Глава 71

Анна Захаровна Чистова, 76 лет, была доставлена в инфарктное отделение каретой скорой помощи. В сопроводительном листе указано:

Диагноз: ИБС, клинически инфаркт миокарда.

Кардиогенный шок.

14 января 1984 г. 00 ч. 30 мин. Резкая боль в области сердца, слабость, обильный холодный пот. АД 60/20. Сделаны инъекции промедола, кордиамина, фентанила, димедрола, мезатона. Дан кислород. АД 90/60.

Дальше давайте читать историю болезни.

Доставлена на носилках.

Жалобы на тошноту, рвоту в течение нескольких часов, боли в левой половине грудной клетки при кашле, движениях.

Боли в области сердца беспокоят в течение многих лет, дважды лежала в стационарах города, последний раз 3 года назад. Диагноз не знает, но помнит, что аритмия тогда была. Боли в сердце беспокоят довольно часто.

Вчера около 18 часов появились резчайшие боли в левой половине грудной клетки, такие сильные, что кричала от них. Была вызвана скорая помощь, больная доставлена в отделение.

Много лет страдает хроническим бронхитом с бронхоспастическим компонентом, лечилась амбулаторно. Месяц назад было какое-то кровотечение, выделение крови изо рта во время кашля, а затем, в течение нескольких дней – кровохаркание. Много лет страдает хроническим гастритом с нулевой кислотностью. Хронический цистит. Туберкулез и болезнь Боткина отрицает. Лекарственная непереносимость на какие-то витамины в виде крапивницы. Аппендэктомия, когда – не помнит. За последние два года похудела на 17 кг.

Состояние ближе к тяжелому. Пониженная упитанность, кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Несколько бледновата, цианоз губ, акроцианоз. Костно-суставная система без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, хрипов не слышно. Число дыханий 22 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца аритмичны, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. ЧСС 92-100 в минуту. АД 100/70.

Язык влажный, розовый. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Над брюшным отделом аорты пальпируется опухолевидное образование 6 х 7 см с четкой пульсацией. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

На ЭКГ мерцательная аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, подъем ST_V1-2.

Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области? Кардиосклероз. Н_I. Мерцательная аритмия. Аневризма брюшного отдела аорты. Хронический бронхит с бронхоспастическим компонентом в фазе ремиссии.

8.30.

Жалобы на боли в верхней половине живота, иррадиирущие вверх по левой половине грудной клетки. Пальпация живота болезненна. Боли резко усиливаются при перемене положения туловища, стихают в положении на левом боку. Пульс и ЧСС 86 в минуту. АД 120/80. живот участвует в акте дыхания, мягкий. Печень на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.

Через час меня попросили посмотреть больную в связи с неясностью диагноза. До меня её смотрели три врача, но я все же начал пересобрать анамнез заново. Это совсем разные вещи: рассказ больного и рассказ врача, на одни и те же события они смотрят с разных сторон. Рассказ больного обычно длиннее, часто бестолковее, в нем нет того отбора и систематизации информации, которые проводит врач, но сколько ценнейших неожиданностей можно обнаружить, обратившись к первоисточнику.

И когда я, распросив её про характер и время появления болей спросил:

- Анна Захаровна, но как же это, никогда не было такого и вдруг в одночасье появилось? Ну, должна же быть хоть какая-нибудь причина. Ну, подумайте, пожалуйста, сами. Как вам-то кажется?

- Да ведь меня из машины выбросили, - вдруг сказала она, – уехала я от сестры домой на троллейбусе. Вошла большая группа ребят. Смеются, шумят, толкаются. А через остановку повалили из троллейбуса, меня закружили, подхватили, вынесли, а со ступенек я и упала. На край тротуара, где камни. Спиной ударилась и левым боком. Тут люди меня подняли, под руки к скамеечке подвели и посадили. Я посидела, посидела и потихоньку поплелась домой. Так и отошла.

Я прощупал все ребра, позвоночник, мягкие ткани грудной клетки. Местной болезненности не было. Но для такого исследования больную надо было повернуть на правый бок, и она начала постанывать от боли в левом верхнем квадранте живота. Попытка глубоко вздохнуть взывала боли в левом подреберье. Пальпация этой области тоже была болезненной. Но напряжения брюшного пресса я уловить не смог. Да и в дыхании передняя брюшная стенка принимала участие. И я продиктовал:

Как удалось выяснить у больной, вчера около 20 часов её вытолкнули из переполненного троллейбуса. При этом она упала, ударившись спиной и левым боком о бордюр тротуара. После этого появились боли, раньше таких болей никогда не было.

Учитывая выраженную болезненность в левом подреберье и боли в этой же области, появляющиеся при повороте на правый бок, имевшуюся гипотонию до 60/20, можно думать не только об ушибе, но и о повреждении селезенки (подкапсульный надрыв?). необходима срочная консультация хирурга. Срочно проверить гемоглобин, эритроциты, гематокрит.

Молодые врачи, не искушенные в тонкостях жизненных коллизий, считают, что чаще всего больные утаивают от врачей злоупотребления алкоголем и венерические заболевания. На практике, гораздо чаще от врачей скрывают травмы. Алкоголики искажают анамнез, задерживаются с первичным обращением к врачу чтобы «выветрилось», чтобы скрыть связь травмы с опьянением. При бытовых травмах первые пять дней тоже не оплачиваются, и больные стараются повернуть болезнь такой стороной, чтобы травма роли не играла и больничный лист был оплачен полностью. На производстве и мастер и начальник цеха заинтересованы в снижении травматизма и стараются травмы не регистрировать.

Таким образом, связь заболевания с травмой для больного в определенных обстоятельствах может оказаться нежелательной. Это надо всегда иметь в виду. А разнообразие этих «определенных обстоятельств» неисчерпаемо. Вот и Анна Захаровна, с трудом добравшись домой, не рассказала домашним про падение и ушиб. Она уехала в гости против желания своих взрослых детей и теперь опасалась попреков в непослушании, упрямстве, эгоизме.

Не сказав домашним о травме, она и врача скорой помощи ввела в заблуждение, чтобы не выдать свой секрет, а потом решила, что раз соврала, теперь надо этой версии уже держаться.

Далеко не всегда удается, но всегда я стараюсь поговорить с больным с глазу на глаз. Мешают не только посторонние. Зачастую еще больше мешает присутствие родных и близких людей. Их присутствие сковывает больного, искажает его рассказ, он говорит не только для меня, а иногда не столько для меня, сколько для них. Я стараюсь никогда не расспрашивать жену в присутствии мужа и наоборот. В присутствии жены больной о своих болях будет рассказывать не то и не так, он будет думать, как она воспримет его рассказ, он будет смягчать выражения, подбирать слова, сглаживать углы, это будет рассказ для неё, а не для меня. Лучше с каждым из них поговорить по отдельности.

Почему она решила рассказать об ушибе мне? Не знаю. Может быть мой возраст показался ей ближе к собственному, остальные врачи были много моложе. Может быть потому, что я присел на кровать, что делать по всем правилам категорически не рекомендуется. Ну, конечно, правила гигиены святы и нарушать их никому не положено. Но когда я стою перед лежащим человеком и сверху вниз о чем-то расспрашиваю, это совсем не тот разговор, чем когда я сажусь на койку и наклоняюсь к нему. Мы понижем голоса, мы отсекаем всех случайных слушателей с соседних кроватей, мы беседуем с глазу на глаз. И надо быть пнем, чтобы не понимать этой разницы.

А может быть к этому времени она просто решила рассказать правду.

Виноваты ли врачи в плохо собранном анамнезе? Можно ли ставить в вину врачу ошибку, когда больной сознательно водит его за нос? И если бы диагноз базировался только на анамнезе, упрекать врачей было бы нельзя. Но здесь была и клиника: непонятные боли в левом подреберье, усиливающиеся при повороте на правый бок, болезненность в области селезенки при пальпации, убедительная картина коллапса час назад, для которого причины еще не нашли, ибо диагноз инфаркта миокарда выглядел весьма сомнительным. Эта клиника требовала исключить возможность внутреннего кровотечения безотносительно к травме. Аневризма брюшной аорты у женщины 76 лет могла заставить подумать о расслоении: внезапные «атипичные» интенсивные боли «до крика», кратковременный коллапс с последующим удовлетворительным состоянием. Правда, вероятность такого диагноза значительно уменьшалась из-за отсутствия гипертонии.

Непонятное легочное кровотечение и последующее кровохаркание месяц назад могли быть проявлениями неполноценности свертывания крови, какого-то гематологического заболевания. Тогда разрыв селезенки мог произойти вообще без травмы. Среди всех разрывов селезенки на долю таких спонтанных, не посттравматических, приходится от 10 до 40%. Мои коллеги должны были прикинуть такой вариант. Кстати и при травмах чаще разрывается не нормальная, а патологически измененная селезенка.

Принесли анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,1 млн., гематокрит 27%, лейкоциты 7200. после этого хирурги согласились взять больную на лапароскопию, в брюшной полости была обнаружена кровь. При лапаротомии обнаружили разрыв селезенки. Была произведена спленэктомия. На препарате удаленной селезенки нашли два разрыва. Других патологических изменений в селезенке не обнаружили. Анна Захаровна поправилась и выписалась. О дальнейшей её судьбе я не знаю.