Больной К., студент 21 года, был доставлен в больницу каретой скорой помощи поздно вечером 25 ноября. Анамнез собрать не удалось, он не мог говорить, хотя явно понимал окружающих, размахивал руками, поперхивался при глотании. Доставивший фельдшер сказал, что дома у него несколько раз была рвота. В приемном покое решили больного направить в ЛОР-отделение.

Ларинголог «своей» патологии не нашел и перевел больного в терапевтическое отделение по поводу «пищевой интоксикации». Дежурный терапевт не понял болезни. В истории болезни о записал о необычном поведении больного: полное сознание и невозможность говорить. Чтобы что-нибудь сказать, больной делал активные попытки, показывал, что язык его не слушается, вытаскивал язык пальцами, дергал в разные стороны, нажимал на него, как бы говоря, что он не болит. На вопросы врача ответы пытался писать на бумаге, писал крупно, неровно, печатными буквами «очень болит затылок», потом «плохо дышать». Около пяти часов утра скончался.

Произошло это около 20 лет назад. Есть истории, о которых не хочется писать сразу.

Больной К., доцент 61 года был доставлен в терапевтическое отделение той же больницы в понедельник, 26 ноября, в половине девятого утра. Он жаловался на головокружение, ухудшение зрения, плохую речь (язык плохо поворачивался во рту, он как будто увеличился), выраженную сухость во рту, тошноту и небольшие боли в животе.

Заболел он накануне утром в воскресенье, 25 ноября, когда появилось головокружение, легкая тошнота, пошатывание при ходьбе, ухудшение зрения. Через несколько часов тошнота усилилась, была рвота. Потом присоединилось ощущение тяжести в животе, рвота повторилась. Стул был один раз, кал нормально оформлен. Вечером дома его смотрел врач скорой помощи, дал какие-то капли. Однако состояние не улучшилось. Ночью жена поставила ему очистительную клизму, но лече не стало. Утром вызвали скорую помощь и больной был доставлен в больницу.

При поступлении состояние расценено, как тяжелое. Больной был вял, адинамичен, речь не вполне внятная. Сознание сохранено (врач написал, конечно, «ясное»). Лицо цианотично. Язык сухой, обложен белым налетом, несколько утолщен. Пульс 94 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/80. ГОСТ: левая по срединноключичной линии, остальные в норме. Тоны сердца приглушены. ЧД 18 в минуту, в легких ясный легочный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное. Живот умеренно вздут, небольшая болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Зрачки не расширены, реакция на свет очень вялая. Двусторонний птоз век. Ограничение подвижности глазных яблок кнутри, больше слева.

Дежурный врач не смотрела больного, пора было собираться на утренний рапорт. Больного описал лечащий врач, вызвал окулиста, и тут вдруг выяснилось, что скончавшийся ночью студент К. – сын этого больного. Только тогда врачи подумали о возможности какого-то острого отравления.

Оба, отец и сын, накануне заболевания ели консервированные баклажаны. Консервация домашняя. Семья большая, ели пять человек, остальные здоровы. Мать законсервировала сразу несколько десятков банок, их ели почти ежедневно все члены семьи на протяжении нескольких месяцев. Накануне заболевания оба ели куриную лапшу и курицу, днем раньше домашние маринованные грибы, все это ели вместе с окружающими, никто больше не заболел.

Срочно началось выяснение обстоятельств.

С осени мать приготовила 20 банок овощных консервов, хранились они в ванной комнате, на полу.

Утром в субботу, вся семья доела 19-ую банку. Мужчинам не хватило. Мать открыла последнюю, 20-ую по счету банку, попробовала одну ложку и поставила на стол. Эти баклажаны ели только отец и сын, съели около половины банки. Недоеденную банку мать поставила в холодильник.

Вечером, в субботу, сын пошел в гости. Вернулся поздно. Болела голова, решил, что «перепил». Захотелось закусить, достал из холодильника начатую утром банку баклажан и доел их.

Ночь прошла спокойна. Рано утром отец выходил в туалет, мать проснулась, ей показалось, что у отца какая-то необычная, нетвердая походка, она спросила, что с ним. Отец ответил что-то неопределенное и лег снова.

Утром сыну надо было идти в институт, но в обычное время он не вышел из своей комнаты. Тогда мать решила поднять его. Он пожаловался на плохое самочувствие: слабость, головную боль. При вставании его шатало, потом вырвало. Мать решила: наверное, вчера вечером перепил. Но в течение первой половины дня рвота повторилась три раза и в 15 часов была вызвана скорая помощь. К этому времени слабость усиливалась, он не мог стоять, голова отклонялась в сторону. Врач согласился, что это последствия опьянения. В это время отец чувствовал себя неважно, но ему было не до себя.

В 19 часов к сыну снова вызвали скорую помощь. Врач измерил артериальное давление, было 140/90, сказал, что это спазм сосудов головного мозга (это в 21 год! Э.Г.), и ввел кофеин. В это время отец с трудом ходил по квартире, его пошатывало, кружилась голова, один раз была рвота. И тогда мать спросила врача, почему отец и сын заболели одновременно, и у обоих была рвота, может быть они отравились? Врач сказал, что к отцу вызова не было и смотреть его он не должен. Но все-таки посмотрел, объяснил, что все расстройства у отца из-за волнений о сыне, дал ему выпить валерианы и уехал.

Врач не разобрался. Понять характер заболевания ему было трудно. Если бы он понял хотя бы только это, не суть заболевания, а то, что он не разобрался, может быть все было бы иначе. Но в том-то и заключается трагедия, что когда мы чего-то не понимаем, мы очень часто не понимаем и этого. Нам кажется, что мы поняли, нам так не хватает спасительного «не понимаю!». Это подлинная мудрость – вовремя сообразить, что ты не понимаешь, сказать это хотя бы себе. Это знание много стоит, оно так часто останавливает перед неверным шагом, помогает понять и исправить заблуждение, вернуться и искать другую, правильную дорогу.

Тем временем слабость у сына нарастала. Голова совсем валилась набок. Речь стала неотчетливой, он едва двигал языком, почти не раскрывал глаза. В 22 часа в третий раз была вызвана скорая помощь, состояние было тяжелым, картина уж совсем не походила на опьянение, и сына отвезли в стационар. Состояние отца за ночь тоже ухудшилось, и утром, другой каретой скорой помощи, он тоже был отправлен в больницу.

Как это часто бывает в таких случаях, правильный диагноз стал ясен сразу, как только о нем подумали. Отцу тут же начали проводить специфическую терапию – вводить противоботулинические сыворотки.

На следующий день, во вторник, врачи отметили ухудшение состояния больного. Речь стала совершенно невнятной, нарушилось глотание, тоны сердца стали значительно более глухими. Пульс был 88 в минуту, АД 140/80. Птоз век усилился. Движения глазных яблок в стороны почти отсутствовали – полная офтальмоплегия.

В среду состояние еще больше ухудшилось. Лежал он только на боку, при попытке повернуть больного на спину, западал язык и он начинал задыхаться. Усилился цианоз. Появилась одышка, частота дыхания до 32 в минуту. Глотание стало невозможным. Отмечено ограничение подвижности языка и нижней челюсти. Потом дыхание стало хриплым, больной не мог откашлять мокроту. Введен ларингоскоп, из трахеи удалена густая гнойная мокрота.

В 17 часов резкий приступ кашля и остановка дыхания. В экстренном порядке без анестезии, без обработки операционного поля и рук врача сделана трахеостомия. Кислород, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца... Смерть.

Мать К., 61 года, была доставлена в больницу в понедельник, 26 ноября, в 12 часов дня, по инициативе врачей. Она считала, что заболела в этот день с утра: появилось ослабление зрения, двоение в глазах, головная боль, слегка тошнило. С утра была слабость, сухость во рту. Она считала, что это результат последних тяжелых суток, вчера с утра ухаживала за сыном, вечером отправила его в больницу, всю ночь возилась с мужем, утром забрали в больницу и его, а теперь приехали за ней сами, без вызова, и тоже увезли в больницу. А где сейчас сын и муж – она не знает.

У нее нашли небольшой птоз правого века, и тут же начали вводить специфические сыворотки. На следующий день вялость и адинамия усилились, было отмечено ограничение подвижности глазных яблок, горизонтальный нистагм, ограничения движений языка. На третий день ухудшилось зрение, стала все видеть, как в тумане. И лишь с четвертого дня состояние стало медленно улучшаться. Больная была выписана на 31-й день без каких-либо остаточных явлений.

Я привел эту старую историю, в свое время послужившую причиной специальных разборов, комиссий, заседаний, приказов, для того, чтобы показать, как может ввести в заблуждение совершенно неумышленная предвзятость. Мать первой решила, что сын заболел «с перепоя», этим было вызвано и позднее обращение к врачам и их первичная ориентация. Частота и банальность вызовов врачей скорой помощи на результаты алкогольных эксцессов тоже способствуют притуплению бдительности и могут породить грубые диагностические ошибки. Я не уверен в своей правоте, но все-таки горжусь тем, что за десять лет работы главным терапевтом области не направил под суд ни одного врача. С годами все чаще и чаще, сталкиваясь с врачами, на которых не без оснований смотришь, как на своих учеников, начинаешь понимать, что их ошибки – это наша вина. Чему-то очень важному мы не научили, что-то мы упустили, наконец, кого-то мы просто выпустили из института вместо того, чтобы выгнать, выпустили, хотя понимали, что выпускать нельзя.

Всему тому есть много причин, и здесь не место их разбирать, хотя нельзя не отметить неестественности положения, когда преподавание вообще, и особенно клинических дисциплин, в иерархии институтских ценностей хронически занимает одно из последних мест...

Я упомянул выше о «ясном» сознании больного в связи с одной очень давней историей. Это было в конце сороковых годов. Мне очень повезло, я начинал свой врачебный путь в великолепной клинике только что ушедшего Георгия Федоровича Ланга. Мои учителя, многие окружавшие меня врачи на всю жизнь остались эталоном качества и действий врача.

Лежал у меня в палате больной хроническим нефритом. Много лет он работал врачом одного из крупнейших театров, а теперь умирал от уремии. Через некоторое время после его смерти я получил вызов в суд в качестве свидетеля. Оказалось, что две семьи, бывшие у доктора в разное время, не могут поделить его значительного наследства. Одна из жен, примерно за неделю до смерти, по секрету от врачей привезла в клинику нотариуса и оформила завещание в пользу своего ребенка (тогда подпись лечащего врача или зав. отделением еще не была обязательной). Узнав об этом, другая жена подала в суд. Её адвокат построил защиту на том, что подпись больного на завещании была получена в тот период, когда он по своему психическому состоянию был уже недееспособным. Адвокат противной стороны попросил огласить запись из дневника истории болезни за тот день, когда было подписано завещание. В тот злополучный день в дневнике я записал: «сознание ясное». Однако другой адвокат огласил мои дневники от предыдущего и последующего дней, и в обоих упоминались бредовые высказывания.

В качестве эксперта был приглашен психиатр, профессор Николай Иванович Озерецкий, бывший в то время директором нашего института. Он пояснил суду, что молодой ординатор, чьи записи с таким вниманием обсуждает суд, по неопытности еще не различает разницы в формулировках «сознание сохранено» и «сознание ясное». О первом можно судить положительно, когда больной правильно отвечает на простейшие бытовые вопросы, а второе требует тщательной оценки всей полноты и глубины мышления. Завещание было отвергнуто, как не имеющее законной силы, а Николай Иванович долго потом внушал мне, что надо всегда писать только «сознание сохранено».