Распределительная концепция управления

Современные системы нормирования медицинской деятельности в социально ориентированных государствах не предполагают столь выраженной, как в других областях потребительского рынка, конкуренции производителей. Они в основном ориентированы на стимулирование конкурентных отношений между уровнями системы здравоохранения (оздоровительный - профилактический - лечебный патронажный – лечебный госпитальный). То есть, направлены на состязательность способов обслуживания пациентов. И здесь приоритет отдается таким моделям финансирования, которые поддерживают устойчивую мотивацию медицинского персонала к профилактической деятельности и, по возможности, использованию менее затратных уровней обслуживания.

К сожалению в РФ эти подходы пока не нашли широкого применения. Традиционная «распределительная» система стандартизации и тарификации построена по иному, если можно так выразиться, горизонтальному принципу. Она ориентирована на раздельное финансирование и нормирование технологий отдельных типов ЛПУ, например, поликлиники, службы скорой помощи, интенсивного стационара, отделения медико-социальной помощи и т.п. То есть основывается на приоритете структуры, а не функции. Использование подобных стандартов способствует консервации тех способов обслуживания населения и той структуры лечебной сети, которые были взяты за основу при их разработке.

Новые методики стандартизации и тарификации медицинской деятельности, которые сегодня внедряются в наше здравоохранение, уже не столь прямолинейны и примитивны, как привычная «сметно-постатейная» модель финансирования советских времен. Они начали активно разрабатываться в СССР уже во времена «нового хозяйственного механизма» и во многом стали следствием копирования американской DRG (Diagnostic Related Groups), европейской DMTS (Disease-Management) и других западных моделей. Однако, после трансформации в российские КСГ (клинико-статистические группы) и МЭСы (медико-экономические стандарты), эти системы уже мало, чем напоминают оригинал.

Такой подход позволяет контролировать технологии и стимулировать экономическую конкуренцию производителей услуг, так как основывается на принципе финансирования ЛПУ по результатам деятельности. Однако он не базируется на современных представлениях о социально ориентированной модели регулируемого рынка и не может применяться для стимулирования процессов перманентной оптимизации структуры обслуживания. А это сегодня считается главным требованием теории рационального экономического управления такими сложными нелинейными биосоциальными системами, какой, в частности, является здравоохранение.

В РФ и при страховой системе взаиморасчетов власть по-прежнему применяет централизованный способ нормативного «подушевого» финансирования страховщиков. При этом оплата работы лечебных учреждений со стороны СМО напрямую зависит от количества услуг и точности выполнения предписаний стандарта медицинских технологий. Это приводит к экономической заинтересованности врачей ориентировать свою работу на рост объема помощи и строгое выполнение стандарта, а не на поиск наиболее эффективной схемы обслуживания в зависимости от особенностей конкретного случая.

В этой связи уместным будет привести мнение Президента Союза врачебных палат Германии профессора Йорга Хоппе, который в своё время так точно охарактеризовал пороки тарификации по Disease-Management, как будто заранее предвидел, с какими проблемами столкнется здравоохранение России. Где, в отличие от Европы, подходы чиновников и страховщиков к тарификации медицинских услуг не имеют противовеса в лице врачебных ассоциаций и обществ потребителей.

«”Экспертократы” хотят только одного: любой ценой создать государство кассового снабжения, провести схематизацию медицинской помощи и безоговорочную экономизацию здравоохранения. Коварство этой идеологии в том, что деятельность врачей определяется едиными алгоритмами лечения; одновременно мы должны защищать свою позицию в этом хаотическом соревновании результатов. Что тогда останется от свободной профессии врача и где будет пациент? Но я опасаюсь, что программы лечения будут поняты не в значении врачебных направляющих линий, а могут быть использованы в качестве административных предписаний для управляемой кассами медицины.

Существует большая угроза, что пациенты будут восприниматься лишь как денежные и нормативные величины в финансовом балансе медицинского страхования. Наконец, для больничной кассы в экономическом смысле будет интересен лишь тот пациент, который соответствует предписанным критериям программы по Disease-Management. “Здоровый хроник” станет, таким образом, самым прибыльным застрахованным клиентом» /конец цитаты/.

Если мы хотим, чтобы обязательства государства перед больницами и населением перестали иметь декларативный характер и реально выполнялись, то, во-первых, должны иметь возможность их правильно сформулировать, а, во-вторых, сделать понятными те условия, на которых врачам будет выгодно стремиться их обеспечить. Для решения этой задачи необходим переход на новую систему стандартизации медицинской деятельности и тарификации медицинских услуг (см. Часть II, раздел «Статистические критерии, необходимые для экономической инвентаризации государственных обязательств»).