Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 52

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 52
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4264; прочтений - 3175
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 52

Cергей Батников, 23-летний студент III курса политехнического института, поступил в больницу 12 мая 1978 г. с диагнозом: несахарный диабет.

Жалобы на резкую слабость, головокружения.

В феврале 1978 г. находился на лечении в токсикологическом отделении областной больницы, куда был доставлен в бессознательном состоянии. Там выяснили, что у него гипогликемическое состояние. На протяжении последующих месяцев неоднократно были такие состояния, но к врачам не обращался. 12 мая в 13.00., т.е. 1 час и 15 минут назад, почувствовал резкую слабость, головокружение, потерял сознание и машиной скорой помощи доставлен в больницу.

В прошлом часто простудные заболевания, перенес бронхопневмонию. Летом 1975 г. несколько раз переболел гриппом, осложнившимся перикардитом, полтора месяца лежал в железнодорожной больнице. С тех пор наблюдается у кардиолога, как угрожаемый по ревматизму. Лечился преднизолоном. Лекарства переносит хорошо. Кровь не переливали.

Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, бледный, пониженного питания. Кожа повышенной влажности. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. В легких масса сухих хрипов. Число дыханий 21 в минуту. Пульс 88 в минуту, АД 110/70. Границы сердца нормальные, тоны ритмичные. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: гипогликемическое состояние.

В приемном покое взят сахар крови. Введено внутривенно 20 мл 40% глюкозы и 500 мл 5% глюкозы с 4 единицами инсулина.

Сахар крови 70 мг%.

20.00. появилась резкая слабость, головокружение. Кожа влажная, бледная. Дана глюкоза через рот. Состояние улучшилось, жалоб затем не предъявлял.

14 мая.

В 12.00. сахар крови 64 мг%. Внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы с 4 ед. инсулина.

18 мая.

Отмечает, что утром возникает чувство голода, головокружение и слабость, которые проходят после того, как поест. Состояние удовлетворительное. Кожа обычной влажности, бледная. Пульс 82 в минуту. АД 140/90. Живот мягкий, безболезненный.

Исследования сахара в крови проводились почти ежедневно. Вот их результаты: 70, 106,74,100, 64, 89, 74, 76.

В анализе мочи от 13 мая: уд. вес 1025, патологии нет. Анализ крови нормальный. При рентгенологическом исследовании грудной клетки, черепа, кистей, желудка патологии не отмечено, только рентгенолог отметил резкую болезненность при пальпации зоны 12-перстной кишки. Глазное дно: артерии сетчатки слегка сужены.

Проба по Зимницкому

Кол-во Уд. вес Кол-во Уд. вес
400,0 1025 900,0 1000
600,0 1010 1700,0 1005
100,0 1015 800,0 1005
400,0 1005 700,0 1010
Дневной диурез 1500,0 Ночной диурез 4100,0

Всего выпито жидкости 6600 мл, выделено 5600 мл

24 мая.

Консультант-терапевт.

Высокий рост больного (192 см), наличие инсипидарного синдрома, в сочетании с хорошей концентрационной способностью почек (уд. вес 1000 – 1025) позволяет заподозрить гипоталамическую патологию. В анамнезе имеются указания на перенесенные инфекции: пневмония, бронхит. При рентгенографии черепа опухолей гипофиза не зарегистрировано. Глазное дно имеет патологические изменения – ангиопатию. Рентгенологически отмечено изменение формы 12-перстной кишки в виде буквы «Е».

Диагноз: гипоталамический синдром (гигантизм юношеский, инсипидарный синдром. В то же время трудно исключить инсулому. Рекомендуется перевести больного в специализированное эндокринологическое отделение. Противовоспалительную терапию уротропином продолжить. Что касается проведения гормональной корригирующей терапии андрогенами и эстрогенами – этот вопрос будет решен в специализированном отделении.

Через три дня больного смотрел эндокринолог, который нашел у больного спонтанные гипогликемии неясного генеза, и Сергей был переведен в эндокринологическое отделение. Он находился там в течение июня. Приступов с потерей сознания там не было, однако повторялись приступы слабости с потливостью и чувством голода. Сахар крови в это время оставался нормальным. Было замечено, что такие приступы чаще наступают не натощак, а через некоторое время после еды. Проба с голоданием ни приступа слабости, ни гипогликемии не выявила. Если все результаты анализов крови на сахар выписать в один ряд, то получается следующая картина: 49, 96, 94, 96, 167, 94, 94, 96, 96, 94, 130, 96. Больной был выписан с диагнозом: «вегетативно-сосудистая дистония диэнцефального генеза с явлениями функционального гиперинсулинизма». Подтвердилось старое правило: сложность формулировки диагноза пропорциональна его неясности.

Первый раз мне довелось увидеть Сережу через несколько месяцев после этого, осенью 1978 г.он лежал в терапевтическом отделении железнодорожной больницы. Вот запись его рассказа.

«Боли в суставах меня начали беспокоить с 1975 года, когда я перенес осложнение на сердце после двух гриппов. До того был больной желудок – гастрит с повышенной кислотностью. Он начался еще в школе, примерно с 6 класса. Тогда была изжога страшная, боли в эпигастрии. Потом мне его лечили, и перестали боли, надолго, только теперь снова появились. С тех пор все было нормально, только пневмония была год назад. Я лежал в 3 больнице полтора месяца. С тех пор все прошло. Суставы уже болели, но не опухали, весной и осенью с 1975 г. Вначале я никуда не обращался. Потом с осени 1978 г. я начал работать, нагрузка была большая, не всегда удавалось поесть, и стали появляться такие неприятные состояния: весь мокрый, небольшая тряска, туман перед глазами и очень большое чувство голода. Это бывало в разное время суток. Сперва как поешь, так все проходит. А раз не удалось поесть, потерял сознание, упал. Подобрала скорая помощь, увезли в реанимацию, я 4 часа там находился без сознания. А я незадолго до этого сдавал кровь на сахар и они нашли у меня в кармане этот анализ. И вот это их подтолкнуло проверить сахар. Взяли, а сахар низкий – 49. Это уже после того, как ввели глюкозу. Очень долго выводили. Вывели. Опять никуда я не обратился, думаю, все пройдет. Потом опять несколько раз так было и в мае такой же случай, я попадаю в больницу. Пролежал там с полмесяца и меня решили перевести в эндокринное отделение. За эти полмесяца приступы с потерей сознания повторялись постоянно, все время капельницы ставили с глюкозой. Хотя, когда я там лежал, я уже регулярно ел, и приступы наступали независимо от еды. В эндокринном отделении я долго лежал, все обследовали, там тоже были такие же вещи с потерей сознания. Они исключали инсулому, сказали, что нет там ничего, просто это типа такого переутомления. Учеба, работа – вот все это и сказалось в такой форме. Выписали. Потом я два месяца отдыхал. В Евпатории кости свои полечил, побаливали они. А потом мне дали путевку в Кисловодск, её через наш институт оформили. Погода там стояла холодная, дожди все время, и стали у меня болеть колени, очень сильно. Сперва правое, потом левое. Правое очень сильно распухло. Даже больно было ходить. Несколько дней даже не вставал. Доктор пописал мне индоцид. Попил, вроде опухоль немножко снялась. Обострение прошло, но я до конца не долечился, уехал.

С тех пор у меня коленки болят почти постоянно. Иногда вроде пройдет и опять. Больше правая. Потом стали болеть мелкие суставы, в основном кисти. Я решил обратиться к своему ревматологу. Она измерила коленки, правая оказалась больше. А меня в то время был еще бронхит и она направила меня сюда, в терапевтическое отделение. Здесь мне из уколов делали пенициллин пирабутол, реопирин. Из таблеток я пью индометацин, вольтарен, аспирин, димедрол и немножко плаквенил.

Сейчас я учусь в политехе на 3 курсе. Я взял академический отпуск с весны 1978 г. я на двух работах подрабатывал: сторожем на полставки и в 3 больнице санитаром. В больнице тяжело, конечно. Сейчас кушаю средне, не сказал бы, что нет аппетита, но и не очень сильно. Вес у меня уменьшается за последнее время, вот 80 кг было, а теперь 78. А приступы слабости сейчас не беспокоят, за этот месяц не было ни разу. Боли в животе чаще ноющие, но иногда бывают очень резкие, иногда даже в поясницу отдавали. В это время даже вздохнуть нельзя. Ночью просыпался от боли и не мог заснуть до утра. Изжога часто и отрыжка. Легкие не беспокоят. Небольшой кашель остался. Я курю, по одной пачке в день уходит, обычно сигареты «Столичные».

Да еще забыл сказать, что я очень много пью жидкости, я выпиваю литров шесть. Это давно и тоже после 1975 года. И мочусь я часто, не только днем, я и за ночь должен раз пять помочиться. Цвет мочи по утрам темный, а в течение дня – прозрачная моча.

Еще боли в пальцах. Вот сейчас пробовал чертить и не могу, немеют пальцы. С утра вообще очень сильная скованность. Нет, не только в правом коленном, а вообще во всех суставах и костях, все хрустит. Я утром разминаюсь и такой неприятный хруст во всех суставах, и в мелких и в крупных. Нет, больше ничего не болит».

Объективно обнаружить какую-нибудь патологию не удалось. Проведенное лабораторное обследование тоже не выявило отклонений от нормы. В палате, на прикроватной тумбочке стояли в ряд, как на витрине, три коробочки: плаквенил, вольтарен и урбазон. Какой-то демонстационностью, нарочитостью, расчетом на эффект повеяло на меня от этой выставки весьма дефицитных лекарств. Смущало и другое: в отделении очень узкий коридор, из Сережиной палаты в туалет мимо сестры, сидящей на посту, приходится пробираться почти боком. Проходить по пять раз мимо сестер, и незаметно для них, было невозможно, а сестры уверяли, что он не ходит по ночам.

Была и еще одна странность. Почему суставной синдром совсем не звучал в период, когда Сергей лежал в 3 больнице, где работали наиболее квалифицированные в области артрологии специалисты? А ведь он там еще и работал и, конечно, понимал, что мог получить в отношении своих суставов самые авторитетные консультации.

Несмотря на повторные упоминания о гипогликемии, низкий уровень сахара в крови в 3 больнице ни разу не был зафиксирован. Единственный раз гипогликемия была в реанимационном отделении – 49 мг% и уже после вливания глюкозы. Но ведь это тоже рассказ Сережи, а у меня уже появилось недоверие.

Я попросил разыскать ту историю болезни. Нашли. Он действительно лежал в больнице 4 дня. Его привезли после какого-то обморочного состояния, а не во время его. Бессознательного состояния в отделении не отмечено. Сахар крови ему проверили только один раз и там было написано 69 мг%. Как писал Козьма Прутков: «Единожды совравши – кто тебе поверит?»

* * *

Мы готовили клиническую конференцию с субординаторами, на которой должны были разбирать Сережу. Студенты пересобирали анамнез, подолгу беседовали с больным. Его неплохо знали врачи больницы, где он полгода работал санитаром. Рассказывали, что он очень хорошо относился к больным, особенно к женщинам, старательно ухаживал за ними, подолгу сидел и разговаривал с ними. Особенно запомнили его дружбу с двумя больными. У одной из них был тяжелый ревматоидный полиартрит с деформациями многих суставов и резким ограничением подвижности. Больная была полным инвалидом, фактически не могла сама себя обслуживать и Сережа заботливо помогал ей. Второй была девушка с тяжелым сахарным диабетом, они очень сблизились, говорят, что эта дружба продолжалась и за пределами больницы. У неё бывали приступы гипогликемии и она первая закричала, что у Сережи гипогликемия, когда ему как-то стало плохо в отделении. Срочно ввели глюкозу и ему стало лучше.

И больные, и персонал относились к Сереже очень хорошо. Ему старались помощь по работе, знали, что у него нелады с отцом, что дома он почти не бывает, часто он приходил ночевать в больницу, его здесь постоянно подкармливали. Считалось, что ему почти нечего есть и приступы слабости у него бывают от голода.

Выяснились и некоторые странности. Заработав деньги, Сережа съездил в Прибалтику и привез себе какие-то архимодные джинсы. А потом опять начал на работе время от времени падать «от голода».

На клинической конференции в ноябре 1978 г. я рассказал о своих сомнениях, мне показалось, что у Сережи есть некоторые изменения психики, по-видимому, истерия и что ко всем его рассказам стоит отнестись с известной долей критики. Но меня не поддержали. Особое оживление аудитории вызвал эпизод с джинсами. Студенты и некоторые молодые врачи сказали, что я не понимаю важности джинсов в жизни современного молодого человека. И хотя никто не встал в ответ на мой вопрос: кто ради джинсов доводил себя до голодных обмороков – решили, что у Сережи диенцефальный синдром с нарушением углеводного обмена и инфекционно-аллергический полиартрит.

Я спорить не стал: поживем – увидим.

Болезнь Сережи, судя по его рассказу, началась в 1975 г. тогда он лежал в больнице с каким-то сердечным осложнением после двух гриппов тогда, весной и осенью у него болели суставы. Разыскали и эту историю болезни.

Направляет больной Батников С. 19 лет, в терапевтическое отделение по поводу инфекционного перикардита. Заболел остро после ангины и травмы – боли в области сердца появились после бега и прыжка.

Объективно: бледен. Пульс 104 в минуту, число дыханий 40 в минуту. Тоны сердца сердца ясные, в положении на левом боку шум трения перикарда. Рентгеноскопия легких и сердца – норма, кровь – норма. Температура субфебрильная.

Сейчас, конечно, бросается в глаза указанная степень одышки. Ведь это направление отдали Сереже на руки, и он на следующей день сам пришел в больницу. Или 40 это не 40, или больного просто не отпустили бы из кабинета.

25 июля.

Жалобы на сердцебиение, слабость, чувство тяжести в области сердца. Утром температура 37,3°.

Больным себя считает с 12 июля, когда перенес ангину с высокой температурой. Появились боли колющего характера в области сердца, одышка. Боль купировалась после инъекции. Больной сдавал экзамены и в поликлинику не обращался. 24 июля состояние ухудшилось, направлен в стационар.

В детстве корь, скарлатина, частые ангины. В анамнезе гастрит с пониженной секрецией (а нам он рассказывает об изжоге и повышенной секреции! Э.Г.). в 12 лет аппендэктомия, в 18 удалена киста левой грудной железы. В 16 лет дважды болел гриппом (а теперь он рассказывает, что перикардит непосредственно осложнил эти два гриппа! Э.Г.).

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. АД 120/70. Границы сердца не расширены. На верхушке усилен 1 тон, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Пульс 86 в минуту. В легких чисто. Живот мягкий, безболезненный ...

Диагноз: ревматизм, активная фаза? Ревмокардит?

Число дыханий в минуту не указано, вероятно, заметной одышки не было. А куда же девалось то дыхание загнанного зверя, которое отмечалось в поликлинике. Шума трения перикарда в отделении не отмечают. Потом Сережа будет рассказывать, что весной этого года его сильно беспокоили суставы. Почему он здесь забыл на них пожаловаться?

Дальше больному провели курс лечения пенициллином, аспирином и преднизолоном по 20 мг в сутки. Анализы крови, пробы на «ревматизм» - все оставалось нормальным.

6 августа.

В 20.40. у больного внезапно начался приступ болей в области сердца и подергивание мимической мускулатуры лица (страдальческая гримаса), легкие клонические подергивания мышц верхних и нижних конечностей. Чувствительность сохранена. Равномерно повышены все сухожильные и брюшные рефлексы. Менингиальных явлений и патологических рефлексов нет. Пульс 88 в минуту.

В последующие дни судороги нижних конечностей и тремор кистей повторялись в виде приступов.

19 августа.

Консультация невропатолога. Можно думать о том, что больной два года назад перенес гриппозный энцефалит. Имеющиеся приступы следует расценивать как эпилептиформные.

Сережа провел в отделении 31 день. При выписке диагноз ревматизма был снят, ему поставили «постинфекционную кардиопатию» и рекомендовали амбулаторно лечиться у невропатолога.

Вот эта история в последующем Сережином рассказе и трансформировалась в то, как «летом 1975 г. несколько раз переболел гриппом, осложнившимся перикардитом, полтора месяца лежал в больнице».

И вот спустя пять лет, 21 января 1980 г. Сережа снова поступил в терапевтическое отделение 3-ей больницы. Судя по лицевой стороне истории болезни, за последние два года он вырос только на один – теперь ему 24 года и он на 4 курсе института.

Жалобы на повышенную температуру, слабость, недомогание, кашель, боли в правой половине грудной клетки при дыхании, выделение небольшого количества мокроты.

.................

Диагноз: правосторонняя пневмония.

Физикальных признаков пневмонии нет. Анализы крови нормальные. Рентгенологически: справа внизу несколько усилен легочный рисунок. Температура в основном субфебрильная, периодически по вечерам 38 – 39°. Тахикардии, одышки нет.

На 10-ый день пребывания в больнице:

31 января.

13.30. Внезапно появился кожный зуд, резкая слабость и потливость. Потерял сознание и упал на кушетку. 30 минут назад был введен 1 мл витамина В6.

Состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Сознание отсутствует. На обращенную речь не реагирует. Пульс, сердечные сокращения и АД не определяются.

Диагноз: анафилактический шок.

Введено: димедрол, адреналин, норадреналин, строфантин, хлористый кальций, преднизолон.

13.35. появилась реакция зрачков на свет.

13.45. АД 80/40, пульс 140 в минуту, ритмичный.

13.50 на обращенную речь стал реагировать даже пытается отвечать на вопросы. Может глотать теплый чай.

14.30. обильное потоотделение. Больной шутит, легко отвечает на вопросы. АД 110/70. Пульс 92 в минуту.

Деталям таких описаний не следует слишком верить. Когда врачу кажется, что у него умирает больной, ему, естественно не до записей. Кроме того, как говорят «у страха глаза велики». Наконец, если я спас больного, то очень хочется показать, что было от чего спасать. От шока лучше, чем от оборока, от комы – почетнее, чем от прекомы, от большого кровотечения – солиднее, чем от маленького.

Многие дежурные врачи делают какие-то записи на бумажках. Как часто приехав на работу за час – полтора до пятиминутки, застаешь в ординаторской дежурного врача, стопу историй болезни и видишь, как разложив свои бумажки, он восстанавливает по памяти и бумажкам картину событий за ночь и записывает их в истории болезни. сразу записывать все в историю болезни страшновато, никогда не знаешь, чем дело обернется. При ретроспективном восстановлении всей динамики событий, принятых мер какие-то детали не то, чтобы подгонялись, нет, они просто несколько деформируются под влиянием последней концепции и исхода происшествия, состояния больного к утру. Как часто, когда знаешь конец, начало выглядит иначе. Это в равной степени относится и к книгам, и к истории, и к жизни. И в истории болезни, чтобы не осложнять себе жизнь, дежурный врач начало эпизода реконструирует по его концу.

5 февраля.

После инъекции линкомицина была резкая слабость, тошнота, рвота. АД110/70, пульс 72 в минуту.

8 февраля.

После введения хлористого натрия появилась тошнота, головокружение. Введение прекращено ...

13 февраля.

После приема кодтерпина потерял сознание на 5-7 минут. После припадка больной заторможен, оглушен, на вопросы отвечает невнятно. Зрачки расширены, реакция на свет вялая.

Диагноз: эпилепсия?

14 февраля.

Осмотр зав. отделением. Бронхопневмония, развившаяся на фоне хронического бронхита и пневмосклероза, трудно поддается терапии антибиотиками и симптоматическими средствами.

Из анамнеза выясняется, что за последние 7 - 8 лет больной неоднократно находился на стационарном лечении в терапевтических отделениях многих больниц с диагнозами перикардит, инфекционно-аллергический миокардит, полиартрит, диенцефальный синдром и другими, указывает на непереносимость ряда лекарственных препаратов.

В настоящее время со стороны сердца и суставов выраженных патологических изменений не определяется. Возникает мысль о значительно выраженной психастении.

17 февраля

Жалобы на чувство тошноты, рвоту, резкую слабость. В легких жестковатое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Пульс 86 в минуту. АД 120/80. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Внутривенно введены глюкоза с аскорбиновой кислотой и димедрол.

10.45. состояние улучшилось, рвота прекратилась, тошнота стала меньше. Пульс 84 в минуту, АД 120/80.

11.00. внезапно появилась резкая слабость, потливость, чувство нехватки воздуха, потерял сознание.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо. Пульс 120 в минуту, АД 80/40. введены подкожно адреналин, кордиамин, преднизолон. Внутривенно капельно гидрокортизон, кофеин, эфедрин. Ингаляция кислорода.

11.30. пришел в сознание. Появилась реакция зрачков на свет. На обращенную речь стал реагировать. Пульс 90 в минуту, АД 120/80.

18 февраля.

Симптомов органического поражения ЦНС в настоящее время нет. Для уточнения характера припадков (гипоталамический синдром?) необходимо обследование в условиях неврологического стационара.

Рентгенография черепа: отклонений от нормы нет.

Глазное дно: отклонений от нормы нет.

Осмотр зав. терапевтическим отделением. Состояние вполне удовлетворительное. Диагноз неясен. Создается впечатление, что приступ с потерей сознания 31 января был, по-видимому, того же характера, чтои 13 и 17 февраля, вряд ли их можно объяснить только аллергическими реакциями. Подобные приступы отмечались и без введения лекарств. От перевода в неврологическое отделение категорически отказывается.

Прошло несколько дней и совместными усилиями врачей, уговорами и Сергея, и его мамы, его все же удалось убедить на перевод в неврологическое отделение. Он провел там с 26 февраля до 17 марта. Жаловался на слабость, кашель, повышенную температуру. Температурного листа в неврологии не вели, сестры записывали утреннюю и вечернюю температуру в историю болезни фактически со слов больных. Когда я по этим записям начертил кривую, получилась довольно яркая картина. Температура по вечерам доходила до 39,4є. Суточные колебания доходили до 2є, ни разу утром температура не доходила до нормы. Эта лихорадка сохранялась от первого и до последнего дня пребывания в неврологическом отделении, пульс при этом не учащался, больше 80 в минуту ни разу не зарегистрировано. В анализе крови отклонений от нормы не обнаружено. 

15 марта.

21.00. у больного при температуре 39,9є были судороги с кратковременной потерей сознания. Введены хлоралгидрат в клизме, амидопирин и димедрол внутримышечно, холод на голову, обтирание спиртом. Состояние улучшилось, ночь провел спокойно, температура снизилась до 38,2є.

Приступ произошел вечером, когда ни лечащего врача, ни кого-либо из невропатологов в отделении не было. Пока нашли дежурного врача на другом этаже, да пока он подошел к больному, приступ уже кончился. Фактически запись сделана со слов медсестры и окружающих больных.

16 марта.

Во время тихого часа вместе с другим больным задержан в нетрезвом состоянии в вестибюле. Отобрана бутылка водки.

На следующий день Сергей был выписан за нарушение режима.

* * *

Прошло 4 месяца и летом 1980 г. меня опять пригласили к нему на консультацию. Он снова лежал в терапевтическом отделении железнодорожной больницы. Узнав, что его хотят показать мне, он выразил неудовольствие, он предпочел бы другого консультанта. Думаю, что после той клинической конференции, студенты поделились с ним моими сомнениями по поводу его заболевания, истинности голодных обмороков и ролью джинсов в жизни современного молодого человека. Но когда пригласили все-таки меня, он в то утро исчез из больницы. Несколько сестер обошли всю территорию – нет Сергея.

Но мне было интересно и я попросил лечащего доктора рассказать о сбежавшем Сереже.

« В 1979 году у него было сотрясение мозга. Он упал на мосту и лежал в травматологическом отделении. В январе-феврале 1980 г. лежал в терапии по поводу пневмонии. Потом из-за сильных болей в животе попал в хирургическое отделение, где предположили перфорацию язвы желудка, сделали операцию, язвы не оказалось, но были обнаружены изменения в печени, кусочек взяли на биопсию. Сюда он поступил, как больной с циррозом печени. Жалобы теперь только на боли в правом подреберье, бывают вздутия живота, кал не совсем оформленный. Кал никто не видел, это со слов больного. Он студент, теперь на 4 курсе, но сейчас в академическом отпуске. Была тяжелейшая ипохондрия – бабушка умерла, он лежал, не разговаривал, отказывался от пищи, накрывался простынями. Это продолжалось недолго, всего двое-трое суток, потом пришел в себя. Боли у него почти постоянные, вначале он просил платифиллин, папаверин, очень любит новокаин внутривенно. Никакой непереносимости к лекарствам у него здесь нет, он все переносит».

Интересно, что пребывание в неврологическом отделении из его рассказа выпало совершенно.

«Вот боли. Притронуться к животу невозможно. Только начинаешь чуть-чуть поглубже в правое подреберье, сразу наталкиваешься на такое защитное напряжение, что ничего прощупать нельзя. Нет, он не все время лежит, он ходит по двору, к нему друзья приходят. Так он довольно активный, на койке лежит одетый, но часто такая апатия. Зав. неврологическим отделением смотрел и сказал, что никаких признаков, даже малых, он у него не видит. Он отказался от своего предыдущего диагноза «энцефалит» и поставил только «астено-депрессивный синдром».

Полистал историю болезни. Физикально: отклонений от нормы нет, только болезненность в подреберьях и в области послеоперационного рубца. Анализы мочи и крови – норма. Печеночные пробы, острофазовые реакции – норма. Сахар, остаточный азот, мочевина, щелочная фосфатаза, электролиты, коагулограмма, протеинограмма – норма. Рентгенологически органы грудной клетки – норма, желудок – явления перигастрита. При сканировании печени было отмечено значительное увеличение её размеров и по характеру поглощения был диагностирован цирроз печени.

Дополняет зав. отделением: «Ему часто бывает плохо, не боли, а просто плохо. Рвоту никто не видел, все тянет и идет слюна. Закатывает глаза, пульс и АД нормальные. Вызывает врача – «плохо». Приходим – лежит, глаза закрыты, «плохо». Однажды потерял сознание здесь в нашем сквере. Врачи побежали, потом звонят мне. Я спрашиваю: как АД? Совершенно нормальное, пульс 72 в минуту, АД 120/80. Но он в полной прострации. Так было несколько раз. Но прострация абсолютнейшая, он ни на что не реагирует. Впечатление, что он в глубочайшем обмороке, если бы не нормальные пульс и давление».

Мы пошли смотреть других больных. Часа через два, когда я освободился и собирался уходить, нашелся Сережа. Он, по-видимому, решил, что я уже ушел, и появился на территории больницы. Деваться ему было некуда, привели.

Ничего нового он мне не рассказал. При пальпации живота жаловался на очень сильную болезненность в обеих подреберьях и, напрягая брюшной пресс, очень мешал пальпации. И тем не менее, я, как и все предыдущие врачи, не нашел увеличения ни печени, ни селезенки. Это расхождение с данными сканирования вместе со всеми лабораторными исследованиями заставили усомниться и в диагнозе цирроза.

Причина интенсивных болей и болезненности оставалась непонятной. Кстати, предположение о циррозе печени их тоже не объясняло. В описании биоптата из печени, взятого во время лапароскопии стояло: «В ткани печени зональный, преимущественно центродольковый жировой гепатоз со вторичной воспалительной реакцией вокруг печеночных клеток».

Эта картина не соответствовала циррозу печени. Скорее она соответствовала второму варианту изменений, описанному Ю.Н. Даркшевичем у алкоголиков. Над этим стоит задуматься. Дело в том, что у Сережи отец – тяжелый алкоголик. По некоторым данным этим недугом страдает и мать. Ни в одной истории болезни об этом не упоминается. То, что Сережа пьет, мы знаем, но он об этом не рассказывает, о степени и давности нам не известно. Но известно другое, алкоголизм у детей алкоголиков развивается в несколько раз быстрее. Алкоголики второго поколения проходят путь до заметного поражения внутренних органов всего за 2 - 4 года, вместо 10 - 15. И я записал:

На протяжении пяти лет у больного из неблагополучной семьи (отец – алкоголик) наблюдаются повторные и разнообразные, не связанные друг с другом синдромы, которые не удается подтвердить ни физикально, ни лабораторно: полиартриты, полиартралгии, оссалгии, гипогликемический и инсипидарный синдромы, гипоталамический, абдоминальный, лихорадочный. Убедительно появление некоторых синдромов после контактов с соответствующими больными (работал санитаром в больнице). Диагноз цирроза печени вызывает большие сомнения, данные гистологии биоптата фактически не подтвердили диагноза. В заключении по скенограмме зафиксировано значительное увеличените печени, что противоречит физикальным данным. Складывается впечатление о какой-то психопатии, возможно синдроме Мюнхаузена.

Под названием «Синдром Мюнхаузена» описан один из вариантов истерии, с патологической лживостью, выдумывании всяких несуществующих у себя болезней и вживанию в образ страдающих этими заболеваниями.

Однако выписали его, как я узнал потом, с диагнозом «хронический гепатит». Лечащий врач мне сказала:

- Вы, наверное, правы, но ведь он пролежал 33 дня! Если мы поставим заключительным диагнозом «психопатию» или «истерию», то как мы перед начмедом оправдываться будем за эти койко-дни? Знаете, что нам за это будет?

И пухлая амбулаторная карта Сережи пополнилась еще одним «серьезным» диагнозом.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.