Тамара Григорьевна Даева, 20 лет, была направлена в хирургическое отделение одной из городских больниц 9 апреля. В направлении стояло: «Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат? Температура 40°».

Анализ крови

Рентгеноскопия органов грудной клетки: без отклонений от нормы.

10 апреля.

Жалобы на высокую температуру, боль в правой подвздошной области и колющие боли в подреберьях.

Заболела 11 дней назад, 30 марта, когда появились головная боль и боли в глазах. На третий день повысилась температура, появились колющие боли в подреберьях, на седьмой день почувствовала боли в правой подвздошной области. Температура повышалась до 39 – 40°. Тошноты и рвоты не было. Обращалась к терапевту и гинекологу – патологии не найдено.

Анамнез жизни без особенностей, ничем не болела. 4 месяца назад были нормальные роды. Полтора месяца назад производилась диатермокоагуляция эрозии шейки матки.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа и слизистые чистые, розовые. Упитанность повышена. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые. Пульс 84 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/80. Язык влажный. Живот участвует в дыхании, симметричен. В правой подвздошной области небольшое напряжение мышц и болезненность. Симптом Щеткина отрицательный. Симптомы Ситковского и Ровзинга положительные. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание нормальные. Температура 38,2°.

Диагноз: острый аппендицит? Консультация терапевта. Исключить инфекционное заболевание.

Осмотр терапевта.

Состояние удовлетворительное. Небольшие боли в области правого подреберья. На пятый день болезни вызывала скорую помощь, была диагностирована ангина. Через два дня врач нашел горло спокойным.

Кожа чистая. Язык не изменен. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. В правой и левой подвздошных областях пальпация безболезненна.

Учитывая, что больная заболела 11 дней назад и неопределенность клинической картины: два раза осматривалась врачем скорой помощи и участковым врачом, а точный диагноз так и не был поставлен, изменчивость температуры и неопределенные жалобы требуют исключения брюшного тифа.

В отличие от состояния больной, эту запись вряд ли можно признать удовлетворительной. Анамнеза нет. Поскольку больную несколько раз смотрели врачи, вероятно, она получала какое-то лечение, о нем тоже нет ни слова. Чем менее ясен диагноз, тем подробнее надо собирать и записывать анамнез. Состояние больной было удовлетворительным, значит ничто не мешало терапевту провести подробный и детальный расспрос.

Хирург подумал об инфекционнном заболевании и вызвал терапевта, терапевт считает необходимым исключить брюшной тиф и записывает: «необходимо исключить брюшной тиф». Это кому команда? Кто будет заниматься этим исключением? Терапевт назначает кровь на гемокультуру. К сожалению, эта запись отражает довольно частую тенденцию у молодых врачей: о брюшном тифе надо подумать при неясной лихорадке, диагноз подтверждается или исключается по результатам лабораторных исследований.

Пренебрежение к клинической семиотике брюшного тифа в данном случае было настолько велико, что ни хирург, ни терапевт не сочли нужным отметить наличие или отсутствие основных опорных симптомов брюшного тифа. Идет одиннадцатый день болезни, надо искать утолщение языка, отпечатки на них зубов, изменения слизистых губ, обратить внимание на горло. Следовало сопоставить частоту пульса и высоту температуры, хирург этого не сделал, в конце его описания я привел температуру с первой станицы истории болезни, это отметка об измерении в приемном покое. Терапевт вообще забыл записать пульс, где уж тут ждать отметку о дикротии. Нет указаний на то, что врачи пытались искать розеолу хотя по сроку она еще могла быть, нет следов попыток определить увеличение селезенки и печени, обнаружить урчание в кишечнике, посмотреть кал, оценить цвет мочи и т.д.

Если терапевт не останавливается на клинике, можно ли ожидать, что он использует для уточнения диагноза эпидемиологический анамнез? Конечно, нет. И естественно, в записях нет и этих сведений.

Ну, не помнит доктор клиники брюшного тифа. Когда-то не дозубрил. Или вылетело. Так для этого на дежурство берут с собой справочники, и самый маленький и толстый запихивают в карман, и вернувшись от больного в ординаторскую листают, выискивают, сравнивают и снова возвращаются к больному. В этом ничего постыдного нет. Посмотреть не стыдно, стыдно не посмотреть. И оставить такую запись.

Как отличаются записи о состоянии правой подвздошной области хирурга и терапевта. Куда девались болезненность, местное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины? Хирург уже нацелился на операцию, он «готовит операционное поле», а терапевту это не надо и он ничего не утрирует.

Четыре месяца назад были роды. Кормит ли она ребенка, как отделяется молоко, нет ли уплотнений, болезненности в молочных железах? Ответов на эти вопросы тоже нет.

Подумав о брюшном тифе следовало оценить анализ крови, подклеенный к направлению. Почти 14 тысяч лейкоцитов для брюшного тифа, не многовато ли? И СОЭ 63 мм тоже не совсем типично. Да и нейтрофилез со сдвигом влево, вместо более характерного лимфоцитоза, как-то надо было обдумать, отметить?

В полночь повторяют анализ крови только на лейкоцитоз. Их оказалось 9 300.　

10 апреля. 7.00.

За время дежурства состояние больной не изменилось. Ночь спала, боли не беспокоили. При осмотре жалуется на небольшие боли только при движении.

Кожа и слизистые чистые. Пульс 100 в минуту (температура 38°) удовлетворительных качеств. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Больная слегка напрягает живот в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина и Ситковского отрицательны.

Убедительных данных за острый аппендицит нет.

Необходима консультация гинеколога

10.45. Консультация инфекциониста.

Жалуется на боли в животе справа, особенно при движении, но боли меньше, чем в предыдущие дни. Аппетит сохранен, стул нормальный, ежедневно.

Заболела 30 марта, появились боли в глазных яблоках, температуру не измеряла. 2 апреля температура 37,8 – 37,9°. 3 апреля вызвала врача на дом, температура 39,8°, диагностирована фолликулярная ангина, назначено лечение. 5 апреля был другой врач, поставил диагноз «грипп», назначил аспирин, сульфадимезин. 7 апреля днем температура была нормальной, вечером 38,9°. 9 апреля температура была 40°, больная направлена в хирургическое отделение.

Временно не работает, у неё ребенок 4,5 месяцев, кормит его грудью. Прививалась против брюшного тифа в позапрошлом году, в прошлом году не прививалась из-за беременности.

Состояние вполне удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно, лежит спокойно, жалоб не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Пульс 112 в минуту, температура 39°. Кожные покровы чистые, бледные. Зев незначительно гиперемирован, гноя в миндалинах нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненность в илеоцекальной области. Печень и селезенка не пальпируются. Диурез нормальный. Стула сегодня не было.

Диагноз не ясен. Повторно взять кровь на посев.

Как видно из записи, инфекционист отказался поставить диагноз даже предположительно. Между тем его запись, хотя и значительно более подробная, чем все предыдущие, не дает никаких оснований для предположения о брюшном тифе, к сожалению, многих важных для диагностики отсутствующих признаков он тоже не указал. Отсутствие явлений интоксикации при такой высокой температуре, отсутствие отставания пульса от температуры, гепатолиенального синдрома, характер языка, лейкоцитоз, нейтрофилез, степень ускорения СОЭ, вероятно позволяли ему хотя бы исключить диагноз брюшного тифа.

Анализ крови

Анализ мочи от 10 апреля: уд. вес 1023, белок – следы, в осадке 3 – 6 лейкоцитов и 2 – 3 неизмененных эритроцита в поле зрения.

17 апреля. 7.30.

За время дежурства больная не беспокоила. Ночь спала. Пульс 90 в минуту. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий, болезненный в точке Мак-Бурнея. Симптом Ситковского положительный. Признаков раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Осмотр гинеколога: патологии не обнаружено.

По сути дела симптом Ситковского – это и есть один из признаков раздражения брюшины - раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспаленного аппендикса при повороте на левый бок. Эти две фразы как-то плохо состыковываются между собой.

А диагноз продолжает оставаться неясным. Если учесть срок, прошедший от начала заболевания, постепенное стихание болей в животе, отсутствие диспептических явлений, несоответствие местных проявлений и температуры, динамику лейкоцитоза, степень ускорения СОЭ, то первоначальное предположение об аппендиците представляется мало обоснованным. Вероятно надо было ждать и думать. Но для некоторых врачей думать гораздо сложнее, чем делать. Тем более, что речь может идти «всего-навсего» об аппендэктомии. Мне всегда казалось, что для молодых и в общем здоровых людей пребывание в хирургическом отделении часто рискованно излишней активностью молодежи.

11 апреля. 9.00.

На основании данных динамического наблюдения за больной полностью исключить наличие у больной острого аппендицита не представляется возможным. Рекомендовано оперативное лечение.

Обоснование, конечно, мощное.

Через полчаса была произведена операция. В брюшной полости выпота не оказалось. При ревизии терминального отдела тонкого кишечника и органов малого таза патологии не обнаружено. Брюшные покровы нормальной окраски. Выполнена аппендэктомия.

Препарат: удален отросток длиной 8 см диаметр 0,5 см, сероза его умеренно инъецирована, больше у верхушки. В просвете каловые массы. Слизистая несколько отечная, с участками геморрагий.

Гистология: умеренная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки отростка.

Когда через неделю я разговаривал с хирургами, они мне сказали проще: «Аппендицита у больной не было. Был удален нормальный отросток».

Со дня операции больная получала пенициллин и стрептомицин внутримышечно, раствор глюкозы и антисептический раствор внутривенно попеременно.

Состояние больной в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, однако лихорадка продолжалась. По утрам температура колебалась от 36,5 до 37,0°, по вечерам от 38,0 до 38,5°. Рентгеноскопия грудной клетки патологии не выявила.

Анализ крови

Анализ мочи без отклонений от нормы.

16 апреля.

Консультация инфекциониста.

Температура 38,1°. Жалоб на здоровье не предъявляет. Аппетит не нарушен, сон спокойный. После операции два дня чувствовала себя хорошо, температура была нормальной. С 14 апреля температура вновь поднимается, во время подъемов беспокоит головная боль. При физикальном исследовании отклонений от нормы не обнаружено.

6 месяцев назад больная приехала из Азербайджана, где жила около года. Там ничем не болела, повышения температуры не было.

Срочно взять анализ крови на малярию.

Как же надо было собирать анамнез, тем более эпиданамнез, чтобы через неделю после поступления, уже в послеоперационном периоде, вдруг обнаружить такую неожиданную колоритную деталь.

Между тем, повторные исследования крови, взятой на высоте лихорадки, предположения о малярии не подтвердили. Все лабораторные исследования на тифо-паратифозную группу также оказались отрицательными.

18 апреля.

Температура утром 38,6, вечером 36,5є.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Язык влажный, чистый. Кожа и слизистые чистые, нормальной окраски. Лимфатические железы не увеличены. Пульс 82 в минуту, тоны сердца ясные. В легких чисто. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. На перевязке рана в удовлетворительном состоянии, без признаков воспаления. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Стул был вчера, нормальный. Мочеиспускание не нарушено.

Анализ крови

В этот день, 19 апреля, я впервые увидел больную. Её состояние было, действительно, удовлетворительным. Она рвалась домой, родные уже замучались приносить ей в больницу ребенка на кормление. При физикальном обследовании никаких отклонений от нормы я не обнаружил.

У больной была лихорадка, которая продолжалась уже 17 дней и изменения в крови. В динамике они выглядели следующим образом.

О чем можно было думать? Туберкулез? Лейкоз? Коллагеноз? Опухоль?

Я попросил отменить все проводившееся лечение: пенициллин, стрептомицин, глюкозу и и антисептический раствор. В этот вечер, 19 апреля, температура была 38,4є. На следующий день температура была нормальной. 21 апреля к вечеру она поднялась до 37,2є, 22 апреля опять была нормальной и 23-го – 37,0є.

Я позвонил в больницу недели через две, мне сказали, что после отмены всех лекарств температура стала нормальной, больная поправилась и была выписана домой.

Это наблюдение можно отнести к случаям лекарственной болезни. По-видимому, вначале был грипп, который под влиянием принимавшихся лекарств перешел в такую своеобразную моносимптомную форму лекарственной болезни. Интересно, что лекарства, которые больная принимала дома и которые вызвали начало этой лекарственной лихорадки, не использовались потом в стационаре. Лихорадку и изменения в крови, которые наблюдались в стационаре, следовало связать с какими-то совсем другими лекарствами, которые продлили ту же клинику, ничего в ней не изменив. По-видимому, разные лекарства вызывали один и тот же универсальный стандартный ответ.

Через некоторое время, просматривая свои записи, я задумался над степенью ускорения СОЭ, и попросил привезти мне её историю болезни.

Она была выписана 24 апреля. Анализ крови от 19 апреля был последним, больше исследований крови не повторяли. Назначенная мною дробная термометрия не проводилась, температура была отмечена только на температурном листе. За 23 апреля была прочерчена прямая горизонтальная линия на уровне 37є. Такая монотонность и утром и вечером внушала сомнения в истинности этих данных. Можно предположить, что больная, истосковавшись по дому, и видя, что ей отменили все лечение, сочла дальнейшее пребывание в больнице излишним и сбивала температуру или называла сестрам ложные цифры.

Любопытно, что в истории болезни на первом листе стоял окончательный диагноз: «Острый аппендицит», а графы «осложнения основного диагноза» и «сопутствующие заболевания» остались чистыми.

Я попросил вызвать больную в поликлинику, тщательно осмотреть и сделать анализ крови. Выполнить это удалось только через месяц. Она хорошо себя чувствовала, а картина крови была следующей.　

Анализ крови