Гонорарный метод финансирования лечебных учреждений

На уровне бытового и общественного сознания активно культивируемый в РФ принцип финансирования больниц «в зависимости от количества и качества оказанных услуг» выглядит вполне разумным и справедливым. Необходимость перехода на него была даже озвучена в ежегодном Послании Президента РФ Федеральному Собранию в апреле 2005 г. Однако при профессиональном рассмотрении вопроса с точки зрения мировых тенденций и скрытых мотиваций некоторых влиятельных структур усилия отечественных реформаторов воспринимаются уже не столь однозначно.

«Гонорарный» метод оплаты работы ЛПУ сохранился в здравоохранении многих стран ещё с тех времен, когда медицинская помощь целиком оказывалась на платной основе. Тогда с развитием рыночных отношений начинало все больше проявляться противоречие между экономическими интересами больниц и насущными потребностями населения. Ведь некомпетентность граждан как потребителей услуг и двойственное положение врачей в определении нужд пациента стимулировали лечебные учреждения к избыточному предложению медицинской помощи и необоснованному завышению её стоимости. При этом доходы больниц напрямую зависели от количества заболевших.

Уже на первом этапе развития коммерческого страхования необходимость планирования затрат вынуждала страховые организации искать способы ограничения больничных услуг и вести актуарные расчеты финансовых рисков с использованием жестких предписаний для врачей по обоснованности, срокам и стоимости лечения. Специфический способ стандартизации медицинской деятельности, базирующийся на оплате фиксированных по стоимости и технологическому наполнению шаблонов лечения, стал причиной развития так называемой «медицины вмененных алгоритмов действия». Такой подход позволил добиться высокой предсказуемости расходной части бюджетов СМО, но одновременно с этим затруднил эволюцию лечебных технологий и способствовал появлению особой генерации врачей, мотивированных на строгое соблюдение предписанных стандартов лечения. В настоящее время негативные последствия тарификации ЛПУ по формализованным технологическим клише стали главным стимулом перехода мирового здравоохранения на принципы «доказательной медицины».

Вся история развития общественного сектора здравоохранения в социально ориентированных государствах связана со стремлением властей найти эффективные схемы контроля над расходами, снизить давление рыночных компонентов системы на процесс цено- и бюджетообразования и уйти от гонорарных методов финансирования работы ЛПУ. Контроль над расходами и надежное бюджетное планирование – главный лозунг практически всех проектов реформирования здравоохранения ведущих стран мира, осуществляемых в последние десятилетия. В особой мере это относится к тем странам, где системы здравоохранения развиваются на основе или в сторону государственной модели. И где переход на методы условного фондодержания и «глобального бюджетирования» больниц (когда это возможно) существенно ограничил рост количества и стоимость медицинских услуг населению.

В странах с развитыми системами государственного здравоохранения, с одной стороны, все отчетливее проявляется тенденция к финансированию больниц на основе заранее согласованных параметров медицинской деятельности (на обслуживание территории или прикрепленного населения, а не путем оплаты отдельных услуг). А с другой – все активнее используются внутренние квазирыночные методики распределения ресурсов, заработной платы и контроля качества, стимулирующие медицинские коллективы к интеграции и рачительному использованию выделяемых финансовых средств. В этих условиях однотипные ЛПУ в основном конкурируют за размеры муниципального заказа на обслуживание той или иной территории (что стимулирует профилактику), а не за количество пролеченных пациентов (что косвенно стимулирует заболеваемость.)

В РФ наоборот прилагаются большие усилия к переводу отрасли на принципы финансирования больниц по конечным результатам. Во многом это связано с тем, что после образования государственных страховых фондов и введения единого социального налога страховые организации лишились главной основы коммерческого страхования – консолидирующей функции локальных страховых сообществ.

При такой форме распределения финансовых потоков логику посреднических функций СМО (уполномоченного государством покупателя услуг) можно хоть как-то обосновать только в том случае, если удастся сохранить практику расщепления налоговых средств на уровне тарифов на отдельные услуги, а не на уровне консолидированных бюджетов ЛПУ. Ведь осуществлять текущее финансирование больниц по согласованным годовым параметрам бюджета (на основе показателей себестоимости, но без детализации рыночной цены отдельных манипуляций и услуг) может страховой фонд.

Таким образом, переход на гонорарное финансирование первичного и госпитального звена является главным фактором сохранения сложившейся системы финансовых отношений в будущем. Под решение этой задачи сегодня настроен весь механизм стандартизации медицинской деятельности и схема формулирования государственных гарантий. И именно с этой проблемой российских страховщиков во многом связано появление новых законопроектов об ОМС, государственных гарантиях, автономных лечебных учреждениях, а также программы развития общих врачебных практик и государственной поддержки льготных категорий населения. (Речь, естественно, идет не об актуальности обозначенных проблем, а о предлагаемых методах их решения.)