Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Глава 71
Анна Захаровна Чистова, 76 лет, была доставлена в инфарктное отделение
каретой скорой помощи. В сопроводительном листе указано:
Диагноз: ИБС, клинически инфаркт миокарда.
Кардиогенный шок.
14 января 1984 г. 00 ч. 30 мин. Резкая боль в области сердца, слабость,
обильный холодный пот. АД 60/20. Сделаны инъекции промедола, кордиамина,
фентанила, димедрола, мезатона. Дан кислород. АД 90/60.
Дальше давайте читать историю болезни.
Доставлена на носилках.
Жалобы на тошноту, рвоту в течение нескольких часов, боли в левой половине
грудной клетки при кашле, движениях.
Боли в области сердца беспокоят в течение многих лет, дважды лежала в
стационарах города, последний раз 3 года назад. Диагноз не знает, но помнит, что
аритмия тогда была. Боли в сердце беспокоят довольно часто.
Вчера около 18 часов появились резчайшие боли в левой половине грудной
клетки, такие сильные, что кричала от них. Была вызвана скорая помощь, больная
доставлена в отделение.
Много лет страдает хроническим бронхитом с бронхоспастическим компонентом,
лечилась амбулаторно. Месяц назад было какое-то кровотечение, выделение крови
изо рта во время кашля, а затем, в течение нескольких дней – кровохаркание.
Много лет страдает хроническим гастритом с нулевой кислотностью. Хронический
цистит. Туберкулез и болезнь Боткина отрицает. Лекарственная непереносимость на
какие-то витамины в виде крапивницы. Аппендэктомия, когда – не помнит. За
последние два года похудела на 17 кг.
Состояние ближе к тяжелому. Пониженная упитанность, кожные покровы сухие,
тургор тканей снижен. Несколько бледновата, цианоз губ, акроцианоз.
Костно-суставная система без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое,
хрипов не слышно. Число дыханий 22 в минуту. Границы относительной сердечной
тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца аритмичны, систолический шум на
верхушке и в точке Боткина. ЧСС 92-100 в минуту. АД 100/70.
Язык влажный, розовый. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье.
Печень на 1 см ниже реберной дуги. Над брюшным отделом аорты пальпируется
опухолевидное образование 6 х 7 см с четкой пульсацией. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
На ЭКГ мерцательная аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
подъем STV1-2.
Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области?
Кардиосклероз. НI. Мерцательная аритмия.
Аневризма брюшного отдела аорты. Хронический бронхит с бронхоспастическим
компонентом в фазе ремиссии.
8.30.
Жалобы на боли в верхней половине живота, иррадиирущие вверх по левой
половине грудной клетки. Пальпация живота болезненна. Боли резко усиливаются при
перемене положения туловища, стихают в положении на левом боку. Пульс и ЧСС 86 в
минуту. АД 120/80. живот участвует в акте дыхания, мягкий. Печень на 1-2 см
выступает из-под реберной дуги.
Через час меня попросили посмотреть больную в связи с неясностью диагноза. До
меня её смотрели три врача, но я все же начал пересобрать анамнез заново. Это
совсем разные вещи: рассказ больного и рассказ врача, на одни и те же события
они смотрят с разных сторон. Рассказ больного обычно длиннее, часто бестолковее,
в нем нет того отбора и систематизации информации, которые проводит врач, но
сколько ценнейших неожиданностей можно обнаружить, обратившись к первоисточнику.
И когда я, распросив её про характер и время появления болей спросил:
- Анна Захаровна, но как же это, никогда не было такого и вдруг в одночасье
появилось? Ну, должна же быть хоть какая-нибудь причина. Ну, подумайте,
пожалуйста, сами. Как вам-то кажется?
- Да ведь меня из машины выбросили, - вдруг сказала она, – уехала я от сестры
домой на троллейбусе. Вошла большая группа ребят. Смеются, шумят, толкаются. А
через остановку повалили из троллейбуса, меня закружили, подхватили, вынесли, а
со ступенек я и упала. На край тротуара, где камни. Спиной ударилась и левым
боком. Тут люди меня подняли, под руки к скамеечке подвели и посадили. Я
посидела, посидела и потихоньку поплелась домой. Так и отошла.
Я прощупал все ребра, позвоночник, мягкие ткани грудной клетки. Местной
болезненности не было. Но для такого исследования больную надо было повернуть на
правый бок, и она начала постанывать от боли в левом верхнем квадранте живота.
Попытка глубоко вздохнуть взывала боли в левом подреберье. Пальпация этой
области тоже была болезненной. Но напряжения брюшного пресса я уловить не смог.
Да и в дыхании передняя брюшная стенка принимала участие. И я продиктовал:
Как удалось выяснить у больной, вчера около 20 часов её вытолкнули из
переполненного троллейбуса. При этом она упала, ударившись спиной и левым боком
о бордюр тротуара. После этого появились боли, раньше таких болей никогда не
было.
Учитывая выраженную болезненность в левом подреберье и боли в этой же
области, появляющиеся при повороте на правый бок, имевшуюся гипотонию до 60/20,
можно думать не только об ушибе, но и о повреждении селезенки (подкапсульный
надрыв?). необходима срочная консультация хирурга. Срочно проверить гемоглобин,
эритроциты, гематокрит.
Молодые врачи, не искушенные в тонкостях жизненных коллизий, считают, что
чаще всего больные утаивают от врачей злоупотребления алкоголем и венерические
заболевания. На практике, гораздо чаще от врачей скрывают травмы. Алкоголики
искажают анамнез, задерживаются с первичным обращением к врачу чтобы
«выветрилось», чтобы скрыть связь травмы с опьянением. При бытовых травмах
первые пять дней тоже не оплачиваются, и больные стараются повернуть болезнь
такой стороной, чтобы травма роли не играла и больничный лист был оплачен
полностью. На производстве и мастер и начальник цеха заинтересованы в снижении
травматизма и стараются травмы не регистрировать.
Таким образом, связь заболевания с травмой для больного в определенных
обстоятельствах может оказаться нежелательной. Это надо всегда иметь в виду. А
разнообразие этих «определенных обстоятельств» неисчерпаемо. Вот и Анна
Захаровна, с трудом добравшись домой, не рассказала домашним про падение и ушиб.
Она уехала в гости против желания своих взрослых детей и теперь опасалась
попреков в непослушании, упрямстве, эгоизме.
Не сказав домашним о травме, она и врача скорой помощи ввела в заблуждение,
чтобы не выдать свой секрет, а потом решила, что раз соврала, теперь надо этой
версии уже держаться.
Далеко не всегда удается, но всегда я стараюсь поговорить с больным с глазу
на глаз. Мешают не только посторонние. Зачастую еще больше мешает присутствие
родных и близких людей. Их присутствие сковывает больного, искажает его рассказ,
он говорит не только для меня, а иногда не столько для меня, сколько для них. Я
стараюсь никогда не расспрашивать жену в присутствии мужа и наоборот. В
присутствии жены больной о своих болях будет рассказывать не то и не так, он
будет думать, как она воспримет его рассказ, он будет смягчать выражения,
подбирать слова, сглаживать углы, это будет рассказ для неё, а не для меня.
Лучше с каждым из них поговорить по отдельности.
Почему она решила рассказать об ушибе мне? Не знаю. Может быть мой возраст
показался ей ближе к собственному, остальные врачи были много моложе. Может быть
потому, что я присел на кровать, что делать по всем правилам категорически не
рекомендуется. Ну, конечно, правила гигиены святы и нарушать их никому не
положено. Но когда я стою перед лежащим человеком и сверху вниз о чем-то
расспрашиваю, это совсем не тот разговор, чем когда я сажусь на койку и
наклоняюсь к нему. Мы понижем голоса, мы отсекаем всех случайных слушателей с
соседних кроватей, мы беседуем с глазу на глаз. И надо быть пнем, чтобы не
понимать этой разницы.
А может быть к этому времени она просто решила рассказать правду.
Виноваты ли врачи в плохо собранном анамнезе? Можно ли ставить в вину врачу
ошибку, когда больной сознательно водит его за нос? И если бы диагноз
базировался только на анамнезе, упрекать врачей было бы нельзя. Но здесь была и
клиника: непонятные боли в левом подреберье, усиливающиеся при повороте на
правый бок, болезненность в области селезенки при пальпации, убедительная
картина коллапса час назад, для которого причины еще не нашли, ибо диагноз
инфаркта миокарда выглядел весьма сомнительным. Эта клиника требовала исключить
возможность внутреннего кровотечения безотносительно к травме. Аневризма брюшной
аорты у женщины 76 лет могла заставить подумать о расслоении: внезапные «атипичные»
интенсивные боли «до крика», кратковременный коллапс с последующим
удовлетворительным состоянием. Правда, вероятность такого диагноза значительно
уменьшалась из-за отсутствия гипертонии.
Непонятное легочное кровотечение и последующее кровохаркание месяц назад
могли быть проявлениями неполноценности свертывания крови, какого-то
гематологического заболевания. Тогда разрыв селезенки мог произойти вообще без
травмы. Среди всех разрывов селезенки на долю таких спонтанных, не
посттравматических, приходится от 10 до 40%. Мои коллеги должны были прикинуть
такой вариант. Кстати и при травмах чаще разрывается не нормальная, а
патологически измененная селезенка.
Принесли анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,1 млн., гематокрит
27%, лейкоциты 7200. после этого хирурги согласились взять больную на
лапароскопию, в брюшной полости была обнаружена кровь. При лапаротомии
обнаружили разрыв селезенки. Была произведена спленэктомия. На препарате
удаленной селезенки нашли два разрыва. Других патологических изменений в
селезенке не обнаружили. Анна Захаровна поправилась и выписалась. О дальнейшей
её судьбе я не знаю.