Николаю Васильевичу Веткину 25 лет, он инженер. Знакомство началось с амбулаторной карты.

В детстве перенес полиомиелит, в 9 лет пластическая операция на ноге. Выраженный вялый паралич левой ноги.

В 18 лет 5 недель провел в в больнице: периферический неврит левого лицевого нерва. Ежегодно регистрируются острые респираторные заболевания. Неоднократно брали кровь, количество лейкоцитов 3000 – 4200 – 5900.

21 год. Паротит, осложненный орхитом.

22 года. Выраженная неврастения. Переутомился, брат пропал без вести, отвез мать в больницу. Ему ставили диагноз кардионевроза с явлениями стенокардии. Брал в институте отпуск на год.

23 года – лакунарная ангина, через год – еще раз ангина.

25 лет. В январе перенес грипп. А вот и начало настоящего заболевания.

24 апреля.

Беспокоят слабость, озноб, ломота во всем теле. Болен второй день. Температура 37,2є, гиперемия в зеве, миндалины не увеличены. Тоны сердца ритмичные. Хрипов в легких нет. АД 120/80, пульс 88 в минуту. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: ОРЗ. Назначены сульфадимезин и аспирин.

Рентгеноскопия грудной клетки: легкие без очаговых затемнений. Корни усилены. Диафрагма подвижна. Сердце – норма.

26 апреля.

На дому. Сохраняется слабость, сухой кашель, недомогание, высокая температура в ночное время.

Температура 37,7є. Гиперемия зева. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание с жестким оттенком. АД 110/70. Пульс 96 в минуту. Живот без особенностей.

Диагноз: ОРЗ. Острый бронхит. Лечение продолжить.

29 апреля.

На дому. Жалобы на высокую температуру, слабость, кашель. Температура 38є. Зев гиперемирован. Пульс 84 в минуту, АД 120/70. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз прежний. Лечение продолжить.

3 мая.

На дому. Беспокоят общая слабость, боль в горле слева, боли в суставах, температура до 40є.

Температура сейчас 36,8є. Зев гиперемирован, слева миндалина увеличена, гнойные пробки, увеличен слева подчелюстной лимфоузел. Сердце и легкие без особенностей. Живот – норма.

Диагноз: лакунарная ангина. Тонзиллит?

Консультация ларинголога: хронический тонзиллит вне обострения.

На следующий день, 4 мая, больной был госпитализирован в терапевтическое отделение.

5 мая.

Осмотр зав. отделением. Состояние средней тяжести. 12 дней сохраняется «септическая» температура с размахами в 2 – 3 є. Беспокоит небольшая боль в горле при глотании, ломота во всем теле.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев гиперемирован, миндалины немного выступают из-за дужек. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые. Пульс 96 в минуту, АД 140/80. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, определяется урчание в илеоцекальном углу.

Трудно исключить тифо-паратифозное заболевание и, учитывая, что больной в прошлом году был в Алжире, повторить анализ крови на малярию.

22.00. Жалобы на слабость, высокую температуру. Температура 39,9. Пульс 94 в минуту.

6 мая.

С утра температура 37,8. Чувствует себя немного лучше. Беспокоит резкая слабость. Состояние средней тяжести. Больной вялый. Пульс 84 в минуту, АД 120/80.

Консультации инфекциониста, невропатолога, хирурга ясности в диагноз не внесли. На рентгенограммах грудной клетки отмечено некоторое усиление сосудистого рисунка. В дополнении к анамнезу отмечено, что перед началом заболевания было припухание верхней десны, больной выдавливал оттуда гной, были явления флюса. С первого дня получает пенициллин по 5 млн. ед. в сутки, стрептомицин; теперь дополнительно вводят этазол натрия и уротропин.

На рентгенограммах придаточных пазух носа патологии не выявлено. Консультация ЛОР: хронический фарингит. В связи с наличием кариозных зубов приглашен стоматолог:

... слева слизистая по ходу небной дужки и заднего края мягкого неба гиперемирована, слегка отечна, пальпация резко болезненна, миндалина слева увеличена, глотание слюны болезненно.

Подозрение на глубокий перитонзиллярный абсцесс слева.

Анализы крови

*- токсическая зернистость нейтрофилов

Новая консультация ЛОР-специалиста: «своя» патология отвергается.

Консилиум терапевтов, здесь я его и увидел впервые. Мы записали:

Клиническая картина соответствует сепсису, по-видимому, орально-тонзиллярного происходения. Учитывая недостаточную эффективность проводимой терапии, назначить гентомицин по 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки и антистафилококковую плазму по 200 мл через день, чередуя с антистафилококковым гамма-глобулином.

12 мая впервые отмечена небольшая отечность правого голеностопного сустава и стопы.

14 мая.

Состояние по-прежнему тяжелое. Вчера вечером температура 38,7є, утром 37,5є. Выраженная слабость, боли в бедренных и икроножных мышцах, в левом коленном суставе.

Кожные покровы и слизистые очень бледные, с синюшным оттенком. Зев слегка гиперемирован, миндалины слегка отечны с обеих сторон. Пульс 82 в минуту, дыхание 22 в минуту. АД 120/80. Тоны сердца слегка приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот спокойный.

15 мая.

Состояние тяжелое. Резчайшая общая слабость, появились боли за грудиной при глотании воды и пищи, «застревает, что-то мешает проходить». Кожные покровы землистого оттенка, тремор рук. Пульс 84 в минуту.

16.30. Температура 39,0є. Жалуется на жар. Кожные покровы горячие, сухи на ощупь. Пульс 94 в минуту.

Получен ответ из баклаборатории: в порции крови, взятой 7 мая, выделена грамотрицательная палочка, не чувствительная к канамицину, мономицину, тетрациклину, ристомицину, олеандомицину, стрептомицину, левомицетину, пенициллину, полимикину. По телефону из областной СЭС сообщили, что мазки крови «подозрительны на плазмодии малярии». Больному начато внутримышечное введение делагила по 5 мл через 6 часов. Всего получил 4 инъекции делагила, потом лаборатория сняла подозрение на малярию и препарат был отменен.

16 мая.

Состояние остается тяжелым, сохраняется лихорадка с суточными размахами в 3 градуса. Общая резчайшая слабость, ноющие боли в мышцах рук и ног.

Начато внутритвенное введение цепорина по 1 г через 4 часа.

17 мая.

Ночью периодически спал. Температура повышалась кратковременно до 39є, утром 36,5є. Самочувствие сегодня получше, самостоятельно поднимался в постели, позавтракал. Мышечные боли прекратились. Стул был один раз, жидкий.

21.00. температура 39,4є. Пульс 100 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены. Язык обложен белым налетом, влажный. Стула во второй половине дня не было.

18 мая.

Состояние остается тяжелым. 25-й день продолжается гектическая лихорадка с размахами в 1,5 – 3 градуса. Сегодня появились эритематозные высыпания, болезненные при пальпации, на локтях, наружных поверхностях предплечий, тыльных сторонах кистей рук, на левом коленном суставе и на тыле левой стопы в виде припухлостей 3 х 4 см. Эти эритемы имеют синюшный оттенок, зуд не выражен. Тоны сердца приглушены, пульс 100 в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Стул кашицеобразный 3 раза за сутки, без видимой примеси слизи и крови.

С 15 мая получил 15 г цепорина, с 8 мая ежедневно гемодез по 400,0; 10 и 14 мая - антистафилококковую плазму по 50,0 и через день антистафилококковый гамма-глобулин.

Эритематозные высыпания скорее всего были проявлениями лекарственной аллергии. Но на что? Как вести больного дальше, что отменять и что назначать? Со значительной долей вероятности аллергию могли вызвать и цепорин и гамма-глобулин. Решили, что цепорин отменять страшнее, после его назначения как будто впервые было отмечено некоторое улучшение. Отменили гамма-глобулин и назначили преднизолон по 30 мг внутимышечно 2 раза в сутки.

20 мая.

Появились резкие боли в правом коленном суставе, не может спать из-за болей. Введены анальгин с димедролом, дан аспирин. Больной заснул.

21 мая.

Температура повышается до 39,5 – 39,7є на протяжении 4 - 5 часов, затем снижается и держится на нормальных цифрах по 5 – 7 часов, в последние дни – по 8-12 часов. Жалуется только на общую слабость. Несмотря на высокую температуру, самочувствие за последние два дня улучшилось. Стал более активным, сидит, пытается вставать. На фоне преднизолона исчезли все эритематозые высыпания, прекратились боли в суставах. Стул накануне стал оформленным.

Отменить на сутки все лекарста, кроме преднизолона.

22 мая.

Ночь спал спокойно. Вчера вечером температура повышалась до 39,6є, с последующим обильным потоотделением. Состояние улучшается. Самостоятельно встает и ходит по палате, аппетит хороший, улучшилось настроение.

Это улучшение заставило врачей пересмотреть диагноз, они отказались от представления о сепсисе в пользу «какого-то большого коллагеноза», вероятнее дерматомиозита.　

25 мая.

Самочувствие удовлетворительное. Температура первые сутки на нормальных цифрах. Жалоб не предъявляет.

30 мая.

Самочувствие удовлетворительное. Небольшая слабость. Утром после завтрака были небольшие боли в эпигастрии, прошли самостоятельно. Вчера утром беспокоили какие-то неприятные ощущения при глотании, а днем были боли в левой кисти, тоже прошли сами.

Анализы крови

* - токсическая зернистость нейтрофилов

Температура стойко оставалась нормальной. Жалоб не было. Суточная доза преднизолона уменьшена до 40 мг, инъекции заменены таблетками. 6 июня появились боли в одном из зубов, больной осмотрен стоматологом, зуб удален. 13 июня удален еще один зуб. К 20 июня стоматологи закончили санацию полости рта. Терапевты, быстро снижая дозы преднизолона, к тому времени отменили гормональную терапию. 23 июня больной был выписан.

Амбулаторно он продолжал наблюдаться ревматологом. На протяжении двух месяцев получал по 1 таблетке делагила в сутки. Самочувствие и состояние оставались нормальными.

Через два месяца после выписки лечение делагилом было прекращено, и больной приступил к работе. С тех пор прошло больше года – Никлай Васильевич здоров.

Срок достаточный, и после того, как нам удалось так удачно помочь больному, надо постараться понять, что же у него было.

Заболевание началось, как острая лихорадочная инфекция без каких-либо локальных симптомов, кроме неоднократно отмечавшейся гиперемии зева. В последующие дни эта местная симптоматика со стороны полости рта звучала более четко. Удалось выяснить, что накануне заболевания больной выдавливал гной из распухшей верхней десны. Интермиттирующая лихорадка, признаки интоксикации, динамика изменений в крови: прогрессирующий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, появление токсической зернистости нейтрофилов, увеличение СОЭ, небольшая, но четкая анемизация свидетельствовали о сепсисе. На этом фоне ларингологи и стоматологи энергично отвергали «свою» патологию и дружно предполагали «чужую». Эта тактика получает все большее распространение: если больной тяжелый, подумай, кому его можно «спихнуть», на кого переложить ответственность. Встречаются виртуозы этой «спихотехники». Для сепсиса характерно уменьшение связи между первичным очагом и общей реакцией организма, нередки случаи, когда по мере развития и утяжеления септического состояния бледнеет и затушевывается симптоматика первичного очага. На практике узкие специалисты часто пытаются отвергать «свой» сепсис именно из-за невывразительности местных проявлений.

Дифференцировать между тонзиллогенным и одонтогенным сепсисом нам, терапевтам, было трудно. Но поскольку соответствующие специалисты не считали необходимым санировать местный очаг, то для тактики лечения эта разница не имела существенного значения.

Анализы крови

Когда 18 мая, на 25-ый день лихорадочного состояния у больного появились эритематозные высыпания, возникла мысль о второй болезни – лекарственной, которая осложнила течение сепсиса. Перед врачами встала весьма трудная задача: отменить лекарства – значит оставить без лечения септического больного. Продолжать лечение сепсиса – подстегивать лекарственную болезнь, а она в таких случаях прогрессирует очень быстро: сегодня эритема, завтра с утра пузыри, а к вечеру синдром Стивенса- Джонсона во всей своей кошмарной красе. И тот и другой путь могли привести к летальному исходу. Вероятно, в происхождении лекарственной болезни повинны не все, а лишь какое-то одно лекарство, но соответствующих методик выявления лекарственнойаллергии к отдельным медикаментам у нас нет, а на выявление аллергии методом последовательного исключения у нас просто не было времени. Назначение преднизолона и отмена гамма-глобулина отразили эти сомнения, решение носило половинчатый, промежуточный характер. За три следующих дня до 21 мая самочувствие чуть-чуть улучшилось. За больным следили очень тщательно, отметили уменьшение слабости, астенизации. Подъемы температуры стали более короткими, удлинились периоды апирексии. Исчезли высыпания, артралгии, нормализовался стул. Несколько спокойнее стала лейкоцитарная формула, в лаборатории не выявили токсической зернистости в нейтрофилах. И тогда мы решили попробовать отменить все лекарства, кроме преднизолона, сначала на одни сутки.

Состояние Николая Васильевича продолжало улучшаться. Было решено продолжить терапию одним преднизолоном. Его эффект был настолько четким, что у части врачей появилась новая концепция: может быть сепсиса вообще не было и заболевание надо трактовать, как острое начало коллагеноза, скорее всего дерматомиозита. Но даже для острого начала дерматомиозита клиника была не характерна: не было отека, совсем другой была эритема, не было столь типичного поражения мышц, степень лейкоцитоза, эозинопения, выраженность нейтрофилеза и токсическая зернистость не соответствовали такому предположению.

Предниолон мог одинаково хорошо помочь и при лекарственной болезни и при коллагенозе. Но тактика их лечения должна быть различной. При лекарственной болезни, когда отменены все подозреваемые лекарства, следовало быстро снижать дозы гормонов и уходить от них. При коллагенозе надо было провести длительный курс лечения, очень медленно и постепенно уменьшать дозы до поддерживающих. Мы выбрали первый путь.

Как мне теперь представляется, у Николая Васильевича действительно был сепсис, но справившись с ним, мы вызвали лекарственную болезнь, которая по многим симптомам как бы продолжила имевшуюся до неё клиническую картину. Очень тщательное наблюдение за больным помогло обнаружить момент перехода одного процесса в другой (16 - 18 мая) и круто повернуть терапию в самый нужный момент. Сделай этот поворот несколькими днями раньше или позже и исход болезни мог оказаться совсем иным.

Интересно обратить внимание на своеобразную нейтропеническую реакцию, достигшую максимума 21 июня, при хорошем состоянии больного, накануне выписки из больницы. Нейтропению с относительным лимфоцитозом (до 60% в анализе от 21 июня) и моноцитозом (12 – 14% в анализах от 1 и 28 июня) можно трактовать, как достаточно типичную реакцию в период реконвалесценции после сепсиса, однако выраженная лейкопения в это время затрудняет понимание таких сдвигов, даже при учете его склонности к лейкопении, на что мы обратили внимание еще при чтении его амбулаторной карты.