Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 67

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Клинические этюды / Глава 67
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1664; прочтений - 4217
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 67

Вера Павловна Гришанова 57 лет, поступила в инфарктное отделение 3 октября 1983 г. Она была доставлена каретой скорой помощи с диагнозом «острый инфаркт миокарда»

Осмотр врачом отделения кардио-реанимации.

У больной по анамнезу стенокардия напряжения около 6 – 7 лет. Боли купировались нитроглицерином. Периодически наблюдались повышенные величины артериального давления, какие именно – не знает, не лечилась.

Сегодня боли за грудиной давящего характера с ощущением нехватки воздуха продолжались около одного часа, приняла 3 таблетки нитроглицерина, боли не снялись. Была вызвана карета скорой помощи.

На ЭКГ данных за острый ИМ нет. АД 180/90. ЧСС 90. Внутривенно реланиум 2 мл, пирроксан 1,5 мл. АД 120/80. ЧСС 90.

Диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. НI.

Госпитализирована в 1 кардиологическое отделение.

На этом примере хорошо видно, как изменяются представления узкого специалиста, в данном случае «кардио-реаниматора», о подходе к больному. В этом описании нет ни анамнеза, ни оценки состояния, ни статуса. Половина элементов диагноза вообще не обоснована. Во главу угла поставлена ЭКГ. Как быстро и как далеко от терапии ушли некоторые из наших молодых специалистов.

Через 3 часа больную осматривает другой дежурный врач и субординатор.

Беспокоят сильные боли за грудиной и давящего характера с иррадиацией под левую лопатку. Состояние относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 88 в минуту, АД 160/90. В легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Живот мягкий, безболезненный. Больную знобит, температура 36,6є. Введено внутримышечно анальгин, папаверин, димедрол. Через 20 минут боли прекратились, больная уснула. Пульс 80 в минуту, АД 155/90.

5 октября.

Осмотр лечащего врача.

Жалуется на вновь усилившиеся боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку. Больная отмечает усиление болей при подъеме левой руки или при движениях ею.

Больна около 6-7 лет, когда впервые при нагрузке стала отмечать нерезко выраженные боли в левой половине грудной клетки, которые проходили после остановки или после приема нитроглицерина, в связи с чем ходила очень медленно, так как стоило только прибавить шаг, как появлялись вышеописанные боли неопределенного характера.

Последнее время боли стали учащаться, а 4 октября вечером на даче во время полива, когда больная подняла руку, внезапно появились интенсивнейшие боли в левой половине грудной клетки. Вызвали скорую помощь и привезли в нашу больницу.

Состояние относительно удовлетворительное. В анамнезе почечнокаменная болезнь, нефрит, хронический холецистит, радикулит. Отмечались повышенные цифры артериального давления, до очень высоких, что сопровождалось шумом в голове, тошнотой, рвотой, после чего наступало улучшение.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Слева дыхание несколько ослабленное, больная щадит левую половину грудной клетки. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков на ногах нет.

После новокаиновой блокады IIIII межреберных промежутков боли значительно уменьшились. Пульс 84 в минуту. АД 135/65.

5 октября, вечером. Дежурный врач.

Жалобы на боли в грудной клетке при малейшем движении в постели. Пульс 92 в минуту, АД 130/70. Дано по одной таблетке амидопирина и аспирина, состояние не изменилось. Введены анальгин, папаверин, димедрол. Боли уменьшились.

Судя по этим записям, больная была очень поверхностно обследована не только с позиций старой общей терапии, но и с точки зрения профильной «инфарктологии». Характер описанных болевых ощущений таков, что необходима дифференциальная диагностика между стенокардией и какими-то проявлениями шейно-грудного остеохондроза. Не надо быть кардиологом для того, чтобы при жалобах на боли в левой половине грудной клетки обратить внимание и отметить положение головы, симметричность половин плечевого пояса, выраженность сосудистого рисунка на правой и левой руках, проверить, как влияют на боли вдох и выдох, наклоны головы и грудной клетки, активные и пассивные движения рук, провокационные пробы типа Шпурлинга, Лежара и др. Судя по тому, что больной проводилась новокаиновая блокада межреберных промежутков, что-то из перечисленных симптомов у неё было, но это «что-то» не нашло себе места ни в одном из описаний.

С другой стороны, нет четкой характеристики и стенокардии. Есть ли у больной стенокардия покоя? Как часто бывают боли в сердце, сколько таблеток нитроглицерина принимает за сутки, только днем или и ночью тоже, как давно усилились приступы стенокардии?

В анамнезе отмечен нефрит и упоминается о высоких цифрах артериального давления. И нет никаких попыток уточнить, что это был за нефрит, когда он развился, в чем проявлялся, как протекал. Какой была эта «очень высокая» гипертония? Даже отсутствие отеков отмечено только на ногах.

10 октября.

Осмотр зав. отделением.

Жалобы на боли в грудной клетке, возникающие при движениях.. Больна около 8 лет, когда стали отмечать повышенные цифры артериального давления, дрожь в теле по ночам, холодный пот, беспричинные повышения температуры. Последние 6 лет при ходьбе появляются боли в груди, которые исчезают после остановки. В моменты подъема АД отмечает нарушения зрения.

У больной позднее начало менструаций – с 23 лет, аменорея с 38 лет.

Диагноз не совсем ясен. Следует диференцировать стенокардию напряжения с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, гиперальдостеронизмом (синдромом Конна), феохромоцитомой.

В том перечне симптомов, который приведен выше, нет убедительных признаков надпочечных гипертоний. О первичном альдостеронизме мы обычно начинаем думать при сочетании гипертонии с явлениями мышечной слабости, парестезий, судорог, полидипсии и полиурии – эти жалобы не отмечены.

Для феохромоцитомы наиболее характерны симпато-адреналовые кризы. Они часто сопровождаются ознобом, тахикардией, чувством тревоги. В данном описании нет основного: четко выраженной пароксизмальности, столь типичной для периодического выброса в кровь катехоламинов. О постоянной форме гипертонии говорить не приходится, за все прошедшие дни у больной стабильно нормальные величины артериального давления. Интересно, что здесь не упоминаются тошнота, шум в голове, рвоты, которые, судя по рассказу больной лечащему врачу, обычно сопровождают подъем давления.

Рентгенологи диагностировали остеохондроз шейного отдела позвоночника. Уровень калия в крови оказался нормальным. Анализы мочи были нормальными. Электрокардиографически была отмечена очень умеренная степень гипертрофии левого желудочка. Окулист указал на извилистость сосудов глазного дна и симптомы Салюса III степени.

13 октября.

Состояние удовлетворительное. Боли при движениях в левой половине грудной клетки уменьшились. При пальпации остается локальная болезненность во II межреберье слева у грудины. Боли в поясничной области справа.

Пульс 70 в минуту, АД 130/80.

14 октября.

Ночью беспокоили боли в области сердца сжимающего характера. После приема таблетки нитроглицерина интенсивность их уменьшилась. Ночь спала беспокойно. Пульс 68 в минуту. АД 130/80.

Осмотр невропатолога.

Жалобы на головные боли по ночам с тошнотой, рвотой, снижение памяти, зрения. В течение какого времени больна вспомнить не может. Глазые щели: правая больше левой, экофтальм справа, зрачки: справа чуть больше, чем слева, снижена реакция на конвергенцию и аккомодацию, рефлексы живые.

Необходимо дополнительное обследование: поля зрения, рентгенография черепа (гипертензионный синдром?). повторный осмотр невропатолога.

Как видно из последней записи, невропатолог предполагает возможность опухоли мозга. Стоит обратить внимание на то обстоятельство, что в анамнезе, записанном невропатологом, перечисляются уже знакомы нам жалобы, но теперь они как будто не имеют никакой связи с подъемами артериального давления. Еще правильнее было бы сказать, что в записи невропатолога анамнеза нет совсем, там перечислены только жалобы. Нельзя даже сказать, эти жалобы относятся к периоду до госпитализации и к стационарному пребыванию. Больная находится в отделении около двух недель, и в ежедневных дневниках ни разу не фигурировали жалобы на тошноту, рвоту, и головные боли по ночам.

На обзорных краниограммах патологических изменений не выявлено. Поля зрения оказались нормальными.

18 октября.

Жалуется на периодические боли в поясничной области справа, которые уменьшаются после мочеиспускания. Боли во II-III межреберье уменьшились. Состояние удовлетворительное. Пульс 68 в минуту. АД 130/80. Объективно: без существенной динамики.

20 октября.

Жалобы на периодические кратковременные боли в сердце во время сна. АД 130/75.

21 октября.

Жалобы на чувство нехватки воздуха во время сна, резкую слабость. Состояние удовлетворительное. Пульс 68 в минуту, АД 130/80.

Стоит указать, что больная не получала гипотензивной терапии.

Дальше больной назначается рентгенологическое исследование пищевода и желудка в связи с предположением о грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Никакого обоснования этой версии в истории болезни нет. Проверили. Рентгенолог признаков и этой патологии не нашел.

29 апреля мы взяли больную для клинического разбора с субординаторами. С самого начала выяснилось, что анамнеза больной никто не знает, и мы начали собирать его заново. Она охотно шла на контакт, с нею легко было разговаривать. Впечатление было странное и в историю болезни я записал:

По рассказу больной обращает внимание очень большая длительность заболевания, которое продолжается более 30 лет, явное несоответствие между длительностью и выраженностью жалоб, с одной стороны, и отсутствием проявлений органической патологии, с другой. У больной всю жизнь очень плохой аппетит, она почти ничего не ест, но похудания нет. В молодости была гиперсаливация – слюни на пол натекали лужами. Периодически прекращалось мочеотделение и возобновлялось после приема леспенефрила. Из-за сильнейшей слабости с трудом доходила до работы, преодолевая расстояние в 300 м за 2 часа, периодически падала от слабости у заборов. Но работала наладчицей станков хорошо, нормы перевыполняла. Из-за слабости почти не может ходить, из палаты в учебную комнату пришлось везти на каталке. Но на дачу ездит автобусом, там работает на участке, поливает огород. Периодически очень сильные боли в пояснице – «почки больные», в моче замечает то шелуху, то песок, то блестящие кусочки, как стекла, плавают по поверхности. Сон очень плохой, по ночам часто кошмары: изо рта руками вытаскивает змей и просыпается с исцарапанными руками. Память стала очень плохой, плохо помнит про свои болезни.

Несколько лет назад появились боли в левой половине грудной клетки, боли обычно очень интенсивные, пронзает левый бок как кинжалом, при этом больная невольно вскрикивает, сжимается, согнувшись на левую сторону и несколько минут не может ни вздохнуть, ни пошевельнутся. Часто наступает выраженное дрожание всего тела: «все так трясется, что даже коленные чашечки выскакивают».

У больной двое взрослых детей, они недавно закончили институты, живут с матерью. Муж оставил семью много лет назад. Последние годы до выхода на пенсию больная имела инвалидность «по нервным и внутренним болезням». Чем лечили невропатологи, не помнит, пребывание в психиатрической больнице отрицает.

За время наблюдения в отделении артериальное давление стойко держится на нормальных цифрах, несмотря на то, что больная не принимает гипотензивных лекарств. С учетом картины глазного дна, исключить какую-то форму гипертензии трудно, хотя складывается впечатление, что эти жалобы несколько преувеличены.

В общем картина получалась довольно фантастической, местами бредовой. Преувеличенными казались степень отсутствия аппетита, гиперсаливации, слабости и дрожания, болей в области сердца. Нельзя было поверить в эффект леспенефрила, стирались границы правды и вымысла, как например в эпизодах с исцарапанными руками после сражений со змеями во сне. Основной вывод: перед нами человек с больной психикой. Это было впечатление не только от рассказа, но и от самой больной: мимики, речи, поведения. Я сказал, что надо подробнее поговорить с детьми, когда они придут навестить мать, получить сведения из поликлиники по месту жительства больной, пригласить на консультацию психиатра.

На следующий день, заведующая поликлиникой, когда мне удалось до неё дозвониться, по телефону рассказала, что наша больная находится на учете в психодиспансере около 20 лет по поводу параноидной формы шизофрении. Приглашенный консультант-психиатр подтвердил диагноз. Так был пройден путь от острого инфаркта миокарда до хронической шизофрении.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Вы лично пользуетесь или не пользуетесь услугами ДОБРОВОЛЬНОГО медицинского страхования?

Да, пользуюсь
Нет, не пользуюсь



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.