Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 ГЛАВА 8. Анализ данных рН-мониторирования в клинике

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / ГЛАВА 8. Анализ данных рН-мониторирования в клинике
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 7844; прочтений - 13443
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

ГЛАВА 8. Анализ данных рН-мониторирования в клинике

Длительную рН-метрию, проводимую в течение 24 часов и более, обычно называют рН-мониторированием. Для анализа результатов рН-мониторирования целесообразно выделить следующие временные периоды:

  • сутки - общее время исследования 24 часа (например, с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня);
  • день - период с 08.00 по 20.00;
  • еда - период времени, в течение которого происходит прием пищи;
  • пищеварительный период - включает время еды и 1 час после приема пищи;
  • межпищеварительный период - общее время дня за исключением пище варительного периода;
  • ночь - период суток с 20.00 по 08.00. Для детального изучения состояния интрагастральной кислотности этот период может быть разделён на
    3 отрезка, условно названных: а) вечер (с 20.00 до 24.00), б) ночь (с 24.00 до 04.00), в) ранее утро (с 04.00 до 08.00).

Разделение суток на временные периоды обусловлено режимом дня стационарного больного (фиксированный режим дня, ужин в 18.00, завтрак в 09.00). Следовательно, при проведении оценки длительной рН-метрии желудка, особенно в амбулаторных условиях, должен учитываться режим дня в каждом конкретном случае. Например, при ужине в 22.00 и подъеме в 06.00 ночной период составит с 23.00 до 06.00, дневной - с 06.00 до 23.00 и т.д.

Такое разделение времени исследования помогает адекватнее оценить уровень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие гастроэзофаге-альных и дуоденогастральных рефлюксов.

С помощью длительного измерения внутрипищеводных и интрагастральных величин рН можно также оценить эффективность антисекреторных препаратов и прокинетиков (по исчезновению гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов). В некоторых случаях проводят повторное мониториро-вание рН, например, для подбора индивидуальной антисекреторной терапии. Первое 24-х часовое исследование рН проводят без воздействия лекарственных препаратов, а второе 24-х часовое исследование проводят на фоне приема препарата. Причем эти два сеанса не обязательно следуют сразу друг за другом. Иногда делают перерыв в несколько дней, учитывая, что некоторые препараты достигают максимального эффекта не сразу.

При отсутствии возможности двукратного мониторирования можно совместить обе цели исследования. В течение дня можно регистрировать естественный ритм кислотности на фоне приела пищи, а вечером дать больному антисекреторный препарат. При этом время приёма лекарств исследователь может выбирать произвольно, сообразно цели.

Методика даёт также возможность оценить значения рН на определённом промежутке времени, например, определить продолжительность латентного периода (времени от момента приела антисекреторного или антацидного препарата до подъела внутрижелудочного рН выше 4,0). Данные сведения часто используются в научных исследованиях при изучении эффективности лекарств. Возможны индивидуальные колебания продолжительности латентного периода, причем со значительным разбросом. В клинической практике эти сведения необходимы для установки индивидуальных периодов приела препарата с целью поддержания относительно устойчивых значений рН в полости желудка.

8.1. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике заболеваний пищевода

Эндоскопия является основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофа-гита, однако она не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на ранних стадиях болезни, при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка.

В настояшее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ - основное показание для проведения 24 часовой рН-метрии пищевода. Правильная установка электродов имеет принципиальное значение для достоверного диагноза. Измерительный электрод рН-зонда для этой цели помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует от 1 до 3, что позволяет регистрировать рН одновременно на разных уровнях пищевода (для установления высоты рефлюксов). Клинически более важная информация может быть получена при установке концевого электрода в области тела желудка, а не в его антральном отделе. В частности, после приема пищи в теле желудка наблюдается более выраженный подъем рН. Кроме того, при расположении электрода в антральном отделе всегда существует риск смещения его в двенадцатиперстную кишку. Установлено, что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастро-эзофагеальных рефлюксов.

Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях.

  • В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болез
    ни (ГЭРБ).
  • У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:
  • боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40-50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);
  • приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод).
  • У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).
  • До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.
  • Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4. В-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин - наиболее агрессивный повреждающий фактор.

При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели (T.R. DeMeester et al., 1980):

  • Показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
  • Процент времеми, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.
  • Процент времеми, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.
  • Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.
  • Число рефлюксов с рН < 4 продолжительностью более 5 мин за сутки.
  • Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.

Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Важно учитывать корреляцию перечисленных параметров с едой, сном, активностью и симптоматикой. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед., составляет не более 1 часа), редко наблюдаются во время сна и проявляются отрыжкой воздухом.

Раннее выявление болезни и устранение причин, способствующих рефлюксу, прерывает возможность дальнейшего прогрессирования заболевания.

Показатель DeMeester (обобщеный показатель DeMeester, индекс DeMeester, composite score и др.) - показатель, предложенный в работе (L.F. Johnson, T.R. DeMeester, 1985). Многие исследователи применяют его для оценки результатов суточной рН-метрии, т.к. он учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Предложенная оценочная шкала позволяет количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей, то есть на основе объективных данных дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитываются основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток). Следует учитывать, что этот показатель действителен при продолжительности исследования не менее 23 часов.

Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода. Числовая величина высчитывается по каждому из приведенных выше шести параметров по следующей формуле:

где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из табл. 8.1 (J.R. Jamieson, HJ. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычисленных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается показатель DeMeester меньше 14,72. Если показатель DeMeester превосходит величину 14,72, то это говорит о наличии ГЭРБ.

Нормальные показатели 24 часовой рН-метрии

Таблица 8.1 Нормальные показатели 24 часовой рН-метрии

Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al.)

Таблица 8.2 Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al.)

Для детей раннего возраста разработана другая нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 8.2. Однако, по мнению В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2004), во избежание путаницы и с целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester.

В некоторых работах (А.В. Медведев, Е.И. Шмелев, 2002) используют градацию степени тяжести рефлюкса по показаниям 24 часовой рН-метрии (табл. 8.3).

Нормальная рН-грамма в пищеводе при 24 часовом мониторировании представлена на рис. 8.1, показатели этой рН-граммы - в табл. 8.4. На рН-грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время (И.В. Маев с соавт., 2000).

Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Таблица 8.3 Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования

Таблица 8.4 Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования

Пример расчета показателя DeMeester

Таблица 8.5 Пример расчета показателя DeMeester

24-часовая рН-метрия. Больная Р., 19 лет (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.1. 24-часовая рН-метрия. Больная Р., 19 лет (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

В табл. 8.5 в качестве примера приведен расчет показателя DeMeester по данным из табл.8.1 и 8.4.

Индекс симптома. Клиническое значение имеет сопоставление возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Индекс симптома или симптоматический индекс - количество симптомов в %, возникающих в периоды гастроэзофа-геального рефлюкса (в течение 5 мин после начала рефлюкса), к общему количеству симптомов (G J. Weiner et al., 1988). Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и т. д.) с наличием рефлюкса. Он рассчитывается по следующей формуле:

Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симптома составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симптом возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения этого показателя в промежутке от 25 до 75% считаются неопределенными, тем не менее существует возможность того, что проведение антирефлюксной терапии поможет устранить этот симптом.

Ряд авторов считает, что при 50% и более симптоматический индекс является клинически значимым.

Вероятность симптоматической связи (Symptom Association Probability) - статистический показатель, предложенный В.L.A.M. Weusten et al. (1994), позволяет определить корреляцию между непостоянными атипичными симптомами (особенно болями в грудной клетке) и рефлюксом. Этот метод сравнивает показатели рН во время тех или иных клинических проявлений с показателями рН при отсутствии симптоматики. Вероятность симптоматической связи выражается в процентах.

Осцилляторный индекс (Oscillatory Index), предложенный Vandenplas Y. и соавт., 1990, представляет собой процент времени исследования, в течение которого рН находится в интервале от 4,25 до 3,75.

Рефлюкс-индекс (Reflux Index), предложен B.E. Joelsson, T.R. DeMeester, D.B. Skinner et al. (1982). Функциональная состоятельность кардии определяется путем подсчета числа эпизодов рефлюкса в час у пациента в положении лежа.

Зона кислого рефлюкса (Acid Reflux Area) вычисляется как площадь зоны, ограниченной рН-кривой, расположенной ниже уровня рН 4,0.

Индекс зоны рефлюкса (Reflux Area Index) предложен Vandenplas Y. и соавт. в 1989.

Показатель Кея (Кауе Value) описан в 1977 г. Целью его является определение состоятельности нижнего пищеводного сфинктера в физиологических условиях, которые могут провоцировать его недостаточность, после стандартного завтрака в положении лежа в течение 3 часов. По результатам исследования вычисляется процент времени, на протяжении которого рН находился между 5 и 4, 4 и 3, 3 и 2, 2 и 1. Сумма всех этих значений - показатель Кея.

Большое значение имеет продолжительность рефлюксов. Клиренс пищевода (Esophageal Clearence), предложенный B.E. Joelsson, T.R. DeMeester, D.B. Skinner etal. (1982), характеризует способность пищевода к самоочищению, т.е. скорость возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса. Этот показатель вычисляют, как среднюю продолжительность эпизодов закисления пищевода в положении лежа.

Индекс кислотности (Acidity Index, кислотный индекс) предложен R. Tutuian et al. (2004) для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе ЖКТ. Он рассчитывается по формуле:

ИК = 1000 Ч (% времени с 0,8 ≤ рН < 1) + 100 Ч (% времени с 1 ≤ рН < 2) + 10 Ч (% времени с 2 ≤ рН < 3) + (% времени с 3 ≤ рН < 4).

В этом показателе учитывается, что при уменьшении рН на единицу, число ионов водорода увеличивается в 10 раз. Моменты времени с рН < 0,8 отбрасываются как артефакт.

Индекс кислотности используется для оценки интегральной кислотности как в желудке (R. Tutuian et al., 2004; О.М. Цодикова с соавт., 2004), так и в пищеводе (Б.Д. Старостин, 2004,2005; С.В. Морозов с соавт., 2005).

Выделяют следующие варианты рефлюксов:

  • рефлюксы вертикального положения (напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при
    эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действиесилы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соля
    ной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);

  • рефлюксы горизонтального положения (продолжительные рефлюксы возникают в ночное время, имеется клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода).

Нормальные показатели результатов 24 часовой рН-метрии: щелочные рефлюксы (по DeMeester)

Таблица 8.6 Нормальные показатели результатов 24 часовой рН-метрии: щелочные рефлюксы (по DeMeester)

Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с не осложненным заболеванием. В то же время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержимого из желудка.

Кроме рефлюкса соляной кислоты и пепсина, поражение пищевода может быть связано с рефлюксом желчи. Рефлюкс желчи можно установить по повышению рН в пищеводе более 7 ед., не связанному с приемом пищи. Такие рефлюксы встречаются реже, чем заброс кислоты: у 51 % пациентов с ГЭРБ наблюдаются только кислые рефлюксы, у 6% - только щелочные, у 25% - и те, и другие, у 18% - результаты 24-часовой рН-метрии находятся в пределах нормы, приведенной в табл. 8.1 и 8.6 (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2000). Объективная оценка этого явления с помощью обычного 24-часового мониторинга не всегда надежна. При анализе рН-граммы в пищеводе следует учитывать, что на ее показатели могут влиять, например, бактериальное обсеменение при заболеваниях зубов, гиперсекреция слюны, стриктура и нарушения моторики пищевода. Если эти факторы исключены, увеличение рН>7 на протяжении более чем 10% времени исследования, может быть связано с рефлюксом желудочного сока смешанного с дуоденальным содержимым. При подозрении на щелочной рефлюкс, может быть выполнен 24-часовой мониторинг содержания билирубина фотометрическим методом.

Очень важно определять наличие щелочных рефлюксов у больных с пищеводом Баррета, при стриктурах и язвах пищевода.

Все перечисленные выше показатели вычисляются с помощью компьютера, однако следует уделить внимание правильному вводу временных меток (вертикальное и горизонтальное положение, время появление определенного симптома и т. д.).

24-часовая рН-метрия. Больной Б., 20 лет (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.2. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 20 лет (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис. 8.2)

Таблица 8.7 Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис. 8.2)

24-х часовая рН- метрия дает информацию о частоте и особенностях гастроэзо-фагеальных рефлюксов. По сравнению с другими методиками она имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность (88 - 95%) и воспроизводимость (75 - 84%) при повторном проведении исследования.

Пример рН-граммы в пищеводе при ГЭРБ представлен на рис. 8.2, показатели рН-граммы - в табл. 8.7.

В пищеводе регистрировались частые кислые и интенсивные кислые патологические рефлюксы (И.В. Маев, 2000).

Необходимость обнаружения рефлюксной болезни встает у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, фиброзом легких, больных с аритмиями и приступами загрудинных болей. К аспирационной пневмонии может привести регургитация содержимого желудка, происходящая ночью во время сна. Очень часто причиной упорного течения фарингитов, стоматитов, а также кариесной болезни является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. С помощью длительной рН-метрии имеется возможность не только оценки наличия и выраженности рефлюксов (желудочно-пищеводных, дуоденогастраль-ных), но и оценки эффективности назначенной терапии. Отсутствие или значительное урежение длительных и частых падений рН в пищеводе говорит об адекватности проводимой терапии в первом случае и необходимости ее дополнительной коррекции во втором.

Суточное мониторирование рН позволяет оценить влияние факторов риска на возникновение и течение заболеваний. С.В. Муратовым и А.Н.Серовой с соавт. (2004) исследовалось влияние курения на развитие ГЭР у больных ЯБДПК. Были обследованы 132 больных ЯБДПК (74% - мужчины, 26% - женщины), из них 56% - курящие, 44% - некурящие. Суточная рН-метрия выявила патологические ГЭР у 60% курящих больных и у 33% некурящих. Получено, что среднесуточный уровень рН в теле желудка равен: 1,6 у курящих и 1,9 у некурящих, а в пищеводе: 5,5 у курящих и 6,0 у некурящих. То есть табакокурение активно ведет к повышению кислотности в желудке, нарушению моторики пищевода и желудка и развитию ГЭРБ.

Как известно, компонентами консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков. Оценить их эффективность у конкретного больного, а также подобрать дозировку и кратность приема можно лишь с помощью длительного мониторинга величин рН в пищеводе.

8.2. Значение суточного рН-мониторирования желудка у больных язвенной болезнью

Длительная рН-метрия желудка позволяет непрерывно регистрировать значения интрагастральной кислотности в течение длительного времени в физиологических условиях (во время бодрствования и сна, еды, физических нагрузок, курения и т. д.), а также дает возможность оценить действие лекарственных препаратов, влияющих на продукцию кислоты желудком.

Расчеты по желудку (оценка базальной секреции и т.д.) ведутся по величинам рН в теле желудка. Как известно, уровень базальной секреции в пределах рН от 1,6 до 2,0 рассматривается как нормацидность, рН менее 1,5 - гипе-рацидность, рН от 2,1 до 6,0 - гипоацидность, свыше 6,0 - анацидность.

Показателем закисления среды в двенадцатиперстной кишке является процент времени, при котором рН составляет менее 4 ед. У здоровых людей оно составляет 1,7% за сутки (А.В. Охлобыстин, 1996).

Сущность патогенеза язвенной болезни представляет собой дисбаланс между агрессивными факторами и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам, нарушающим это равновесие, относят соляную кислоту, пепсин, желчь и т.д. В настоящее время в числе основных этиопатогенетических факторов рассматривается Helicobacter pylori (Hp). Таким образом, среди основных задач терапии язвенной болезни адекватная антисекреторная и антигеликобактерная (при наличии Hp) терапия.

Ключевым механизмом в патогенезе язвообразования является гиперсекреция соляной кислоты. У 80% больных с дуоденальными язвами имеется ги-перхлоргидрия, которая в ночное время возрастает почти в 3-4 раза по сравнению со здоровыми людьми. Анализ результатов исследования суточной интрагастральной рН-метрии показал, что у больных ЯБДПК в большинстве случаев пик кислотности приходится на ночной период с 00 до 04 часов.

Уровень интрагастральной кислотности играет важнейшую роль не только в патогенезе болезни, но и влияет на течение заболевания. У больных с интенсивным кислотообразованием более высокая частота обострений, более яркая клиническая картина и более длительные сроки заживления язв, значительно чаще развиваются осложнения.

Важным показанием к проведению 24-х часовой регистрации рН в просвете желудка является выявление и исследование дуоденогастральных рефлюксов. Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию антрального гастрита, язв или рака желудка, эзофагита.

Сложность анализа интрагастрального рН заключается в том, что повышение рН в просвете желудка может быть связано не только с дуоденогастральными рефлюксами, но и приемом пищи, заглатыванием слюны, секрецией слизи и бикарбонатов. После приема твердой пищи это наблюдается прежде всего в проксимальной части желудка, при приеме жидкой - в дистальной части. У здоровых людей наблюдаются колебания внутрижелудочного рН в ночное время: некоторое повышение уровня рН в ранние утренние часы с последующим возвращением к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Остается неизвестным, связан ли этот феномен с угнетением секреции соляной кислоты во время сна или с возникновением дуоденогастральных рефлюксов.

На рис. 8.3 приведен пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатипрестной кишки. Видно, что в антруме большую часть времени наблюдается высокая кислотность - значения рН колеблются около 1. В ночное время наблюдаются дуоденогастральные рефлюксы.

Пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатипрестной кишки

Рис. 8.З. Пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатипрестной кишки

Исследование интрадуоденального рН позволяет оценить сохранность защитных механизмов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, которые препятствуют нахождению кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке в течение длительного времени. Измерение рН в двенадцатиперстной кишке позволяет косвенно оценить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и определить показания для дальнейшего назначения антисекреторных средств.

Как известно, секреция кислоты осуществляется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Функция этих клеток регулируется сложной системой взаимодействия различных факторов, имеющихся как в слизистой оболочке желудка, так и в кровеносном русле, подавляющих или стимулирующих синтез и секрецию соляной кислоты.

В желудке образуется три химических медиатора, которые стимулируют синтез соляной кислоты париетальной клеткой: ацетилхолин, гастрин, гистамин. Ацетилхолин освобождается через постгангл ион арное волокно блуждающего нерва вблизи обкладочной клетки. Гастрин освобождается из G-клеток слизистой привратника, попадает в кровяное русло и доходит до обкладочной клетки. Гистамин освобождается из тучных клеток и, диффундируя через интер-стициальное пространство, доходит до обкладочной клетки. На мембране париетальной клетки имеются рецепторы к медиаторам: гистамину (Н2), ацетилхолину (М3), гастрину и т.д. Главный эффект гистамина связан с его влиянием на комплекс "рецептор аденилатциклаза" (Н2-рецептор). Связывание Н2-рецептора с гистамином и приводит к активации аденилатциклазы с последующим метаболизмом цАМФ. цАМФ активирует Н++-АТФ-азу. Механизм действия Н++-АТФ-азы сводится к электронейтральному обмену ионов калия на ионы водорода. Этот этап является конечным в синтезе соляной кислоты.

В патогенезе язвенной болезни имеет значение значительное кислотообра-зование (базальное и стимулированное), сочетанное с длительной гипергаст-ринемией, нарушением ингибиторного механизма продукции гастрина, с повышением чувствительности париетальных клеток к гастрину.

Имеется определенное число больных, в особенности это касается лиц с язвенной болезнью желудка, когда уровень интрагастральной кислотности не превышает нормальных величин. Следовательно, перед началом лечения необходимо определить секреторную функцию желудка больного.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (КФЖ) по данным 24-х часового мониторирования рН имеет свои особенности, связанные с влиянием на рН в желудке приела пищи, дуоденогастральных рефлюксов и др. факторов, вызывающих кратковременные подъемы рН, не связанные с КФЖ. С.Ф. Гну-саев с соавт. (2003) отмечают, что обычное использование среднего значения рН, рассчитанного по 24-часовой рН-грамме, в качестве показателя КФЖ и сравнение его с нормами базальной секреции может приводить к ошибочным выводам.

На рис. 8.4 представлен пример функции распределения рН в желудке, рассчитанной по суточной рН-грамме. Видно, что функция распределения несимметрична и имеет длинное крыло в области больших величин рН, которое не связано с КФЖ, но значительно повышает среднее значение рН. В работе (А.Б. Ракитин, Б.В. Ракитин, 2004) для анализа суточных рН-грамм предложено вместо среднего значения рН использовать медиану, которая определяется из условия, что половина измеренных величин рН меньше медианы, а половина - больше медианы. Преимущество медианы в том, что она не зависит от амплитуды кратковременных аномальных отклонений. На рис. 8.4 показаны среднее значение, медиана и диапазон нормальной базальной кислотности: 1,6-2,0 рН. Видно, что медиана указывает на нормальный уровень кислотности, в то время, как среднее значение - на пониженную кислотность. Поскольку в настоящее время рН-граммы анализируются с использованием компьютерной техники, расчёт медиан не представляет сложности. В работе (О.М. Цодикова с соавт., 2005) медиана 24-х часовой рН-граммы используется при исследовании желудочной секреции под воздействием эзомепразола и рабепразола.

8.3. Пролонгированная суточная рН-метрия

Тщательно проведенный анализ рН-грамм с фармакологическими пробами и рН-грамм без проведения проб показывает (И.В. Маев с соавт., 2000), что у каждого больного имеется свой собственный суточный биоритм секреции соляной кислоты в желудке. Поэтому для подбора наиболее эффективного препарата с максимальным временем кислотоподавляющего эффекта необходимо вначале исследовать индивидуальный биоритм секреции соляной кислоты в желудке у каждого больного, а затем, с учетом его, провести фармакологическую пробу с назначением препарата по времени совпадающим с наступлением пика секреции соляной кислоты. Поэтому исследователи пришли к необходимости проведения больным 48-часового мониторинга желудочного кис-лотообразования.

Пример функции распределения рН в желудке, полученной по 24-х часовой рН-грамме

Рис. 8.4. Пример функции распределения рН в желудке, полученной по 24-х часовой рН-грамме

За первые 24 часа исследования оценивается индивидуальный суточный биоритм уровня рН в пищеводе и теле желудка. После анализа полученных данных и на их основе определяется время и кратность приема антисекреторного препарата.

В следующие 24 часа проводится фармакологическая проба с антисекреторным средством согласно выявленным на предыдущей рН-грамме особенностям. В случае недостаточного ощелачивающего действия пищи назначаются антацидные препараты.

Поскольку прибор "Гастроскан-24" может вести непрерывную запись рН-грамм только 24 часа, то для проведения исследований более 24 часов, необходимо провести следующие операции. Зонд вводится однократно в начале исследования и остается в ЖКТ пациента в течение всего исследования. После окончания первых 24 часов носимый регистратор отсоединяется от рН-зон-да, данные с него перекачиваются в компьютер. Потом регистратор снова подключается к рН-зонду, установленному на пациенте, и запускается новое 24 часовое исследование. Промежуток времени между снятием регистрирующего устройства в конце первых суток и подключением его на вторые сутки не превышает 20 минут. За эти 20 минут проводится компьютерная расшифровка полученной информации.

Исследование рН в течение 2 суток позволяет оценить выраженность, уровень и суточный биоритм гастроэзофагеальных рефлюксов, внутрижелудочного кислотообразования в течение первых 24 часов мониторирования, и на основе этих данных назначить индивидуальную терапевтическую схему (время и кратность приема препаратов), оценив ее эффективность на протяжении вторых 24 часов исследования.

Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 0-24 час (рис 8.5). Больной Ш., 41 год

Таблица 8.8 Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 0-24 час (рис 8.5). Больной Ш., 41 год

Исследование внутрипищеводного рН в течение 1 -24часов (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.5. Исследование внутрипищеводного рН в течение 1 -24часов (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 24-48 час (рис. 8.6). Больной Ш., 41 год

Таблица 8.9 Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 24-48 час (рис. 8.6). Больной Ш., 41 год

Исследование внутрипищеводного рН в течение 48 часов (24-48) - продолжение (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.6. Исследование внутрипищеводного рН в течение 48 часов (24-48) - продолжение (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

При исследовании внутрипищеводного рН в течение 48 часов на "чистом" фоне (без проведения фармакологических проб) чаще не выявляется достоверных различий в параметрах оценки показателей рН пищевода за первые и вторые сутки исследования (рис.8.5, 8.6, табл. 8.8, 8.9). Это позволяет сделать вывод, что исследование в течение 24-часов является достаточным для диагностики и определения степени выраженности ГЭРБ.

Однако, мониторирование внутрипищеводного рН в течение 48 часов некомфортно для больного в силу своей продолжительности, хотя, как правило, хорошо переносится больными. В случае резистентности к назначенному антисекреторному препарату исследование на протяжении вторых суток (с 25-го по 48-ой час) теряет смысл, т.к. для установления факта резистентности достаточно было 5-ти часового исследования. Это вызвало необходимость разработки новой методики, названной пролонгированной суточной внутрижелудоч-ной рН-метрией (И.В. Маев и соавт., 2000).

Общая продолжительность пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрией составляет 28 часов. Сравнение схем проведения 48 часовой и пролонгированной суточной рН-метрии дано на рис. 8.7.

Зонд вводится в 13.00, за один час до обеда, и оцениваются следующие показатели: количество и продолжительность гастроэзофагеальных рефлюк-сов, базальная кислотность, ощелачивающее действие пищи (обед, ужин), а также особенности индивидуального биоритма кислотообразования до 7 часов утра, то есть, за 18 часов, включая и ночные часы.

В 7.00 утра больной принимает назначенный препарат и за оставшиеся 6 часов ему проводится фармакологическая проба с оценкой латентного периода и продолжительности его действия.

У ряда больных латентный период намного превышает средние значения и составляет 180-205 мин. Тогда оставшихся 3-3,5 часов исследования недостаточно, чтобы оценить продолжительность действия препарата. В таких случаях по истечении 24 ч мониторинга рН после сбрасывания информации с регистрирующего устройства в компьютер подключают записывающее устройство и фиксируется рН-грамма до 17.00.

Схема проведения 48-часового (А) и пролонгированного суточного рН-метрического исследования (Б)

Рис. 8.7. Схема проведения 48-часового (А) и пролонгированного суточного рН-метрического исследования (Б):

Это дает дополнительно 4 часа исследования, а в общей сложности время наблюдения за действием препарата составляет 10 часов.

При достаточной эффективности антисекреторного препарата (повышение рН выше 4 ед. в течение более 4-х часов) исследование прекращается. Если же продолжительность его действия была недостаточная, то с согласия больного исследование продлевается до 48 часов, назначается другой препарат и его эффективность оценивается на протяжении последующих 14 ч записи (схема Б).

Такая методика позволяет в случае резистентности к препарату (если в ответ на приел препарата рН в теле желудка не превышает 4 ед., то фармакологическая проба считается неудовлетворительной, а пациент резистентным к препарату) или недостаточности его антисекреторного действия (повышение рН выше 4 ед. продолжительностью менее 4-х часов), произвести необходимую коррекцию.

Таким образом, для решения лечебных задач оптимальной можно считать методику пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрии, которая является значительно менее нагрузочной для больного, чем 48-часовая внут-рижелудочная рН-метрия и существенно более информативной, чем 24-часовая рН-метрия (И.В. Маев ссоавт., 2000).

С помощью пролонгированной и 48 часовой рН-метрии путем выполнения фармакологических проб можно оценить действие антисекреторного препарата и скорректировать дозу приёма и кратность назначения, что представлено на нескольких примерах исследования проведенного И.В. Маевым и сотр. (2000).

Пример 1. Фармакологическая проба с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (48-часовая рН-метрия, рис. 8.8).

В течение первых 24 часов у больной зафиксирована гиперацидность, непрерывное кислотообразование. С 07.00 проводилась фармакологическая проба с ранитидином 150 мг, отмечалось непродолжительное действие препарата: рН>4 в течение 2-х часов. Затем, учитывая, что наибольшая гиперацидность у больной наблюдалась в интервале от 24.00 до 04.30, проводили вторую фармакологическую пробу с фамотидином 20 мг в 22.00. Проба положительная: рН>7 в течение 11 часов 30 минут в период наиболее высокой гиперацидности.

Пример 2. Подбор суточной дозы препарата (фармакологическая проба с блокатором протонной помпы, рис. 8.9).

Фармакологическая проба с омепразолом 20 мг в 08.00 и в 23.00. Проба положительная: рН>6 в течение 9 часов 30 минут в период наиболее выраженной гиперацидности.

Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с блокагорами Н2 рецепторов гис-тамина в теле желудка. Больная X., 32 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.8. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с блокагорами Н2 рецепторов гис-тамина в теле желудка. Больная X., 32 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с омепразолом. Больной Ч., 63 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.9. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с омепразолом. Больной Ч., 63 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

24-часовая рН-метрия. Больной С, 64 года до лечения (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

Рис. 8.10. 24-часовая рН-метрия. Больной С, 64 года до лечения (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

Величины показателей при рН-метрии пищевода исследования (рис 8.10)

Таблица 8.10 Величины показателей при рН-метрии пищевода исследования (рис 8.10)

Однако оценка эффективности действия прокинетиков с помощью пролонгированной и 48-часовой рН-метрии не всегда представляется возможной. Для определения адекватности дозы и кратности назначения препарата Мотилиум проводится 24-часовая рН-метрия 2-х кратно - перед лечением и через 14 дней после назначения препарата.

Пример 3. Оценка действия прокинетика с помощью 24-х часовой рН-мет-рии (рис. 8.10, 8.11,табл. 8.10, 8.11).

Пример 4. На следующих рН-граммах - пример неадекватной терапии ГЭРБ блокатором протонной помпы (омепразол).

24-часовая рН-метрия. Больной С, 64 года после лечения прокинетиком 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.11. 24-часовая рН-метрия. Больной С, 64 года после лечения прокинетиком 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Таблица 8.11 Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.11)

На рис. 8.12 приведеНа рН-грамма до лечения.

На следующей рН-грамме видна недостаточная эффективность терапии омепразолом. Повторная рН-метрия была выполнена через 2 недели лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки (у пациента ГЭРБ II степени) (рис. 8.13). Среднее значение рН в теле желудка существенно выше, чем на предыдущей рН-грамме, однако количество и суммарная продолжительность рефлюксов в пищеводе не изменились.

К терапии был добавлен координакс в дозе 40 мг в сутки. На этом фоне на рН-грамме в пищеводе отмечается положительная динамика (рис. 8.14, табл. 8.12).

Таким образом, пролонгированная рН-метрия в процессе лечения больных с ГЭРБ позволила подобрать адекватную терапию.

Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.11)

Рис. 8.12.24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет до лечения (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

8.13.24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, терапия омепразолом40 мг в сутки 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.13. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, терапия омепразолом40 мг в сутки 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, к терапии омепразолом добавлен координакс 40 мг в сутки (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.14. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, к терапии омепразолом добавлен координакс 40 мг в сутки (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.14). Больной Б., 36 лет

Таблица 8.12 Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.14). Больной Б., 36 лет

Применение высоких технологий в медицине позволило значительно глубже изучить различные физиологические процессы в норме и патологии. Внедрение в практику внутрижелудочной рН-метрии, основанной на современных достижениях электронной техники, дало возможность исследовать кислотообразующую функцию желудка в условиях максимально приближенных к физиологическим на протяжении 24-х часов и более. Чрезвычайно важным является тот факт, что этот метод впервые дал возможность исследовать изменения внутрижелудочного рН на фоне различных препаратов, как нейтрализующих уже выделенную в просвет желудка соляную кислоту, так и препаратов, влияющих на ее секрецию.

8.4. Роль рН-метрии пищевода при бронхолегочных, ЛОР, стоматологических заболеваниях, расстройствах сна

8.4.1. Заболевания органов дыхания

С гастроэзофагеальными рефлюксами могут быть связаны и некоторые заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, хронический бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационная пневмония, ателектаз и фиброз легкого, кровохарканье, пароксизмальное ночное апноэ и приступы пароксизмального кашля.

Развитие этих заболеваний может быть вызвано аспирациями небольших количеств желудочного содержимого и рефлекторными влияниями из пищевода (стимуляции дистальной части n. vagus) (Л.А. Пархоменко, О.С. Радбиль, 1994, А.Г.Чучалин, 1997).

Симптомы заболевания у таких больных облегчаются на фоне приема бло-каторов секреции и иногда после оперативного лечения рефлюкс-эзофагита.

По разным данным, у 30-85 % больных бронхиальной астмой (БА) наблюдаются патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, которые могут быть инициаторами приступов удушья, особенно в ночной период (Deschener, Benjamin, 1989, Ekstrom, Tibbling, 1989). Т. DeMeester и соавт. (1980), используя пищеводную рН-метрию, продемонстрировали увеличение частоты ГЭР, влекущее за собой приступы удушья у 8 пациентов с бронхиальной астмой. Wright (1995) продемонстрировал значительное снижение насыщения крови кислородом и объема форсированного выдоха за 1 с у пациентов с БА при орошении дистальной части пищевода слабым раствором HCI. Spaulding и соавт. (1982) экспериментально показали, что орошение дистальной части пищевода раствором кислоты ведет к повышению сопротивления дыхательных путей. Эффект бронхоконстрик-ции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья. Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода.

Возникающий в результате ГЭРБ кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов. Однако кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов.

Существует предположение о возникновении ГЭРБ, как проявления побочного эффекта длительной терапии кортикостероидами и метилксантинами при лечении БА (Di Mario, Cohen, 1982, И.М. Бейтуганова, А.Г. Чучалин, 1998).

Информативным методом диагностики является суточное мониторирование рН пищевода. Этот метод дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Наличие нескольких датчиков позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюксиндуцированной легочной патологии.

Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования, например, оценкой функции внешнего дыхания, полисомног-рафией (И.М. Бейтуганова, А.Г. Чучалин, 1998, А.И. Романов, 1998). В.Д. Пасеч-никовым с соавт. (2000) была установлена высокая корреляционная связь между приступами пароксизмального кашля и приступами удушья у больных с бронхиальной астмой на основе показателей индекса симптомов, полученных в ходе суточной рН-метрии. Были выявлены нарушения показателей суточной рН-мет-рии, сочетающиеся с задержкой пищеводного клиренса и нарушениями моторики. После проведенной терапии Н2-блокаторами и прокинетиками, добавленными к противовоспалительной и бронхолитической терапии, у всех больных произошло обратное развитие индекса симптомов, что коррелировало с уменьшением тяжести бронхиальной астмы (по данным показателей: объем форсированного выдоха за одну секунду - ОФВ1 и максимальная произвольная вентиляция - МПВ) и тяжести рефлюкс-эзофагита. У больных с пароксизмами ночного кашля произошла полная редукция индекса симптомов параллельно с нормализацией клинической картины (отсутствием пароксизмов) на фоне только противокислотной терапии в комбинации с прокинетиком.

Жданова Е.И., Съемщикова Ю.П. в 2003 году определили, что у детей, получавших антирефлюксную терапию, относительно быстрее купировался присгуп-ный период, исчезали ночные приступы, уменьшался экссудативный компонент и результаты лечения позволяют рекомендовать использовать антирефлюкс-ные средства в комплексной терапии бронхиальной астмы, особенно при наличии ночных приступов.

Если при выполнении суточного рН-мониторирования индекс рефлюкса более 30% (при норме 10%), число рефлюксов продолжительностью более 5 минут больше 20 (при норме не более 5), давление в области НПС меньше мм рт. ст. и имеются антиперистальтические сокращения пищевода, то в данном случае консервативное лечение респираторных нарушений вследствие наличия ГЭР неэффективно (Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, 2001). Они отмечают, что респираторные нарушения, особенно у детей младшего возраста, нередко являются единственным, диагностически ранним признаком ГЭР. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой необратимым изменениям в дистальном отделе пищевода, таким как пептический стеноз пищевода, требующий длительного консервативного и оперативного лечения.

ГЭР выявляется, как правило, у детей, у которых появляются апноэ во время пробуждения. У некоторых из этих пациентов в анамнезе отмечалась ги-поксемия, связанная с эпизодами ГЭР, у других - апноэ, совпадавшее по времени со снижением внутрипросветного рН (Spitzer, et al., 1984).

В группе больных с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН, у одной трети было отчетливое снижение рН в пищеводе непосредственно перед началом апноэ. Консервативное лечение оказалось эффективным у 8 больных из 20. Шестеро оперированы. У всех детей приступы апноэ прекратились (Herbst, Minton, et al. 1979). В другой группе из 20 больных, умерших при синдроме внезапной смерти у детей, ГЭРБ при жизни отмечался во время пробуждения у 18 пациентов и во время сна - у 13, хотя приступов апноэ в течение периода наблюдения не было (Jeffery, Reid, et al. 1980).

По результатам исследования "Duke University Medical Center" (2002), если человек страдает синдромом сонного апноэ, то вероятность развития у него эзофагита повышается до 76%. Методика, используемая для лечения синдрома сонного апноэ, может быть успешно применена для лечения изжоги или рефлюкс-эзофагита. Американские исследователи предположили, что эти заболевания имеют близкий механизм развития и, следовательно, могут быть излечены с помощью одинаковых методов. Ученые опробовали на больных эзофагитом классический метод лечения синдрома сонного апноэ, так называемую СИПАП-терапию - вентилирование легких во время сна постоянным положительным давлением вдыхаемого воздуха (название по первым буквам английского термина "Continuos Positive Airway Pressure" - CPAP). Лечение оказалось эффективным в 74,5% (Bryan, Green etal, 2003).

8.4.2. Заболевания гортани и глотки

Высокие гастроэзофагеальные рефлюксы могут быть и причиной развития ряда поражений гортани и глотки: фарингита, ларингита, язв, полипов и гранулем голосовых складок, стеноза и рака гортани, а также осложняться средним отитом, оталгиями и ринитом. У этих больных наблюдается высокий процент ложноотрицательных результатов 24-х часовой рН-метрии - до 15%, что делает необходимыми повторные исследования (А.В. Охлобыстин, 1996).

Значительную часть в атипичной клинической симптоматике ГЭРБ занимают Л ОР-проявления ("рефлюкс-ларингит", фарингит, отит). Эти симптомы, однако, не исчерпывают отоларингологические проявления, к которым некоторые авторы относят также избыточную саливацию, постоянное покашливание, "застревание" пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле ("globus sensation"). К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью "прочистить глотку" - дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки в случае сопутствующего дуодено-гастрального рефлюкса (Allen, 2002; Campos, 1999; В.А. Кубышкин, 1999).

Так Maier (1994) отметил, что у большинства больных с отоларингологическими проявлениями рефлюксной болезни выявлен ГЭР, две трети пациентов имели патологические значения рН, у половины обнаружен рефлюкс-эзофа-гит, одна треть имела скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и у половины отмечалась гипотоничность НПС.

Исследование, проведенное В.Д. Пасечниковым с сотр. (2000), показало, что отоларингологическая симптоматика составила значительную часть среди экстрапищеводных проявлений ГЭРБ. Клинические и инструментальные признаки патологии глотки и гортани коррелировали со значениями индекса симптомов при суточной рН-метрии и патологией пищевода (низким тонусом НПС, укорочением абдоминального отрезка, патологией ВПС - снижением давления покоя, фарингеального давления, нарушением пищеводного клиренса вследствие аперистальтической моторики и аномальной морфологией перистальтических пиков). Указанные проявления поддавались обратному развитию после 4-недельного назначения Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов в комбинации с цизапридом. Так, наряду со значительной редукцией клинической симптоматики нормализовались эндоскопические, манометрические и рН-мет-рические показатели.

Пример рН-граммы пациента с жалобами на постоянный сухой кашель представлен на рис. 8.15. Пациент не курит, при осмотре ЛОР врачом диагностирован ларингит. На рН-грамме в пищеводе регистрировались патологические кислые и интенсивные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы, преимущественно в дневное время в вертикальном положении тела.

24-часовая рН-метрия. Больной О., 45 лет до терапии (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

 

Рис. 8.15. 24-часовая рН-метрия. Больной О., 45 лет до терапии (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

Величины показателей при рН-метрии пищевода кислые гастроэзофаза полное время исследования (рис. 8.15). Больной О., 45 лет (до лечения)

Таблица 8.13 Величины показателей при рН-метрии пищевода кислые гастроэзофаза полное время исследования (рис. 8.15). Больной О., 45 лет (до лечения)

После проведенной комплексной терапии лосеком в дозе 20 мг в сутки и грандаксином в дозе 50 мг 1 раз в сутки кашель пациента практически перестал беспокоить. Повторное рН-мониторирование, проведенное через 3 недели, показало существенное сокращение числа и тяжести реф-люксов (рис. 8.16, табл. 8.14).

При возникновении ГЭРБ возможно появление орофарингеальной симптоматики, которая включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле - "globus sensation", кривошею и мышечный спазм (Schroeder, etal,1995, Richter, 1996, Ulualp, 1999).

Патология зубов и десен является нередким проявлением ГЭРБ. Рядом клиницистов описаны разнообразные нарушения состояния зубов (эрозии эмали, кариес, периодонтит). При обследовании пациентов с гингивитами в 83% обнаружена ГЭРБ при рН-мониторинге (Gregory-Head, etal., 2000).

Так, De Vault и Castell (1987) описали причины образования эрозий слизистой оболочки ротовой полости у больных ГЭРБ. При обследовании у 83% пациентов с патологией десен при рН-мониторинге пищевода выявлены ГЭР. У некоторых больных ГЭРБ проявлялась чувством жжения в языке, что обусловено не только местными изменениями в пищеводе, но и дефицитом витаминов группы В. Именно вследствие этого наблюдались у больных "заеды" в углах рта и другие висцерокутанные проявления.

24-часовая рН-метрия. Больной О., 45 лет после лечения (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

Рис. 8.16. 24-часовая рН-метрия. Больной О., 45 лет после лечения (по И.В. Маеву с соавт.,2000)

Величины показателей при рН метрии пищевода за полное время исследования (рис. 8.16). Больной О., 45 лет (после лечения)

Величины показателей при рН метрии пищевода за полное время исследования (рис. 8.16). Больной О., 45 лет (после лечения)

Поражение зубов и десен связывают с воздействием рефлюксата при его попадании в ротовую полость. В исследовании В.Д. Пасеч-никова с сотр. (2000) у 5% больных патология ротовой полости ассоциировалась с явлениями кариеса, дентальных эрозий, периодонтита. Положительная динамика показателей эндоскопии, манометрии и рН-метрии при проведении комбинированной терапии Н2-блокатором и цизапридом сочеталась у этих пациентов с положительной динамикой индексов гигиены полости рта.

Установлено, что все пломбировочные материалы имеют разные значения рН. Пломбировочные материалы способны изменять кислотность контактирующих жидкостей независимо от вида и собственного рН последних.

Лечение кариеса целесообразно проводить комплексно, используя традиционные механические методы обработки, медикаментозные средства и правильно подобранные, в индивидуальном порядке, пломбировочные материалы в соответствии с рН ротовой полости.

Таким образом, 24 часовая рН-метрия успешно применяется для диагностики рефлюкс-эзофагита и подбора терапии у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Решающее значение проведение 24-х часовой рН-метрии имеет в следующих ситуациях:

  • при наличии симптомов, не позволяющих исключить ГЭРБ, и нормальной эндоскопической картине (дифференциальный диагноз при боли в грудной клетке или в эпигастрии неясного происхождения, отрыжке, заболеваниях легких и ЛОР-органов);
  • при типичных симптомах ГЭРБ, устойчивых к проводимой терапии, и нормальной эндоскопической картине пищевода для подтверждения диаг
    ноза и выбора лечения;
  • для оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни (терапевтического или хирургического).

Следует подчеркнуть, что сегодня рН-метрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно суточная рН-метрия является наиболее точным методом исследования секреторной функции желудка. 24-х часовая рН-метрия пищевода - ведущий метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов, который используется как в клинической практике, так и в научных целях. Важным преимуществом этого исследования является возможность точного индивидуального подбора лекарственных препаратов.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.