Выписка из истории болезни больного Беликова, 46 лет.

Поступил в хирургическое отделение железнодорожной больницы 8 апреля 1983 г. с жалобами на боли в левом плечевом суставе, шее, в области левой лопатки. Заболел за 10 днй до поступления. За неделю до поступления поднялась температура, которая продолжается до сих пор.

Диагноз при поступлении: плече-лопаточный периартрит слева. Миозит шеи слева.

21 апреля был переведен в терапевтическое отделение с неясным диагнозом, где провел еще четыре дня.

Анализы крови

Анализы мочи без отклонений от нормы. Общий билирубин сыворотки 8,55 ммоль/л, сулемовая проба 1,88 мл, сиаловые кислоты 320 ед. С-реактивный белок ++++. Анализы крови на малярию, бруцеллез, тифо-паратифозную группу отрицательны.

Больной направляется в хирургическое отделение городской больницы для дальнейшего лечения.

Дальше идет история болезни городской больницы.

25 апреля.

Больной доставлен машиной скорой помощи из линейной больницы без диагноза. В больнице находился с 8 по 25 апреля. Заболел остро, недели за две до поступления, когда появились боли в левой половине шеи, грудной клетке и левой лопатке. Лечился амбулаторно 5 дней с диагнозом «плече-лопаточный периартрит». Выписан на работу, но через два дня появились ознобы, в связи с чем был госпитализирован. Через некоторое время боли в лопатке и шее утихли, но появились ниже: в области живота, пульсирующего характера. За время пребывания в больнице температура от субфебрильной до 38,4є. За последние два дня боли в животе уменьшились, но продолжает нарастать мышечная слабость и боли в мышцах, особенно при движениях. За время пребывания в больнице отмечает задержку стула. Раньше стул был регулярно. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты не было. Дизурических расстройств нет. Получал лечение тетрациклином, аспирином, анальгином, димедролом, пенициллином, сульфаниламидами, супрастином, нистатином, витаминами и др.

В прошлом перенес аппендэктомию, перелом обеих нижних конечностей. Последние пять лет страдает неопределенными болями в сердце, не лечился. Травмы черепа отрицает. Страдает алкоголизмом, последние три года не пьет.

Эта трехгодичная трезвость была вынужденной, больной находился в местах заключения. Непонятно, почему врачи, как бы стесняются, указываь такие факты в историях болезни.

Больной бледен. На вопросы отвечает охотно, четко. Кожа чистая. Пальпируются единичные лимфоузлы величиной от 0,2 до 2 см в области шеи слева, в подмышечных и паховых областях. Лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные.

Пульс 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 120/80. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Нерезкое набухание яремных вен.

Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий, участвует в дыхании, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При исследовании через прямую кишку: слизистая подвижна, метастазы Шницлера не выявляются. Простата не увеличена.

Диагноз не ясен.

Осмотр терапевта.

Беспокоят сильные боли в спине, ногах, слабость в ногах, повышенная температура, колющие боли в области сердца. Болен около месяца.

В анамнезе заболеваний сердца и легких не было. Ранее злоупотреблял алкоголем. Курит.

Больной бледный. Легкая иктеричность склер. Язык обложен. ...живот безболезненный. Печень выступает на 5 – 6 см из-под реберной дуги, край её плотный безболезненный. Отеков нет.

Диагноз: хронический гепатит, возможно алкогольной этиологии.

Осмотр невропатолога.

Болен примерно месяц, когда после переохлаждения поднялась температура до 38,7є, появились боли в мышцах шеи и руках. С диагнозом «миозит» лечился амбулаторно, состояние улучшилось, выписался. Проработал неделю и почувствовал резкую боль в плечах, ногах, пояснице. Лежал в стационаре, однако состояние продолжало ухудшаться, нарастала слабость в конечностях, продолжалась лихорадка.

Отмечается нистагм в обе стороны, рефлексы орального автоматизма, симптом Маринеско (+). Сила в конечностях снижена. Сухожильные рефлексы с рук нормальные, с ног снижены. Гиперестезия с Д₈ по проводниковому типу. Брюшные рефлексы отсутствуют. Непостоянный симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон +. Задержка стула, мочеиспускание без патологии. Адинамичен. Стоять не может из-за слабости в ногах.

Диагноз: энцефаломенингополирадикулоневрит.

С диагностической целью сделана спинномозговая пункция – жидкость не получена. Назначена рентгенография шейного отдела позвоночника и черепа для исключения объемного процесса.

Эти три описания, сделанные в один день тремя разными специалистами, очень наглядно показывают ограниченность каждого. Терапевт не замечает,что больной не может стоять на ногах, хирург не видит увеличенной печени, а невропатолог ставит «свой» диагноз, не задумываясь над желтушностью, анемией, сдвигом влево до миелоцитов, гепатомегалией.

В результате больной был переведен в неврологическое отделение.

Интересно сравнить анализы крови за последние несколько дней. Для удобства такого сравнения я сведу их вместе в одной таблице.

Анализы крови

11 апреля: Тромбоциты 140 000

Особенно интересно сравнить анализы за 25 и 26 апреля. Их разделяют одни сутки, но они делались в разных лабораториях. Разные глаза разных лаборантов прижимались к окулярам микроскопов, разные руки ощупывали один живот и какая разница в результатах. Один не видит увеличенной печени, другой - миелоцитов, и то и другое иллюстрирует субъективность «объективных» фактов. Недавно у нас скоропостижно скончался больной, у которого накануне при гастроскопии хорошим японским аппаратом была выявлена большая язва желудка. А на секции при специальных, весьма настойчивых поисках найти её так и не удалось.

27 апреля.

Консилиум специалистов больницы решил, что наличие симптоматики со стороны шейного отдела позвоночника позволяет заподозрить у больного эпидурит на этом уровне. Необходима повторная люмбальная пункция.

Консультации окулиста и оториноларинголога патологии не выявили.

В конце этого дня больного посмотрел только что вернувшийся из командировки заведующий неврологическим отделением. Он записал следующее заключение.

Анамнез, клиническое течение заболевания и лабораторные данные говорят об остром инфекционном процессе, при этом не исключается и заболевание крови. С сегодняшнего дня полностью восстановились функции тазовых органов. До этого была спастическая задержка стула. Имеющаяся неврологическая симптоматика вероятнее всего интоксикационного происхождения, однако нельзя исключить воспалительного заболевания спинного мозга типа спинального арахноидита и, менее вероятно, эпидурита. Больной и наблюдавший за ним персонал отмечают улучшение от проводимой терапии, в свзи с чем её следует продолжить.

В это время больной получал витамин В₁₂, анальгин с димедролом, ристамицин, гемодез, фуросемид, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор и витамин В₁.

28 апреля.

Учитывая регрессирование неврологической симптоматики, нормальные показатели спинномозговой жидкости, полученной после третьей люмбальной пункции, сохраняющуюся фебрильную температуру и изменения в картине крови, можно думать о септическом состоянии. Имеющаяся неврологическая симптоматика вторична и связана с интоксикацией. В настоящее время в лечении в неврологическом отделении не нуждается.

Осмотр терапевта.

Жалуется на боли в правой половине шеи, резкую общую слабость, повышение температуры, похудание за последний месяц.

Общее состояние тяжелое. Некоторая иктеричность склер. Язык сухой, с трещинами, обложен бело-серым налетом. Пальпируется увеличенный лимфоузел в левой надключичной области. В области рукоятки грудины пальпируется припухлость, болезненная на ощупь. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца резко приглушены, на верхушке и на аорте негрубый систолический шум. Печень увеличена на 6 – 7 см ниже края реберной дуги, край её слегка болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется.

Диагноз не ясен. Дифференциальный диагноз проводится с септическим состоянием (с невыявленным пока первичным очагом), злокачественным новообразованием (желудка? предстательной железы? почек? С метастазами в печень и лимфоузлы?). со стороны крови миелоидная реакция, вторичная анемия.

Осмотр инфекциониста: данных за инфекционное заболевание нет.

Осмотр уролога.

Дизурии нет. Пальпировать подреберья невозможно из-за резистентности брюшной стенки. Мочевой пузырь не определяется. Простата не увеличена, плотная, поверхность её гладкая. Данных за урологическое заболевание нет.

При рентгенографии черепа и грудины отклонений от нормы нет.

28 апреля.

Состояние остается тяжелым, но отмечается некоторое улучшение. Жалобы на боли в шейном и поясничном отделах позвоночника (последнее связывает с люмбальной пункцией). Ночь спал.

Пульс 86 в минуту, ритмичный. В легких единичные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Перкуссия по остистым отросткам шейных и поясничных позвонков болезненна.

3 мая.

Состояние больного средней тяжести, стабилизировалось. Спал относительно спокойно. При движениях по-прежнему беспокоят мышечные боли во всех отделах, слабость. Аппетит несколько лучше. Пульс 88 в минуту, ритмичный. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания. Имеется напряжение мышц живота в верхних его отделах. Из-за резкой слабости в ногах больной почти не может стоять.

Анализы крови

В крови общий белок 68,0 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%. Уровни билирубина, протромбина, сахара, мочевины, сулемовой и тимоловой проб в пределах нормы.

4 мая.

Осмотр консультанта-хирурга.

Состояние средней тяжести. Адинамичен. Основная жалоба на выраженную общую слабость. Жалоб на боли в каком-либо месте не предъявляет. При пальпации нижних ребер резкая болезненность слева и справа. Кожа бледно-серой окраски. Больной еле-еле поднимается с постели из-за слабости в ногах.

Живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная доля печени, безболезненная. Расстройств мочеиспускания, функции кишечника нет.

Со стороны позвоночника патологических изменений нет. Пальпация, нагрузка на него безболезненны. Тяжесть состояния больного объяснить какой-либо хирургической патологией не представляется возможным. Не исключается системное заболевание (лимфатической системы, костного мозга). Возможна экзогенная интоксикация.

Меня всегда удивляет многословие консультантов. Перед каждым из них лечащие врачи ставят обычно достаточно четкую задачу. Ну зачем консультанту записывать, что «расстройств мочеиспускания, функции кишечника нет». Врачи этого без него не знают? Или этот факт позволяет по новому взглянуть на больного? Обосновывает новую версию?

Часом позже больного смотрел я. Это был, по-видимому, очень крепкий, но похудевший и ослабевший мужчина. Его руки, живот и спина были густо покрыты затейливыми рисунками русалок, цепей, якорей, вытатуированных с большим искусством. На груди со вздувшимися парусами летел великолепно нарисованный трехмачтовый фрегат. Казалось, что вместе со своим хозяином он прошел все воды и все трубы. Больной с трудом сел на кровати, опусив ноги, а когда понадобилось снова лечь, он с помощью рук поднял на постель сначала одну ногу, а потом другую. Голос, речь, манеры резко контрастировали с обликом, выявляя тяжелое заболевание. Выраженная бледность, замедленная и обедненная мимика, какая-то особая готовность отвечать на вопросы, старательно, хотя и с видимой трудностью выполнять все просьбы повернуться, сесть, подышать и т.д., создавали впечатление не только тяжести, но и обреченности.

Мне сказали, что предыдущий консультант высказал мнение о лимфогрануломатозе. Однако генерализованного увеличения лимфатических желез я не нашел. Даже шейные железы не показались мне увеличенными. Была одна группа четко увеличенных, плотных и почти неподвижных желез в глубине левой надключичной ямки, все остальные вообще не казались увеличенными. Не было и признаков увеличения селезенки. Нет, на лимфогрануломатоз это было не похоже.

Неврологический синдром, по мнению очень квалифицированного невропатолога, который наблюдал за больным, характеризовался явным уменьшением неврологической симптоматики всего за одну неделю и носил вторичный характер. В наше время, когда искусство «спихнуть» больного другому специалисту формируется и отшлифовывается зачастую раньше, чем все остальные компоненты врачебного мастерства, объективное мнение консультанта, не зараженного этой модной болезнью, стоит чрезвычайно многого. Я знал, что невропатолог, стоящий рядом, думает о диагнозе, а не о том, в какое отделение можно переправить больного.

Выраженная мышечная слабость и боли в мышцах при явном регрессе неврологической симптоматике позволяли подумать о миозите. Кстати, в самом начале, если помните, этот диагноз ему уже ставили. Острое начало миозита, его распространенность, лихорадка, анемия, высокая СОЭ – системный полимиозит? Полное отсутствие кожных поражений не позволяло продлить это предположение до дерматомиозита. Однако четкая изолированная лимфоаденопатия, которую я мысленно уже окрестил «вирховской», т.е. метастазом опухоли, исходящей из брюшной полости, скорее всего из желудка, могла объяснить только симптоматический, вторичный полимиозит. Острая по началу и течению форма полимиозита у мужчины после 40 лет имеет много шансов оказаться вторичной – раковой. В первичный полимиозит не укладывалась и картина резкого раздражения костного мозга со сдвигом влево до миелоцитов в периферической крови.

Живот имел нормальную конфигурацию, был безболезненным, но мягким назвать его было нельзя. Брюшная стенка в эпигастрпальной области казалась несколько ригидной. Или под нею, в глубине лежало что-то, что мешало моей руке проникнуть вглубь. На это обстоятельство еще несколько дней назад, обратил внимание уролог, но это наблюдение не привлекло внимания других врачей.

Похудание, быстрые темпы анемизации (за 3 недели гемоглобин со 142 г/л упал до 80, а количество эритроцитов уменьшилось с 4,5 млн. до 2,9), некоторое уплотнение в эпигастрии, типичная вирховская железа – вся эта симптоматика указывала на рак, скорее всего рак желудка. но быстрота анемизации требовала дополнительного объяснения. Желудочное кровотечение? Явного не было. В ответ на мой вопрос больной сказал, что характер кала не изменялся. Конечно, степень кровотечения могла быть незначительной, реакция Грегерсена, если бы об этом подумали, возможно выявила бы скрытое кровотечение, однако для такого кровотечения и темпы анемизации и раздражение костного мозга представлялись чрезмерными.

Если это действительно рак, то судя по метастазам в надключичной области, уже достаточно далеко зашедший. И резкие проявления раздражения костного мозга в сочетании с болями и болезненностью позвоночника и ребер могут служить косвенными признаками метастазирования опухоли в костный мозг.

Миелокарциноз – метастатические опухоли костей с раздражением костного мозга могут проявляться болями в костях, их болезненностью, спонтанными патологическими переломами, соответствующей рентгенологической симптоматикой. Поскольку об этом не думали, таких признаков просто не искали. Стоит упомянуть, что именно позвоночник и ребра, то есть зоны, где отмечалась наибольшая болезненность у нашего больного, сравнительно часто оказываются излюбленными локализациями метастазов. Второй клинической особенностью миелокарциноза являются различные гемататологические синдромы, в том числе анемия и миелоидные реакции.

Неврологические изменения можно понять в рамках паранеопластического синдрома. Среди различных форм этого синдрома: с поражением кожи, суставов, почек, лихорадки и других, встречаются синдромы с преимущественным или изолированным поражением нервой или мышечной систем. Это могут быть нейропатии с различными расстройствами в чувствительной или двигательной сферах, нейромиопатии или миопатии, к которым относятся и дерматомиозит и полимиозит, как правило, с миастенической реакцией. Эта концепция удовлетворяла всем условиям клинического заключения: в ней не осталось ни одного лишнего симптома. Ранняя стадия рака оказалась упущенной, больной не из тех людей, которые следят за своим здоровьем. Он обратился за помощью лишь тогда, когда лихорадка и проявления нейропатии сразу резко нарушили его состояние.

И я записал так:

Тяжесть состояния, прогрессирующее похудание, сохраняющаяся некоторая ригидность брюшного пресса, плотные безболезненные лимфоузлы в левой надключичной области, выраженная анемия с признаками резкого раздражения костного мозга и очень высокая СОЭ, болезненность ребер, высокая лихорадка – все это скорее всего укладывается в предположение о злокачественном новообразовании в брюшной полости с метастазами в лимфоузлы и костный мозг. Для уточнения диагноза желательны рентгеноскопия желудка и биопсия увеличенных лимфатических желез.

На следующий день, 5 мая, была выполнена рентгеноскопия желудка.

Пищевод свободно проходим, стенки его эластичны. Желудок с укороченной малой кривизной. На задней и верхнемедиальных стенках свода желудка дефект наполнения с неровным нечетким контуром на протяжении 8х6 см и толщиной в 2-3 см. Складки слизистой на этом участке не видны, в остальных отделах желудка не изменены. Перистальтика активная. Эвакуация не нарушена. Луковица и кольцо 12-перстной кишки без особенностей.

Заключение: рак свода желудка.

В тот же день с отменной оперативностью больной был перевезен обратно в линейную больницу по месту жительства.

В связи с этой историей я хочу привести еще один, чужой, случай.

Больной В., 29 лет, заболел в начале декабря. Появилось недомогание, с середины месяца – периодические познабливания с подъемами температуры до 37,8є, потливость, ломящие боли в суставах, в области поясницы и копчика. Затем присоединилась небольшая иктеричность кожи и склер. И 21 декабря он был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом болезни Боткина.

При поступлении жаловался на боли в пояснице, жажду, отсутствие аппетита, слабость, потливость. Диспепсических явлений не было, иногда появлялись небольшие боли в эпигастрии.

Состояние средней тяжести, температура 37,8є, бледность, субиктеричность кожи и склер, на коже рук и ног кровоизлияния различных размеров, местами сливные. Симптом «щипка» положительный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 в минуту. АД 130/80. Живот умеренно вздут, небольшая ригидность мышц брюшной стенки, пальпация безболезненна, печень и селезенка не прощупываются.

В стационаре на третий день стали выступать на первый план явления анемии, которая в последующие дни чрезвычайно быстро прогрессировала.

Анализы крови

Билирубин крови 4 мг% по Иендрассику, реакция прямая. В моче реакция на уробилин положительная, на желчные пигменты отрицательная.

Желтуха стала быстро исчезать, билирубин крови снизился до 2 мг% и диагноз болезни Боткина был отвергнут. При анализе стернального пунктата обнаружено 23% гемоцитобластов, в связи с чем был поставлен диагноз острого лейкоза.

Больной скончался на 14-й день пребывания в больнице. На секции: рак желудка с метастазами в лимфатические узлы малого сальника и костный мозг (Казанский медицинский журнал, 1967, 2, 42 – 43).

Этим примером я хотел подчеркнуть, что так называемые «гематологические» маски рака желудка действительно вызывают значительные трудности в диагностике. В методическом плане следует помнить, что, во-первых, бластные клетки в периферической крови не обязательно должны обозначать лейкоз; во-вторых, резкий сдвиг формулы влево с гиперлейкоцитозом или без него может быть проявлением лейкемоидной реакции и, в-третьих, лейкемоидные реакции могут быть не столько ранними, сколько первыми проявлениями злокачественных заболеваний.

Взгляните, пожалуйста, повнимательнее на таблицу анализов крови больного В. Вам ничего не показалось странным? Если к ней присмотреться, она приоткрывает еще один, довольно неожиданный аспект практической диагностики.

Если оценить отдельно только первый анализ крови от 21 декабря, то если исключить случайно затесавшуюся тромбоцитопению, он совершенно нормальный. Всего за 4 дня, до второго анализа развилась тяжелейшая анемия и выраженная лейкемоидная реакция. А в описании нет ни одного симптома, которые обязательно возникли при столь остро, катастрофически развившемся малокровии. Мнение авторов о том, что анемия чрезвычайно быстро продолжала прогрессировать не соответствует их же данным. Наоборот, потом каким-то чудом процесс анемизации резко замедлился. Откуда взялась «бледность» в описании больного 21 декабря, когда в этот день, если верить анализу он вполне мог стать донором? Оценка доктора и анализ крови не сочетаются, они противоречат друг другу.

Если отбросить мысль о чудесах, вывод можно сделать только один: первый анализ был выполнен не качественно. Может быть его проводила менее опытная, дежурная лаборантка, может быть у неё не было соответствующей нацеленности. Кровь для второго анализа попала в другие руки. К сожалению, с такими ситуациями приходилось встречаться не раз. С последующими анализами проще, когда в лаборатории знают, что у больного анемия, они не поставят бездумно высокий гемоглобин, но первое исследование иногда дает норму там, где её никак не могло быть. И это обстоятельство тоже приходится учитывать.

Лейкемоидную реакцию по выражению лица не заподозришь, но оценить цвет кожи, конъюнктивальных складок и сопоставить с количеством эритроцитов и показателем гемоглобина – к этому надо себя приучить. Не пренебрегайте возможностью проверить строго объективные лабораторные данные своей приблизительной, качественной, субъективной оценкой.

Примечательную историю рассказала мне одна старая и опытная заведующая хирургическим отделением. Ночью дежурные хирурги произвели вшивание по поводу перфорации язвы желудка. операция прошла гладко, но на следующее утро к ней прибежали со свежим анализом крови: гемоглобин упал до 5 г%, а число эритроцитов до 2 миллионов. Кровотечение! Она велела готовить операционную и пошла в палату к больному. Его состояние, окраска кожи и слизистых, пульс и давление столь явно противоречили уже сложившейся концепции, что она распорядилась тут же перебрать кровь и срочно сделать повторный анализ, в лаборатории, вероятно, что-то перепутали. Но такая же старая, и такая же опытная зав. лабораторией отказалась повторять только что сделанный анализ. Она сама считала эту кровь и ручалась за точность результата. Столкнулись два «зубра». И тут хирург догадалась пригласить лаборантку, и с пристрастием начали восстанавливать весь процесс забора крови. Оказалось, что лаборантка, чтобы не делать лишнего прокола пальца, взяла кровь из кончика иглы от системы для внутривенного капельного вливания, отключив на минуту силиконовую трубку с 5% раствором глюкозы. Фактически она набрала в капилляр смесь крови с раствором глюкозы, т.е. кровь, разведенную глюкозой.

А в общем надо считать, что достоверность повторных анализов выше, чем первичных, да и сама повторяемость способствует рассеиванию ошибок и концентрации истинных данных.