Сертификация врачей

Практика сертификации врачебной деятельности в западных странах имеет принципиальные отличия от используемой у нас «категорийной» системы, так как основываются на так называемой схеме персональных допусков. В демократических государствах вряд ли было бы возможно ранжировать профессиональные качества врачей на различные категории. Ведь подобный подход относится к принципам функционирования тоталитарного государства. В цивилизованном обществе такой порядок оскорбил бы достоинство врачей, если бы кто-то из них получил, например, профессиональную характеристику "врач второй категории" (очень напоминает булгаковскую "осетрину второй свежести").

Получение диплома врача на Западе, как и у нас, подтверждает лишь то, что человек прослушал общий курс по выбранному разделу медицины и имеет право на самостоятельное оказание первой врачебной помощи в экстренных ситуациях и возможность работы под контролем во врачебном коллективе. Для получения допусков к отдельным самостоятельным видам лечебной работы он должен пройти курс резидентуры (обычно три года). В течение этого времени молодой специалист, работая под контролем с прикрепленными кураторами (это право тоже дается лишь опытным специалистам на основе специальных критериев), получает первые официальные допуски базового уровня, которые подтверждаются личным сертификатом. Уже в этот период индивидуальный набор допусков резидентов может отличаться в зависимости от уровня знаний и проявленных практических навыков.

В последующие годы врач расширяет набор допусков как по ассортименту, так и по степени сложности, исходя из конкретной ситуации в коллективе и желания иметь дополнительные возможности заработка. Жесткой системы обязательных курсов усовершенствования нет. Какие-то дополнительные допуски можно получить в собственной больнице в ходе текущей работы под контролем (если в коллективе есть специалисты, имеющие подобные полномочия от врачебной ассоциации), другие требуют более длительной образовательной и практической подготовки в университетских центрах либо ведущих государственных или частных клиниках. Прохождение таких курсов осуществляется обычно за счет самого соискателя, но может предоставляться за счет специальных грантов профессиональных ассоциаций или целевых государственных программ. Коммерческие курсы чаще всего по времени жестко не лимитируются, и во многом от самого врача зависит, сколько нужно учиться и сколько платить для того, чтобы доказать свое право на получение допуска. Зачастую при необходимости разрешается дробить курс обучения, осваивая отдельные разделы в удобное время, делая "повторные заходы" и т.д. Главное - в итоге получить заключение (поручительство) уполномоченных специалистов.

Нет и столь жесткого, как в России, набора функциональных обязанностей, предписываемых врачу той или иной специальности. (В Европе и Америке насчитывается до 35 базовых врачебных специальностей, тогда как в РФ их уже более 100). Например, врач общей практики сам решает, выгодно ему или нет брать на себя часть функций по отоларингологии или офтальмологии. Если рядом работает специализированная практика, вряд ли имеет смысл осваивать какие-то доступные его уровню образования разделы и получать допуски по некоторым простым видам курации в этих узких дисциплинах. Пациенты все равно пойдут к узкому специалисту. Если же есть неудовлетворенный спрос на эти виды помощи и врач заинтересован в дополнительном заработке, он может пройти обучение и получить допуск на отдельные виды специальной деятельности, разрешенные для врачей общих специальностей (например, лечение неосложненных синуситов, ангины или подбор очков при несложных аномалиях рефракции).

Другими словами, врачи в Европе не поймут, если местный минздрав выпустит инструкцию, жестко регламентирующую функциональные обязанности "участкового терапевта" или "врача-ординатора отделения гастроэнтерологии". Сколько врачей и больниц, столько и сертификатов с индивидуальной для каждого комбинацией допусков. Никто не делится по признаку "высококвалифицированный" специалист или "малоквалифицированный". Если профессор давно не удаляет папилломы, он может иметь допуск на пересадку сердца, но, в отличие от молодого врача, не иметь допуск на удаление папиллом. Причем это нисколько не унизит его достоинство. Если же и рядовой врач, и профессор имеют допуск, допустим, на неосложненную аппендэктомию, это означает, что рядовой врач выполняет аппендэктомию не хуже профессора, но профессор, в отличие от менее опытного коллеги, скорее всего, имеет также допуски и на более сложные операции.

Необходимо отметить, что при кажущейся схожести наша "категория" и сертификат на Западе имеют совершенно разные ролевые функции. Во-первых, в демократических странах нет такой системы, при которой врач, работая в коллективе, должен отстаивать уровень своих профессиональных навыков перед некой сторонней аттестационной комиссией, составленной из государственных чиновников, а не перед коллегами по ассоциации. Ведь в РФ государство (и действующая от его имени комиссия) по-прежнему не обеспечивает главную функцию системы сертификации врачей, ради которой она и была создана в цивилизованных государствах, - поручительство профессиональной корпорации перед пациентом в полной материальной и юридической ответственности за любые действия ее представителя. (Подробнее см. Часть II, раздел «Коллективное самоуправление»).

По этой причине у нас отсутствует юридическая процедура присвоения, учета и снятия персональных допусков специалистов к тому или иному виду деятельности (режиму курации, категории операции, периоду лечения и т.д.). Отсутствует и необходимый для этого понятийный аппарат. Поэтому в системе стандартизации и тарификации медицинской деятельности не используются такие необходимые критерии, как "уровень курации", "категория операции", "режим наблюдения", "курация под контролем", "профильное и непрофильное заболевание", "этап лечения" и т.п.

Во-вторых, "категорийная" система профессиональной оценки в правовом государстве не имела бы смысла еще и потому, что сама по себе носит достаточно абстрактный характер. Жесткие правовые и экономические отношения между заказчиком и исполнителем на Западе основаны на принципиально иной системе стандартизации и лицензирования медицинской деятельности. Поэтому неконкретные бытовые характеристики профессиональных возможностей специалиста по принципу опытный - неопытный или хороший - плохой (категория основана именно на таком отношении к специалисту) здесь просто недопустимы. Категория присваивается по совокупности прошлых заслуг и никак не учитывает и не регламентирует состояние текущих возможностей специалиста по всему спектру его деятельности в режиме реального времени. У нас категория - это своеобразная выслуга лет, и врач стремится получить более высокую категорию в основном для того, чтобы иметь прибавку к заработной плате. Но при этом он продолжает делать ту же работу. Категория не проясняет ситуацию с допусками, а без этого она никак не регламентирует возможность для страховой организации или государственного заказчика (в странах с системой государственного страхования) разобраться с вопросом, имел ли конкретный врач легализованное право на лечение данного конкретного больного в конкретном состоянии в спорных случаях.

После реформы 90-х годов ситуация в нашей стране еще больше усложнилась и запуталась, так как системы управления и финансирования теперь функционируют по различным, логически не связанным друг с другом каналам. У органов государственного управления нет особой надобности в глубокой детализации допусков на деятельность специалиста и лицензировании врачебных коллективов по "пакетному принципу". Члены государственной аттестационной комиссии подбираются не столько по критерию личного профессионализма, сколько по своему месту в иерархии управления. Они не делят с испытуемым ответственность за совместную работу и обычно принимают решение заочно, по неким "валовым" показателям. Поэтому претендент на присвоение категории вынужден сам обеспечивать возможность оценки чиновниками собственных способностей. А поскольку персонального учета стандартизованных критериев качества работы и рейтинговых оценок по всем видам текущей деятельности специалиста в режиме реального времени не существует, ему необходимо собрать и передать в комиссию досье на самого себя за несколько прошлых лет. У нас это называется "аттестационная работа".

Необходимо отметить, что в нашей стране в свое время был осуществлен эксперимент по отмене квалификационных категорий и использованию принципа сертификации врачей и начисления заработной платы на основе персональных допусков. Социально-экономический эффект тогда превзошел все ожидания. Описание эксперимента представлено в Приложении №3.