Часть II. Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ в 2008 – 2017 г.г.

Построение многоуровневой структуры здравоохранения

В настоящее время в кругу организаторов здравоохранения растет понимание того, что сложившаяся система финансирования отрасли не позволит здравоохранению быть рентабельным, если сохранить привычный порядок предоставления медицинской помощи. Но это не значит, что восстановить баланс обязательств и возможностей отрасли можно только путём многократного увеличения финансирования или сокращения ассортимента и объема бесплатных услуг. Существует и более рациональный путь решения проблемы. Он заключается в существенной модернизации самого способа обслуживания пациентов. Речь идет о создании так называемой «многоуровневой системы оказания медицинской помощи», которая предполагает увеличение количества и повышение объема услуг на негоспитальных этапах, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу.

Необходимость осуществления структурной перестройки лечебной сети была связана с постепенным снижением эффективности схемы организации медицинской помощи, сохранившейся ещё со времен сталинских программ коллективизации и индустриализации. В основе советской системы здравоохранения лежал жесткий двухуровневый принцип построения, представленный двумя самодостаточными и мало интегрированными между собой структурами: амбулаторно-поликлинической и госпитальной системами.

Для российских условий первой половины ХХ века такая организационная модель была вполне приемлемой, так как создавалась она в ситуации крайне низкого уровня личной гигиенической грамотности и плохих социально-бытовых условий у большинства населения, отсутствия развитых транспортных коммуникаций и аптечной сети, слабой обеспеченности квалифицированными медицинскими кадрами, и т.п.

По этой причине маломощные врачебные амбулатории и фельдшерские пункты на местах в основном занимались оказанием первичной медицинской помощи, выявлением хронических соматических и инфекционных больных, санитарной пропагандой и санитарным контролем мест общественного пользования.

В стационарах для больных, особенно доставленных из сельской глубинки, приходилось поддерживать не только необходимый уровень квалифицированной медицинской и лекарственной помощи, но и обеспечивать требуемый лечебно-охранительный и бытовой режим (проживание, питание, изоляция от источников заражения, регулярные гигиенические процедуры и пр.) практически на весь период лечения.

В те времена в России, в отличие от развитых европейских стран, еще не было возможностей для широкого использования различных видов квалифицированной внегоспитальной помощи, а также внедрения патронажных форм обслуживания пациентов на дому. Не было условий и для массового применения методов самоконтроля и самолечения легких случаев заболеваний с консультированием врачом по телефону или провизором в аптеке и т.п.

Однако и в настоящее время с технологической точки зрения поликлиника способна полноценно оказывать лишь консультативную помощь. Еще хуже дело обстоит с госпитальной помощью. Сегодня еще во многих стационарах одна и та же больничная койка в зависимости от потребностей пациента может работать и как интенсивная, и как общесоматическая, и как медико-социальная, и как реабилитационная и даже как гостиничная. Такую форму работы госпитальной койки вряд ли можно признать рациональной.

Тенденция к неограниченному экстенсивному росту функционально однородной коечной сети при одновременном отсутствии развитой системы всевозможных форм внегоспитального и «полугоспитального» обслуживания пациентов требовала новых организационных решений.

Полезность структурной перестройки медицинской помощи населению можно проиллюстрировать следующим примером.

Представим себе работу типичной российской ЦРБ. Амбулаторные больные лечатся в основном самостоятельно по назначениям участкового терапевта или узкого специалиста поликлиники. Значительная часть пациентов с более сложными заболеваниями по направлению врачей поликлиники или через службу «скорой помощи» попадает в стационар, где проводит в среднем 2-3 недели. Затем больные возвращаются домой под наблюдение участкового терапевта.

Если мы мысленно «пропустим» этих пациентов через многоуровневую систему обслуживания, принятую, например, в США, то получим принципиально иной механизм оказания помощи. Сразу обращает на себя внимание то, что функции американских врачей общей практики (ОВП) существенно отличаются от текущей работы наших участковых терапевтов. (Эта тема в более подробном изложении представлена в следующем разделе). По-иному организована и схема предоставления скорой и неотложной медицинской помощи. В США при возникновении необходимости в экстренной помощи пациенты обычно обращаются не в ОВП, а в отделения коррекции неотложных состояний (ОКНС) или доставляются туда бригадами парамедиков через «службу 911». Такие отделения функционируют при всех крупных многопрофильных госпитальных центрах. Их обычно называют отделениями «скорой помощи». Профессиональная медицинская сортировка ОКНС позволяет быстро определить маршрут каждого пациента и порядок оказания помощи.

У наиболее легких больных, которым достаточно применить стандартный набор корригирующих мероприятий, уже через 2-4 часа удается добиться нормализации функций организма и улучшения общего состояния. Они, как и у нас, возвращаются домой, но уже с уточненным диагнозом и конкретными рекомендациями специалистов ОКНС для врача общей практики.

Хронические больные, нуждающиеся в дополнительном наблюдении (обычно до 1 суток), получив необходимую консультативную, диагностическую и лечебную помощь в ОКНС продолжают лечение в режиме активного патронажа в «стационаре на дому». (За исключением тех, кого для уточнения диагноза и дополнительных консультаций помещают в специальные диагностические палаты стационара).

Пациенты в более сложном или неподдающемся быстрой коррекции состоянии из отделения скорой помощи поступают на госпитальную койку. Там в течение нескольких дней осуществляется курс интенсивного лечения, необходимый для стабилизации жизненно важных функций, уточнения диагноза и выработки алгоритма действий (шаблона лечения) для нижестоящих уровней. После этого часть больных переводится в отделение реабилитации, другая – в режим регулярного консультирования (так называемого «пассивного патронажа»), кто-то - на медико-социальную койку или в хоспис, а остальные в стационар на дому. Обращает на себя внимание то, что для американских врачей и страховщиков необходимость в регулярных внутривенных инъекциях, перевязках, снятии швов, многих уточняющих диагностических процедурах не считается достаточным основанием для пребывания на больничной койке.

Спустя некоторое время пациентов, находящихся в диагностических палатах и отделении реабилитации, также переводят в режим «стационара на дому», где они остаются под контролем куратора медицинского центра или врача-реабилитолога.

Таким образом, все больные проходят полный курс лечения, на всех последовательных этапах обеспечивается интеграция и преемственность в работе диагностических, консультативных и курирующих ресурсов и служб, но при этом порядок использования дорогостоящей госпитальной базы отличается непривычной для нас краткосрочностью и интенсивностью.

Основываясь на данном примере можно сказать, что произошедшее в последние десятилетия на Западе существенное перераспределение средств и сил стационаров в сторону высоких технологий и активной внегоспитальной помощи позволило спрессовать курс интенсивного лечения и освободить госпитальную койку от экстенсивных функций. При этом удалось сохранить привычную номенклатуру медицинской помощи, откорректировав лишь порядок ее предоставления.

В наиболее общей форме подобную организационную модель можно охарактеризовать следующим образом.

Многоуровневая система медицинской помощи – это способ обслуживания населения в общественном секторе здравоохранения с использованием технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной на последовательные периоды схемы лечения пациентов, позволяющий на каждом из этапов обеспечить минимально необходимый объем медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи и при этом исключить использование лечебных ресурсов избыточного или недостаточного уровня.

Основными принципами работы такой системы являются:

• медицинская сортировка и определение индивидуальных маршрутов пациентов на всех этапах необходимой медицинской, оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи;
• регламентация целей, задач, объемов и технического уровня медицинского обслуживания на каждом последовательном этапе лечения в соответствии с государственными медико-технологическими и экономическими стандартами;
• интеграция отдельных элементов первичной (лечебно-профилактической), парагоспитальной («скорой» и патронажной), госпитальной (стационарной) и иных видов медицинской и оздоровительно-профилактической помощи в единый медико-технологический комплекс, в наиболее рациональной форме обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых процедур и манипуляций;
• единые подходы в методологии и технологии лечебного процесса, условиях обслуживания пациентов, системе финансирования, контроля качества и пр. на всех уровнях и этапах оказания помощи.

Итак, казалось бы, цели давно определены, задачи поставлены, построение современной многоуровневой системы стало стратегическим направлением реформирования отрасли и нашло отражение в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.). Вызывает лишь некоторое недоумение то, что на фоне массового появления общих врачебных практик, активного роста числа дневных стационаров и «стационаров на дому», а также повсеместного внедрения стационарозамещающих технологий в поликлиниках и сокращения коек в стационарах, - потребность в стационарном лечении и затраты на содержание госпитальной сети продолжают увеличиваться. По-прежнему растут хронизация болезней и инвалидизация населения. При этом задохнувшиеся от лечебной нагрузки участковые врачи уже практически забыли про такие понятия, как массовые профосмотры и диспансеризация населения.

Почему же до сих пор не заработали в нашем здравоохранении те пусковые механизмы, которые объективно стимулировали бы развитие лечебной сети в наиболее выгодном и наименее затратном для общества направлении? При объяснении этого феномена обычно принято ссылаться на нехватку средств. Однако специалисты понимают, что от размеров финансирования напрямую зависят производительность и эффективность работы отрасли, но никак не внутренний КПД её организационной модели. В данном случае мы имеем дело с совершенно адекватной реакцией системы на «новые организационные технологии». И полученные результаты являются вполне закономерными и предсказуемыми.

Сложившаяся в результате реформ система управления и финансирования поликлиник и стационаров породила специфический способ зарабатывания средств, делающий экономически невыгодными какие-либо формы их интеграции с учреждениями других уровней. Это способствует автономизации экономик отдельных ЛПУ и их ориентации скорее на поиск оснований для удорожания собственных методов лечения, чем для удешевления всей «курсовой стоимости» и оптимизации «маршрута движения пациента».

В итоге, сокращение сроков лечения, перевод больного (при наличии условий) на более низкую категорию обслуживания, использование «нестандартных» медикаментов или схем курации и т.п. в первую очередь невыгодны самому ЛПУ. Едва ли не типичными становятся ситуации, когда главный врач больницы, добившись существенного сокращения сроков пребывания больных в стационаре, в итоге вместо экономии получает от страховых компаний сокращение финансирования, штрафы за неполное выполнение стандарта лечения и т.п.

Программные документы правительства, имеющие отношение к вопросам структурной перестройки здравоохранения, не дают ответа и на вопрос, что будет с медицинским персоналом, значительная часть которого может остаться без работы или вынуждена будет пройти жернова принудительной переквалификации? Как и следовало ожидать, опережающее декларирование органами государственной власти намерения к серьезным преобразованиям лечебной сети при одновременном отсутствии каких-либо привлекательных механизмов перераспределения и привлечения квалифицированной рабочей силы, привели в целом к негативному восприятию медицинскими работниками самой идеи реструктуризации.

Необходимо особо подчеркнуть, что и в методическом плане декларируемая у нас модель реструктуризации отрасли также вызывает много вопросов. План перспективной перестройки лечебной сети, представленный, например, в правительственном постановлении «Об итогах реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ на 2000-2005 гг. и на период до 2010 года» основан на не совсем корректной попытке «привязать» новые формы обслуживания к всё той же устаревшей схеме: «поликлиника – стационар». При таком подходе, несмотря на определенную диверсификацию форм поликлинического и стационарного обслуживания, «новая» система на самом деле по-прежнему остается двухуровневой. В результате сохраняется и новая по форме, но старая, по сути, идеология финансирования и управления.

Необходимо признать, что при всей неэффективности советской экономической модели и крайне низком ресурсном обеспечении, организационная структура отрасли и схема управления в целом позволяли осуществлять все основные функции комплексной системы здравоохранения. К сожалению, в постсоветской России пока ещё не было серьёзных попыток воссоздать логичную систему всеобщих оздоровительных мероприятий. Схема профилактического обслуживания (особенно после разрушения единой государственной системы профилактических мероприятий, диспансеризации населения и санитарного просвещения) также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В более или менее организованном и структурированном виде функционирует лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать ЛПУ «по результатам деятельности») пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней.

Конечно, во многом такое положение дел связано с ослаблением в переходный период регулирующих функций государства и чрезмерным влиянием на здравоохранение России интересов потребительского рынка.

Но главная причина все же состоит в консервативной идеологии управления. То есть восприятии реалий сегодняшнего дня с позиции того времени, когда система медицинской помощи была выделена в самостоятельную отрасль и управлялась отдельным министерством. В то же время здравпункты предприятий, цеховая служба, детские и юношеские спортивные школы, школы олимпийского резерва, профилактории, дворцы спорта, стадионы, пансионаты и санатории (т.е. большая часть профилактической работы и практически вся оздоровительная и спортивная деятельность) были в ведении других отраслевых министерств, ведомств, профсоюзных и общественных организаций, не имеющих прямого отношения к работе Минздрава. Но при этом их деятельность жестко координировалась курирующими партийными структурами. Монопольная управляющая роль КПСС особо не афишировалась, но, тем не менее, обеспечивала должный уровень межотраслевой координации и интеграции и была гарантом ресурсного обеспечения профилактической и спортивно-оздоровительной деятельности.

В те времена мало кто задумывался над тем, что Министерство здравоохранения никогда не управляло национальной системой здравоохранения и фактически являлось органом управления лишь одной из её подсистем. В то же время большинство людей и поныне отождествляют понятие «здравоохранение» с системой медицинской помощи.

Это проявилось, в частности, в том, что в последующее после утраты координирующей функции КПСС десятилетие только для одной сферы здравоохранения - медицинской помощи населению, в более или менее приемлемом виде был определен механизм реальной экономической деятельности. (Т.е. предусмотрены источники финансирования, принята схема тарификации услуг, сформулированы права и обязанности сторон и сохранена структура управления). К сожалению, наличие каких-либо действенных механизмов, обеспечивающих существование единой общегосударственной системы профилактической и оздоровительной деятельности, не было предусмотрено ни во вновь сформированной законодательной базе здравоохранения РФ, ни в правительственной концепции развития отрасли 1997 г., ни в соответствующих подзаконных актах. Хотя все они формально регламентируют деятельность «системы здравоохранения».

Подмена понятий затрудняет формирование системного подхода в развитии здравоохранения и в самой медицинской среде. Рекомендации некоторых идеологов реструктуризации развивать внутри старой двухуровневой организационной модели некую «многоуровневую/многоэтапную» схему обслуживания населения убеждают в необходимости первичного осмысления самой сути таких понятий, как «уровень системы», «этап лечения», «период лечения», «режим курации» и пр. И понимания различий между принципами построения системы здравоохранения и схемами обслуживания конкретных пациентов. Ведь разработка и использование автономных для каждого «этапа» стандартов и тарифов на самом деле способствует лишь стагнации первоначальной структуры учреждений и исключает возможность оптимизации отрасли за счет конкуренции уровней обслуживания.

Неясность в идеологии приводит к неадекватности практических действий. Вряд ли кто-либо из прогрессивных руководителей здравоохранения на местах, успешно проводящий в жизнь программу реструктуризации лечебной сети, создания общих врачебных практик и развития «стационарозамещающих технологий» на базе поликлиник, всерьёз задумывался над тем, как это повлияет на общее соотношение функций профилактика/лечение в системе здравоохранения. Или, например, какое впечатление те же самые преобразования произвели бы на какого-нибудь западного эксперта, занимающегося системным анализом функционирования развитых многоуровневых моделей охраны здоровья?

Ведь в странах Запада оптимизация стационарной сети уже давно осуществляется путем развития служб скорой помощи и патронажного обслуживания именно на госпитальной базе. А также перераспределением на патронажный уровень лечебных функций врачей «первого контакта» и усилением за счет этого профилактической направленности первичного звена. Мы же для того, чтобы уменьшить нагрузку на госпитальный сектор, решили «добавить стационара» в поликлинику вместо того, чтобы по примеру западных коллег «разбавить» стационар патронажным обслуживанием.

А его (эксперта) заключение, по всей вероятности, лежало бы вне рамок традиционного для наших реформаторов понимания целесообразности. И выглядело бы, скорее всего, так: «Русские, не имея развитых парагоспитальных форм обслуживания населения, пытаются уменьшить затраты на стационарную помощь путем перераспределения части лечебных функций на врачей первого контакта. Речь идет о фактической ликвидации полноценного профилактического (второго) уровня системы здравоохранения путем его частичного преобразования в ранее отсутствовавший патронажный (третий). Избыточный рост лечебной нагрузки на участковых врачей, видимо, приведет к постепенной деградации идеи поликлинического обслуживания, ликвидации массовых профосмотров и диспансеризации населения, росту числа хронических заболеваний и, как следствие, госпитализаций».

Существенное негативное влияние на построение рациональной модели здравоохранения в России оказывает и ряд недостаточно обоснованных концептуальных положений (явившихся во многом результатом некорректного заимствования опыта ряда зарубежных стран, имеющих принципиально иную систему здравоохранения). К ним можно отнести следующие:

• амбулаторно-поликлиническая сеть, а в будущем сеть общих врачебных практик, должны быть главным звеном в обслуживании населения и определении маршрута пациентов;
• врачебные практики на Западе берут на себя до 80% потребностей пациента в медицинской помощи;
• общие врачебные практики являются более рациональной формой обслуживания населения по сравнению с поликлиниками;
• дневные стационары и стационары на дому должны быть развернуты в системе амбулаторно-поликлинического обслуживания;
• «скорая медицинская помощь» - это первая врачебная или даже специализированная врачебная помощь, которую выездные бригады должны стремиться по возможности оказывать на дому;
• перепрофилирование обычных круглосуточных стационаров в стационары дневного пребывания, отделения медико-социальной помощи, хосписы и пр. выгодно как с социальной, так и с экономической точек зрения.

Для обоснования нелогичности для российских условий, а в некоторых случаях и полной несостоятельности подобных принципов, попробую представить некоторые контраргументы, обосновывающие необходимость построения и развития в здравоохранении РФ не существующего пока третьего самостоятельного уровня обслуживания населения.

Прогрессивное сокращение доли ресурсов отрасли, находящихся под непосредственным управлением государства, создает иллюзию того, что наше общество расходует на здравоохранение значительно меньше средств, чем это происходит на самом деле. Между тем, главной особенностью функционирования общественной системы здравоохранения является то, что при появлении слабости (или намеренной дезориентации) регулирующих функций государства расходы на её содержание могут только увеличиваться.

Вторым по значимости фактором, определяющим затратность системы, считается то, насколько рационально выстроены схемы управления, финансирования и структура учреждений отрасли. Оптимизация структуры здравоохранения и рационализация схемы её управления являлись одним из главных идеологических обоснований реформы 90-х годов. Но, к сожалению, проводились они в рамках старой двухуровневой системы. На самом деле оптимизация учреждений и рационализация расходов вряд ли возможны без построения многоуровневой структуры отрасли и появления активной конкуренции между уровнями обслуживания населения. Но для этого необходима принципиально иная идеология государственного регулирования и другая схема управления.

Постепенный переход от устаревшей российской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное Û  госпитальное) к трехуровневой (первичное Û парагоспитальное (патронажное) Û  госпитальное) позволил бы существенно приблизить отечественную систему организации здравоохранения к более прогрессивной модели развитых государств. Речь идет о тех странах (США, Франция, Германия, Швеция, Швейцария, Австралия, Япония и др.), где в последние десятилетия все активнее развивается четырехуровневая общественная система охраны здоровья, первый уровень которой представлен развитой сетью муниципальных и общественных учреждений, обеспечивающих формирование и поддержание здорового образа жизни населения.

Распределение видов обслуживания на уровни там выглядит следующим образом: оздоровительное Û  профилактическое (или первичное медицинское) Û парагоспитальное (патронажное медицинское) Û  госпитальное медицинское обслуживание.

Переход на подобную схему работы позволил бы и в России существенно изменить структуру общественного здравоохранения. Основные функции отдельных уровней системы можно было бы представить следующим образом.

Уровень первичной медицинской помощи (профилактический). Характеризуется тем, что создается для постоянного профилактического обслуживания преимущественно здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Основными функциями учреждений первого уровня являются:

• пропаганда здорового образа жизни, консультирование по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья человека, семьи или трудового коллектива;
• диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к «группам риска» и хроническими больными;
• лечение легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у больных, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения должна стать профилактическая, а не лечебная работа.

Уровень парагоспитальной медицинской помощи (патронажный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Основными функциями учреждений второго уровня являются:

3. Уровень госпитальной медицинской помощи (стационарный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в случаях, когда патофизиологические нарушения здоровья не могут быть преодолены использованием возможностей второго уровня. Основными функциями учреждений третьего уровня являются:

Ясно, что переход на трёхуровневую схему работы отрасли потребует формирования новых и непривычных пока для наших медицинских работников учреждений и служб. С нашей точки зрения было бы целесообразно:

• Приступить к созданию широкой сети мощных муниципальных учреждений медицинского патронажа (УМП), базирующихся при крупных многопрофильных больницах и включающих в свой состав мобильные бригады для экстренной помощи и транспортировки больных (современная «скорая помощь»), отделения коррекции неотложных состояний, мобильные патронажные бригады, диагностические палаты и консультативные кабинеты при стационарах.
• Развернуть при многопрофильных больницах отделения коррекции неотложных состояний.
• В зонах транспортной доступности переориентировать функции «скорой помощи» преимущественно для доставки пациентов в ОКНС.
• Выделить при многопрофильных больницах диагностические палаты «однодневного пребывания», обеспечивающих нужды УМП для пациентов, не требующих госпитализации, но нуждающихся в уточняющих диагностических процедурах стационарного уровня и (или) консультациях узких специалистов.

Это позволит создать между поликлиникой и стационаром новую «парагоспитальную» систему текущего медицинского обслуживания населения, которая в наиболее простой и рациональной форме будет осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных «средней сложности курации», которые сегодня недостаточно эффективно выполняют как поликлиники, так и стационары. Приступив к работе и включившись в технологическую конкуренцию с учреждениями профилактического и госпитального уровней, подразделения УМП существенно изменят наши привычные представления о функциях поликлиники и стационара, показаниях и сроках госпитализации. Они постепенно перераспределят на себя большую часть рабочего времени и персонала традиционной службы «скорой помощи» и стационара, станут основным звеном в системе здравоохранения.

Появление второго уровня будет способствовать развитию новой системы экономических и производственных отношений между лечебными учреждениями «патронажного» и «госпитального» типов. Это в конечном итоге должно привести к интенсификации лечебного и ослаблению патронажного и гостиничного компонентов деятельности стационаров.

Наибольшая технологическая интеграция интенсивных стационаров необходима с ОКНС (начало курса лечения) и кураторами стационара на дому (завершение курса). УМП при такой интеграции могут брать на себя до 2/3 курса лечения стационарного больного, самостоятельно оплачивая работу врачебного персонала интенсивного стационара при продолжении курации больных в режиме стационара на дому.

В США обычной практикой является то, что врач, который ежедневно работает 5-6 часов в интенсивном стационаре, 1-2 раза в неделю дежурит в отделении «скорой помощи». Бывают случаи, когда один и тот же специалист принимает больного в ОКНС, затем становится его лечащим врачом в стационаре, а потом ещё 1-2 недели является прикрепленным консультантом для патронажной сестры или молодого врача, наблюдающих за пациентом в режиме стационара на дому.

На изменениях в системе оказания скорой и (в определенной степени) неотложной помощи необходимо остановиться особо. В практике российского здравоохранения традиционно принято считать, что коррекцией острых и неотложных состояний должны заниматься участковые врачи и «скорая помощь». Хотелось бы в этой связи отметить, что систему работы экстренных выездных бригад, которую у нас принято называть «скорой помощью», на Западе обычно называют службой доставки. Там в голову никому бы не пришло без крайней необходимости пытаться купировать гипертонический криз или приступ бронхиальной астмы в спальне у больного. Ни анализов не возьмешь, ни проконсультируешь у специалистов.

Работу крупного ОКНС хорошо иллюстрирует знаменитый американский телесериал «Скорая помощь». Через это отделение проходит большинство пациентов, которым американцы в течение нескольких часов экстренной госпитализации успевают не только нормализовать состояние, сделать все обследования и провести необходимые консультации. Но ещё и подробно расписать дальнейшую схему лечения и рекомендации для госпитальных патронажных бригад, которые будут потом, уже по готовому шаблону, лечить больных в «стационаре на дому».

Подробное знакомство с работой службы парагоспитального обслуживания США, Австралии и ряда других передовых в этом отношении стран убеждает в том, что функциональная связка - «служба быстрой доставки → отделение скорой помощи → патронаж стационара на дому (избирательно)» значительно эффективнее и дешевле российской схемы обслуживания - «скорая врачебная помощь на дому → госпитализация в стационар (избирательно) → наблюдение участкового терапевта».

Например, при нашем анализе работы университетского центра «UCLA» (Лос-Анджелес) выяснилось, что в зоне обслуживания этого учреждения обеспеченность условными койками «стационара на дому» примерно в 5 раз (!) превышает обеспеченность койками в интенсивном стационаре. Другими словами наличие патронажной службы позволяет каждую койку интенсивного стационара обеспечить пятью койками стационара на дому.

Патронажные бригады (специалисты) центра оснащены мобильным диагностическим оборудованием (переносные биохимические и клинические экспресс-анализаторы крови и мочи, портативные УЗИ-сканеры и т.п.), операционным и перевязочным инвентарем. Это позволяет переводить пациентов в режим стационара на дому уже через 1-2 суток даже после полостных операций и осуществлять все необходимые процедуры (контроль биохимических показателей, пункции, биопсии, дренаж раны, снятие швов, в/в инфузии, электролечение и пр.) силами патронажных служб.

В итоге в США средний срок пребывания в стационаре даже для тяжелых больных составляет всего 4,7 дня.

Лечение в «стационаре на дому» под контролем специалистов многопрофильного учреждения госпитального типа, несмотря на относительную простоту, может быть более эффективным, чем в обычном стационаре за счет лучших бытовых условий и отсутствия «синдрома публичного проживания». Больной находится в привычной для себя домашней обстановке (телевизор, домашнее питание, покой, уход, туалет), как правило, лучше отдыхает и высыпается. По мере необходимости к нему приезжает патронажная сестра или врач, делают все необходимые процедуры, инъекции, перевязки, анализы и т.п. УМП при этом не имеют дополнительных расходов на питание, водо- и электроснабжение, отопление, постельное белье, текущие и капремонты и пр. Не надо содержать санитарок, тратить средства на санобработку палат, мест общественного пользования, пищеблоков, борьбу с госпитальными и респираторными инфекциями и т.п. Можно представить, сколько площадей и коек в наших больницах действительно оказалось бы лишними, если бы потребность в госпитализации осталась только для больных, действительно нуждающихся в непрерывном круглосуточном наблюдении и контроле жизненно-важных функций.

Хотелось бы особо подчеркнуть, что в большинстве развитых стран мира функции госпитальной койки существенно отличаются от принятых в России. Там задача интенсивного стационара - оказать пациенту высококвалифицированную медицинскую помощь, необходимую для преодоления угрожающего жизни болезненного состояния. И осуществляется такая помощь, как правило, только до момента достижения стабильного контроля и коррекции жизненно важных функций организма.

Другими словами, цель использования высокотехнологичной госпитальной койки, например в Германии, Франции или США - не лечить больного в нашем понимании этого слова, а разобраться с диагнозом, преодолеть угрожающее для жизни состояние, разработать индивидуальную схему дальнейшего лечения, позволяющую контролировать стабильность основных функций организма специалистами более низкой квалификации, и снять потребность в круглосуточном наблюдении в специализированном учреждении.

В качестве примера работы патронажной службы США приведу случай с одним из моих пациентов из России. В клинике UCLA ему было проведено достаточно сложное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости. Операция прошла без осложнений, и уже через 3-е суток больной был переведен в режим стационара на дому. Два последующих дня его посещала патронажная сестра, которая подробно объяснила больному, как следует себя вести и на что обращать особое внимание, дала номера телефонов дежурного диспетчера патронажной службы, свой и курирующего врача. Она также делала внутривенные капельные (т.к. имела специальный допуск) и внутримышечные инъекции, 1 раз сменила наклейку на ране. Лечащий врач стационара лишь однажды во время визита сестры поговорил с ней и с пациентом по телефону, а на 7-й день приезжал с лаборантом, чтобы взять контрольные анализы крови и мочи, подробно осмотреть больного и снять швы. В дальнейшем родственники каждые 3–4 дня уже сами возили пациента на консультацию к лечащему врачу и врачу-реабилитологу. Во время последнего посещения врача больному были сделаны контрольные УЗ- и Rn- исследования.

В этом примере особое внимание хотелось бы обратить на то, как примитивно на первый взгляд выглядит система курации и лечения на дому столь «тяжелого», по нашим меркам, больного. Однако необходимо обратить внимание на то, что за этим «ненавязчивым сервисом» на самом деле стоит хорошо организованная система быстрого реагирования и адекватной коррекции состояния по первому же сигналу при любом варианте развития событий.

Появление в зоне сопряжения поликлиники и стационара второго самостоятельного уровня обслуживания пациентов позволило бы, наконец, и в России функционально распределить технологии лечения в наиболее логичной и рациональной последовательности. Но для этого нужна иная идеология построения, финансирования и управления.

Вряд ли можно говорить о реальной оптимизации системы медицинской помощи до тех пор, пока органы управления будут пытаться административным путем формировать рациональную структуру сети, утверждать комплексные планы сокращения коечного фонда и ограничивать количество посещений в поликлинике и выездов скорой помощи. Такой подход не обеспечивает преемственности экономических интересов на разных этапах лечения, не активизирует конкуренцию между уровнями обслуживания и не способствует свободному перетоку технологий, кадров и финансов в наиболее эффективные сектора системы. А значит, не будут работать и механизмы автоматического балансирования служб на основе естественной социально-экономической целесообразности.

Вместо сомнительных ожиданий по поводу стационарозамещающих возможностей системы первичной помощи логичнее было бы развивать и координировать работу всех структурных подразделений 2-го уровня: скорой и неотложной помощи, отделений коррекции неотложных состояний при многопрофильных стационарах, диагностических палат стационаров, бригад, обслуживающих стационары на дому и хосписы, территориальных и межрайонных диагностических центров.

УМП могли бы самостоятельно финансировать работу всех подразделений своего уровня за счет консолидированных средств муниципального заказа, а также использовать платежи населения по большому ассортименту дополнительных услуг. Низкий уровень коммунальных и ряда других расходов в структуре затрат позволил бы направлять большую часть средств от курсовой стоимости лечения на выплату заработной платы и путем создания такой экономической мотивации перераспределить на себя до 25%-30% квалифицированных медицинских кадров.

Включение в лечебный процесс подразделений второго уровня даст возможность существенно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Работа ОКНС и патронажных бригад быстро приведет к формированию «альтернативной экономики» и альтернативных технологий обслуживания пациентов, при которых учреждениям профилактического и госпитального уровней уже будет сложно обосновывать и сохранять целый ряд традиционных функций. В стремлении больше заработать учреждения второго уровня уже не оставят без внимания как попытки неэффективного обследования и лечения врачами первого контакта случаев «парагоспитальной сложности», так и факты непрофильных госпитализаций или необоснованной задержки больных на дорогостоящей стационарной койке. (Ведь это сокращает количество «патронажных пациентов», а также долю УМП в общей курсовой стоимости лечения сложных больных).

В этом случае поликлиника будет вынуждена все больше сосредотачивать усилия на диспансеризации, профилактике, пропаганде здорового образа жизни, индивидуальном консультировании, лечении легких простудных заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у больных с хроническими заболеваниями. То есть случаев, не требующих регулярного патронажа (2-й уровень) или госпитализации (3-й уровень).

Возможность раннего перевода пациентов на курацию патронажных служб позволит учреждениям стационарного типа ограничить сроки лечения лишь необходимостью контроля и коррекции жизненно важных функций организма. Это сделает госпитальную койку действительно высокотехнологичной и интенсивной. При этом функции традиционной «скорой помощи» также существенно упростятся и перераспределятся с непосредственного оказания медицинской помощи на дому в основном на контроль состояния пациентов во время их транспортировки в отделение коррекции неотложных состояний.

Мне представляется целесообразным, чтобы новые формы парагоспитального обслуживания, как в свое время и на Западе, вырастали из системы стационарной помощи и, получив активную самостоятельную роль, все же оставались глубоко интегрированными с интенсивным стационаром едиными подходами к ведению больных, кадровым потенциалом, схемой финансирования.