Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 56

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 56
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2392; прочтений - 2796
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 56

Весной 1979 года доктор Р. Привезла на консультацию больную – врача-окулиста и рассказала такую историю.

- Короче, так. Она у нас страдает кандидомикозом. Генерализованным кандидомикозом. Сейчас лечится. Но диагноз очень неясен. Она заболела примерно с весны 78-го года, после удаления зуба. Поражение у неё началось с полости рта. По типу стоматита. Появились язвы на языке, на слизистых щёк. Она лечилась у стоматолога, язвы не исчезли, наоборот, увеличились. Локализация: боковые стенки языка в основном. Покрылись серым налетом. И в агусте-сентябре 1978 года у неё стали появляться боли в животе, схваткообразные, с периодическим жидким стулом. И были кратковременные высыпания на коже. К этому времени язвы на языке увеличились в размерах. Она лечилась сначала у стоматологов разными полосканиями. Потом попала в кишечный кабинет. Там её полечили колибактерином, потому что был выявлен дисбактериоз. Она очень долго наблюдалась и лечилась там, ей делали клизмы, но улучшения не было. Все время доминировала общая слабость. Боли по всему животу неопределенной локализации и одновременно боли в пояснично-крестцовой области, вдоль позвоночника, больше с иррадиацией в левое бедро. И все время язвенный процесс на языке, слизистой полости рта. Полное отсутствие аппетита. Больная на очень строгой диете. Ест она все протертое.

- Почему?

- Ну потому, что она не может есть. У неё все слизистые резко травмированы, все вызывает сильные боли. А потом, терапевты ей еще сказали, что такой же язвенный процесс у неё на слизистой кишечника всего, и, конечно, больная ...

- Она сама окулист?

- Да, окулист, хороший врач она, давно у нас работает в поликлинике, и, больная, конечно, перешла на строгую диету давно. В феврале она попадает к микробиологу, и теперь занимается ею микробиолог. Сделал ей посев кала, мочи и из язв, обнаружил грибок. Заказали ей в Ростове аутовакцину. Стали мы из Ростова получать для неё эту аутовакцину с большим трудом, конечно, но провели ей лечение, в течение месяца 9 инъекций. Затем эту вакцину Ростов перестал поставлять, а в Волгограде её не оказалось. И лечение аутовакциной она прекратила. Она получала лечение нистатином, получила четыре курса. Сначала по 9 млн. в сутки, потом по 14 млн в сутки. Сульфаниламиды она получала, витамины В12, В1, дуплекс ей назначил терапевт.

Значит у нас с ней получилось так: лечил её микробиолог, кое-что назначали участковые врачи, а больничный лист продляем мы ей все в общем. Она нетрудоспособна уже четвертый месяц. И вот в последний раз мы над ней думали, думали, что с ней дальше делать. Эффекта от лечения нет. Она у нас тяжелеет прямо на глазах. Бледнеет. Мы ничего не видим у неё так, со стороны объективных данных. В крови у неё изменений нет. Со стороны внутренних органов тоже ничего нет. И появилась мысль подготовить её на консультацию в Москву. Для этого стали собирать анализы. И получилось так, что рентген грудной клетки ей давно не делали, примерно с октября. Смотрим легкие. Приходит рентгенолог и говорит: «А вы знаете, что у неё аневризма или опухоль, вернее, тень исходит из сердца?». Ну стали её подробно исследовать. Сделали томограмму. Потом она попала в онкодиспансер, и решили все-таки, что эта опухоль связана с легкими, с корнем легких. И у неё появились и костные изменения: очаги некрозов в костях, в тазовых. Картина в легких сейчас стойкая. Вот первые снимки от 26 марта и повторно 26 апреля. Рентгенолог пишет, что картина та же. И мы сейчас имеем такую больную, у которой полное отсутствие аппетита, общая слабость, она бледная, язвы на языке, постоянные боли в животе и нарастает общая слабость.

- Это все её рассказ. А что изменяется объективно?

- Лимфоцитоз у неё постоянно, до 40%, гемоглобин 13 – 14 г%, лейкоциты – норма, моча – норма.

- Температуры нет?

- Она отмечает субфебриллитет, но небольшой: 37,1 – 37,2, но не больше. ЭКГ: небольшая гипертрофия левого желудочка и все.

- Она какие-нибудь жалобы на легкие предъявляет?

- Нет, периодически небольшой кашель, как-то было выделение скудной мокроты. Да и не слышно, кроме несколько ослабленного дыхания и единичных сухих хрипов, по сути дела, ничего.

- Когда-нибудь до вас ей делали рентгеноскопию грудной клетки?

- Делали, много раз, у неё вся амбулаторная карта ... всегда легкие были чистые. Что тут еще у неё было в прошлом? В 1962 году у неё был пансинусит, ей делали операцию, она получала очень много антибиотиков. А вот в прошлом году, с её слов, у неё был капилляротоксикоз. С обильными всевозможными кровотечениями: из мочевого пузыря, из кишечника, обильные носовые кровотечения. Она в это время жила в Сибири, долго лежала в клинике и лечилась, получала АКТГ.

- Это когда было?

- Это было в 1962 году. В 1970 году она перенесла гриппозную пневмонию. У неё была холецистэктомия в 1970 году. У неё была аппендэктомия. У неё была операция по поводу внематочной беременности.

- Что она сейчас знает про свои легкие?

- Все знает.

- И то, что там опухоль?

- Да, знает.

* * *

- Анна Андреевна, заходите. Садитесь, устраивайтесь поудобнее, и рассказывайте, не торопяь, всё, с самого начала.

- С капилляротоксикоза?

Это было 17 лет назад, в 62-ом году. Я на ногах перенесла грипп. После этого сразу же у меня осложнение: пансинусит. Клиника яркая, на снимках все подтверждалось, анализы все были четкие, и меня положили в наш стационар и провели курс лечения антибиотиками: пенициллин, стрептомицин, как будто бы стало лучше. Я выписалась с надеждой, что будет совсем хорошо. Но совсем хорошо мне не стало. Появились сильные головные боли. Они ничем не снимались, сильнейшие. Заложенность. Особенно, когда я ложилась. Поэтому я не могла спать. Я только ложусь, у меня нос закладывает, со ртом открытым – я спать не могу, просыпаюсь, целыми ночами не сплю. Затем у меня боли во всех мышцах, суставах, ну везде, ни одной клеточки не было, в которой бы не болело. Все болело. И руки, и ноги, все. Такое впечатление, что меня прокрутили через мясорубку и выбросили. Все болело. И меня знобило постоянно. Вот я мерзла и мерзла, и меня знобило, знобило, я приходила с работы и ложилась, брала грелку и все время была с грелкой. И так все время к ларингологам обращалась, но на снимках была уже совершенно иная картина. Они, правда, меня лечили, делали пункции, вводили и антибиотики и новокаин, физиолечение. Но состояние не изменялось, и мне говорили, что «все это у вас на нервной почве». Дескать, нужны обливания, обтирания, души. Все это так.

Затем через два года, в 1964 году, после переохлаждения, у меня появилась кровь в моче и появились на теле синяки. Через несколько дней появились боли в животе. Хирурги посмотрели, аппендицита не нашли, через два дня появилась кровь в кале, и меня с кишечным кровотечением госпитализировали в хирургическую клинику. Там приостановили мне кишечное кровотечение, и вдруг, внезапно, сильнейшее носовое кровотечение. Буквально за считанные минуты я потеряла очень много крови, передняя тампонада не помогла, делали заднюю тампонаду, и четверо суток я лежала затампонированная. Тут же переливали кровь, потому что я очень много крови потеряла и тут я сразу отяжелела. Вот в это время мне тоже очень много антибиотиков делали и АКТГ. Потом, значит, встал вопрос: с чем связаны эти кровотечения? Поскольку были заинтересованы пазухи, профессора ЛОР пригласили. Он сказал, что будет оперировать пазухи, если терапевты дадут заключение, что тут нет заболевания крови. Меня спустили в терапевтическую клинику, месяц я там пролежала, обследовали, сделали стернальную пункцию, но отвергли заболевание крови. И перевели в ЛОР-клинику.

Вскрыли гайморову пазуху, месяц прошел – мне не легче, вскрыли лобную – еще месяц проходит, мне не легче. Тогда профессор говорит: «Вы не наша больная». Я говорю: «Я лежала в терапии, в хирургии, куда угодно меня, хоть к психиатру, но только чтобы мне было легче». Сделали запрос и меня направили в Москву, в наш центральный госпиталь. Там мне вскрыли решетчатую кость, носовое кровотечение еще раз повторилось, и через месяц мне стало лучше. Я была очень рада, что мне стало легче, таких сильных головных болей не стало, и вообще я лучше стала себя чувствовать. Но! Слабость у меня так и осталась. Я себе внушала, ну, может быть, это действительно с нервной системой связано. Вот потом я переехала сюда в Волгоград. Почему переехала из Красноярска? Там климат более суровый, и я чувствовала, как холоднее, так мне хуже.

Здесь я стала работать. Потом как-то в конце 1978 г. делали прививки против гриппа, мне сделали прививку, и после этого опять стало худо: головокружение, головная боль, слабость резкая, и в общем по поводу этой слабости я много раз обращалась ко всем, но никто ничего конкретного не мог мне сказать. И вот поколю я В12, и мне на какое-то время становится легче. А потом опять необъяснимая слабость. Так все время продолжалось. А теперь в прошлом году в мае месяце у меня на щеке появилось вроде прикуса. Обратилась я к стоматологам, они говорят: у вас нет антагониста, поэтому надо этот верхний зуб удалить. Удалили. И буквально сразу после удаления у меня начался стоматит, и сразу же боль в животе появилась и понос. Обратилась я сразу к стоматологам и в кишечный кабинет. Стоматологи поставили «стоматит», а в кишечном кабинете « эррозивный геморрагический проктосигмоидит». Стали лечить. Я пила сульфасалазин, метацил, они сделали посев кала, дисбактериоз определили, колибактерин стала принимать. С кишечником у меня стало получше, а вот во рту продолжало беспокоить. Меня смотрел один специалист, он ставил «афтозный стоматит», потом показали меня другому, он поставил «плоский красный лишай», но толку никакого. Все советуют: «Обращайтесь к терапевту, надо лечить кишечник». Ну, обращалась. Два раза меня смотрел консультант, но так ничего конкретного она не сказала: «Ну, что, - говорит,- у вас хронический гастрит, хронический гепатит, хронический колит, давайте положим вас в стационар, пролечим преднизолоном». Но я против преднизолона как-то настроена, не совсем хорошо.

Потом у меня появилось пятно, вот здесь, на ноге, повыше коленки. Я обращалась к своим дерматологам, один сказал, что это опоясывающий лишай, другой – экзема. Потом я обратилась к зав. отделением, она сказала, что это сульфоэритема и связана с приемом лекарств. Но я усомнилась в этом, меня насторожило, что очертания этого элемента на ноге и элементов во рту – они одинаковые, совершенно идентичные. Да, да, какая-то бахромчатость, как кружева. Ну я взяла и сама обратилась в нашу лабораторию, мне сделали соскоб и обнаружили мицелий или псевдомицелий, это трудно сказать, но я сама, собственными глазами видела этот мицелий под микроскопом. И наши лаборанты посоветовали мне обратиться к микробиологу. Я обратилась, стали делать посевы, и он мне сказал: «У вас кандидомикоз». Он выслушал меня, все-все, и все мои симптомы объяснил, потому что у меня были такие симптомы необъяснимые, потому что никто их всерьез не принимал. У меня, например, прихоти разные были в пище, я то хочу, то не хочу, вот понимаете, как при беременности, запахи я не переносила, запах красок, но и с сосудами было не совсем хорошо, и слабость эта – ну, он все это собрал, объединил и говорит: «У вас кандидомикоз». Я страшно обрадовалась! Наконец, у меня какой-то один диагноз появился.

Стал он меня лечить. Нистатин назначил. Провела несколько курсов нистатина, аутовакцину мне вводили. Пятно это, конечно, исчезло, кожное. С кишечником у меня стало лучше. А во рту все так же. И слабость. На работе я еще держусь, но прихожу домой и валюсь. Ни рукой, ни ногой не заставить пошевелиться.

* * *

Состояние Анны Андреевны было вполне удовлетворительным. Она не худая. Кожные покровы чистые, нормальной влажности и эластичности. Ногти хорошие, нормальное состояние волос на голове, бровей. Поверхностные ограниченные эрозии на спинке и боковых поверхностях языка и на слизистой щек. Глотание нормальное, дисфагии нет. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости при физикальном исследовании никакой патологии я не нахожу. Поскольку мне сказали, что у больной обнаружили опухоль левого легкого, я выстукиваю и выслушиваю легкие особенно тщательно, но выявить её не могу. Нигде нет метастазов: увеличения лимфатических желез, осиплости голоса, синдрома Горнера. Пожалуй, что есть небольшой двусторониий птоз верхних век. Когда я спрашиваю про голос, Анна Андреевна вдруг говорит, что дважды, один раз после носового кровотечения, другой раз после какого-то конфликта, у неё резко изменялась речь, она не могла говорить, четко произносить слова, только пела. Как я понял, разговаривала очень медленно, растягивая гласные, как бы нараспев произнося слова. Но сейчас речь её совершенно нормальная.

Анализы мочи нормальные. В крови обращает внимание только весьма часто выявляемый относительный лимфоцитоз, от 40 до 48%, все остальные показатели нормальные. На рентгенограммах органов грудной клетки очень четкий контур неправильного многоугольника левее левого контура сердца в средней его части. В медиальной части это образование сливается с тенью сердца.

Вот и все. И диагноза нет. Я не знаю, что с больной. Единственное, в чем я убежден, что нет у неё генерализованного кандидомикоза. Она больна около года, разве при таком заболевании она могла бы ходить? У взрослых людей генерализованный кандидоз развивается весьма редко, только на фоне какого-то тяжелого заболевания, обычно в терминальном периоде. Длительные курсы антибиотической терапии могут способствовать развитию кандидоза, так же как выраженная анемия, дистрофия, тяжелые авитаминозы. Все это явно не подходит к Анне Андреевне. Правда, в её рассказе чувствуется тенденция связать в единое целое все болезни за 17 лет, но у меня впечатление, что те синуситы ни какого отношения к теперешнему заболеванию не имеют. Слабость появилась около полутора лет назад, и даже если предположить, что она была первым проявлением кандидоза, то после активной антибиотикотерапии прошло больше 10 лет! Нет, это совершенно невероятно. Мне показывают рентгенограммы костей таза, и пытаются убедить, что это тоже кандидоз «дошедший до костей». А чего стоит рассказ больной, что пятно на коже у коленки повторяло контуры пятна на слизистой щеки (!?). Или микробиолог, который объяснял кандидозом непереносимость запахов, капризы и прихоти в еде? У нашей больной коллеги все-таки очень богатая фантазия. И почему аутовакцину надо делать в Ростове? И вообще, почему микробиолог занимается лечением? Что это за самодеятельность? Нет, тут я чего-то не понимаю.

У неё есть опухоль в грудной клетке. Контуры такие четкие, что следует думать о доброкачественной опухоли, а не о раке. И совсем не обязательно она исходит из легкого. По имеющимся снимкам с такой же вероятностью можно предположить её медиастинальное расположение. Никаких компрессионных признаков выявить не удается. Интоксикации тоже нет. Изолированная слабость едва ли является признаком интоксикации. Слабость по анамнезу проходит наиболее постоянным признаком. Какая опухоль может давать только слабость, причем скорее всего доброкачественная опухоль? Опухоль вилочковой железы – тимома с миастеническим синдромом. Этот синдром характерен именно для доброкачественных тимом. По локализации и форме тени на рентгенограммах – похоже. Может быть легкий птоз век. Я уже боюсь прибавить сюда её периодическое пение вместо речи, это ближе к невротическим фантазиям.

Я высказал свое мнение. О характере изменений в полости рта судить не мне. Пусть в них разбираются стоматологи. Может быть это и кандидоз. Но оставаясь сугубо местной, локальной патологией, он никак не может вызвать всю остальную симптоматику.

Анна Андреевна позвонила мне через год. Она была в Ленинграде, в Военно-медицинской академии. В конце ноября 1979 года ей сделали операцию и удалили опухоль средостения, которая оказалась тимомой. После операции слабость начала постепенно проходить и примерно с марта - апреля 1980 года прошла совсем. Недавно ей делали криодеструкцию языка, и теперь она чувствует себя совсем хорошо.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.