В больницу доставлена больная. Вот первичное описание.

5.40. доставлена машиной СП с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании, головную боль, повышение температуры.

Вчера вечером по ошибке вместо воды проглотила глоток уксусной эссенции, здесь же появилось жжение в горле, пила молоко, к утру боль в горле усилилась, повысилась температура, была вызвана СП, сделано промывание желудка и доставлена в больницу.

Росла и развивалась нормально. В прошлом только простуды.

Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски, слизистая губ, щёк резко гиперемирована. Зев гиперемирован с белыми налетами. В легких перкуторно легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, границы в пределах нормы, тахикардия, 110 в минуту. АД

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Диагноз: отравление уксусной эссенцией. Ожог слизистых в.д.п.

Попробуем оценить это описание.

У больной имеются признаки раздражения слизистых полости рта, белые налеты в зеве. В связи с анамнезом можно думать об ожоге слизистой глотки, не исключено поражение кислотой пищевода, могло быть попадание в гортань и трахею. Для определения распространенности и глубины поражения надо было проверить, как больная глотает, есть ли явления дисфагии. Сразу можно решить вопрос, будет ли больная пить, или на этот путь введения жидкости рассчитывать нельзя.

Следовало оценить голос, ожог голосовых связок сразу же изменил бы его. Надо было обратить внимание на характер дыхания, наличие или отсутствие кашля. При поражении гортани и трахеи простое выслушивание дыхания на расстоянии часто дает больше, чем привычная аускультция по легочным полям.

Отравление уксусной эссенцией может вызвать поражение почек. Поэтому следует обязательно уточнить, как больная мочится, постараться оценить количество по рассказу, а цвет и прозрачность на глаз, еще до результатов лабораторного анализа.

Банально замечание, что у больных стоит определять пульс. Судя по записи, степень тахикардии, по-видимому, определялась при выслушивании сердца. Артериальное давление не отмечено, видимо во время осмотра у доктора не оказалось под руками тонометра, а потом он забыл про это. А оценка качества пульса при такой тахикардии совсем не лишняя. Для лучшей оценки тахикардии следовало в это время проверить температуру, судя по рассказу больной она была повышена.

От момента отравления прошло еще немного времени, дальше разовьется воспалительная реакция, может быть присоединится вторичная инфекция. В эти процессы часто вовлекаются региональные лимфатические железы, их надо не забыть пощупать, составить представление об исходном положении, в ожидании возможных изменений.

Трезвые люди редко по ошибке пьют уксусную эссенцию вместо воды. Если суицидальная попытка не удалась, признаваться в ней неприятно и стыдно. Вот тогда и выдвигается спасительная версия об ошибке. Разные причины могут лежать в основе суицидной попытки у 20-летней женщины, врачу следует иметь в виду и возможность беременности, попытки самостоятельного её прерывания. Отсюда уточнение месячного цикла, сроков последней менструации, возможность беременности, аборта, необходимость консультации гинеколога. А суицид может повториться, тут нужен психиатр.

И тогда описание терапевта в приемном покое выглядело бы примерно так.

5.40. доставлена машиной СП с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании, головную боль, температуру 37,8° (в 3 часа ночи).

Вчера вечером по ошибке(?) вместо воды выпила глоток неразведенной уксусной эссенции. Сразу же появилось жжение в горле, пила молоко (2 стакана), рвоты не было. Ночью появился жар, к утру боль в горле усилилась, присоединилась головная боль, была вызвана СП, сделано промывание желудка и доставлена в больницу.

В прошлом здорова, месячные регулярные, последние 12 дней назад, в срок, обычные. Беременностей не было. Лекарственной непереносимости нет.

Состояние сравнительно удовлетворительное. Температура 38,2°. Бледности или желтухи нет. Слизистые губ и щек резко гиперемированы. Зев гиперемирован, передние дужки красные, без эрозий. На миндалинах и задних дужках сплошной белый налет, язычок отечный, красный. Задняя стенка глотки гиперемирована. При поворотах головы в стороны боль в горле усиливается. Пальпация гортани снаружи болезненна. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены и б/б. Воду и булку глотает, при этом небольшая боль. По ходу пищевода боли и жжения нет. Голос изменен, хрипловат, говорить тоже больно. Дыхание свободное 20 в минуту, редкий сухой кашель. В легких чисто.

Пульс 110 в минуту, ритмичный, уд. наполнения. АД120/70. Сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

За ночь мочилась 1 раз, немного, цвет мочи не видела. В приемном покое помочилась свободно. Моча прозрачная, нормального цвета, около 100 мл. Отправлена в лабораторию.

Этим примером я хотел показать только одно: обследование больного – и расспрос и осмотр – должны быть целеустремленными. Схемы, перед употреблением, надо подгонять индивидуально, приспосабливая для каждого больного, с учетом особенностей его болезни.