Заболевший доктор Волин был доставлен каретой скорой помощи с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия 5 ноября 1984 г.

Осмотр врача приемного покоя М.Г.

Жалобы на давящие боли за грудиной, отдающие в межлопаточное пространство, затрудненное дыхание, тяжесть в голове, головокружение.

В 1983 году ножевое ранение грудной клетки, было задето и предсердие. С тех пор появились приступы: внезапно учащается сердцебиение, становится трудно дышать, появляются давящие боли в области сердца. Пульс учащается до 160 – 180 в минуту и проходит постепенно, обычно после приема бета-блокаторов. Боли за грудиной давящие, жгучие, появляются только при сердцебиении, вначале проходили от нитроглицерина (через 2 минуты), потом перестал принимать нитроглицерин из-за головных болей. В августе 1984 г. лечился 2 недели во 2 кардиологическом отделении больницы скорой помощи.

Сегодня утром почувствовал сердцебиение, жгучие боли за грудиной. СП сняла ЭКГ, вводился димедрол, дроперидол, что-то еще. Боли стали меньше, но не прошли, был доставлен в больницу скорой помощи, но по техническим причинам не был госпитализирован, ушел домой. В это время появилось ощущение стянутости, судорог в мышцах щек, шеи, не мог открыть рот. Так как боли в сердце не проходили, вновь вызвал СП и был доставлен в больницу.

В 1982 г. перенес черепно-мозговую травму (перелом затылочной кости, субарахноидальное кровоизлияние), затем сотрясение головного мозга, отмечает ухудшение памяти.

Лекарственная непереносимость: аминазин, димедрол (?) – судороги.

Болезнь Боткина в 1972 году. Туберкулез отрицает.

Состояние удовлетворительное. На коже груди справа розовый лишай. Слева два рубца (после перелома ключицы и ножевого ранения)

Дыхание несколько форсировано. ЧД 20 в мнуту, аускультативно – везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости – норма. Верхушечный толчок усилен в VI – VII межреберье. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС 150 в минуту. АД 140/70. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болененный в эпигастрии, явлений раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (-).

Диагноз: пароксизмальная тахикардия? (посттравматическая).

На ЭКГ синусовая тахикардия 94 в минуту.

6 ноября.

Ночь спал хорошо. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в минуту АД 110/70.

Больной получает изоптин, анальгин, дигоксин, седуксен.

12 ноября.

Жалобы на сердцбиения, одышку. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ритмичные. Тахикардия 135 в минуту. АД 120/70. ЧД 18 в минуту. Дыхание везикулярное.

Обход зав. отделением.

Посттравматический миокардиосклероз. Синусовая тахикардия. Экстрасистолия.

Я увидел его случайно: в чужом отделении, с чужой группой субординаторов, подменяя заболевшего преподавателя. Этот больной доктор произвел приятное впечатление. Он был вежлив, легко шел на контакт, несмотря на присутствие студентов никак не подчеркивал, что он врач. Невысокого роста, худощавый, с аккуратной клиновидной бородкой и очками с модной массивной оправой, он выглядел не намного старше студентов.

Начало приступов пароксизмальной тахикардии казалось четко связанным с ранением сердца. Вероятно в зоне рубца после ранения (или после операции) образовался какой-то очаг повышенной возбудимости или нарушенной проводимости, проявляющий себя время от времени такими пароксизмальными нарушениями ритма. Сердце было задето в области предсердия, вероятно пароксизмы суправентрикулярные, об этом же говорил и хороший эффект бета-блокаторов.

Боли в области сердца напоминают стенокардию. Они появляются только во время сердцебиений – своеобразного, но очень специфического теста на выявление стенокардии напряжения, периодически повторяемого в ходе естественного течения болезни. Четкий эффект нитроглицерина. Рановато развилась у него ишемическая болезнь сердца, ведь только 35 лет. Факторы риска? Ожирения нет, диабета или гипертонии нет, не курит. Отягощенная наследственность? Спросили, тоже нет.

Связать ишемию миокарда с ранением сердца? В результате ранения, операции, последующего рубцевания развивается стеноз какой-либо веточки коронарной артерии? Если бы ранение было в области стенки желудочка, а не предсердия, это было бы легче представить.

Попросил раздеться. Начали смотреть. Слева на груди рубец пересекает третье и четвертое межреберья примерно на срединноключичной линии, поди угадай, куда мог пойти кончик ножа. А выше еще один рубец, это перелом ключицы. Да еще две черепно-мозговые травмы в анамнезе. Чсто-то его слишком много били, невезучего доктора нашего. Границы относительной сердечной тупости не расширены, парадоксальной пульсации нет (могли остаться спайки, местный адгезивный перикардит?) тоны сердца ясные, ни шумов, ни акцентов. Шума трения перикарда тоже нигде нет. Надо положить, послушать на одном боку, на другом, на вдохе, на выдохе – нет, никаких дополнительных экстракардиальных шумов выслушать тоже не удается. Что это еще за рубцы, как послеоперационные: тонкие, линейные, идут горизонтально через локтевые ямки, вполне симметричные, как справа, так и слева. После веносекции во время операции? Хорошо. Смотрим дальше. Легкие, живот, ноги. Здесь все в порядке.

Отпустили больного, начали разбирать. Как не крутили, все развилось после ранения сердца, вряд ли это случайное совпадение. Я поделился со студентами мыслью об изобилии травм, может быть наш больной – алкоголик? Принадлежность к врачебному сословию, к сожалению, не гарантировала от этой напасти и в прошлом, а теперь ... но даже если эта догадка верна, и он неоднократно ввязывался во всякие истории и в этих травмах есть какая-то доля его вины, что из того? Расматривать его пароксизмальную тахикардию и стенокардию в рамках алкогольной кардиопатии? А рубец в области сердца отнести к мелочи, случайной находке, которая не имеет никакого отношения к данным синдромам? Нет, это уже натяжка. Даже если представить, что он был пьян и сам полез в драку, когда получил удар ножом в сердце, в данной ситуации это мало что меняет. А раз так, и никаких симптомов алкоголизма у него нет (когда та мысль мелькнула, я уже отметил про себя и отсутствие телеангиоэктазий, и сосудистых звездочек, и пальмарной эритемы, и увеличения печени, и гиперемии конъюнктив), то мы записали:

13 ноября.

Появление приступов пароксизмальной тахикардии и стенокардии напряжения после ножевого ранения сердца позволяет предположить рубцовое сужение коронарной артерии, что делает крайне желательным направление больного на коронарографию, с возможной последующей реконструктивной операцией. При иссечении рубца возможно удастся устранить и причину пароксизмальной тахикардии.

Занятие окончилось, я вернулся к себе, потом поехал домой, что-то читал, но и в троллейбусе, и дома за едой, а потом за книжкой мысль все время возвращалась к доктору Волину. Перелом затылочной кости, потом сотрясение мозга, перелом ключица – рубец, ранение сердца – рубец. Да еще эти рубцы после веносекции. И зачем анестезиологам понадобились эти веносекции, молодой мужчина, не толстый, вены хорошо выражены – студент попадет. Может быть потерял много крови, упало давление и вены спались? И почему эти рубцы идут горизонтально, поперек локтевых ямок, то есть поперек венозных сосудов, а не вдоль их? В самом деле, до меня не сразу дошло, что после веносекции, будь то на руке или на ноге остаются продольные рубцы, разрез делается вдоль сосуда, а не поперек. Значит это не веносекция. Значит он нас обманул. Но тогда надо проверять весь его рассказ.

Доктор Волин лежит в этом отделении третий раз. Надо поднять из архива все его предыдущие истории болезни. И надо позвонить к нему на работу. Интересно, что о нем расскажут в поликлинике, где он принимает больных. По телефону могут ничего не рассказать, надо будет позвонить самому и кому-то из хорошо знакомых мне врачей.

И вот появились предыдущие истории болезни. Первый раз он попал в это отделение 3 февраля 1984 г., т.е. 9 месяцев назад.

Направление.

Диагноз: кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Н₀.

Год назад оперирован по поводу ранения левой половины грудной клетки (проникающее ранение сердца). В течение пяти месяцев нарушения ритма: пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия. Ухудшение состояния в течение недели – ежедневные пароксизмы.

Больной доставлен в приемное отделение областной клинической больницы. На ЭКГ пароксизм мерцательной аритмии. ЧСС 108 – 130 в минуту. АД 170/100. Введены строфантин, панангин, новокаинамид. Восстановлен синусовый ритм, 80 в минуту. АД 140/80.

Больной направлен в больницу скорой помощи.

Запись в приемном покое больницы скорой помощи.

Жалуется на слабость, давящие, небольшой интенсивности боли в области сердца с иррадиацией в подлопаточную область слева.

Больным себя считает в течение 5 месяцев – периодические кратковременные приступы тахиаритмии обычно проходили самостоятельно, иногда после приема адонизида, кардиовалена, новокаинамида. В стационаре не лечился. Ухудшение около 2 недель, приступы стали почти ежедневными, сопровождаются болями.

Год назад был оперирован в связи с проникающим ранением сердца. Наблюдается по поводу язвенной болезни желудка. Медикаментозной непереносимости нет.

Тоны ритмичные, 90 в минуту. АД 130/90.

Как видно из этого описания врач приемного покоя не стал формулировать диагноз. Из описания неясно, ставит ли врач настоящее заболевание в связь с ранением сердца, ибо последнее упоминается рядом с язвенной болезнью, медикаментозной переносимостью, т.е. в рамках стандартного «анамнеза жизни» в исполнении дежурного врача.

Больной провел в отделении 10 дней. Пароксизмы не повторялись, болей в сердце тоже не было. Он был выписан с диагнозом: «посттравматический кардиосклероз. Синусовая аритмия. H_I. Плевро-перикардиальные спайки слева. Астеноневротический синдром».

Вероятно, в этот диагноз стоило вставить «пароксизмальную форму мерцательной аритмии», она была зарегистрирована врачем приемного покоя областной больницы, подтверждена на ЭКГ и успешно купирована.

Второй раз доктор Волин поступил в это отделение через полгода, 3 августа 1984 г.

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения. Кардиосклероз (гипоксия миокарда передней стенки левого желудочка).

Жалобы на сердцебиения, острые боли в области сердца и сжимающие за грудиной, слабость, одышку.

Заболел в 1983 году после травматического ранения легких и сердца. Ухудшение состояния в течение последнего месяца. Неделю назад был избит на улице.

Анамнез жизни. Сотрясение головного мозга. Проникающее ранение сердца. Лекарственной аллергии нет.

Этот анамнез настолько плох, что анализировать его просто нельзя. Может быть дежурный врач был занят и очень торопился. Но в последующих записях никаких дополнений к первичному описанию нет, в данной истории болезни оно остается единственным. От дежурного врача нельзя требовать полного описания больного, да это и не нужно. Его дело поставить основной предварительный диагноз, определить отделение, куда будет больной госпитализирован и назначить необходимую срочную терапию до прихода лечащего врача. Детальный расспрос больного и полное описание всей истории его болезни – это прерогатива лечащего врача. Сама процедура эта имеет не только диагностическое, но и психотерапевтическое, т.е. лечебное значение, и эту часть работы лечащий врач не должен уступать никому.

В описании объективных данных стоит отметить тахикардию – 100 в минуту, АД 120/70, число дыханий 20 в минуту.

7 августа.

Консультация нейрохирурга. Жалобы на головную боль. Со слов 27 июля был избит у своего дома. Терял сознание.

Неврологический статус без отклонений от нормы. В области верхней губы ссадина, покрытая корочкой. В настоящее время данных за сотрясение головного мозга нет.

Диагноз: ушиб и ссадина верхней губы.

16 августа.

Осмотр невропатолога: последствия сотрясения головного мозга легкой степени. Невроз.

Больной провел в отделении две недели и 17 августа был выписан. Окончательный диагноз: «ИБС. Посттравматический кардиосклероз. Стенокардия покоя и напряжения».

Эта формулировка неудачна. Посттравматический кардиосклероз не может быть включен в ИБС именно вследствие своей посттравматичности. Стенокардия является одной из форм ИБС, и если её связать с ИБС, то посттравматический кардиосклероз следует перенести из основного диагноза в сопутствующий.

Правда, в этой второй истории болезни, может быть в связи с летом, сезоном отпусков, одинаково трудно найти обоснования как ИБС, так и стенокардии.

В общем, прочитав обе эти истории болезни, я почувствовал разочарование. Кроме однократного факта пароксизма мерцательной аритмии, ничего нового в них не было.

Я позвонил в поликлинику. Начмед оказалась знакомой, она когда-то не то училась, не то лечилась у меня, контакт возник с полуслова.

- Да, работает у нас врачом кардиологического кабинета. Алкоголик. Два раза лежал в психиатрии. Повторные суицидальные попытки. Вскрывал себе вены на руках. Сам ранил себя ножом в грудь. Больные к нему относятся хорошо. Вообще, когда не пьет – хороший работник.

Было нетрудно уточнить у Волина, где и когда его оперировали по поводу ранения сердца. И вот передо мною еще одна история болезни.

Он поступил в хирургическое отделение 20 июня 1983 г. в состоянии алкогольного опьянения с проникающим ранением грудной клетки и в тот же день был прооперирован. Я внимательно читаю протокол операции – в нем нет ни слова о ранении или повреждении сердца: ни миокарда, ни перикарда! Диагноз после операции сформулирован так: «Проникающее ножевое ранение грудной клетки слева. Ранение язычкового сегмента левого легкого. Гемоторакс».

Через день после операции больного консультировал психиатр.

22 июня.

При осмотре контакт полный. Беседует, отвернув голову в сторону, голос слегка дрожит, но на вопросы отвечает полностью.

Сообщает, что в этот день выпил 300 г коньяка, жена вновь стала предъявлять к нему претензии по поводу пьянства. «А мне надоела такая жизнь, пожили бы вы с моей женой». Все предыдущие конфликты сводит к семейным отнощениям, что нельзя даже ребенка забирать к себе. Своей вины никакой не видит. Собирается уехать от жены в Саратов к матери. Серьезных намерений покончить с жизнью никогда не было. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не раз в состоянии опьянения наносил себе самоповреждения (вскрывал вены, на шее слева средней свежести резанная рана). И в тот день, находясь в опьянении, нанес себе удар ножом в грудную клетку, нанес дважды. «Второй раз даже не вытащил ножа». Мыслей о самоубийстве нет – «откровенно говоря, ни о чем не думаю». В планах – уехать в Саратов, «нужен ей – пусть приезжает». Не раз лечился по поводу хронического алкоголизма. Чувствуется, что он напуган ситуацией. Слезлив. Сказал, что трезвый никогда бы этого не совершил, «все беды на пьяную голову». Плохо спит.

Диагноз: хронический алкоголизм.

Псевдосуицид в состоянии опьянении».

Вот так, и от первоначальной концепции, которая родилась из представления о местном посттравматическом очаге в миокарде, не осталось камня на камне. А что остается? Аритмия и боли. Два симптома, о которых больной, будучи кардиологом, может рассказать вполне профессионально, а будучи алкоголиком – врать и фантазировать как угодно.

Аритмия есть, один приступ пароксизма мерцания предсердия был зарегистрирован в областной больнице. Может быть это проявление алкогольной кардиопатии. С болями сложнее. Направлять его на коронарографию при больших сомнениях в правдивости его жалоб не хочется, у нас очень ограничен лимит таких направлений, в горздраве нет денег. Попробовать сделать велоэргометрию?

Велоэргометрия.

При нагрузке в 60 вт в течение 1 минуты пульс участился до 150 в минуту. АД150/90. проба прекращена из-за субъективных ощущений – боли в области сердца. Достоверных изменений ЭКГ не произошло.

При рентгеноскопии органов грудной клетки и эхокардиографии отклонений от нормы не отмечено.

Можно ли диагностировать стенокардию при отсутствии объективных признаков и недостоверности субъективных? Вероятно, нет. И мы ограничились диагнозом: «алкогольная кадиопатия».