Анализ проекта модернизации здравоохранения

Необходимо отметить, что после принятия Правительством РФ в 1997 г «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (которая так и не прояснила вопрос о перспективной модели здравоохранения) на правительственном уровне больше не утверждалось каких-либо концептуальных документов, позволяющих судить об общей идеологии развития, базовых функциях государства и долгосрочных планах высшего руководства страны в сфере здравоохранения.

* - аналитическая информация на данную тему в более подробном изложении представлена в Приложении №1.

В отсутствии ясной конечной цели реформирования появление принципиальных решений по отдельным направлениям здравоохраненческой деятельности (замена поликлиник общими врачебными практиками, расширение функций коммерческих страховщиков в государственном секторе, перевод больниц на гонорарный способ финансирования, преобразование ЛПУ в автономные учреждения, стимулирование рыночных отношений, изменение льготного лекарственного обеспечения, избирательное повышение оплаты труда работникам первичного звена, смена статуса и функций Академии медицинских наук и мн. др.) лишь усложняет понимание медицинской общественностью и населением ситуации в отрасли и перспектив на будущее. Ведь в цивилизованных странах изменения подобного рода готовятся годами, а то и десятилетиями, и уж явно не формируются без предоставления убедительных доказательств полезности перехода на новую схему отношений. Это усиливает раздражение в научных и медицинских кругах и стимулирует институты гражданского общества к недоверию и конфронтации.

Нельзя не отметить, что в настоящее время высшее руководство страны обращает особое внимание на функциональное и финансовое положение отрасли и состояние здоровья россиян. Положительная информация о ходе реализации общенационального проекта «Здоровье» позволила в какой-то мере заглушить негативное влияние существующего в обществе идеологического вакуума. Крупные дополнительные инвестиции, а также ежедневные репортажи с мест о росте заработной платы, поставках медицинской техники, открытии новых медицинских центров и приемных общепрактикующих врачей и т.п., формируют в обществе устойчивую психологическую доминанту прогрессивных изменений к лучшему. На высокую отдачу проекта рассчитывают и сами медики.

Но именно спорная концептуальная составляющая может стать своеобразной «ахиллесовой пятой» начавшейся модернизации. Специалисты понимают, насколько опасной бывает намеренная провокация положительных электоральных ожиданий при отсутствии адекватного роста эффективности самой системы здравоохранения. Период укрепления авторитета власти «на доверии» может быстро смениться фазой разочарования, если масштабные затраты не будут подкрепляться реальным расширением доступности медицинской помощи и снижением уровня коррупции и теневых поборов с населения. Причем узнать об этих положительных изменениях люди должны будут уже не из телевизионных репортажей, а из опыта собственных контактов с обновленной системой здравоохранения. Поэтому реализацию планов по укреплению материальной базы здравоохранения желательно осуществлять на основе опережающих структурных преобразований.

Необходимо отметить, что отсутствие официальной доктрины как предмета для широкого обсуждения, не помешало Министерству здравоохранения и социального развития в последние годы проводить активную структурную перестройку отрасли и лоббировать целый пакет новых законопроектов.

При сопоставлении наиболее важных решений и программных заявлений руководства Министерства в 2005 – 2007 годах с рекомендациями, изложенными в специальном Докладе экспертов Всемирного банка реконструкции и развития (ВБРР) «Техническое содействие реформе здравоохранения», можно сделать вывод о том, что именно этот документ в настоящее время служит основным руководством к действию. Проект «Техническое содействие реформе здравоохранения» реализуется на заёмные средства России у Всемирного банка. Основная часть этих денег используется для оплаты консультативно-методической помощи экспериментальным территориям (Воронежская область, республика Чувашия). Задачей экспертов ВБРР является также «участие в политике, законах и приказах, касающихся финансирования системы здравоохранения РФ, распределении ресурсов, решениях правительства» и прочие подобные функции. (В цивилизованных странах данный вид услуг обычно относят к категории «лоббистская деятельность»).

Презентация проекта состоялась ещё 26 февраля 2004 года в Московском представительстве ВБРР. Однако до настоящего времени его содержание остается практически недоступным для медицинской и научной общественности. В качестве главных направлений перестройки, которые по мнению экспертов ВБРР должны привести к росту эффективности российского здравоохранения, обозначены следующие: 1) монетизация льгот, 2) повсеместное введение общих врачебных практик, 3) «одноканальное» финансирование медицинской деятельности и льготного лекарственного обеспечения через коммерческие СМО, 4) автономизация больниц и поликлиник, 5) закрытие малопроизводительных и слаботехнологичных медучреждений и сокращение персонала.

В 2005 году основные положения проекта были с некоторыми изменениями и дополнениями воспроизведены в докладе рабочей группы президиума Государственного Совета РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи». Этот документ и был принят нами в качестве основополагающего материала, по которому делался анализ намерений властей в отношении предстоящей модернизации здравоохранения*.

* - В октябре 2007 г. произошла смена руководства МЗСР, что может способствовать пересмотру стратегии развития отрасли

Полный текст доклада представлен в Приложении № 2.

Прежде чем приступать к обсуждению доклада и содержащихся.

в нем предложений, рассмотрим общие темы, которые беспокоят врачей и их пациентов и обсуждаются в научной медицинской среде. И попробуем найти необходимые разъяснения исходя из этих общечеловеческих и профессиональных позиций. Ведь в эпоху перемен заявленные цели далеко не всегда могут совпадать с истинными намерениями, а обнадеживающие обещания гарантировать желаемый результат.

Что необходимо знать врачебному сообществу

Наиболее значимые проблемные вопросы можно было бы обозначить следующим образом:

Ясность намерений не развеяла туман сомнений

Знакомство с докладом вызывает противоречивые чувства. Анализ проблематики и негативных тенденций представлен в нем достаточно полно и в целом, как нам представляется, объективно отражает тот круг вопросов, которые необходимо решать в ближайшей и среднесрочной перспективе. Тем не менее, за рамками доклада почему-то остались наиболее принципиальные вопросы, связанные с характеристикой базовых функций государства и параметрами перспективной модели здравоохранения. Вновь, как и в «Концепции» 1997 г. не представлена оценка и не даны ответы на то, как предполагается разрешить сложные системные противоречия, возникшие в ходе предыдущего реформирования и связанные, например:

• с социалистическим принципом декларирования конституционных прав граждан и коммерческим способом их реализации;
• нелогичным смешением в рамках ОМС элементов государственного и частного страхования;
• разобщенностью систем управления и финансирования;
• необходимостью обязательных посреднических манипуляций при прохождении финансовых средств от налоговых органов к ЛПУ;
• с правовыми аспектами коммерческого использования государственной лечебной сети. И пр.

Главным недостатком представленных предложений представляется то, что в них прослеживается тот же подход, который имел место в начале 90-х годов, когда во многом интересные, но достаточно спорные или создающие избирательные преимущества положения без должного обсуждения и экспериментальной апробации сразу вводились в общефедеральное законодательство и становились обязательными для исполнения.

Доклад разочаровывает тем, что основывается на прежней идеологии реформ и, по сути, не предлагает сколько-нибудь принципиальных изменений в построение системы здравоохранения. Представленный материал проливает свет на некоторые важные концептуальные вопросы, однако в отношении многих ключевых тем вызывает неоднозначное и противоречивое впечатление. По крайней мере, доклад не развеял сомнений в необходимости начинать очередную модернизацию именно с законов об ОМС, государственных гарантиях и автономных медицинских организациях, особенно, если принять во внимание принципы, по которым эти документы скомпонованы. В целом рыночная идеология, в соответствие с которой предполагается осуществлять модернизацию отрасли, позволяет сделать вывод о том, что в качестве главных постулатов предстоящей реформы Правительством будут предложены:

• дальнейшее развитие государственно-коммерческой системы ОМС-ДМС и окончательное законодательное закрепление сложившейся организационно-правовой конструкции отрасли;
• сохранение существующих принципов формирования финансовой базы здравоохранения и системы государственных гарантий на основе применявшихся ранее нормативов отчислений и статистических критериев результативности;
• сокращение объема государственных обязательств и выведение из оборота видов помощи и даже целых ЛПУ, не обеспеченных финансированием;
• расширение хозяйственной автономии и значительное увеличение рыночной конкурентной составляющей в деятельности лечебных учреждений;
• привлечение частной системы здравоохранения к участию в обеспечении государственных гарантий и создание благоприятных условий для её развития;
• внедрение дифференцированных подходов в схему предоставления медицинской помощи населению;
• переход от «бюджетно-страхового» к «страховому» (одноканальному) принципу финансирования ЛПУ под которым подразумевается обязательная первичная консолидация государственных налоговых, бюджетных средств и средств, выделяемых на льготное обеспечение граждан в уполномоченных коммерческих страховых компаниях;
• переход на рыночный метод взаиморасчетов с ЛПУ (в соответствии с количеством и качеством услуг) и стандартизация финансовых расчетов со страховыми организациями на основе типовых алгоритмов действия (клинических протоколов);
• активное проведение в жизнь механизмов оптимизации лечебной сети в соответствии с ранее сложившейся концепцией реструктуризации. И т.п.

Принципы доказательной медицины в лечении «болезней» здравоохранения

В анонс доклада вынесена проблема повышения доступности и качества медицинской помощи населению, хотя, судя по идеологии документа, эта тема вряд ли будет приоритетной в схеме предстоящей модернизации. Да и логика предложений не всегда выглядит достаточно убедительно.

Нельзя исключить, что сокращение Программы госгарантий, усиление хозяйственной самостоятельности ЛПУ и активное привлечение частной системы здравоохранения для обслуживания государственных обязательств действительно помогут рационально перераспределить имеющиеся ресурсы, послужат источником роста объемов помощи и повысят качество обслуживания населения. (Многие эксперты утверждают, что эта мера приведет лишь к резкой коммерциализации деятельности больниц, расширению объема платных услуг и сокращению доступности медицинской помощи для малоимущих категорий граждан).

Вполне возможно, что с консолидацией в страховых организациях всех источников финансирования ЛПУ и льготников удастся создать новую эффективную «одноканальную» систему управления ресурсами и контроля качества. (Хотя некоторые специалисты рекомендуют строить одноканальную схему финансирования государственного сектора путем выведения коммерческих СМО из финансовой цепочки ОМС и организации материальных потоков по правилам государственного медицинского страхования.) Только остается не совсем понятным, почему обязательное прохождение бюджетных средств через СМО сделает «бюджетно-страховую» систему полностью «страховой», как это утверждают авторы доклада. Совершенно очевидно, что решение столь амбициозной для нынешнего состояния отрасли задачи требует мероприятий совершенно иной направленности и масштаба.

Вполне понятны надежды авторов доклада на то, что развитие стандартизации медицинской деятельности по пути внедрения технологических шаблонов и нацеленность в оценке работы врачей на точность соблюдения предписанных алгоритмов действия поможет страховым организациям оптимизировать свои расходы и повысить качество обслуживания застрахованных. Но нельзя сбрасывать со счетов и тот факт, что именно проблема избыточной типизации технологических подходов к ведению больных в государствах с развитыми страховыми системами была главным сдерживающим фактором в эволюции лечебных и организационных технологий и в конечном итоге обусловила переход здравоохранения этих стран на принципы «доказательной медицины».

Может быть, практика подтвердит правильность расчета специалистов рабочей группы на значительное увеличение доступности и качества обслуживания населения при переходе на «гонорарные» методы финансирования ЛПУ. Пока же приходиться опираться на уроки «нового хозяйственного механизма» конца 80-х, а также опыт здравоохранения таких стран, как США, где исторически практикуется сходная система взаиморасчетов. И где аналитики не могут точно определить реальную потребность популяции в медицинском обслуживании из-за того, что объемы предоставления услуг и их стоимость значительно превышают аналогичные показатели соседней Канады или европейских государств при сопоставимых параметрах здоровья населения.

Нельзя не отметить нацеленность экспертов рабочей группы на поиск дополнительных внутренних резервов для оптимизации расходов отрасли и повышения качества обслуживания путем ликвидации экономически неэффективных звеньев и создания новых контролирующих структур надотраслевого уровня (межведомственных Советов при администрациях территорий). В то же время явная безапелляционность в характеристике источников оптимизации (30% госпитализаций не обоснованы, рынок приведет к росту качества и доступности помощи, стационарозамещающие технологии нужно развивать в первичном звене, реструктуризация государственного сектора и преобразование учреждений в новые организационно-правовые формы позволит сократить 800 тысяч работников и т.п.), а также ориентация в основном на её административную составляющую вызывает ощущение избыточности таких ожиданий.

Ужесточение технологических требований и усиление их контроля в случае неправильной исходной оценки соотношения внутренних (экономия) и внешних (дополнительные расходы) условий повышения качества может привести к обратному эффекту. Необходимо было бы рассмотреть не только административные (конкурсы) и дисциплинарные (штрафы), но и экономические (прибыль) механизмы, стимулирующие коллективы ЛПУ работать над повышением качества. Подавляющее число главных врачей сегодня склоняется к мнению о том, что, несмотря на меры организационного характера, любое значимое улучшение качественных показателей работы больниц возможно только при увеличении затрат. А это при сложившейся схеме тарификации означает лишь рост убыточности производства.

Трудно разделить оптимизм экспертов и в отношении высвобождения значительных ресурсов после сокращения слаботехнологичных и малопроизводительных лечебных учреждений. Традиционная схема ведения больных вырабатывалась десятилетиями, шлифовалась элитой российской школы врачевания и просто житейской практикой, а потому требует от реформаторов осторожности и консерватизма в этом вопросе. Ведь недостаточно продуманная оптимизация вполне может привести к тому, что сложившийся объем медицинского обслуживания населения, перераспределившись внутри обновленной и укрупненной сети, в итоге существенно не улучшится ни по структуре, ни по качеству, ни по затратам. А вот низовое и, в первую очередь, сельское здравоохранение может окончательно прийти в упадок.

Здесь было бы логичнее привлекать более сложные и тонкие механизмы, оказывающие воздействие на сами медицинские коллективы и психологию врачевания, уходить от традиционных технологических клише и создавать экономические мотивации для творчества. И таким способом выявлять новые организационные формы работы в проблемных зонах здравоохранения. А не руководствоваться только принципами текущей экономической целесообразности. Ведь в медицине первична функция, а не структура. И рациональное поведение врача порой намного важнее рациональных рекомендаций экономиста.

Содержащаяся в докладе оценка степени обеспечения обязательств государства перед населением («…дефицит финансирования Программы государственных гарантий в 2004 г. составил 48,1 млрд. руб. или 10% от потребности») выглядит излишне оптимистично. Хотя точность расчета впечатляет. Возможно, это связано с тем, что в российской схеме ОМС реальным объектом страхования является не столько здоровье людей, сколько хозяйственная деятельность СМО и ЛПУ. Поэтому и расчетную стоимость обеспечения конституционных прав граждан (а такой мониторинг у нас не проводится) эксперты, видимо, невольно отождествляют со сметой расходов, запланированных на содержание конкретной лечебной сети.

Итоговые предложения рабочей группы по повышению доступности медицинской помощи и другим направлениям развития отрасли (подготовка ряда технических регулирующих законов, методические рекомендации и целевые программы) достаточно традиционны и с тактической точки зрения не вызывают возражений, хотя в стратегическом плане не дают основания надеяться на радикальные изменения к лучшему. Да, пожалуй, и не стоило ожидать каких-либо принципиальных нововведений, способных сбалансировать извечный для незрелых демократий круг противоречий (обещания ↔ услуги ↔ финансы ↔ ответственность) в условиях, когда в российском здравоохранении само существование наиболее доходных форм коммерческой деятельности так или иначе связано с нерентабельностью государственного сектора и финансовым посредничеством.

Доклад невольно воскресил в памяти недавнее интервью академика Е.И.Чазова Медицинской газете. «Когда я был министром здравоохранения СССР», вспоминал Евгений Иванович, «на встрече с премьер-министром Великобритании Маргарет Тэтчер спросил её: Госпожа премьер-министр, вы приватизировали угольную промышленность, железнодорожный транспорт, но здравоохранение оставили государственным. Почему? Она улыбнулась: «Если я завтра скажу хоть слово о приватизации здравоохранения, то послезавтра уже не буду премьер-министром»». В России подобные намерения, пожалуй, вызвали бы не менее бурную реакцию. Только кто же у нас будет публично объявлять об этом?