Экспресс рН-метрия может быть проведена в любое время дня (в условиях голодания больного колебания рН в течение дневных часов не превышают ±0,2 ед. рН), но для удобства исследование чаще проводится в утренние часы (перед завтраком).

рН-зонд вводится перорально или трансназально. При этом следует избегать приема жидкости, так как даже небольшое ее количество при кратковременном исследовании может повлиять на результат рН-метрии.

После определения локализации НПС, один из электродов рН-зонда устанавливается в теле желудке на глубине 5-10 см (кислотопродуцирующая область). Обычно это второй или третий электрод. При этом первый (дисталь-ный) электрод будет находиться в антральном отделе.

Первые 15-20 мин исследования отражают функциональное состояние на-тощакового желудка. Далее регистрируются базальные условия кислотообра-зования желудка в ответ на механическое раздражение слизистой оболочки желудка рН-зондом. Результаты измерения рН рекомендуется оценивать по критериям Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея (табл. 6.1, 6.2). Однако это не единственный вариант. Я.С. Циммерман (2000) предлагает несколько иное, хотя и близкое, разделение на функциональные интервалы (табл. 6.3).

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных показателей рН в теле желудка и максимальных - в ан-труме (табл. 6.4).

Исследование проводится посредством рН-метрического зонда, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Аппаратура для данного метода исследования впервые была разработана в нашей стране в ГНПП "Исток" в 80-х годах.

Таблица 6.1 Критерии оценки состояние тела желудка по уровню рН натощак

Таблица 6.2 Критерии оценки состояние базальной секреции в теле желудка по уровню рН (Ю.Я. Лея)

Таблица 6.3 Функциональные интервалы кислотообразования желудка (Я.С. Циммерман, 2000)

Таблица 6.4 Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка (М.Ю. Денисов, 2004)

Эндоскопическая пристеночная рН-метрия позволяет прицельно под визуальным контролем места замера рН исследовать кислотность слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при проведении эзофаго-гастродуоденоскопии, толстой и подвздошной кишок при проведении колоноскопии). Пристеночная рН-метрия функционально дополняет эндоскопическое исследование, удлиняя процедуру эзофагогастродуо-деноскопии на 3-4 минуты.

Основу метода составляет анализ функционального состояния кислотообразующей и нейтрализующей зон при эндоскопическом исследовании. Данное исследование предусматривает определение кислотообразования и нейтрализующей функции только в базальном периоде. Однако режим, в котором производится исследование, строго говоря, нельзя назвать базальным, т.к. во время исследования слизистая оболочка желудка раздражена инсуфляцией воздухом и больной находится в напряженном психоэмоциональном состоянии. Эти факторы необходимо учитывать при анализе результатов исследования.

Особенно полезным оказался метод у больных с грубой деформацией желудка при сте-нозировании пилородуоденальной зоны. С помощью эндоскопической рН-метрии возможно точно определить границы антрального отдела и тела желудка, а также проконтролировать эффективность медикаментозной эндоскопической блокады кислотопродуцирующей зоны. При рецидиве язвы в послеоперационном периоде данный метод позволяет выявить зоны слизистой оболочки желудка с сохранившимися участками клеток интенсивно секретирующих кислоту. Проведение прицельной рН-метрии особенно важно после резекции желудка при отсутствии возможности выполнения рентгенологического или ультразвукового контроля за положением измерительных электродов рН-зонда.

Возможно применение эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Исследование выполняется после остановки кровотечения и позволяет в экстренной ситуации определить уровень кислотообразования и обоснованно рекомендовать патогенетическую терапию. В тех случаях, когда больной воздерживается от специального исследования желудочной секреции, но диагностировано заболевание связанное с кислотопродукцией, эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка в базальном периоде, чрезвычайно индивидуальные у каждого больного.

Для проведения исследования в настоящее время используются эндоскопические рН-зонды и ацидогастрометр "АГМ-03", выпускаемые предприятием "Исток-Система". рН-зонды выпускаются двух типов. рН-зонд П-Э имеет наружный диаметр 2,4 мм и подходит ко всем отечественным и импортным эндоскопам с инструментальным каналом 2,8 мм. рН-зонд П -Д-Э имеет наружный диаметр 1,8 мм и предназначен для "детских" эндоскопов с диаметром инструментального канала 2,0 мм.

При проведении эндоскопической рН-метрии необходимо учитывать особенности строения слизистого секрета, вырабатываемого поверхностным эпителием слизистой оболочки желудка (Я.С. Циммерман, 2000). Этот слизистый секрет покрывает всю слизистую оболочку непрерывным слоем толщиной 0,5-1,5 мм. По мнению Т.К. Дубинской с соавт. (2004), обычно толщина слоя слизи около 0,5 мм. Основным структурным компонентом слизи являются гликоп-ротеины, придающие ей свойство геля, обладающего эластичными свойствами. Основная функция слизистого слоя - механическая защита слизистой оболочки желудка (СОЖ) от повреждающего действия пищи и переваривания ее желудочным соком. Ферменты и соляная кислота, вырабатываемые железами желудка, проходят через слой слизи по каналам, формируемым над просветами желудочных желез. Каналы выстланы растворенными гликопротеинами, которые секретируются шеечными мукоцитами желёз. Эти каналы могут избирательно проводить поток ионов Н+ в полость желудка без повреждения смежных клеток. В слизистый слой из поверхностного эпителия постоянно секретируется бикарбонат НСО₃ За счет этого в слизистом слое существует определенный градиент рН. На поверхности, обращенной в просвет желудка, реакция кислая (рН=1,0-2,0), в глубине у поверхности эпителия - нейтральная (рН = 7,0) (рис. 6.1).

Задача эндоскопической рН-метрии состоит в измерении рН именно на поверхности слизистого секрета, а не под ним, где всегда рН = 7. А так как толщина слоя слизистого секрета всего 0,5 мм, то задача эта достаточно сложная.

Данные литературы по методике выполнения эндоскопической пристеночной рН-метрии и ее результатам малочисленны и противоречивы. Т.К. Дубин-ская и соавт. (2004) предлагают следующий вариант проведения исследования с использованием прибора "АГМ-03".

Рис. 6.1. Схематическое изображение слоя слизи, бикарбонатов, клеток поверхностного эпителия и градиента рН в слое слизи (Я.С. Циммерман, 2000)

До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. Затем эндоскоп проводится в луковицу ДПК, биопсийный канал эндоскопа промывается 20 мл стерильной дистиллированной воды. Через биопсийный канал проводится рН-зонд. Конец эндоскопа при этом должен быть выпрямлен. Накожный электрод присоединяется к запястью пациента. Измерения рН слизистой оболочки начинают с луковицы двенадцатиперстной кишки. Измерение осуществляется при первом касательном контакте (1 -2 с) торца рН-зонда со слизистой оболочкой. При этом регистрируется рН на поверхности слоя геля, обращенной в просвет желудка. При более длительном контакте электрода со слизистой оболочкой в зонах расположения кислотопродуцирующих желез рН начинает быстро меняться от низких величин (0,8-1,2) вплоть до нейтральных. Этот феномен, по-видимому, объясняется тем, что кончик рН-зонда проникает под слой слизи и происходит измерение рН над поверхностью эпителиального пласта, где рН среды приближается к нейтральным значениям. В отделах пищеварительного тракта, где нет кислотопродукции, время контакта рН-зонда со слизистой оболочкой не влияет на показания ацидогастрометра. Результаты измерения считывают-ся с индикатора ацидогастрометра и записываются в специальный бланк, содержащий стандартные точки измерения. Ацидогастрометр "АГМ-03" регистрирует в памяти до 9 величин рН. Необходимо отметить, что при отсутствии контакта рН-зонда со слизистой оболочкой величины рН будут неверными, их величины обычно ниже действительных вплоть до нулевых. Стандартные точки для замеров рН приведены на рис. 6.2.

Величины рН в нисходящем отделе ДПК в норме существенно не отличаются от таковых у больных с различной патологией и поэтому не имеют клинического значения. На величины рН в кардии и дистальном отделе пищевода оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при выполнении эзофагогастродуоденоскопии, поэтому они не могут считаться достоверными. По мнению Т.К. Дубинской с соавт. (2004), трансэндоскопическое определение рН в нисходящем отделе ДПК и пищеводе выполнять не надо.

Диапазон величин рН в стандартных точках измерения в норме приведены в табл. 6.5. Как видно из представленной таблицы, диапазон изменений рН в области угла желудка значительно выше, чем в других отделах. Это связано с врожденными особенностями распространения кислотопродуцирующей зоны. Некоторое ее смещение как в дистальном, так и в проксимальном направлениях является вариантом нормы.

Величины рН даже у одного пациента могут колебаться в зависимости от времени проведения эндоскопического исследования, давности приема пищи перед исследованием, режима питания (времени приема пищи), общего психоэмоционального состояния и психологической подготовки больного к эндоскопии.

Анализ полученных данных проводится по функциональным зонам. В желудке выделяются две основные функциональные зоны:

• зона активного кислотообразования, обычно соответствует телу и своду желудка;
• зона выработки щелочного секрета, обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка по критериям, соответствующим стимулированной секреции по Ю.Я. Лею (1987):

• анацидное состояние;
• гипоацидное состояние;
• норма цидное состояние;
• гипера цидное состояние.

Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.

В.И. Садовников, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербаков (1998) при проведении эндоскопической рН-метрии у детей использовали несколько иной набор контрольных точек для измерений рН (рис. 6.3, табл. 6.6).

Список точек ориентировочный и изменялся в зависимости от конкретных задач.

Основным достоинством метода эндоскопической пристеночной рН-метрии является визуальный контроль в точках измерения кислотности. Метод прост в исполнении, доступен, незначительно удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования и позволяет полноценно охарактеризовать не только визуальные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но и тощаковую кислотность и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка.

Недостатками метода эндоскопической рН-метрии являются:

• измерение кислотопродукции осуществляется не в физиологических условиях;
• невозможность определения наличия гастроэзофагеальных рефлюксов.

Таблица 6.6 Контрольные точки для оценка результатов детской эндоскопической рН-метрии (по В.И. Садовникову, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербакову, 1998)

В.Н. Чернобровым (1990) и Я.С. Циммерманом с соавт. (1993) была предложена методика топографической экспресс-рН-метрии, которая позволяет измерить пристеночный уровень рН на всем протяжении желудка - от его кар-диального до пилороантрального отдела через каждый 1 см (в 30 точках). Эта методика обеспечивает возможность установить размеры кислотопродуциру-ющей и кислотонейтрализующей зон желудка, их смещение в ту или иную сторону, то есть проводить топографическую рН-метрию. По этой методике рН-зонд может быть введен в желудок как через рот, так и через нос. Длительность обследования - 20 мин.

Нормативы и критерии оценки результатов исследования при топографической рН-метрии (Я.С. Циммерман, Ю.Б. Будник, 1995,1998):

1. интермедиарная зона (ИЗ) - место перехода слабокислых величин рН (6,0-4,0) к резкокислым (рН<3,0);
2. зона максимальной кислотности (ЗМК) - рН<3,0;
3. преобладающая величина рН на протяжении шести условно выделенных участков (зон) - "секреторных полей" (СП) желудка, по 5 см каждая.

Предложенные зоны и параметры в совокупности составляют рН-профиль желудка (табл. 6.7).

У здоровых людей ИЗ располагается на расстоянии 9 см от входа в желудок. После стимуляции пентагастрином ИЗ перемешается ближе к кардиаль-ному отделу (5,5 см).

Таблица 6.7 Показатели топографической экспресс-рН-метрии желудка у здоровых людей в базальных условиях и после стимуляции пентагастрином

Размеры ЗМК варьируют от 15-20 см в базальных условиях, до 21 -25 см после стимуляции пентагастрином. По мере продвижения рН-зонда от карди-ального отдела к антральному величины рН имеют тенденцию к понижению. При введении рН-зонда минимальные величины рН (<2,5 ед.) определяются в 5-м СП (20-25 см); при извлечении рН-зонда наиболее низкие величины рН (<2,0) регистрируются в 3-м СП (10-15 см). По-видимому, сам рН-зонд, являясь механическим раздражителем, стимулирует кислую секрецию желудка, понижая величины рН.

После стимуляции пентагастрином величины рН достоверно снижаются (р<0,001) до 1,5 ед. рН в 3-4-м СП (10-20 см). Гистограммы величин рН в базальных условиях у здоровых людей имеют два "пика" с преобладающими величинами рН, в фундальном отделе (рН 2,0-4,0) и в кардиальном (рН 4,0-6,0). После стимуляции пентагастрином гистограммы приобретают симметричный и одномодальный характер с "пиком" рН в границах 1,1-2,0.

"рН-профиль" желудка здорового человека имеет вогнутый характер с более высоким уровнем рН в кардиальном и антральном отделах желудка и более низким в его фундальном отделе.

М.Ю. Денисов (2004) использует топографическую экспресс рН-метрию для исследования рН желудка у детей.

Исследование проводится утром, в 7.00-8.00, натощак, с соблюдением всех правил подготовки к зондовым методам исследования. Больной располагается в кресле. рН-зонд вводится теплый и влажный. Детям раннего возраста рН-зонд лучше вводить через носовой ход. Первоначально рН-зонд вводится на такую глубину, чтобы дистальный электрод находился сразу за корнем языка.

Далее продвижение рН-зонда осуществляется активно до входа в желудок. В нормальных условиях при переходе датчика рН через кардию сразу регистрируется кислая среда. Установлено, что у большинства детей непосредственно под кардиальным клапаном со стороны желудка величины рН составляют 2,0-2,8.

Иногда при введении тонкого рН-зонда возможны затруднения, что может быть обусловлено спазмом мышц глотки, пищевода, кардиального сфинктера, увеличением воздушного пузыря желудка и другими причинами. При этом не следует форсировать введение рН-зонда, нужно попросить больного расслабиться, сделать 2-3 глотательных движения и глубоко подышать носом. Обычно этого бывает достаточно для ликвидации препятствия. По ходу зондирования слюна из полости рта должна не заглатываться, а отводиться через трубку в сосуд. Тем самым повышается точность исследования кислотности желудка.

рН-зонд продолжают активно вводить вглубь, определяя величины рН через каждый сантиметр, что обеспечивает прохождение дистальным электродом рН-зонда всей протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования - на введении). В каждой точке рН-зонд фиксируется на 5-7 с для регистрации рН. В зависимости от возраста ребенка рН-зонд вводят на следующую глубину: у новорожденных - на 10-12 см, в 1 год - на 11-13 см, в 5 лет - на 15-17 см, в 10 лет - на 19-20 см, в 14 лет - на 25 см, в 18 лет и старше - на 30 см.

После достижения конечной точки измерения рН, рН-зонд постепенно извлекается, при этом обязательно фиксируются величины рН в тех же позициях (2-я фаза исследования - на выведении). Измеренные величины рН сравниваются с нормальными показателями (табл. 6.8).

Таблица 6.8 Показатели топографической экспресс-рН-метрии желудка у здоровых детей в базальных условиях

У здоровых детей рН-профиль желудка в базальных условиях (1 -я фаза) представляет собой равномерную кривую с пиком кислотности (pH_min) в ант-ральной части органа. При механической стимуляции рН-зондом кривая приобретает двугорбый вид с более высоким уровнем величин рН в кардиальном и антральном отделах и с более низким - в теле желудка, где расположено максимальное количество париетальных клеток. Следовательно, микрозонд, являясь механическим стимулятором желудочной секреций, приводит к понижению величин рН в желудке.

Разработанные критерии (Я.С. Циммерман, Ю.Б. Будник, 1995,1998; М.Ю. Денисов, 2004) вариационно-статистического анализа результатов топографической экспресс-рН-метрии и установленные нормативы уровней рН позволяют объективно оценить полученные результаты и существенно расширяют диагностические возможности этого метода исследования. Вместе с тем, наряду с перечисленными достоинствами, метод топографической экспресс-рН-мет-рии не лишен недостатков. Так, отсутствие графической регистрации интрага-стрального рН в динамике исключает возможность проведения различных фармакосекреторных проб ("щелочной тест" Ноллера; "атропиновый тест" Скуя и др.), что снижает его информативность.