 160/100, 140/120, даже 130/115. за один час так может скакать. И чем только я не лечилась. Только за этот год уже третий курс АТФ колю. Дибазол мне кололи, папаверин тоже. Чего только не назначали, но мне не все идет. Вот, например, эринит мне не идет, мне от него плохо.

Жизнь была такая тяжелая, что я с 1963 года бросила работу, правда с согласия мужа. Ребенок был маленький, да и все сумки, все лямки были мои, постирать, сготовить, а сил никаких не было. Ну он зарабатывал ничего. Инвалидность у меня была два года, третья группа по поводу ишемии, гипертонии, а потом врачи сказали, что есть новые правила и инвалидность мне не положена. От мужа я имею около 90 рублей алиментов, 50 рублей так, и остальное у него премиальные. Да дочка 17 лет приносит заработок, у неё 70 рублей. Но сейчас жизнь подошла у нас к такому концу, что мне что-то непременно надо самой делать. Алименты кончатся в феврале. Мне надо встать на ноги. А кем я смогу работать, я даже не представляю. Если так, как я в последнее время живу, так это невозможно. Это не жизнь, а непрерывная борьба с болью, со смертью. Вот я не преувеличиваю, я настолько устала от всей своей жизни. Но мне надо идти работать, другого выхода у меня нет. И я не знаю, что со мной творится, у меня все болит. А полнота все увеличивается. И я не сказала бы, что я много ем, а такой полной, как сейчас, я никогда не была. Я и так себя во всем ограничиваю, я все время помню, что у меня больная печень, но все толстею и толстею, ведь в платья свои не влезаю. Я ведь не знаю, как жить дальше, я из поликлиники не вылезаю. Весь зад неизвестно во что превратился: все колют, и колют, и колют. И все 20 лет всё колют. И никому нет до меня никакого дела. Не верят врачи что ли мне? Я выброшенный элемент из жизни. Да забыла вам сказать, мне нейрохирурги несколько лет назад ставили арахноидит посттравматический и энцефалопатию».

Если теперь попытаться перевести этот рассказ в «обычный» анамнез, получится примерно так:

В детстве перенесла болезнь Боткина, в 16 лет – брюшной тиф и холецистит. С 24 лет увеличение печени и постоянные боли в правом подреберье, в 30 лет – криминальный аборт, осложненный сепсисом и желтухой, в 33 года – кратковременная желтуха и в том же году холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Операция самочувствия не улучшила, до сих пор остаются постоянные тупые боли в правом подреберье, которые усиливаются после жирной и печеной пищи и сопровождаются болями при глубоком вдохе. Ухудшение самочувствия после еды и даже питья чая: слабость, сердцебиения, ощущение «кола» между лопаток. После спазмолитиков тоже ухудшение. Только в последние годы боли в правом подреберье несколько уменьшились, стала расширять диету.

В 38 лет операция по поводу внематочной беременности, тогда же удаление правого яичника «из-за кисты». Вскоре после операции появились боли в сердце: колющие, режущие, тупые, острые, толчки, перебои. Боли появляются при лежании, при смехе, сотрясении туловища, волнении, сопровождаются ощущением удушья, страхом смерти, иногда выраженным общим тремором.

В этот же период частые побои и травмы черепа (муж – алкоголик). В 43 года экстирпация матки по поводу фиброматоза и удаление левого яичника. Приливов в посткастрационном периоде не было. В том же году подверглась уличному ограблению с травмой черепа. В 44 года развелась с мужем, в 46 лет пережила трагическую смерть сына, в 49 лет еще одно «личное» потрясение. В этот период усилились головные боли, головокружения, стали появляться отеки на ногах и лице, приступы кратковременных подъемов АД до 180/130 – 130/115 с ощущением сердцебиений, колющих болей в сердце, «кола» между лопаток. Часто онемение рук и ног, преимущественно в дистальных отделах, разнообразные полиартралгии, нехватка воздуха, страх смерти.

За последние годы полнеет, резко ухудшается память. Нейрохирурги говорили о посттравматическом арахноидите, энцефалопатии.

Но в таком изложении уже видна группировка фактов, попытка их упорядочить, подчинить возникшей в уме диагностической концепции, то есть к субъективизму больного присоединился субъективизм врача. А облик больного, его психический портрет, утративший зримость на фонокардиограмме, интонации, пропавшие при перепечатке в обычный анамнез теряет последние индивидуальные черты.

Мне хотелось на этом примере показать неполноценность и недостаточность изучения больного по чужим врачебным записям. Для того, чтобы понимать и помогать больному анамнез надо собирать самому.

Различные кардиалгии, сердцебиения, подъемы артериального давления, нехватка воздуха, страх смерти, двигательное беспокойство, тремор, своеобразный акровегетативный синдром при довольно четкой пароксизмальности этой симптоматики на фоне постоянно прогрессирующей полноты, нарушений сна, головных болях, ухудшении памяти, слабости, утомляемости, сенестопатий и астено-ипохондрических черт личности свидетельствует о вегетативно-сосудистых пароксизмах, по-видимому, гипоталамического характера, смешанных по своей структуре, но с явным преобладанием симпато-ареналовых кризов. В пользу этого можно привести и длительный 11-летний период течения заболевания без особой динамики и при отсутствии тяжелой органики со стороны внутренних органов.

В числе причин данного заболевания могут быть названы и острые инфекции (сепсис, брюшной тиф, гнойный холецистит, менее вероятно – болезнь Боткина) и повторные травмы головы, и посткастрационный синдром, и острые психические травмы. Вряд ли можно выделить из этого перечня какую-либо единую причину. Климактерический синдром в своей наиболее тяжелой форме (кастрация в 43 года), а может быть и пятью годами раньше (удаление одного яичника часто вызывает угасание функции второго), несмотря на отсутствие приливов, возможно имело и самодавлеющее значение. Что-то добавил и постхолецистэктомический синдром с дискинезией желчевыводящих путей, по-видимому, по гипокинетическому типу.

Мне показалось, что кое-что она преувеличивает, утрирует. Она привыкла жить своими болезнями, ей действительно будет очень трудно вернуться к работе после 16-летнего перерыва, а до пенсии еще 6 лет. На протяжении многих лет перед её лечащими врачами стояла трудная задача. Когда больную много и повторно бьют по голове, то пьяный муж, то трезвые бандиты, очень трудно подобрать подходящие таблетки. Да и сейчас материальное и социальное положение далеки от ясности. Тут нужна психотерапия, седатики, много упорства и времени.

В том, что наши выпускники подчас не могут хорошо собрать анамнез, львиная доля – наша вина. Заставить студента вызубрить кучу химических формул, ГОСТ’ов, показателей, дат и цитат гораздо проще, чем дать задание, над которым надо думать с учебником и справочниками в руках. Как много мусора заставляем мы заучивать к зачетам и экзаменам, не нужного для сохранения в голове практического врача. Ежегодно мы с энтузиазмом добавляем кучи новых сведений, и очень робко, нерешительно вычеркиваем старый материал. Не устаревший, а просто вошедший в справочники и, следовательно, не нужный для запоминания.

Но еще хуже другое. Зубрить проще, чем думать. За частоколом фактов, подлежащих зазубриванию, не остается времени и сил на раздумывание, на осмысливание, на идеи, на все то, что не надо зубрить. Это как клиническая лекция, которую не надо записывать, она оставляет иногда студентов в недоумении – а зачем нам такая? Не помню, кто сказал, что истинное знание начинается там, где забывается все вызубренное.