Важнейшим элементом любого прибора для проведения внутрижелудочной рН-метрии являются рН-метрические зонды, преобразующие электрохимическую характеристику среды - кислотность (активность ионов водорода Н⁺) - в электрический потенциал между измерительным электродом (датчиком) и электродом сравнения.

Основные требования, которым должны удовлетворять рН-зонды для внутрижелудочной рН-метрии, следующие:

• обеспечение точности и диапазона измерения рН, необходимых для функциональных гастроэнтерологических исследований;
• длительная надежная работа в крайне агрессивной среде ЖКТ;
• устойчивость рН-зондов к многократной стерилизации;
• безопасность пациента во время рН-метрии;
• безопасность медицинского персонала при подготовке рН-зондов к работе;
• правильное сочетание упругости-гибкости для введения рН-зонда в нужный отдел ЖКТ и пластичности для хорошей переносимости его пациентом и обеспечения физиологичных условий при измерении кислотности;
• приемлемое отношение цены рН-зонда к ресурсу работы.

Многолетний опыт создания и эксплуатации рН-зондов, как в нашей стране, так и за рубежом привел в итоге к примерно схожей конструкции многоразовых рН-зондов. Это рН-зонд из тонкой пластиковой трубки, на которой располагаются сурьмяные измерительные элементы, а электрод сравнения -накожный хлорсеребряный (ГА. Яковлев, 1995, 2003). Схема измерения внут-рижелудочного рН таким рН-зондом показана на рис. 4.1.

В России рН-зонды выпускаются Научно-производственным предприятием «Исток-Система» (г. Фрязино, Московская обл.). Главным конструктором всех выпускаемых рН-зондов является Заслуженный изобретатель РФ ГА. Яковлев.

Рис. 4.1. Схема измерения внутрижелу-дочного рН:

I — измерительный сурьмяной электрод; 2 — накожный электрод сравнения

В рН-метрии верхних отделов ЖКТ погрешность измерения кислотности должна быть порядка 0,2 ед. рН в диапазоне примерно от 1 до 9 рН. Возможно, это слишком высокая точность для верхней части диапазона рН, однако клинических исследований, на основании которых можно было бы снизить эти требования, не проводилось. Поэтому отечественные рН-зонды и ацидогастрометры традиционно выпускаются с учетом указанных требований.

На рис 4.2 приведена усредненная электрохимическая характеристика рН-зонда с накожным электродом сравнения, то есть зависимость электрического потенциала между измерительным электродом и электродом сравнения от рН раствора при температуре 37°С (Г.А. Яковлев, 1995). По этой усредненной характеристике можно проводить пересчет измеренных напряжений в величины рН. Однако при таком пересчете абсолютная погрешность определения рН будет составлять ±0,5 ед. рН (ТУ 9441-003-13306657-2003). Эта ошибка связана с неодинаковостью и нестабильностью характеристик рН-зондов.

Кроме того, необходимо учитывать, что электрохимическая характеристика рН-зонда зависит от температуры раствора. Поданным Е.Ю. Линара (1964), при изменении температуры раствора с 37 до 25°С электрохимическая характеристика рН-зонда с сурьмяными электродами смещается на 0,3-0,8 ед. рН. Более того, при температуре 25°С она становится немонотонной в диапазоне рН = 1 -1,5, что делает рН-зонд неработоспособным в этом диапазоне рН.

Для уменьшения ошибок определения рН в ацидогастрометрах предусматривается процедура, так называемой, калибровки (точнее сказать, градуировки) по буферным растворам с точно известными величинами рН при температуре 37°С. Температура буферных растворов при калибровке выбирается равной температуре тела человека, чтобы исключить ошибки, связанные с температурной зависимостью параметров сурьмяных измерительных электродов.

Для калибровки ацидогастрометров подходят буферные растворы (рабочие эталоны) 2-го или 3-го разряда, которые при постоянной температуре стабильно сохраняют собственные значения рН в пределах ±0,01 или ±0,03 ед. рН соответственно. Такие растворы могут быть легко приготовлены из имеющихся в продаже стандарт-титров для приготовления рабочих эталонов рН. Стандарт-титр обычно представляет собой порошок в герметичной емкости, который нужно растворить в 1 л дистиллированной воды. При этом получается буферный раствор (рабочий эталон) с известным значением рН.

Для ацидогастромеров используют четыре буферных раствора, которые при температуре 25°С имеют рН = 1,65,4,01, 6,86 и 9,18, а при температуре 37°С рН = 1,65,4,02,6,83 и 9,07 (ГОСТ 8.134-98). В метрологии принято буферные растворы называть по их номиналу при 25°С. Поэтому указанные буферные растворы называются соответственно: «1,65», «4,01», «6,86» и «9,18». В настоящее время прорабатывается вариант калибровки ацидогастрометров по двум буферным растворам «4,01» и «9,18».

Процесс калибровки состоит в измерении показаний рН-зонда при погружении его в буферный раствор, нагретый до 37°С, с точно известным значением рН при этой температуре. По этим замерам усредненная электрохимическая характеристика (рис. 4.2), которая хранится в памяти ацидогастрометра, корректируется для каждого измерительного датчика данного рН-зонда. Использование откорректированной электрохимической характеристики уменьшает абсолютную погрешность измерения рН до ±0,2 ед. рН (Г.А. Яковлев, 1995, 2004).

Однако при этом возникает проблема качественных буферных растворов. Если прибор откалибровать по недостаточно качественным буферным растворам, то точность измерения рН при такой «калибровке» может ухудшиться. В крайней ситуации, если рН буферного раствора очень сильно отклонится от номинала, то напряжение на рН-зонде выйдет за установленные пределы, аци-догастрометр остановит процесс калибровки и рН-метрию провести будет невозможно. При этом не всегда сразу понятно, что явилось причиной остановки работы: плохие буферные растворы, выработка ресурса у рН-зонда или сбой в работе электронного блока ацидогастрометра.

Проблема качественных буферных растворов реально существует. За рубежом фирмы-производители ацидогастрометров решают эту проблему, самостоятельно изготавливая и поставляя буферные растворы. В России изготовитель ацидогастрометров, НПП «Исток-Система», отслеживает качество стандарт-титров разных производителей, отказываясь от поставщиков при ухудшении качества их продукции.

В настоящее время выпускаются три основных вида рН-зондов с накожным хлорсеребряным электродом сравнения (А.Г. Михеев, Г.А. Яковлев, 2002):

• пероральные (для кратковременных исследований);
• трансназальные (для суточных исследований);
• эндоскопические (для эндоскопических исследований).

Внешний вид и конструкции рН-зондов показаны на рис. 4.3-4.6.

Основные технические характеристики рН-зондов с хлорсеребряным накожным электродом сравнения приведены в табл. 4.1.

Указанный в табл. 4.1 ресурс работы - это гарантируемый ресурс. Однако ресурсные испытания и практический опыт эксплуатации во многих ЛПУ показывают, что при правильном аккуратном обращении и соблюдении рекомендаций производителя реальный срок службы, например, пероральных рН-зондов достигает 1,5-2 лет и более, а ресурс - не менее 150-200 циклов измерения.

Рис. 4.4. Дистальные измерительные электроды рН-зондов.
Сверху вниз: пероральный рН-зонд, трансназальный рН-зонд, эндоскопический рН-зонд. Стрелки указывают на сурьмяные измерительные электроды

Рис. 4.5. Конструкция многоэлектродного рН-зонда

Рис. 4.6. Конструкция эндоскопического рН-зонда

Для взрослых пациентов и для детей различных возрастных групп выпускаются 11 типов пероральных рН-зондов (табл. 4.2), 10 типов трансназальных рН-зондов (табл. 4.3) и 2 типа эндоскопических рН-зондов (табл. 4.4).

Пероральные рН-зонды вводят в ЖКТ пациента через рот. Пероральные рН-зонды могут применяться совместно с современными ацидогастрометрами:

Таблица 4.2 Типы пероральных рН-зондов с накожным электродом сравнения

* Расстояние между 3-м и 4-м измерительными электродами рН-зонда Г5 составляет 120 мм, между 4-м и 5-м—50 мм.

Таблица 4.3 Типы трансназальных рН-зондов с накожным электродом сравнения

«Гастроскан-5М» и «АГМ-03», а также с ранее выпускавшимися:«Гастроскан», «Гастроскан-5», «Га-стротест», «Гастротест-МК-90»_; АГМ-01,АГМИ-01.

Трансназальный рН-зонд вводят в ЖКТ пациента через нос.

Трансназальные рН-зонды в основном предназначены для суточной внутриже-лудочной рН-метрии в составе приборов «Гастроскан-24», «Гастроскан-ЭКГ»_; «Гастроскан-ГЭМ» но могут использоваться и для кратковременной рН-метрии совместно с ацидогастрометрами «АГМ-03» и «Гастроскан-5М».

Эндоскопический рН-зонд вводят в ЖКТ пациента через биопсийный канал эндоскопа. Эндоскопические рН-зонды используют совместно с ацидогастро-метром «АГМ-03» или «АГМ-01».

Все перечисленные типы пероральных, трансназальных и эндоскопических рН-зондов с накожным хлорсеребряным электродом сравнения прошли токсикологические и сертификационные испытания и разрешены к серийному производству и применению в медицинской практике Минздравом и Госстандартом РФ.

Работа с рН-зондами состоит из следующих этапов (А.Г. Михеев, ГА. Яковлев, 2002):

• подготовка рН-зонда к работе;
• калибровка рН-метрического прибора с данным рН-зондом;
• проведение измерений рН;
• обработка рН-зонда после исследования;
• хранение.

   

Подготовка рН-зонда к работе состоит из двух основных процессов: подготовки («размачивания») накожного хлорсеребряного электрода и подготовки рабочей части с измерительными сурьмяными электродами.

Подготовка накожного электрода. В случае нового рН-зонда необходимо сначала снять с фланца накожного электрода крышку. Электрод при этом держится за корпус. Для облегчения снятия крышка слегка поворачивается относительно оси корпуса электрода. Удалить с помощью пластиковой палочки и бязи загустевшую электродную пасту из полости электрода (рис. 4.7). Затем рабочую полость электрода сравнения надо заполнить свежей электродной пастой (рис. 4.8) и надеть на фланец электрода пластиковую крышку. После этого следует провести выдержку в течение 48 часов. Затем снять крышку и, если паста загустела, то удалить загустевшую пасту и нанести свежую. Не допускается нанесение свежей пасты на слой загустевшей. При регулярных измерениях (2-5 раз в неделю) пасту в полости электрода сравнения необходимо менять ежедневно или после каждого проведенного измерения. В случае длительных перерывов в работе (больше 1 -2 недель) необходимо провести подготовку электрода сравнения также, как и в случае нового рН-зонда.

Перед этапом калибровки (измерения) необходимо уложить в полость электрода сравнения пропитанную свежей электродной пастой поролоновую прокладку. Для этого поролоновая прокладка смачивается дистиллированной водой, вода выдавливается бязью, прокладка кладется в бюкс с пастой и несколько раз сдавливается палочкой для лучшей пропитки. Свежий слой пасты вводится в полость электрода и туда кладется пропитанная пастой прокладка (рис. 4.9). Только после этого электрод сравнения готов к дальнейшей работе.

Подготовка рабочей част рН-зонда. На рабочей части рН-зонда находятся измерительные электроды, изготовленные из сурьмы - очень хрупкого металла. Эти электроды требует бережного обращения, исключающего удары и сильные сжатия.

Рабочая часть рН-зонда, помещаемая в ЖКТ, после распаковки нового рН-зонда и после каждого исследования должна промываться и проходить стерилизацию.

Промывание производится теплой водой при помощи пропитанного мылом поролона (рис.4.10). После ополаскивания рабочая часть рН-зонда осушается х/б тканью.

Для стерилизации рабочая часть рН-зонда помещается в контейнер для стерилизации (рис. 4.11), в который наливается стерилизующее средство. В качестве раствора для стерилизации рН-зондов можно применять 6% раствор перекиси водорода. Продолжительность стерилизации в этом растворе составляет 6 часов.

В настоящее время существует большое количество новых стерилизующих средств. Одно из наиболее удобных для стерилизации рН-зондов - это «Клиндезин-Окси». Главное его достоинство - это короткое время стерилизации -60 мин при комнатной температуре 20°С. Ресурсные испытания, проведенные НПП «Исток-Система», подтвердили устойчивость самих рН-зондов к воздействию средства «Клиндезин-Окси» в течение установленного ресурса работы (табл. 4.1).

После стерилизации рабочую часть рН-зонда необходимо отмыть от остатков стерилизационного средства, погрузив её в стерильную воду на 10 минут. Затем рабочая часть рН-зонда высушивается с помощью стерильных тканевых салфеток, а после этого выдерживается на воздухе в течение 15 часов.

Если поверхности сурьмяных измерительных электродов окислились и потемнели, то перед калибровкой рН-метрического прибора эти электроды необходимо зачистить ластиком (рис. 4.12). Выполнять эту операцию нужно легкими касательными движениями. Затем протереть электроды и рабочую часть полимерной оболочки рН-зонда мягкой х/б тканью, смоченной 70% раствором этилового спирта, не прилагая чрезмерных усилий (рис. 4.13).

После всех операций рН-зонд готов к калибровке ацидогастрометра.

Рис. 4.13. Протирка рН-зонда х/б тканью

Рис. 4.12. Зачистка ластиком поверхности измерительных электродов спирта смоченной 70% раствором этилового

Калибровку рН-метрического прибора рекомендуется проводить непосредственно перед измерением внутрижелудочной кислотности. При калибровке берется рН-зонд, которым будет проводиться исследование. Буферные растворы подогреваются до температуры 37±1 °С. Калибровка в буферных растворах при комнатной температуре не допустима, т.к. увеличивает погрешность измерения рН. Буферные растворы можно подогреть, например, в термостатированном приспособлении (рис. 4.14), поставляемом вместе с ацидо-гастрометрами, путем добавления горячей воды в термос приспособления.

а — погружение в буферный раствор "1,65"; б — промывание в дистиллированной воде; в - погружение в буферный раствор "9,18"

Перед началом калибровки необходимо провести технологический прогон измерительных электродов рН-зонда для стабилизации их характеристик. Для этого необходимо погрузить рабочую часть рН-зонда с измерительными электродами на 1 -2 минуты в наиболее кислый буферный раствор, используемый для калибровки, например, буферный раствор «1,65» (рис. 4.15, а). Затем промыть рабочую часть рН-зонда путем погружения в дистиллированную воду (рис. 4.15, б), осушить х/б тканью и погрузить в наименее кислый буферный раствор, например, в «9,18» (рис. 4.15, в) на 1 -2 минуты. После чего необходимо снова промыть рабочую часть рН-зонда в воде, осушить её и снова погрузить в раствор «1,65» (рис. 4.15, а) на 1 -2 минуты, промыть и осушить. На этом технологический прогон измерительных электродов рН-зонда заканчивается.

После технологического прогона производится сама калибровка рН-метрического прибора. Для обеспечения одновременного контакта измерительных электродов и накожного электрода сравнения рН-зонда с буферным раствором, находящимся в пробирке, применяется калибровочная насадка (рис. 4.16). Сначала необходимо смочить весь ниточный капилляр калибровочной насадки дистиллированной водой (рис. 4.17, а) и нанести каплю электродной пасты на выступающий кончик капилляра со стороны установки электрода сравнения (рис. 4.17, б). После этого подготовленный к работе электрод сравнения необходимо установить (рис. 4.18) и закрепить на насадке винтами.

Далее насадка устанавливается на пробирку с первым, самым кислым буферным раствором. При установке насадки на пробирку с буферным раствором и опускании в раствор ниточного капилляра с грузиком следует кисточкой смочить ниточный капилляр этим буферным раствором по всей длине от торца углубления в насадке до грузика 1 -2 раза. После установки насадки на пробирку необходимо ввести в пробирку через отверстие в насадке рабочую часть рН-зонда с измерительными электродами, погрузив все измерительные электроды в раствор (рис. 4.19, 4.20). При погружении рабочей части рН-зонда в буферный раствор необходимо проконтролировать, чтобы расстояние между верхним краем пробирки и уровнем буферного раствора в пробирке не превышало 10-12 мм. Если это расстояние превышает указанную величину необходимо добавить в пробирку буферный раствор.

Рис. 4.17. Смачивание ниточного капилляра (а) и нанесение электродной пасты на насадку (б)

Затем рН-зонд подключается к прибору и начинается процесс калибровки в соответствии с инструкциями, которые появляются на индикаторе прибора или мониторе ПК. Прибор сам определяет длительность калибровки, сам обрабатывает и запоминает результаты, сообщает об успешности калибровки в данном буферном растворе и о необходимости перейти к калибровке в следующем буферном растворе.

После калибровки в первом буферном растворе следует снять насадку вместе с рабочей частью рН-зонда с пробирки и промыть рабочую часть зонда и ниточный капилляр погружением в дистиллированную воду (рис. 4.21, а). В процессе погружения в воду ниточный капилляр следует промывать по всей его длине водой с помощью кисточки. После промывания необходимо вынуть рабочую часть зонда и ниточный капилляр из воды и просушить х/б тканью (рис. 4.21, б).

Затем следует повторить все операции калибровки, включая операции промывки и осушения, во всех остальных буферных растворах в порядке возрастания рН: от буферных растворов с меньшими значениями рН к буферным растворам с большими значениями рН.

После окончания процесса калибровки рН-метрического прибора необходимо снять накожный электрод сравнения рН-зонда с насадки, повернув винты в нужное положение.

Насадка после калибровки промывается водой для удаления остатков пасты с её поверхности. До следующего цикла калибровки насадка не нужна.

Крепление накожного электрода сравнения к коже. Эта операция зависит от того, какое исследование планируется проводить: кратковременное (до 3 часов), в том числе эндоскопическое, или длительное (до 24 часов и более). При кратковременной рН-метрии пациент находится в относительном покое, поэтому не требуется особой прочности при креплении накожного электрода. Кроме того, при кратковременной рН-метрии результаты измерения рН сразу показываются на индикаторе регистратора или экране ПК, поэтому медперсонал может быстро заметить случайное нарушение контакта и может оперативно восстановить его, не прерывая исследования. При длительной рН-метрии пациент свободно двигается, поэтому крепление накожного электрода должно быть гораздо надежнее. Кроме того, необходимо принять дополнительные меры, чтобы электродная паста не высохла во время исследования.

Рис. 4.22. Добавление с помощью пла-стиковой палочки пасты в полость электродасравнения

Кратковременное исследование. Если измерение внутрижелудочного рН проводится сразу после калибровки ацидогастрометра, то достаточно добавить с помощью пластиковой палочки пасту в полость электрода сравнения (рис. 4.22) и дополнительно пропитать поролоновую прокладку, лежащую в полости, путем нажатия на нее несколько раз заостренным концом пластиковой палочки. Если исследование проводится на следующий день после калибровки, то пасту в накожном электроде нужно заменить на свежую (рис. 4.7-4.9).

В случае кратковременной рН-метрии (и эндоскопической рН-метрии) электрод сравнения крепится на запястье пациента (рис. 4.23). Для этого кожа запястья протирается 70% этиловым спиртом. Непосредственное место наложения электрода смачивания пастой. На это место устанавливается накожный электрод и фиксируется при помощи ремня. Необходимо контролировать, чтобы в месте крепления электрода не было повреждений кожи, ранок, царапин и т.д. Фланец электрода должен плотно, без зазора, прилегать к коже. При отсутствии ремня для крепления электрода можно использовать бинт или пластырь.

Длительное исследование. В случае суточной рН-метрии накожный электрод сравнения трансназального рН-зонда обычно крепят под левой или правой ключицей. Если в этой области имеются волосы, то их необходимо сбрить, а затем протереть эту область 70% этиловым спиртом.

Накожный электрод при длительной рН-метрии крепится к коже с помощью двухстороннего лейкопластыря в форме кольца. Для этого выполняются следующие операции. Поролоновая прокладка удаляется из полости электрода и помещается в бюкс с пастой. Фланец накожного электрода протирается х/б тканью, смоченной 70% этиловым спиртом (рис. 4.24, а). При этом не следует дотрагиваться до электродной пасты в полости электрода. Снимается защитное пластиковое (или бумажное) кольцо с одной стороны двухстороннего кольцевого пластыря (рис. 4.24, б), и пластырь липкой стороной приклеивается к фланцу электрода с его центру (рис. 4.24, в). Затем в полость электрода сравнения снова укладывается пропитанная пастой поролоновая прокладка

а - протирание фланца 70% этиловым спиртом; б - снимание защитного кольца с одной стороны двухстороннего кольцевого пластыря; в — наклеивание пластыря на фланец электрода; г - снимание защитного кольца со второй стороны кольцевого пластыря

а - приклеивание электрода плотным прижатием; б - дополнительная фиксация и электрода и электродного провода пластырем с отверстием

(рис. 4.9). Полость должна быть полностью заполнена пастой. Аккуратно снимается защитное пластиковое кольцо со второй стороны кольцевого пластыря на фланце электрода сравнения (рис. 4.24, г). Электрод приклеивается на подготовленный участок кожи пациента путем плотного прижатия (рис. 4.25, а). Фланец электрода сравнения должен быть плотно, без зазоров приклеен к коже. При этом паста не должна попасть между пластырем и кожей. Сверху на электрод сравнения, часть электродного провода и кожу наклеивается квадратный односторонний пластырь с отверстием (рис. 4.25, б). Этот пластырь обеспечивает дополнительное механическое крепление и дополнительную герметизацию полости электрода от воздуха, предохраняя электродную пасту от высыхания в процессе исследования.

При кратковременных исследованиях обычно используют пероральные рН-зонды. Рабочая часть такого рН-зонда вводится в ЖКТ через рот (рис 4.26).

При суточной рН-метрии используют трансназальные рН-зонды, рабочая часть у которых вводится в ЖКТ через нос (рис. 4.27, а). Поскольку при суточной рН-метрии пациенту разрешается свободно двигаться, то чтобы надежно зафиксировать рН-зонд, рабочая часть его после введения заводится за ухо пациента и дополнительно крепится пластырем (рис. 4.27, б).

Введение рабочей части рН-зонда производят медленно, ориентируясь на межи на рабочей части, указывающие на расстояние до дистального конца рН-зонда. Контроль правильности расположения электродов в ЖКТ контролируется с помощью рентгена или УЗИ. При некотором опыте медперсонал может при вводе контролировать положение электродов в ЖКТ, ориентируясь на текущие величины рН, которые показываются на регистрирующем блоке ацидогастрометра.

4.3.4. Обработка рН-зон да после исследования

После проведения внутрижелудочной рН-метрии рН-зонд отсоединяют от ацидогастрометра. Рабочую часть извлекают из ЖКТ пациента (или из биопсийного канала эндоскопа в случае эндоскопической рН-метрии). Электрод сравнения снимается с кожи пациента. Из полости электрода сравнения изымается пропитанная пастой поролоновая прокладка. Эта поролоновая прокладка промывается водой, дезинфицируется 70% раствором этилового спирта. После высыхания спирта прокладка смачивается дистиллированной водой, вода выдавливается х/б тканью и прокладка кладется в бюкс с электродной пастой для дальнейшего использования. Рабочая часть рН-зонда тщательно промывается в теплой воде с мылом при помощи губки (без абразивного слоя!) (рис. 4.10) и просушивается х/б тканью. С фланца накожного электрода удаляется кольцо из лейкопластыря. Электродная паста удаляется из полости накожного электрода. Электрод протирается х/б тканью, не царапая токосъемную поверхность. Фланец накожного электрода протирается 70% раствором этилового спирта, полость электрода заполняется свежей пастой, и электрод закрывается пластиковой крышкой.

Рабочая часть рН-зонда, помещаемая в ЖКТ, после промывания стерилизуется (п. 4.3.1).

В перерывах между исследованиями рН-зонды лучше хранить в подвешенном виде, чтобы не допускать скручивания полимерной оболочки рабочей части рН-зонда. В качестве варианта, можно использовать стойку для хранения рН-зондов (рис. 4.28, б). Разъем рН-зонда фиксируется в пазу верхнего диска стойки, а рабочие концы рН-зондов входят в отверстия нижнего диска стойки. Электрод сравнения, закрытый пластиковой крышкой, также кладется на нижний диск стойки (4.28, а).

Таблица 4.5 Примерный график работы с пероральными рН-зондами (1 вариант - ежедневные исследования)

Таблица 4.6 Примерный график работы с пероральными рН-зондами (2 вариант - исследования через сутки)

Таблица 4.7 Примерный график работы с трансназальными рН-зондами при суточных исследованиях

В табл. 4.5 и 4.6 расписаны возможные варианты работы с пероральными рН-зондами с накожным электродом сравнения при стерилизации в 6% растворе перекиси водорода.

При работе с трансназальными рН-зондами, используемыми для суточного мониторирования с ацидогастромонитором «Гастроскан-24» или гастрокардиомонитором «Гастроскан-ЭКГ», можно применять график работы, приведенный в табл. 4.7.