Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 Заказ, юг и доставка цветов в самаре

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 49

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 49
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 10427; прочтений - 4294
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 49

18 cсентября 1973 года в гортуббольницу поступила на дообследование Катя Вайнер, 25 лет, инвалид II группы. В направлении из противотуберкулезного диспансера по месту жительства в маленьком городке областного подчинения Урске было указано следующее.

Жалобы на постоянные боли в мезогастрии жгучего характера, периодически принимающие схваткообразный характер и сопровождающиеся частым жидким стулом до 2 – 6 раз в сутки независимо от приема и характера пищи. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, потливость, почти постоянную субфебрильную температуру, периодически переходящую в фебрильную до 39 – 40°, боли в поясничной области, периодически боли в паховых и подвздошных областях, расстройство менструально-овариального цикла, понижение веса тела за последние годы.

Считает себя больной с 1966 года. Заболевание началось с подъема температуры до 39 – 40°, появления сильных болей в животе, вздутия, болей в суставах. Неоднократно лечилась в терапевтическом и гинекологическом отделениях Урской городской больницы и в областной больнице. Лечение в стационарах давало временное улучшение. Лечение проводилось различными антибиотиками, сульфаниламидами, салицилатами. В 1966 году получала преднизолон по 50 мг в сутки. С ноября 1972 по февраль 1973 года лечилась по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки и холецистопанкреатита. В декабре 1972 года были проведены туберкулезные пробы: проба Манту слабоположительная, общая и местная реакции на пробу Коха положителные. Стрептомицин и ПАСК были отменены из-за непереносимости. В течение трех месяцев получала фтивазид, тубазид, салюзид, тибон, отмечалось улучшение. В феврале 1973 г. обследовалась у фтизиогинеколога, генитальный туберкулез был исключен. Из-за частых ухудшений в состоянии здоровья не могла выполнять работу учителя, признана инвалидом II группы. Последний раз находилась в терапевтическом отделении Урской горбольницы с 18 августа по 12 сентября 1973 года по поводу правостронней крупозной пневмонии. В связи с длительным субфебриллитетом, болями в животе и жидким стулом была консультирована фтизиатром – рекомендовано направить больную в клинику туберкулеза.

Рентгеноскопия от 17 августа 1973 года: справа в нижнем легочном поле усиленный бронхососудистый рисунок с перибронхиальным уплотнением легочной ткани. Правый корень расширен, уплотнен. Левый желудочек гипертрофирован.

Рентгеноскопия от 31 августа 1973 г.: легочные поля чистые, правый корень несколько расширен, структурен.

Диагноз: туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов?

Анализы крови

Дата Hb Эр. Ц.п СОЭ Лейк. Э. П. Сег. Лим Мон
20 августа 13,0 4,22 0,9 5 9 000 2 1 75 15 7
10 сентября       5 6 600          

Из первичного описания в Волгоградской гортуббольнице.

Заболела в 1969 г., появились боли в области пупка, к врачам не обращалась, лечилась грелкой, боли прекращались. В 1970 г. боли усилились, неоднократно на короткое время поступала в стационар. Признавали колит, спаечную болезнь. В 1971 г. температура до 38°, слабость, похудела, првела в больнице около года. В декабре 1971 г. консультирована фтизиатром, ставили пробу Коха, после пробы усилились боли в животе и повысилась температура. После курса лечения тубазидом и тибоном (4 месяца в стационаре и 1,5 месяца амбулаторно) наступило улучшение. В июне 1972 г. простудилась, перенесла пневмонию. Лежала в терапевтическом отделении 2,5 месяца, потом работала 2 недели, в связи с ухудшением снова была на больничном листе 5,5 месяцев, после чего получила инвалидность II группы. 9 августа 1973 г. появился кашель, повысилась температура, 18 августа обратилась к врачам и была госпитализирована. Туберкулезный контакт отрицает.

В прошлом паротит, в 1962 г. аппендэктомия, в 1966 г. остеомиелит средней трети левой голени. Месячные с 19 лет, обильные, болезненные. Лечилась по поводу менорагий в областной больнице. 24 дня получала гормональную терапию. В настоящее время месячные через 18 дней, длительные, по 8 дней и обильные. Половую жизнь отрицает. В марте 1973 года месяц лежала в больнице по поводу скрытого кишечного кровотечения. В 1972 г. было пищевое отравление, лежала в больнице № 18 три месяца с заболеванием сердца.

Роста выше среднего, питания пониженного, слизистые бледны, анемичны. Кожа чистая. Лимфатические железы не увеличены. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны слегка приглушены. Пульс 70 в минуту, АД 130/80. На левой голени в нижней трети её линейной формы безболезненный послеоперационный рубец. Число дыханий 22. Язык обложен белым налетом, глотание свободное. Живот обычной формы, мягкий, болезненный вокруг пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпировать железы в брюшной полости не удается, асцит не определяется. Печень не увеличен.

Туберкулез мезентериальных желез в активной стадии?

Дальнейший просмотр истории болезни выявляет постоянно повышенную температуру до 38°, почти постоянные боли в области пупка, тошноту, периодически рвоту и жидкий стул (это со слов больной). Анализы крови, мочи, кала нормальные.

11 октября.

Осмотр гинеколога. Окончательный диагноз остается неясным. Считает себя здоровой по отношению к гинекологическим заболеваниям. От осмотра отказывается. В 1972 г. обследовалась в гинекологическом отделении областной больницы, консультирована профессором, был поставлен диагноз «Расстройство овариально-менструальной функции неясного генеза». С 5 по 21 февраля 1973 г. находилась на обследовании у фтизиогинеколога в гортуббольнице. На основании данных гистеро-сальпингографии туберкулез придатков матки отвергнут. Полученные неровные контуры на рентенограммах полости матки слева дают основание заподозрить подслизистые фиброматозные узлы, которые являются причиной расстройства функции эндометрия. Другой патологии не обнаружено. Со слов больной в 1973 г. после выписки из стационара была консультирована гинекологом в Москве, диагноз: недостаточность функции яичников.

26 октября.

Консультация невропатолога. В течение недели онемение рук и ног в дистальных отделах. Дает гипестезию по полиневритическому типу. Тубазидный полиневрит рук и ног. Витамины больная не переносит.

При рентгеноскопии грудной клетки патологии со стороны легких и сердца обнаружено не было. Рентгеноскопия пищевода, желудка, кишечника, обзорные снимки брюшной полости патологии не выявили.

Реакция Манту в IV разведении – папула 20 мм. Реакция Коха от 25 октября положительная.

На основании положительных биологических проб, положительного результата от проведенного ранее специфического лечения поставлен диагноз туберкулезного мезаденита и назначено лечение: тубазид, тибон, электрофорез с ПАСК’ ом на живот, общеукрепляющие средства. ...

В результате проведенного лечения нормализовалась температура, улучшилось общее состояние.

11 ноября.

Жалобы на боли внизу живота. Мочится нормально. Месячные пришли вовремя, два дня назад. Стул нормальный. Живот болезненный, особенно в области мочевого пузыря, где имеется выбухание передней брюшной стенки, резко болезненное. Симптомов раздражения брюшины нет. После осмотра гинеколога выбухание исчезло.

12 ноября.

Вновь появилось выбухание внизу живота и напряжение мышц. Живот не напряжен болезненность внизу живота, симптомов раздражения брюшины нет. ...

19 декабря.

Боли в в животе стали менее интенсивными. Живот слегка вздут, болезненный в области пупка и внизу. Стул и мочеиспускание в норме.

19 часов. Жалобы на боли в животе, вздутие, слабость. Язык чистый, влажный. Пульс 72 в минуту. Живот резко вздут, мягкий, при пальпации болезненный по всей поверхности. Раздражения брюшины нет. Газы не отходят.

21 декабря.

Консультация гинеколога. Жалуется на расстройство месячных, третий раз за месяц. Из половой щели умеренные кровянистые выделения. От обследования через прямую кишку отказалась.

23 декабря.

Дежурный врач. Жалобы на вздутие живота, периодические боли в разных отделах живота. Диспептических расстройств нет. В анамнезе в течение ряда лет симптомы динамической кишечной непроходимости, по поводу чего неоднократно госпитализировалась в хирургические отделения, от предполагавшегося оперативного вмешательства отказывалась.

24 декабря.

Состояние удовлетворительное, жалобы на небольшие боли в животе и вздутие его. Симптомами динамической непроходимости (небольшой) больная страдает давно, около трех лет. И с момента поступления у неё 1 – 2 раза в неделю наблюдаются эти явления.

Объективано: незначительная перистальтика, при перкуссии тимпанит. Пульс 78 в минуту (на листе отмечена температура 38,2°). Симптом Щеткина положительный.

На следующий день, 25 декабря, меня пригласили принять участие в консилиуме: фтизиатр, фтизиохирург, хирург, гинеколог и я. Лечащий врач подробно доложил очень богатый анамнез и весьма скудные объективные признаки болезни. Вчера во время вздутия живота больную брали в рентгеновский кабинет, чаш Клейбера не было. За последние дни больной много раз ставили клизмы, появились боли в области заднего прохода. Вчера была сделана паранефральная блокада.

Мы вошли в небольшую палату, в её центе стояла единственная кровать. Больная лежала на спине, головой к двери и очень часто дышала. Далеко закидывая голову, она внимательно осматривала каждого из нас. Голос был беззвучным. Пульс 112 в минуту. Частота дыхания 52 в минуту. АД115/70. Я притворился полуглухим, по несколько раз переспрашивал, тогда она повысила голос и стала говорить почти нормально. В ответ на вопросы она несколько дополнила анамнез.

В 1962 г. после аппенэктомии у неё была микрогематурия до 50 эритроцитов в поле зрения. По поводу обильных месячных профессор-гинеколог лечил её преднизолоном. В 1972 г. длительно лежала в терапевтической клинике, решали, есть порок или нет. В тот период была сильная жажда, выпивала в сутки до 8 л воды, получала инсулин по 40 ед. в сутки. Сахар крови был 230, а мочи – 1,5%. В 1971 г. после того, как в поезде поела колбасу, 3 месяца лежала в больнице 18, были частые приступы тахикардии.

Дыхание поверхностное, когда говорит – одышка уменьшается, во время осмотра – резко усиливается. Кожа чистая. Сердце и легкие без патологии. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот заметно вздут, слегка участвует в акте дыхания, мягкий во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Общая, не локализованная болезненность по всему животу. При перкуссии тимпанит, в левом фланке тупость, справа кишечный тон. При повороте на правый бок граница тупости смещается сантиметров на 10. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подмышки выбриты, кожа там не изменена. На подбородке грубые единичные волоски, говорит, что подбородок бреет. Молочные железы почти совсем не развиты. Полосок растяжения (стрий) нет.

Когда мы вернулись в кабинет, я начал снова рассматривать анализы крови.

Анализы крови

Дата Hb СОЭ Лейк. Э. П. Сег. Лим Мон
21 сентября 13,4 5 6 000 1 3 48 41 7
23 октября 13,4 8 5 000 1 2 65 30 2
11 ноября 13,2 8 3 600 2 2 62 27 7
14 декабря 12,2 10 5 900 1 1 69 25 4
25 декабря 12,0 22 9 000 - 1 84 10 5

Хирург сказал, что у больной туберкулезный экссудативный перитонит. Фтизиатры оспаривали это мнение, они считали, что столь длительная и интенсивная специфическая терапия должна была вызвать ремиссию при туберкулезном процессе.

Меня очень смущал анамнез больной. Крупозная пневмония летом этого года, когда она обратилась к врачу лишь на десятые сутки, нормальная кровь, неубедительные рентгенологические данные. Цепь бесконечных заболеваний с необычно длительными периодами стационарного лечения. Мне показалось, что её речь для учительницы слишком богато усеяна медицинскими терминами. Перитонит, остеомиелит, язвенная болезнь, холецистопанкреатит, может быть, и могли пройти, но сахарный диабет при суточных дозах инсулина в 40 единиц у молодой женщины прошел и закончился? Явное несоответствие между температурой и результатами анализов крови. Столь же выраженное несоответствие между жалобами и объективными данными. Явно искусственное учащение дыхания, стремление создать у нас впечатление более тяжелой больной, совершенно дурацкая выдумка с «афонией», от которой пришлось срочно отказаться, когда оказалось, что я глух, как пень, и если срочно не восстановить полноценный голос, то контакта с консультантом вообще не получится.

Но что-то случилось с больной в последние дни. Впервые в крови появились воспалительные изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез, анэозинофилия, некоторое увеличение СОЭ. На фоне её многолетних и, по-видимому, утрированных, заболеваний, появились признаки реального воспалительного процесса, мне казалось, правильнее рассматривать, как какой-то привходящий эпизод, не связанный со всей предыдущей историей. Некоторая нарочитость анамнеза семилетнего заболевания, а если к нему присоединить шестимесячный перитонит после аппендицита с «микрогематурией», то общая длительность болезни увеличивалась до 11 лет, отсутствие убедительных объективных признаков органной патологии, заставляли вспомнить об истерии. Изменения в крови могли быть связаны с ректитом, какой-нибудь гематомой после паранефральной блокады. Но асцит? Складывается впечатление, что он невелик, увеличение живота в большей степени определяется вздутием, но какое-то количество жидкости в животе есть, мне даже показалось, что при поворотах туловища зона тупости смещается не так, как при свободной жидкости в брюшной полости. С одной стороны она явно и давно морочила головы врачам, а с другой – асцит и признаки воспаления действительно были. В общем моя концепция представлялось весьма неуклюжей: истерия и что-то острое в животе.

Надо ли писать, что эта «формулировка» не вызвала удовлетворения ни у кого из коллег. Они решили дополнить проводимую терапию рифампицином. Я возражать не стал.

27 декабря.

Жалобы на жажду, вздутие живота, затрудненное дыхание, отсутствие аппетита, неотхождение газов. Выпивает около 2 л жидкостей в день, мочится один раз в сутки и выделяет около 0,5 л мочи. Состояние средней тяжести. Лицо обычное, свежее. Язык влажный, равномерно обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 100 в минуту, АД 110/70. Акцент II тона над легочной артерией и систолический шум на верхушке. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный. Явления перитонизма держатся. Перкуторно определяетмя тупость, доходящая в положении лежа на боках до срединноключичных линий. Баллотирование жидкости, живот немного участвует в акте дыхания. Перистальтика слышна во всех отделах, газы самостоятельно не отходят. Окружность живота 88,5 см. Выпила чашку бульона. Отказывается то от клизмы, то от газоотводной трубки.

Анализ крови

Дата Hb СОЭ Лейк. Э. П. Сег. Лим Мон
26 декабря 12,0 28 6 500 2 1 70 19 8

Протенограмма

Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
7,2 г% 54,6 % 1,26 10,9 % 18,2 % 16,3 %

Анализ мочи – норма, сахар не обнаружен. Сахар крови 124 мг%, билирубин 0,6 мг%, сулемовая проба 1,9 мл, фибриноген 266 мг%.

30 декабря.

В течение дня чувствовала себя удовлетворительно. Боли не беспокоили, газы отходили. Больная прогуливалась по коридору. Затем появилась головная боль, дан цитрамон.

31 декабря.

Жалобы на резкое вздутие живота, боли в нем, отсутствие сна и аппетита. Ночь не спала, утром не ела. Температура нормальная, пульс 88, АД 120/80. Состояние средней тяжести. Язык влажен, обложен белым налетом. Живот вздут, окружность его 91 см. Определяется свободная жидкость на том же уровне. Газы периодически отходят. Стул был вчера самостоятельный, мочится тоже самостоятельно. Диурез положительный. Перистальтика прослушивается по всему кишечнику. Симптомы раздражения брюшины сохраняются. Ночью пульс был 136 в минуту. От влияния коргликона категорически отказалась. В крови лейкоцитов 7 000, СОЭ 30 мм в час, нейтрофилез не нарастает, сдвига влево нет.

1 января.

Появилась тошнота с неоднократной рвотой, резкие боли в животе, больная кричит. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот равномерно вздут, резко болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины, баллотируется жидкость, перистальтика кишечника прослушивается, газы не отходят. Стул отсутствует, мочится самостоятельно.

Вызвана машина скорой помощи и больная переводится в хирургическую клинику с подозрением на кишечную непроходимость.

В хирургической клинике больная провела три дня и затем снова перевезена в гортуббольницу. Заведена новая история болезни, в неё вклеена краткая выписка из хирургической клиники:

В экстренном порядке произведен парацентез брюшной полости, выделено 7,5 л серозно-геморрагической жидкости. При цитологическом исследовании атипических клеток не найдено. Состояние улучшилось, температура нормализовалась, переводится обратно в гортуббольницу.

Диагноз: туберкулезный мезаденит, асцит, динамическая кишечная непроходимость.

В хирургической клинике так торопились отправить больную обратно, что даже не дождались окончания праздничных дней, все решали дежурные врачи. Можно предположить, что по телефонным подсказкам старших товарищей, но без оставления следов. Конструкция диагноза абсурдна: туберкулезный мезаденит, но асцит. Какой асцит, откуда асцит, почему асцит, а не перитонит? Такими вопросами хирурги решили себя на праздниках не отягощать и больную в клинике не задерживать.

4 января.

Поступила переводом из хирургической клиники после парацентеза. Общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная, кожа обычная, питание несколько понижено. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 120/80. Живот обычной формы, мягкий, равномерно болезненный, больше у пупка, печень и селезенка не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет. Мочится и оправляется без задержек, газы отходят хорошо.

5 января.

В брюшной полости определяетя свободная жидкость.

Такая формулировка ничего, кроме досады, вызвать не может. Во вчерашнем дневнике о свободной жидкости не упоминалось. Так что она появилась вновь или вчера забыли об этом написать? Тут не упоминать, а измерять надо и записывать ежедневно. Тогда будет видна динамика, без которой все записи в дневниках становятся бессмысленными. 

7 января.

Количество жидкости в брюшной полости увеличилось. При пункции выделилось под напором струей 7 л геморрагической жидкости.

Исследование жидкости из брюшной полости:

Цвет кровянистый, мутная. Белок 3,3%, реакция Ривальта отрицательная. Микроскопия: эритроциты неизмененные на все поле зрения, лейкоциты 5 – 6 в п/зр, в основном лимфоциты. Обнаружен небольшими группами мезотелий, клетки которого нормальных размеров с небольшими ядрами. Наряду с этим только в одном поле зрения обнаружена группа клеток с очень большими крупными ядрами. Микобактерии туберкулеза не найдены.

8 января.

В брюшной полости определяется свободная жидкость.

10 января.

Ночь спала спокойно. Температура вечером 37,1°, утором 36,8°. Тошноты нет. В 23 часа были боли в животе, которые прошли после введения атропина с димедролом. Сейчас жалуется на боли в животе, в области желудка и поперечно-ободочной кишки. Язык чистый, влажный. Живот слегка равномерно вздут, жидкость определяется на прежнем уровне, симптомы раздражения брюшины остаются. Газы отходят. Стул ежедневно, оформленный. Пульс 76 в минуту. Окружность живота 84 см.

11 января сделана третья пункция брюшной полости, снова получено 6 л кровянистой жидкости, которая направлена на обследование в областной онкологический диспансер. В тот же день состоялся консилиум из ведущих онкологов области.

Больная осматривается через несколько часов после эвакуации из брюшной полости 6 л геморрагической жидкости. Живот втянут, мягкий, доступен пальпации, умеренно болезненный в области парацентеза. Опухолевидных образований в брюшной полости обнаружить не удается. Рентгенологически отвергаются опухолевидные образования в легких, желудке, кишечнике. Молочные железы без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Из влагалища скудные кровянистые выделения: месячные второй день. Тело матки расположено кзади, обычной величины. Над ним и справа пальпируется образование 8 х 10 см, с нечеткими контурами, несколько жестковатое, расположенное как бы в переднем своде. Слева – свободно. Слизистая прямой кишки без особенностей.

Можно подозревать туберкулез или опухолевый процесс придатка матки справа. Окончательное решение будет зависеть от данных цитологического исследования асцитической жидкости.

Анализ: в жидкости 6,6% белка. На фоне эритроцитов в значительном числе скоплениями и разрозненно дистрофически измененные клетки мезотелия, реже макрофаги. Единично в препарате тесными группами клетки, морфологически сходные с раковыми, но в состоянии некробиоза. Из-за выраженности некробиоза с уверенностью судить о диагнозе не представляется возможным. Микобактерии туберкулеза не найдены.

Заключение онкологов: злокачественный процесс, исходящий из правого яичника. Больную направить в урский городской онкологический диспансер по месту жительства для комбинированного лечения (лапаротомия + химиотерапия).

Через пять дней 16 января больной в четвертый раз был произведен парацентез, удалено 7 л геморрагической жидкости. Жидкость накапливалась очень быстро, за 16 дней в сумме было удалено 27,5 литра! В тот же день Катя, отказавшись от сопровождающего, уехала в Урск, домой.

Обо всех этих событиях фтизиатры и онкологи регулярно сообщали мне, диагноз рака был поставлен по косвенным признакам, хотя за него были весьма веские основания. Даже если усомниться в правильности этого диагноза, геморрагический экссудат в брюшной полости не оставлял никаких надежд на трактовку всего заболевания, как функционального. Мои соображения об истерии на этом фоне выглядят весьма неуместно, не говоря уже об их ошибочности.

Хотя может же быть у одного человека две самостоятельные и несвязанные друг с другом болезни. Истерия сама по себе и рак сам по себе. Правда, в такой комбинации заподозрить истерию и пропустить рак, или по крайней мере выпот в брюшгной полости – это тоже не делает мне чести. Одноко во всей истории болезни до дня нашего консилиума, 25 декабря, ни в одной записи не было упоминания об увеличении живота, тем более, о наличии там какой-нибудь жидкости. Первая пункция брюшной полости была сделана через 7 дней после нашего осмотра, за это время могло накопиться такое количество жидкости, особенно если судить по скорости её накопления в последующие дни. Хотя сами пункции, резко снижая внутрибрюшное давление способствовали более быстрой экссудации жидкости.

Но все равно, ошибка есть ошибка. Теперь больная уехала к себе, в райцентр, буду ждать дальнейших событий. А пока все-таки очень интересно поискать её старые истории болезни.

Катя Вайнер в 23 года поступила в терапевтическое отделение клинической больницы. Это было 8 декабря 1971 года, то есть два года назад.

Жалобы на затрудненное дыхание, боли в области сердца, головокружение, слабость, повышение температуры до 37,2 – 37,5°, периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи, мигрирующие боли в суставах.

Считает себя больной с 1965 года ( с 17 лет), когда впервые появились отечность и резкая болезненность во всех суставах, повысилась температура до 39°, лечилась в стационаре одного из городов области по поводу ревматизма, ревмокардита, полиартрита. Был проведен курс лечения преднизолоном по 25 мг в сутки в течение 1,5 месяцев с последующей отменой. Явления полиартрита больше не появлялись, но полиартралгия сохраняется и сейчас. После полиартрита появились боли в области сердца, стали периодически повторяться судорожные сокращения мышц, в связи с чем получала аминазин и хлоралгидрат.

С 18 лет появилось затруднение дыхания, длящееся месяцами, несколько улучшающееся после стационарного лечения. Периодически лечилась в стационарах по месту жительства и в Волгограде по поводу ревматизма в неактивной фазе и полиартрита.

С 19 лет пиелонефрит, почечно-каменная болезнь, хронический холецистит, расстройство менструального цикла. С 20 лет диагностированы диффузное увеличение перешейка щитовидной железы, тиреотоксикоз 1 степени, хронический неспецифический полиартрит, кардионевроз. 2 месяца назад выявлен сахарный диабет, в связи с чем больная получает две инъекции инсулина в сутки по 8 единиц.

Росла и развивалась нормально. В детстве корь. В 14 лет аппендэктомия (аппендицит осложнялся перитонитом).

Состояние удовлетворительное. Левая глазная щель гораздо уже правой. Перешеек щитовидной железы увеличен, экзофтальм, блеск глаз. Дыхание «загнанной лошади», частое поверхностное, до 32 в минуту. При отвлечении внимания больной дыхание становится более глубоким и спокойным. Границы сердца нормальны, тоны приглушены, неясный слабый систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Пульс 84 в минуту, АД110/60. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Диагноз: Коллагеноз? Истерия?

Осмотр ассистента.

Предъявляет массу жалоб. Основными являются жалобы на затрудненное дыхание, судорожное сокращение мышц с парестезиями в конечностях, боли в области сердца, слабость, головкружение, исхудание, сухость во рту, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодически боли в животе, не связанные с едой, без диспептических расстройств, полиартралгия, нарушение менструального цикла. При осмотре обращает внимание одышка в покое, складывается впечатление, что она носит истерический характер. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в минуту. АД 105/50. В легких единичные сухие хрипы. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Диагноз не ясен. Необходимо исключить системное заболевание. Коллагеноз?

9 декабря.

Осмотр гинеколога: месячные. Начались с 30 ноября. С 1966 года проходит лечение по месту жительства и в областной больнице по поводу нарушений овариально-менструального цикла. Исследование через прямую кишку – норма.

Осмотр окулиста: норма.

Анализ крови

Дата Hb Эр. Ц.п СОЭ Лейк. Э. П. Сег. Лим Мон
9 декабря 12,6 3,9 0,97 5 4 000 3 3 66 23 5

Аализ мочи: уд. вес 1017, белка и сахара нет, осадок нормальный. ДФА 0,128, с-реактивный белок не обнаружен, сахар крови 78 мг%, билирубин 1,2 мг%, в т.ч. прямой 0,2 мг%. Сулемовая проба 1,9 мл, кальций крови 10 мг%, холестерин 114 мг%. Рентгеноскопия грудной клетки - норма, ЭКГ без отклонений от нормы.

10 декабря.

Жалобы на боли в костях, животе, особенно в правом подреберье и иногда опоясывающего характера, слабость, одышку. Состояние средней тяжести. Дыхание 40 в минуту, при аускультации чистое, везикулярное. Пульс 100 в минуту, тоны приглушены. АД 110/60. Язык слегка обложен. Аппетита нет. Живот мягкий, болезненный при пальпации.

Осмотр невропатолога.

Жалобы на общую слабость,припадки с кратковременной потерей сознания, судорогами. Больна несколько лет, ухудшение состояния около месяца. Вчера было несколько приступов. Объективно: правая носогубная складка менее выражена, ограничение подвижности мягкого нёба, (гнусавый оттенок голоса). Сила в конечностях ослаблена, справа меньше, чем слева, рефлексы справа больше, чем слева. Расстройств чувствительности нет.

Диагноз: симптоматическая эпилепсия? Правосторонняя пирамидная недостаточность. Больная нуждается в дополнительных исследованиях: рентгенография черепа в двух проекциях, осмотр ЛОР-врача, кровь на протромбин, консультация доцента неврологической клиники.

11 декабря.

Пульс 68 в минуту. Второй анализ мочи нормальный, уд. вес 1008.

Протеинограмма

Общий
белок
Альбу-
мины
А/Г
коэфф.
Г л о б у л и н ы
альфа- бета- гамма-
7,9 г% 57 %   13 % 3 % 27 %

13 декабря.

Жалуется на повышенную жажду и частое мочеиспускание. Выпила 7 литров жидкости, диурез 6 литров. Слабость пульс 86 в минуту.

Рентгенография черепа: определяются выраженные пальцевые вдавления, турецкое седло обычных размеров, в полости турецкого седла определяется овальной формы тень, костной плотности (аденома?).

14 декабря.

Осмотр доцента-терапевта.

На основании собранного анамнеза и имеющейся клинической картины можно заподозрить опухоль гипофиза, несахарный диабет. Рекомендуется консультация нейрохирурга. Исследовать мочу по Зимницкому, калий, кальций, натрий в крови и моче. Провести пробное лечение с использованием адиурекрина.

16 декабря.

Рентгеноскопия пищевода – норма. При рентгеноскопии желудка обнаружено его опущение, нижний полюс над входом в малый таз.

Переводится в нейрохирургическое отделение. Диагноз: опухоль гипофиза ?

Я читаю эту историю болезни и мне становится легче. Нет эту девочку никак нельзя считать психически нормальной. Каждому новому врачу она выкладывает кучу новых жалоб, а врачи действуют будто в полном отрыве друг от друга. Невропатолог записывает со слов больной про ежедневные приступы потери сознания, о которых никогда не упоминал ни один из лечащих врачей. И это у больной, которая уже неделю наблюдается в стационаре? Ей вводят инсулин при недоказанном сахарном диабете. Тень костной плотности принимается за опухоль аденогипофиза? Диагноз несахарного диабета ставится при удельном весе мочи в разовой порции 1017?

За время пребывания в стационаре температура по утрам 36,5 – 36,8є, по вечерам 37,3 – 37,6є. Все 8 дней в стационаре больная получала инсулин по 8 ед. 2 раза в сутки. В этот же день она была переведена в неврологическую клинику.

16 декабря.

Жалобы на головную боль, головокружения, тошноту, слабость, незначительные боли в правом подреберье. Считает себя больной в течение полутора лет, с лета 1970 г., когда впервые появились слабость, периодические приступы сильной общей слабости, головокружение, чувство давления, тошнота. Во время этих приступов больная падала, потери сознания не было. Лечилась у участкового терапевта по месту жительства. Состояние постепенно ухудшалось, с июля 1971 года не могла работать. В октябре стало еще хуже, резко похудела, появилась сильная жажда, сухость во рту. Выпивает до 6 литров воды в день. С 28 октября по 17 ноября находилась на стационарном лечении по месту жительства, затем была направлена в Волгоград, в терапевтическую клинику с диагнозом: «ревматизм», откуда сегодня переведена в клинику нервных болезней.

В настоящее время не работает. До 1971 г. работала преподавателем. Месячные с 16 лет, через 28 дней по 6-7 дней. С 1968 г. появились ювенильные кровотечения, периодически лечилась у гинеколога по месту жительства и в областной больнице. В 1964 году перенесла аппендэктомию, осложненную перитонитом, находилась на стационарном лечении 6 месяцев. В 1966 г. болела ревматизмом (хорея была в 6 классе), частые обострения с подъемами температуры до субфебрильной. С тех пор часто опухают суставы, часто беспокоит тахикардия в покое, особенно во время сна, когда появляются приступы тахикардии.

Больная воспитывалась в детском доме. Отец умер от рака желудка, мать здорова. В семье больная не жила. Окончила педучилище.

Пульс 84 в минуту. АД 110/70. Живот мягкий, безболезненный.

Больная вялая....

20 декабря.

Клинический разбор профессора. В прошлом ревматическая и септическая инфекция. Маточные кровотечения. Курсы гормонотерапии. С весны 1970 г. появились приступы головокружений, тошноты, слабости, потемнения в глазах, чувство жара. С лета 1970 г. во время этих приступов больная стала падать. Иногда во время таких приступов отмечает онемение в области лица и кончностей.

Мраморность кожи, потливость, правая глазная щель больше левой. Сглаженность правой носогубной складки в покое. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Тремор вытянутых рук, покачивание в позе Ромберга.

Заключение: легкая степень правосторонней пирамидной недостаточности. Ведущим клиническим содержанием статуса является эндокринно-вегетативно-сосудистый синдром. Выраженный фон эмоциональной лабильности.

На протяжении трех недель обследования в неврологической клинике утренняя температура была нормальной, а вечерняя 37,5 – 37,8є. Артериальное давление при всех измерениях было нормальным. Анализы крови без отклонений от нормы. Анализы мочи: удельный вес 1010 – 1015, белка и сахара нет, осадок нормальный. Глазное дно нормальное. Сахар крови 89 мг%. Печеночные функции, белковые фракции, калий, кальций, натрий, остаточный азот, ЛОР-органы – норма. Рентгенография черепа: в области теменной кости ограниченный гиперостоз. Резко выраженные пальцевые давления во всех отделах. Турецкое седло без костных изменений. Пневматизация основной пазухи отсутствует.

29 декабря.

Осмотр терапевта. Жалобы на жажду, сухость во рту, общую слабость, головокружение, периодически головную боль, почти постоянную температуру. В анамнезе перитонит, хронический остеомиелит, ревматизм, почечно-каменная болезнь, холецистит, геморрагический синдром – маточные кровотечения, носовые, подкожные кровоизлияния, сахарный диабет. Имеется явное несоответствие между жалобами, анамнезом и объективными данными. Необходимо провести двухчасовую термометрию в присутствии медицинского персонала.

10 января.

Повторная консультация профессора.

Невроз с явлениями сосудистой дистонии.

Из последней истории болезни выяснилось, что больная неоднократно лежала в терапевтическом отделении областной больницы. К сожалению, этих историй мне разыскать не удалось. Но я нашел доктора, которая вела её в терапевтическом отделении, к которой Катя привязалась и повторно навещала, когда лежала в гинекологии. Доктор рассказала, что Катя повторно лежала в терапевтическом отделении, вначале заболевание расценивалось как ревматизм, в последующие поступления – как инфекционный неспецифический полиартрит. Всегда преобладали жалобы, объективные изменения были скудными и неубедительными. Анализы крови всегда были нормальными. В последние годы Катя в терапевтическое отделение не поступала, но несколько раз лежала в гинекологическом по поводу каких-то кровотечений, в тот период объективно определялась анемия. В характере Кати есть что-то истероидное. У неё было трудное детство. Мать – пьяница, отец бросил её с четырьмя детьми. Катя была старшей. Она наполовину немка, хорошо владеет немецким языком. Катя рассказывала доктору, как она сама воспитывала младших сестер, двух выдала замуж, а самую младшую определила в детский дом. Катя окончила педагогическое училище и работала учителем немецкого языка. Была у неё какая-то печальная неудачная любовь.

Этот рассказ и две приведенные выше истории болезни подтвердили первое впечатление об истерии, но не содержали никаких сведений о заболевании, которое через два года привело её в туберкулезную больницу.

Удалось разыскать и историю болезни в 18 больнице, где, по рассказу Кати она лежала после отравления около 3 месяцев. Оказалось, что она действительно лежала там, но только около трех недель, никакого отравления не было, она поступила с диагнозом: «Комбинированный митральный порок». Врачи порока не слышали, картина крови была нормальной, температура не повышалась. Отмечены большие психоневротические наслоения, периодически приступы тахикардии до 100 – 120 в минуту в вечернее или ночное время, причем обычно когда в отделении дежурили не свои врачи, а терапевты из поликлиники.

В одной из историй болезни на лицевой стороне было написано, что её родная сестра работает медсестрой в гинекологического отделения в одной из больниц Волгограда, в других историях болезни с её слов отмечалось, что родных у неё нет. Разобраться, где и кому Катя врала больше, невозможно, да и не очень нужно, достаточно знать, что она врет всем...

Через некоторое время мне передали из Урска, что в местном онкологическом диспансере Кате сделали операцию. Старый опытный хирург, оперировавший её, решил, что рака нет, взял кусочек ткани для гистологии и зашил брюшную полость. Препараты из биопсированного материала смотрели гистологи областного диспансера и решили, что это рак яичника. Тогда эти препараты послали в онкологический институт в Москву, там признаков рака не нашли. После операции больной дважды начинали проводить курсы лечения тио-тэфом, но каждый раз прекращали из-за быстрого развития лейкопении. Однако состояние её улучшилось и она начала работать секретарем, а потом санитаркой в том же онкологическом диспансере. Периодически я интересовался её состоянием, говорили: выглядит хорошо, работает.

Почему учительница немецкого языка должна работать санитаркой? Но спросить нельзя, опять чего-нибудь наврет.

Через год, в январе 1975 года мне позвонили из областного онкодиспансера: «Ваша истеричка у нас, проходит очередной курс химиотерапии, хотите посмотреть?» На следующий день я был у Кати.

Оказалось, что в конце декабря 1974 г. у неё развился приступ боли и вздутия живота. В это время в Урске был один из хирургов областного онкодиспансера, решил, что у неё спаечная непроходимость и направил в хирургическое отделение к себе, в Волгоград.

Вместе с лечащим врачем- хирургом мы пошли к больной. Катя сидит в палате за столом, и перечерчивает на большой лист таблицу доз медикаментов по просьбе старшей сестры. Она спокойна и доброжелательно настроена. Меня вспомнила, рассказывает, когда и где видела. Жалуется на почти постоянные боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Живот не вздут, асцит не определяется, имеется своеобразная перетяжка, идущая горизонтально на 2-3 см выше пупка. Когда её просишь надуть живот, перетяжка становится еще более заметной, живот надувается в основном ниже её. Небольшая болезненность в правом нижнем квадранте живота. Других отклонений от нормы объективно обнаружить не удается.

У неё постоянная лихорадка по вечерам, температура поднимается до 37,3, реже до 38є. Рассказывает, что после операции полтора месяца получала по 50 мг преднизолона в сутки потом медленно и постепенно отменила его. Я думаю: может быть в этом причина прекращения экссудации в брюшной полости? Потому что после пробной лапаратомии пункций брюшной полости не было, потребность в них отпала с такой же внезапностью, с какой появилась. На коже стрий нигде нет, лицо продолговатое, худощавое. По-моему, её внешний вид за этот год существенно не изменился, но Катя говорит, что прибавила в весе на 11 кг.

Лечащий врач говорит, что убедительных признаков спаечной непроходимости у больной нет. Живот каждый день другой; трудно сказать, есть ли асцит, он очень странный, то появляется, то исчезает. Динамику величины живота нельзя объяснить ни дачей мочегонных, ни учетом суточных количеств выпиваемой и выделяемой жидкости, ни сравнительно редкой и нерегулярной дачей тио-тэфа.

Анализы крови, мочи, коагулограмма, печеночные пробы нормальны.

Мой рассказ об архивных изысканиях все-таки произвел на онкологов, считавших что у больной неоперабильный рак яичника, некоторое впечатление. Первым следствием была их попытка объективизировать данные термометрии. Когда температура, измеренная Катей, составила 37,8є, медсестра перемерила её в своем присутствии и получила 37,0є. Катя очень обиделась, потребовала выписки и на следующий день уехала домой, в Урск.

Шли годы. Периодически я получал сведения о Кате: работает, чувствует себя неплохо. Через два с половиной года позвонил главный врач облонкодиспансера, передал личный привет от Кати Вайнер, он только что вернулся из Урска, видел её в онкодиспансере, она хорошо себя чувствует, работает санитаркой на 2 ставки.

Меня и обрадовало и смутило это сообщение. Ну, хорошо, была истерия. Потом присоединилась какая-то опухоль из правого яичника, которая давала геморрагический выпот. Она могла быть злокачественной или, вероятнее, доброкачественной. Но кроме опухоли, возможен еще один вариант.

В 1971-72 годах во время лечения в гинекологической клинике и некоторое время после выписки Катя получала гормональное лечение, в том числе хорионический гонадотропин. Это средство Катя назвала сама, ни доз, ни интервалов между введениями она не помнит. А разыскать те истории болезни мне не удалось.

При лечении хорионическим гонадотропином иногда может возникать синдром гиперстимуляции яичников. Не касаясь сложных вопросов патогенеза этого синдрома, напомню основные черты его клинических проявлений. Гормональная стимуляция яичников ведет к их увеличению. Размеры яичников могут достигать 10-15 см и более, при этом образуется множество кист различных размеров, заполненных прозрачным или геморрагическим содержимым. Ткань яичников становится весьма хрупкой, нередко появляются разрывы кист с образованием асцита и асцитическая жидкость может быть геморрагической.

Но этот синдром возникает вскоре после отмены гонадотропинов. Последние месяцы перед обнаружением асцита уже в туберкулезной больнице никаких гормонов Катя не получала. Недостаточность имеющихся сведений, а с учетом особенностей Катиного характера, их крайнюю недостоверность, не позволяют прийти к определенному выводу. И все-таки история с асцитом представляется мне отдельным эпизодом, как бы вставной новеллой, и она закончилась.

Но если с диагнозом истерии я был прав, то она вряд ли могла закончится, с чего бы у неё прошла истерия? Субъективно она должна продолжать считать себя тяжелобольной и больной «необычной».

Примерно через месяц после этого разговора мне позвонил профессор-фтизиатр:

- У меня сейчас Катя Вайнер, хотите видеть?

Еще бы не хотеть! И через час Катя приехала ко мне. Это была наша третья личная встреча. Многие вечера, проведенные над её многочисленными историями болезни, в счет не шли.

Она показала мне справку от ведущего хирурга Урского онкодиспансера, который её оперировал. Там было сказано, что на операции он удалил у неё «опухоль» величиной с головку новорожденного. На сальнике было много просовидных зерен – обсеменение. По гистологическим препаратам, посланным в Москву, подтвердить диагноз опухоли не удалось. Оттуда сообщили что препараты не убедительные. Сейчас этот хирург считает, что рака у неё не было и что процесс, вероятно, туберкулезный. Катю прислали в облонкодиспансер для уточнения диагноза, вчера она была там у онколога-гинеколога, потом её направили к профессору-фтизиатру и от него она приехала ко мне.

Я попросил у Кати разрешения включить магнитофон, она согласилась сразу, как будто привыкла давать интервью под запись. Я потом перепечатал запись, сохранив все особенности её рассказа, изменив только имена врачей. Она начала рассказ с января 1974 г., когда после четырех пункций брюшной полости уехала домой, в Урск.

«Я приехала домой, там побыла. Подождала, пока документы отсюда придут, мне же на руки ничего не дали. Вырос опять живот. У меня так было, дня три-четыре и опять полный, большой такой живот был.

- Сколько раз вам всего делали парацентез?

- 8 раз до операции. Здесь, а потом там еще три раза парацентез делали, все до операции, а потом меня все-таки положили. Не клали сначала. А потом, настырная такая, сама пришла и положили без документов. Отсюда что-то долго не присылали выписку. Положили меня и я лежала. Я ревматик же еще была. Сейчас не знаю, я не хожу уже никуда, меня живот больше беспокоит, чем сердце и одышка и все остальное. Ну и я лежала у них. Меня анестезиологи эти посмотрели, они сказали: операцию не разрешили – сердце. Да, я слабенькая тогда была еще, худая была, да всякая какая-то. Ну вот, а потом уж меня там все-таки знают, у меня там есть врач, она ревматолог, она меня давно наблюдала и знает, как терапевт. Фамилия её Ломтева, училась она раньше у Григрия Яковлевича. Невысокая такая, симпатичная женщина. Ну вот, а потом она меня посмотрела, ну прямо все, просто-напросто и сказала, что у меня ревматизма нет. Ну я не знаю, с какой целью она это сделала.

- Может быть специально, чтобы операцию?

- Ну вот. И там у нас есть Лев Викторович, он врач главный по анестезиологии, ну и она с ним говорила, меня потом стали смотреть, обследовать, все брать и анализы. Ну конечно, не очень, видимо, хорошие все были, и я еще дней десять у них лежала. И у меня такой живот набрался, что я могла только висеть. Вот вешалка была, я вот так вот спиной поворачиваюсь, берусь руками, не видимо, диафрагма поднимается и это все и вот только так висела, сутками. Больше никак. Ну и тут больше, правда, может и я ... говорю: выпишите меня или я в окно, - говорю, - выпрыгну отсюда.

- Напугала их?

- Я не напугала, просто я, знаете, уже себя не могла держать. Я вообще как-то могу это все переносить, а это уж все, ну никак. И не прокалывали больше. Никак парацентез не делают и все. А у меня все опухло: и коленки, и ноги у меня вот такие были, и спина до самой холки, вот до позвоночника, до верху, вот все так опухло, отекло. Руки, лицо, как калмыченок была. И Тимофей Георгиевич пришел. Ну я говорю: прооперируйте меня. А мне с облдиспансера дали бумажку, написали, это я потом уже увидела, написали химиотерапия, потом лапаротомия. И они вот эту химию начали мне делать, а я её не могла переносить сразу. Падать стала, гемоглобин низкий очень у меня был. Ну и жидкость эта давила, я не кушала ничего. Обещали в пятницу, но не сделали ничего, а в субботу я не выдержала, мне спустили жидкость, прямо больше полтора ведра было. Много, ярко-красная такая, геморрагическая. А через день взяли меня, сделали премедикацию и сделали операцию.

Вот на столе просто 17 литров откачали. Принесли, конечно, я кричала сильно, больно было. Мне какой-то наркоз давали, только в вену, фторотан кажется. Я сейчас там работаю, знаю, фторотановую маску мне не давали, так как-то. Орала там на столе, помню. Я пролежала, наверное, неделю. Правда Тимофей Георгиевич сам дежурил, все около меня сидел. Ну тяжело было, и сердце и вообще я как-то путалась. А потом ничего. Химию провели, стала вставать, 200 мг тио-тэфа. Это первый курс, а потом меня выпустили. И через месяц я опять поступила. В общем мне четыре курса провели, а пятый не смогли, лейкоцитоз очень низкий был. Преднизолон я пила по 20 мг сразу после операции как начали давать, так и пила.

- А после операции боли в животе меньше стали?

- Меньше, но я бы не сказала, что значительно; меньше, но все равно болел живот.

- А характер болей изменился после операции?

- Нет не изменился, такие же были до операции. Я им сразу так и говорила. Приезжали туда и Щеглов и Черных, я им сразу сказала, что боли у меня такие же. Но боли ладно, мне уколы делали, когда я начинала там возмущаться, так сказать, они мне укол. Но у меня еще это самое, температура. Я после операции температурила 38 – до 40°, и 37,8°, каждый день долго. А я же не переношу антибиотики, никакие. Я вообще не могу ни одной таблетки в рот взять. Все сразу у меня начинается, первое опухает все во рту и язык весь и вся чешусь тогда жутко. Ну и они мне ничего, правда , не делали. Химию и химию. Ну я встала, я в доме отдыха была, в санаторий сама ездила, просто отдыхала, там знакомая у меня была, я просто так поехала, там, возле санатория. Ничего не принимала. И я стала немножко поправляться. А преднизолон так и пила. А тут стали боли, и я вернулась. И Тимофей Георгиевич взял меня на работу. А то я в школе не стала, не могла работать. Не из-за болей, я бы может так и работала, с болями, но я начинаю работать, с неделю проработала, а потом у меня температура высокая и я просто-напросто ухожу. Я не в состоянии и мне предложили просто уйти. Я работала в педучилище. И мне предложили уйти. Это студенты, ну и даже так сделали, что сделали ...что я ушла. Я бы может быть не ушла совсем, мне работа нравится, я и сейчас, где как могу и практику веду, если ну и подрабатывать мне нужно.

- Вы немецкий, кажется, преподавали7

- Да.

- Вы немецким свободно владеете?

- Нет. Я много забыла. Ну так, в школьном разрезе, по программе. Ну ушла я со школы и нигде не работала. А мне, как операцию сделали, дали II группу инвалидности, сразу. Ну я была на пенсии, а этого мало, стала я проситься куда на работу, а Тимофей Георгиевич не посоветовал мне идти в школу. Такая температура у меня всегда, боли опять, худеть стала как будто. Преднизолон пила, но н у меня аппетит никогда не повышал. И взял меня Тимофей Георгиевич на работу и вот я у них сейчас. В автоклавной или в операционной. Легкая работа такая, марлю там резать или салфетки эти. Потому что хоть где-то надо же работать. Они, правда, меня берегут там, идут на уступки и уважают. Я им рисую хорошо, пишу, ну в общем все делаю, что могу, так что они мне всегда навстречу идут. А живот болит и болит, я без конца попадаю. Меня уже не возят они в центральную больницу, уж как мне температура 40 – 41,7°, вот была раз, чуть не сварилась. И знаете, вот заболело, заболело все в животе, вот горит сильно, там жуткие жжения. Я поправилась, жирок какой-то образовался, складка, мне кажется вот это жир у меня, он топится аж вот такой, знаете, ну горение жуткое и я холод положу, как будто легче немного. А потом и поясница вся болит, и живот, и низ, и в пах отдает и кругом и я тогда уже ... таблетки я пить не могу, я сначала пила но-шпу, папаверин, платифиллин, ну что могла. И кололи даже мне.

- А если уколы делать – но-шпу, папаверин?

- Все равно. Сразу вот. И последнюю неделю, как раз, у меня была большая температура опять. Меня опять привезла скорая 40,4° было в ту ночь. Ну а я не могу, я одна живу и меня просто-напросто не оставили дома, в квартире одна я. Ну меня привезли в Центральную, мест там не было, ну посмотрели, легкие, ангина там, чего? Нет, у меня не бывает ангин. Ну меня оставили на кушетке там. Я что переношу из лекарств – это амидопирин. Вот амидопирин и таблеточку аспирина пью, немножечко температуру сбавляю. И тогда меня перевезли в онкологию. Там врачи меня посмотрели и предложили пойти в тубдиспансер. А в тубдиспансере у меня потребовали выписку с онкологии, с нашей. Я принесла они все это прочитали, посмотрели делали мне опять все эти реакции туберкулиновые. Пробы положительные и направили они меня снова в гортуббольницу Волгограда. Вот я и приехала.

- За эти три года были периоды, когда вы хорошо себя чувствовали7

- Были. Были, когда я пила рифадин. Я его сама не могла взять, мне материальное положение не позволяет такие дорогие лекарства покупать. Мне выписали рецепт, мы брали два флакона, за бесплатно, я у них на учете пока состою. И знаете пока я пила, у меня температура была 37,2 -37,3°, не выше. Пока я пила. А потом еще через три недели температура повысилась, я решила весь флакон допить и решила все равно пойти на работу. Ну там где посижу, где как, но все-таки работаю. А потом попила лекарство и все. Больше я из не смогла взять. Ну год прошел. А на второй год после операции я сама купила такой флакон, 41 рубль стоит, я купила сама себе и попила. Я стараюсь так, чтобы мне осенью и весной, когда мне почему-то хуже делается. Так я болею, температурю, а вот осенью и весной я тяжелее переношу все это. Ну и последний раз я пила рифадин месяцев 8 назад, но тогда у меня все обострилось, у меня такие боли были жуткие, и мочевой пузырь, и почки, и не почки, не знаю, моча – все нормальное, прямо никакого там изъяна нет. А так все болело, что я лежала в онкологии полтора месяца, просто постельный режим и все, амидопирины эти все. Но температура меня жарила хорошо. А потом зима началась, я как будто в отпуск пошла и ничего. А вот весна началась, я хожу и хожу такая какая-то и здоровая и нездоровая. Больше нездоровая.

- Аппетит не очень?

- Больше нездоровая.

- Аппетит не очень?

- Ни-и. Не очень. И я ничего не делаю. Я вот совершенно дома даже полы подтереть, на коленках пролазить, у меня маленькая комнатка, с подселением, так что я ничего не трогаю, ни мусор. Вот только что у себя уберу, в онкологию схожу, марлю эту, салфеточки поделаю. Я ни полы ни мою, ничего. Если я начинаю физическую нагрузку, я, вот ягода началась, у меня у знакомых дача. Ну надо же что-то закрутить на зиму, тем более, пока так дают, я пошла, тем более там и ведерки такие детские. Пока я пособирала, да постояла там, варила, я все слегла совершенно. Я, как малейшая физическая нагрузка, не выдерживаю. Вообще не хожу.

- Что при физической нагрузке боли усиливаются?

- Боли усиливаются, да. Я как пришла с работы ... и сразу горизонтальное положение. Легче лежа. Отлежусь. Мне кажется, когда у меня высокая температура и в онкологию ложусь, они меня там дней пять-шесть подержат, пока я хоть немножечко приду в себя после высокой температуры. Мне постельный режим помогает сразу, когда я в покое лежу, болит где-то там далеко и меньше. Я думаю даже: «ну чего я лежу?». Но и по характеру я не могу лежать долго, бегучая очень.

- А связаны боли с температурой?

- Связаны. Когда у меня болит тут, у меня и сейчас болит все внутри, я вот сегодня утром там у знакомых, у подружки, у меня подружка здесь живет, мы учились вместе, так я у неё. Прямо живот болит, и болит, и болит. А она говорит: «Давай, температуру померим» ну раз болеть у тебя сильно начинает, у тебя, наверное, жар». И правда 37,6°. А вот дома начинает сильно гореть, и горит, и горит, боли увеличиваются и тогда и поясница здесь болит, прямо хоть отрежь, но больше низ болит, от пупка ниже, лобок весь, это все и тогда уж можно мерить температуру, головные боли, 40 градусов в ночь будет».

Но тут, к сожалению, кончилась лента в магнитофоне. Окончание её рассказа я записал по памяти сразу после её ухода. Аппетита нет. Тошнота почти постоянно. Может быть от остаточного азота, он у неё всегда повышен. То 120, то 80, а иногда вдруг 40, но чаще высокий. Рвот не бывает, ну очень редко. Стул нормальный, 1 раз в сутки. Когда усиливаются боли в животе стул не изменяется. Поносы иногда бывают, один раз в две недели пронесет и все, с чем это связано не знает.

Когда температура высокая, то кажется ей, что она сильно отекает. Все и туловище, и руки, и ноги пальцы кажутся такие толстые, что ни одно кольцо не налезет. Но если попробовать, то надевается, как всегда. А на ногах по вечерам действительно отеки. Транспорт переносит плохо, предпочитает ходить пешком. «Я больше хожу, я бегучая по натуре». Сегодня из Волгограда в Урск поедет автобус в 16 часов. Жара и трясет, может быть лучше поездом? Нет поезд идет 6 часов, лучше за три часа добраться.

В 1963 году оперировали аппендицит. Потом хирург рассказывал, что разрез пришлось продлить вниз, на правом яичнике была киста, её удалили. Вот с тех пор у неё и появились боли в животе.

Работает она санитаркой в онкодиспансере. Насмотрелась на онкологических больных. Когда с асцитом поступают, то уже не жидьцы. Поэтому думает, что у неё не было рака.

Потливость сильная, кожа всегда влажная, одевается значительно легче, чем окружающие. Рост 168 см, вес 76 кг.

При осмотре: отеков нет, кожа чистая, растительность по женскому типу. Кожа не влажная, хотя наружный термометр на солнце показывает 48°. На 5-ый этаж поднялась пешком (не привыкла к лифту), однако без одышки. Пульс 78 в минуту. Сердце и легкие без отклонений от нормы. Язык чистый. Край печени выступает на 1 см, гладкий, чуть уплотненный, безболезненный. Живот правильной формы, мягкий, пальпация всей нижней его половины резко болезненна.

В заключение Катя поблагодарила меня, никто никогда так подробно её не расспрашивал. Некоторые врачи даже не верят в её болезнь, думают, что она симулянтка. Мы договорились, что она приедет в сентябре, надо будет положить её в клинику, еще раз все проверить.

После её ухода я позвонил в облонкодиспансер. Главврач рассказал, что Катя была у них вчера и пригласил к телефону смотревшую её гинеколога. Гинеколог сказала, что объективно у больной ничего не обнаруживается, плева нарушена, можно было смотреть зеркалами, но поскольку больная не разрешает, говорит, что она девушка, её обследовали через прямую кишку. К назначению анализов отнеслась весьма негативно. Гинеколог считает, что весь анамнез не позволяет отказаться от диагноза рака яичника.

На следующий день позвонили гинекологи. Утром была Катя, сдала на анализы кровь и мочу. В коридоре измерила у себя температуру, было 37,3°. В кабинете при повторном измерении в присутствии врача – 36,0°. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Остаточный азот 32 мг%. Удельный вес мочи 1018. таким образом, то немногое, что удалось проверить сразу, оказалось враньем.

Осенью Катя не приехала. Она появилась через 8 месяцев, в марте 1978 года.

« - Что же с вами делается?

- Ну, просто хуже стала себя чувствовать, поэтому и страх какой-то. Раньше все не ехала, работала, а это и работать не могу.

- Когда стало хуже?

- Недели две-три назад. Но не могла уехать сразу, там больничный, ничего не могла нигде добиться. А работа все-таки какая есть, по моей силе, я в операционной материал готовлю, это просто. А физически я совершенно не могу, ни нагнуться, ничего. Тимофей Георгиевич все против поездки был. Там меня не лечат в онкологии, говорят, ничего онкологического нет, а ложится просто так лежать я тоже не могу, нет материальной возможности. Надо работать, у меня еще девочка учится в техникуме, сестра моя. Ну вот я не ехала, а потом уже все, ходить не могу по операционной. Идет операция, а я не могу даже материал подать, боли сильные и слабость, прямо вот недавно упала, ноги себе все свезла, на лестнице.

- А боли где?

- В животе, вот низ живота и беспокоит поясница. Вот когда я заболела, когда у меня живот расти начал, тогда давно были такие характерные боли, вот может страх еще тут, у меня болит поясница и отдает вверх, в позвоночник, прямо горит тут. И как будто и жидкости нет, маленький живот. Говорит Тимофей Георгиевич, есть немного жидкости, а так нет, но не могу ни разогнуться, ни повернуться. Попробовала сесть вообще на диету и жидкости меньше пить, вроде меньше в животе, все равно давит и горит очень сильно. Ну я пропила таблетки, в тубдиспансере мне дали, а летом я приходила, они в меня в онкодиспансер направили. Они написали, что диагноз свой не снимут и надо снова химию. И я уехала, но мне не дали бумажки никакой, а надо было больничный закрыть, я прогуляла шесть дней и теперь в туберкулезном на меня вообще смотреть не хотят. Ну я ходила, там есть одна доктор, она вас знает, она тоже там лечится, берет лекарства, ну и дала мне тибон и тубазид. Ну я месяц пила и перестала температурить. У меня теперь 35,9 – 36,0 – 36,6° самая высокая, но такая слабость, прямо не могу двигаться. Ну вот в лежку. Стала лежать ну вот три недели, как медведь в берлоге. Чего-то стала толстеть прямо, я одна дома, сестренка в техникуме учится, ну и пошла в понедельник уже к врачам, к своим в онкологию, туда, где работаю.

А они опять ничего, говорят, нашего тут нет ничего, онкологического, иди в туберкулезный. А те сказали, идите в онкологию. Пошла я к врачу доверенному, медработников она принимает, тоже вас знает. Они и говорит: поезжайте в Волгоград и дала больничный на 3 дня. Хотя я его и не просила, он мне не выгоден, 50% платят. Я говорю: лучше я так отпрошусь. Но она дала, вот я вчера и приехала.

- Как аппетит, Катя?

- Ну вообще никакого нет.

- Со стулом как?

- Нормально, я бы сказала. Но вообще как в туалет схожу, мне кажется, что кишечник жалеет, что освободился, такие резкие боли у меня так же. И до стула колики резкие, но как в туалет схожу, думаю ну вообще, лучше бы не ходила.

- И долго держатся эти боли?

- Долго, ну там час примерно, а потом потише, потише. Я уже и таблетки пью обезболивающие, когда терпеть больше не могу.

- Какие таблетки лучше помогают от боли?

- Спазмолитические я вообще перестала переносить, от но-шпы и папаверина я начинаю чесаться видно переела их. Ну и последнее время дошла до промедола, у меня еще таблетки от онкологии остались, мне тогда выписывали их, потому что я уже и анальгин не могла пить, тоже зуд страшный, но это уже давно, еще лет 5 назад я уже не могла его пить. А потом попробовала – еще хуже, прямо в горле отекает и подбородок тоже.

- А мочитесь как?

- Немного часто, а так ничего. Но я пью много, у меня жажда всегда. А когда меньше попью, то за ночь раз и все.

- Отеков нет?

- Нет, я не замечаю. Кашля нет. Сердцебиения? Они не беспокоят, но мне просто трудно дышать. Особенно когда нагрузка, вот пока надену пальто, сапоги застегну, ну все, прямо чувствую, не дает дышать. А так сердце чувствую.

- Болей в сердце не бывает?

- Бывают, какие-то острые, прокалывают, ну и у себя на работе сколько раз, прямо в операционной, ну там наши врачи, корвалол капель 40, или валидол или горчичники поставят, как будто ничего, пройдет. Я замечаю, как набегаюсь, две-три операции когда, тогда я чувствую – устала. И вот тогда колики начнутся. А так полежу, больше лежу и дома. Сейчас хоть приливы поменьше, меня же кастрировали тогда во время операции.

- А приливы сильные были?

- Страшные, как будто глупая делаюсь. Так жар, загорится, ну думаю, сейчас мозги прямо закипят, а потом ничего-ничего, проходит.

- И часто бывают приливы?

- Да не очень, раза три-четыре в день, раньше чаще бывали.

- Верхний отдел живота не болит?

- Нет, желудок где – не болит, а только внизу, вот пупок где – не дотронутся. Даже кожа болит, дотронусь сама, как битое тут все.

Но пока я могу, я еще работаю. Я ни на что не обращаю внимания. Сказали мне в онкологии областной, что болеть будет и что вы не обращайте внимания. Так пока меня ноги носят, я ничего я хожу и работаю, выхода другого нет. А уж как прижмет, тогда я вообще как курица.

- Что вы сейчас принимаете?

- Ничего не принимаю. ... Жаловалась хирургам, в онкологии, так они мне и снимок делали, желудок смотрели. Мне кажется тут в желудке что-то давит. И поем – болит, и не ем – болит, я уже не могу. Сделали рентген, говорят – все чисто».

Я попросил госпитализировать её в специализированное гастроэнтерологическое отделение клинической больницы, передал врачам все имевшиеся у меня материалы, рассказал о старом споре с онкологами по поводу сути Катиного заболевания и стал ждать результатов обследования. Оно продолжалось три недели.

Были сделаны анализы крови и мочи, исследованы функции печени, сахар крови и сахар в суточной моче, желудочный сок и дуоденальное зондирование. Были проведены дробная термометрия, рентгенография позвоночника, ирригоскопия, ректоскопия, осцилография сосудов кончностей, ЭКГ. Кроме спастической дискинезии и сфинктерита (при ректоскопии) другой патологии обнаружено не было. Ректороманоскоп был введен на глубину до 12 см, дальнейшее его продвижение вызвало резко болезненную реакцию.

Консультация доцента:

Проведенные исследования не выявили симптомов коллагеноза, сахарного диабета, которые подозревались при первом знакомстве с больной. Все же учитывая, что в анамнезе имеются указания на геморрагический перитонит, оперативное вмешательство по поводу аппендицита и кисты правого яичника, а также жалобы на боли в животе, больше в нижней части, можно думать о спаечной болезни, протекающей без выраженного нарушения функции кишечника. Заболевание протекает на фоне невроза.

Консультировавший больную гинеколог-онколог обнаружил только отсутствие придатков после операции, но повторил прежний диагноз: рак яичника с метастазами в большой сальник».

Ценность гастроэнтерологического обследования для меня в одном, они подтвердили, что я ничего не пропускаю. Вряд ли можно спорить, что после повторных операций на брюшной полости, могли, должны были остаться какие-то спайки. А весь остальной богатейший анамнез, фактически жизнь в больницах, оказалась не оцененной, свелось к скучной и не выразительной формулировке «на фоне невроза». Гастроэнтерологи ухватились за спаечный процесс, как за спасительный канат, единственную органическую зацепку, которую можно объявить причиной болезни, к возможности привязать патологически извращенные помыслы больного человека к единственной осязаемой детали всей клинической картины. Как изобретательно и разнообразно фантазировала Катя, какие симптомы и болезни не подбрасывала она каждому новому доктору, сколько она врала и путала, сочиняла и притворялась, подвергалась массе болезненных процедур, переносила сотни инъекций, принимала кучи лекарств – и все для того, чтобы сделать выдуманные болезни целью всей своей жизни. Нет, это не невроз, по-моему, это гораздо более глубокое поражение психики. К сожалению, мы не знаем как его лечить, как помогать этим больным.

В журнале «Врачебное дело» № 1 за 1984 год была опубликована статья А.М. Созанского «Синдром Мейгса с наличием геморрагической жидкости в серозных полостях» в ней приводится одно наблюдение, которое мне хочется здесь воспроизвести.

Больная 55 лет незамужняя и не беременная, заболела за 10 месяцев до поступления в больницу. Появились тяжесть в животе, сердцебиение, слабость, одышка, потеря аппетита, похудание, затрудненное дыхание, кашель, учащенное мочеиспускание, периодически поносы и запоры, иногда слабо выраженные боли в нижних отделах живота, грудной клетки, за грудиной. Все эти симптомы быстро нарастали. Полностью потеряла трудоспособность. Присоединилась мерцательная аритмия, появились отеки ног. При неоднократных госпитализациях в различные отделения производились пункции брюшной и обеих плевральных полостей с эвакуацией геморрагической жидкости. На разных этапах предполагали экссудативный плеврит, туберкулез, карциноматоз брюшины, цирроз печени, недостаточность кровообращения. За время болезни потеряла 25 кг.

Жидкость удаленная из обеих плевральных и брюшной полостей была идентичной: белок 33‰ , эритроциты покрывали все поля зрения, атипичных клеток не было. После очередной эвакуации жидкости была обнаружена подвижная опухоль правого яичника.

На операции справа была обнаружена гладкостенная киста величиной с головку новорожденного (гистологически –множественные серозные кисты), а слева в незначительно увеличенном яичнике лишь гистологически определили гранулезноклеточную опухоль. Кроме геморрагической жидкости, в брюшной полости никаких изменений. Оба придатка удалены.

Выздоровление протекало очень быстро. Уже на 10-ые сутки рентгенологически в плевральных полостях жидкость не определялась. Появился аппетит, быстро исчезли одышка, мерцательная аритмия, отеки. Выписана на 27-ые сутки после операции.

Этот синдром, впервые описанный около 50 лет назад, возникает при самых различных опухолях яичников, как добро- так и злокачественных. Суть его заключается в быстром накоплении жидкости в серозных полостях и быстром исхудании. По характеру жидкость чаще серозная, но может быть и геморрагическая.

Я не знал этого синдрома. Но когда прочел, сразу вспомнил Катю. После операции прошло 11 лет. Катя по-прежнему работает санитаркой в том онкодиспансере, где её оперировали. Наши онкологи часто бывают в этом городе и онкодиспансере. У Кати цветущий вид, хотя она постоянно жалуется на какие-нибудь недомогания. Онкологи-гинекологи продолжали настаивать на диагнозе «рак яичника с метастазами», хотя с каждым годом их уверенность в правильности диагноза падала. Слабость моей позиции заключалась в том, что я не мог придумать альтернативного диагноза. И кажется только теперь я нашел его в виде синдрома Мейгса. Этот синдром упоминается и в руководствах и в справочниках по онкологии, но везде указывается возможность только серозного выпота. И ни в одном из них не было написано, что выпот может быть геморрагическим.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Вы лично пользуетесь или не пользуетесь услугами ДОБРОВОЛЬНОГО медицинского страхования?

Да, пользуюсь
Нет, не пользуюсь



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.