Коллективное самоуправление

Время собирать камни

Не секрет, что по данным социологических исследований здравоохранение сегодня прочно занимает одно из первых мест по объему теневых платежей и уровню коррупции. Серия громких разоблачений в социальных фондах и системе ДЛО серьезно повлияла на имидж отрасли и активизировала дискуссию по поводу взяточничества чиновников, поддельных лекарств и вымогательства в больницах. Казалось бы, трудно найти повод, столь идеально подходящий как для огульной критики властей, так и для поощрения руководства страны за активные действия и смелость в обсуждении проблемы.

Но если абстрагироваться от жареных фактов и победных реляций и попробовать более глубоко и обстоятельно разобраться в проблеме, то ситуация будет выглядеть уже не столь однозначно. А ответ на вопрос «что делать?» вряд ли соответствовать традиционному «ловить и наказывать!».

Есть, конечно, и чисто криминальный аспект коррупционных проявлений, связанный с паразитированием на государственных ресурсах или должностных полномочиях. Но в здравоохранении, к сожалению, пока существует и другая, более сложная сторона этой проблемы, когда строгое следование букве закона может принести больше вреда, чем пользы. И здесь я имею в виду даже не те неприятные ситуации, в одной из которых, например, оказалась наша трансплантология, когда попытки власти «отделить зерна от плевел» почему-то начались с прекращения «выпечки хлеба для страждущих». Речь идет о той «коррупции поневоле», которая произрастает из неполной обеспеченности государственных обязательств или некорректно выстроенной системы правовых отношений.

Ведь если рядовому гражданину важны его права и нет дела до бухгалтерского баланса, то врачам приходится решать проблему распределения на всех нуждающихся, заранее зная, что на всех не хватит. Но чудес не бывает. Если само государство не в состоянии достаточно выделить и справедливо распределить, то незаконные поборы становятся единственной возможностью сделать так, чтобы система хоть как-то работала. И здесь трудно придерживаться однозначных оценок. Ведь расходы на содержание «койко-места» в больнице у нас сопоставимы с расходами на «стойло-место» в коровнике. Да и справедливость сложившегося соотношения государственных расценок на труд врача, чиновника, судьи или депутата сама по себе вызывает много вопросов.

Нравится нам или нет, но в условиях дисбаланса прав и возможностей только теневая экономика способна обеспечить выпадающие регулирующие функции государства. Коррупция такого рода сопряжена с отходом от общепризнанных норм морали. Она приводит к неравноправию формально равноправных, сортирует общество на избранных и недостойных. Но она же позволяет сохранять относительную доступность и приемлемый уровень медицинской помощи, сдерживает лечебную сеть от массовой приватизации и в какой-то степени спасает общественный сектор от кадровой катастрофы*.

* - Вряд ли врача-хирурга высшей категории, получающего 500 руб. за консультацию в коммерческом центре «Вросший ноготь», или бывшую санитарку, которая за 15　000 руб. моет полы в офисе крупной московской фирмы, сегодня можно заставить работать в муниципальной больнице за официальную зарплату.

В этих условиях принцип «ловить и наказывать» становится не самым лучшим способом достижения цели.

Справедливости ради нужно сказать, что теневая экономика, если уж она существует, могла бы быть организована и более рационально и справедливо хотя бы для тех, кто вольно или невольно в неё вовлекается. Но здесь, как и в легальном секторе, у медицинских работников нет должной солидарности и взаимной ответственности в распределении доходов. Даже на уровне ЛПУ, где услуги такого рода в той или иной мере обеспечиваются всем персоналом, рядовой врач, как правило, не может рассчитывать на долю от доходов главного врача, а санитарка вряд ли что-то получит из подношений, которые перепадают заведующему отделением.

Сегодня государство начинает решать проблему выпадающих доходов. Появляется возможность постепенно выводить «серую экономику» из тени и восстанавливать систему правовых отношений. Но вряд ли можно будет быстро преодолеть инерцию сложившегося делопроизводства одними только финансовыми вливаниями и ужесточением систем контроля. Нужно одновременно вводить понятные и цивилизованные «правила игры» и стимулировать заинтересованность всех участников работать по таким правилам. А начинать, как всегда, придется с перераспределения полномочий и модернизации системы управления.

Необходимо отметить, что подобные задачи стояли перед всеми странами, строящими правовое государство. Практика показала, что в сфере здравоохранения одной из важных точек опоры для развития цивилизованных отношений между отраслью, обществом и государством может стать так называемая система врачебного самоуправления (ВС). Само по себе это понятие уже хорошо известно нашей медицинской общественности. И всё же считаю, что есть смысл обсудить его более подробно.

В конце XVIII столетия в эпоху развития капитализма в Европе начали возникать научные медицинские общества. Это были добровольные медицинские объединения врачей, заинтересованных в обмене знаниями и опытом, а также в развитии медицинского искусства и науки. Медицина в те времена считалась творческим видом деятельности и требовала особых качеств и способностей от тех, кто решал посвятить себя этой сложной и благородной профессии. Поэтому первые медицинские общества строились по «клубному» принципу и объединяли в основном наиболее талантливых и авторитетных представителей медицинской науки и практики, способных благодаря своему весу в структурах власти и популярности в обществе обсуждать и решать многие вопросы социальной жизни государства.

Однако уже к середине XIX века медицинские сообщества утратили элитарный характер и постепенно превратились в общенациональные врачебные ассоциации, объединяющие и защищающие корпоративные интересы врачебного сословия при взаимодействии с властью и обществом.

В нашей стране первые общественные объединения медико-социального толка появились в начале XIX века при императоре Александре I. Среди них были «Императорское человеколюбивое общество» (1802 г.), «Дамское попечительство о бедных» в Москве (1804 г.), а также первые профессиональные врачебные объединения: «Общество соревнования врачебных и физических наук» при Московском университете (1804 г.), «Императорское медицинское общество» в Вильне (1805 г.), «Общество немецких врачей» в Петербурге (1819 г.) и др. Историю общенациональных общественных медицинских объединений обычно связывают с так называемым «Пироговским движением», получившим своё развитие в конце XIX - начале XX века (1881 – 1919 г.г.). Однако с момента установления советской власти и вплоть до начала 90-х годов в России не было медицинских ассоциаций. Тем более не существовало и значимых элементов врачебного самоуправления.

Второй этап истории врачебных сообществ был связан с эпохой промышленной революции конца XIX века, когда мощное развитие получила медицинская наука, сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т.п.) и потребовались коллективные действия специалистов по лечению и уходу за больными. Это было время интенсивного роста больничной сети, активного расслоения врачебной деятельности на отдельные специальности и внедрения невиданных по эффективности методов лечения. Одновременно с этим происходила капитализация и монополизация рынка медицинской помощи. Стали возникать крупные врачебные ассоциации и больничные корпорации, целью которых был уже не столько обмен знаниями и опытом, сколько солидарное взаимодействие на рынке для поддержания высокого уровня цен и стимулирования общества к активному потреблению медицинских услуг.

С точки зрения организационных технологий, данный период примечателен ещё и тем, что именно в эти годы во взаимоотношениях производящей и финансирующей сторон стала использоваться схема так называемой врачебной автономии, основанная на принципе солидарной корпоративной ответственности. Причем в Европе (в отличие от современной России) эта система внедрялась скорее под давлением государства, чем по инициативе самих врачей. Схема управления на основе корпоративных обязательств и ответственности значительно повысила роль медицинских объединений во взаимоотношениях с властью и обществом и быстро сделала врачебные ассоциации важным субъектом правовых и экономических отношений.

Причиной столь стремительного роста функционального статуса врачебных ассоциаций послужило прогрессивное увеличение себестоимости медицинской помощи, в результате которого лечение становилось всё большей проблемой для большинства населения. Потребность привлекать деньги «ещё здоровых» для лечения «уже больных», способствовала появлению касс коллективной взаимопомощи и развития медицинского страхования. Особенность новых отношений заключалась в том, что уже не сами врачи, а страховые медицинские организации (СМО) получали средства от граждан и несли основную ответственность за их медицинское обеспечение в случае травмы или заболевания.

Усложнение структуры отношений сопровождалось расширением круга противоречий. Так при возникновении конфликтных ситуаций, когда врачебная ошибка или халатность становилась причиной существенной потери здоровья или смерти застрахованного, СМО вынуждены были выплачивать большие суммы пострадавшим, но сами зачастую не имели возможности восстановить свои потери за счет виновной стороны. Ведь личные доходы врачей обычно были несопоставимы с размерами требуемой компенсации. А владельцы больниц предпочитали строить отношения с докторами на договорной основе и не брали на себя ответственность за их действия, ссылаясь на то, что ЛПУ обеспечивает лишь необходимые условия для работы специалистов.

С развитием демократии, индустриализацией здравоохранения и переходом медицинской отрасли на страховые отношения, врач, как физическое лицо, уже далеко не всегда был способен выступать в качестве самостоятельного субъекта права в юридических взаимоотношениях с пациентами, страховыми организациями и органами судопроизводства. Необходимость оформлять отношения с подрядчиками (врачами) с возможностью юридического обеспечения рисков вынуждала страховщиков и государство искать новые формы взаимодействия с врачебным сословием, что в конечном итоге и привело к введению в медицинской среде системы принудительной корпоративной ответственности. После серии сложных согласований и корректировки правил страхования, СМО смогли заключать договора на обслуживание клиентов не с отдельными врачами или администрациями больниц, а с врачебными ассоциациями, которые уже за счет собственных ресурсов стали обеспечивать гарантии качества и отвечать за любые последствия деятельности своих представителей.

Нужно признать, что это была одна из самых важных и успешных управленческих инноваций в истории развития медицины. Она послужила основой для формирования современной экономической модели здравоохранения, в которой принципы общественной солидарности имеют приоритет над законами функционирования обычного потребительского рынка. Именно благодаря введению корпоративной ответственности удалось до известной степени сгладить противоречие между социальной миссией государства и частнопредпринимательскими интересами врачей. Если говорить проще, власть тогда пошла на сделку с медицинскими корпорациями и вместо малоэффективных схем внешнего контроля и управления сознательно открыла врачебным ассоциациям широкий доступ к финансовым ресурсам здравоохранения в обмен на их заинтересованность во внутреннем самоконтроле и обещание нести полную юридическую и экономическую ответственность по корпоративным обязательствам.

История последующих десятилетий подтвердила правильность этого решения. Проблема двойственного положения врачей в определении потребностей пациента, а также специфика рынка медицинских услуг окончательно убедили организаторов здравоохранения в неэффективности прямого администрирования медицинских коллективов. Ведь в свободном демократическом обществе формирование спроса на медицинские услуги, а, следовательно, и затратность общественного здравоохранения, во многом зависят от того, как организована и на что направлена система стимулов и ограничений, используемых в отношении медицинского персонала.

Современная медицинская практика по-прежнему требует индивидуальных подходов и плохо поддается унификации. Поэтому в случае преобладания личных интересов над общественными, врач всегда обоснует выгодную для него тактику лечения или найдет способ получить дополнительный доход от самого пациента. В таких условиях усиление систем внешнего контроля скорее будет способствовать росту коррупции и увеличению расходов на содержание проверяющих, чем оптимизации работы отрасли.

Между тем равноправное взаимодействие органов государственного управления с врачебной корпорацией позволяет власти лучше контролировать финансовые потребности здравоохранения, предметно формулировать свои обязательства перед обществом и избавляет от излишней детализации разрешительно-контрольных функций в отношении отдельных ЛПУ и страховщиков. (Т.е. дает возможность договариваться с подрядчиками «по-крупному», оставив им самим право решать, как лучше использовать трудовые и материальные ресурсы).

Наиболее важное значение принцип управления медицинской деятельностью через взаимодействие с врачебными сообществами приобрел в тех социально ориентированных государствах, где коммерческие формы страхования в общественном секторе строго ограничены или вообще отсутствуют. И где прямая ответственность за обеспечение государственных гарантий побуждает власть искать эффективные схемы контроля над расходами, снижать давление рыночных компонентов системы на процессы цено- и бюджетообразования и по возможности избегать гонорарных методов финансирования работы ЛПУ.

Поэтому в странах с развитыми системами государственного здравоохранения, с одной стороны, все отчетливее проявляется тенденция к финансированию больниц на основе заранее согласованных с врачебными сообществами параметров медицинской деятельности (на обслуживание территории или прикрепленного населения, а не путем оплаты отдельных услуг). А с другой – все активнее применяются внутренние квазирыночные методики распределения ресурсов, стимулирующие медицинские коллективы к интеграции, рачительному использованию средств и солидарной ответственности. В этих условиях однотипные ЛПУ в основном конкурируют за размеры муниципального заказа на обслуживание той или иной территории (что стимулирует профилактику), а не за количество пролеченных пациентов (что косвенно стимулирует заболеваемость.)

У нас многие уверены, что привнесенные реформами процедуры стандартизации медицинской деятельности, тарификации услуг, лицензирования больниц, сертификации специалистов и т.п. заимствованы из опыта ведущих европейских стран. Однако авторитетные западные коллеги, с которыми мне приходилось обсуждать особенности организации этих функций в России, как правило не находят прямых аналогий, а зачастую и не видят рационального смысла в подобном способе их реализации.

Основное отличие российской копии и западного оригинала заключается в том, что в них внешне схожие функции осуществляют организации, преследующие противоположные цели. Так в западных моделях здравоохранения все указанные процедуры, как правило, реализуются под эгидой врачебных ассоциаций. Поэтому алгоритмы решений рождаются, если можно так выразится, из практики низового делопроизводства. И только потом согласуются и материализуются в официальные договорные нормативы и обязательства перед структурами власти и страховщиками. У нас же решение этих задач возложено на органы государственного управления и финансово-кредитные организации. А это нарушает логику управления и в корне меняет как систему экономических мотиваций, так и схему распределения юридической ответственности.

Практика корпоративной ответственности врачей существенно повлияла на экономику здравоохранения в Европе и Америке и подняла на качественно иной уровень всю структуру взаимоотношений во врачебных коллективах. Зависимость доходов каждого от общего результата и обязанность всех членов врачебного сообщества нести ответственность друг за друга стимулируют врачей к рациональному экономическому поведению и вынуждают руководящие органы ассоциаций разрабатывать эффективные методы контроля квалификации и персональных допусков специалистов к тем или иным видам деятельности, а также осуществлять постоянный мониторинг качества их работы. Указанные мотивы также стали причиной возникновения системы лицензирования лечебных учреждений и сертификации специалистов.

В настоящее время все основные аспекты внутрибольничного менеджмента в передовых странах Запада (подбор кадров, повышение квалификации, сертификация специалистов, распределение ресурсов, развитие новых технологий, начисление заработной платы, оценка качества, защита прав врачей и пациентов и пр.) так или иначе связаны с системой коллективного самоуправления и корпоративной ответственностью.

Корпоративная ответственность – это один из самых мощных управленческих ресурсов современного здравоохранения. Она позволяет сравнительно просто и эффективно регулировать медицинскую деятельность как отдельных врачей, так и крупных медицинских коллективов. В отличие от формального контроля чиновников, которые не причастны к внутренней «кухне» работы врачебных коллективов и не платят за нарушение обязательств из своего кармана, солидарная взаимная ответственность врачей побуждает их более заинтересованно и объективно разбираться в сложных ситуациях и быстрее находить эффективные и справедливые решения. При этом исключается возможность существования несанкционированных корпорацией источников дохода для отдельных работников.

Важным конкурентным преимуществом врачебного самоуправления является то, что оно обеспечивает текущий мониторинг и регулирование технологического процесса, в отличие от внешнего управления, которое, как правило, основывается лишь на контроле уже законченных случаев (отчетной документации). Поэтому при ВС творческий потенциал врачей, их рациональный опыт и врачебная интуиция приобретают высокую потребительскую стоимость во внутрибольничных отношениях, а также важное экономическое значение во внешних. Снижению непроизводственных расходов в структуре медицинской помощи способствует и то, что при взаимодействии со службами внешнего контроля врачи обычно мотивированы на обоснование затрат, а при внутреннем корпоративном контроле – на подтверждение своей профессиональной компетентности.

Включение врачебных объединений в систему хозяйственных и правовых отношений привело к формированию в ведущих демократических странах современной государственно-общественной системы управления, которая окончательно сбалансировала порядок взаимодействия производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторон и сняла потребность в прямом администрировании субъектов здравоохранения органами государственной власти.

Необходимо отметить, что в Российской Федерации тоже имеется многолетний и даже, в какой-то степени, уникальный опыт функционирования сложных систем управления, построенных на принципах солидарной корпоративной ответственности. Но эта схема традиционно используется лишь для управления такими специфическими структурами, как исправительные учреждения, некоторые армейские подразделения и т.п., где администрация зачастую способна поддерживать внутренний распорядок только через особые отношения с неформальными лидерами и схему обезличенной коллективной ответственности по принципу «круговой поруки».

Приходится только сожалеть, что в российской школе организации здравоохранения схема деятельности ЛПУ на основе врачебного самоуправления и корпоративной ответственности не получила должной научной оценки и широкого практического применения. И вряд ли существующий пробел удастся быстро преодолеть без изменения сложившейся у нас психологии управления и целенаправленных усилий законодательных и исполнительных органов власти. Однако нельзя забывать и то, что в условиях коммунистической идеологии глубокое исследование и использование данной системы отношений вряд ли было возможным в принципе. Тем не менее, даже отдельные попытки локального применения ВС в рамках нового хозяйственного механизма привели к очень обнадеживающим результатам (подробно в Приложении 3).

Не сомневаюсь, что с началом радикальной экономической реформы адаптацию государственного здравоохранения к новым экономическим условиям необходимо было начинать именно с развития врачебного самоуправления и выстраивания новой системы отношений между заказчиком и исполнителем. Это придало бы больше логики и правового содержания процессам лицензирования, бюджетообразования, стандартизации, контроля качества и распределения ответственности, а в общеполитическом смысле способствовало бы формированию более вразумительных государственных гарантий и менее коррупционной экономической модели здравоохранения. Ещё более важную роль этот способ взаимодействия заказчика и исполнителя мог бы сыграть в случае перевода общественного здравоохранения РФ на страховую форму обеспечения государственных обязательств.

Однако главными задачами реформы 90-х годов, как известно, стали формирование и обустройство новых источников финансирования, перераспределение финансовых потоков через систему коммерческого страхового посредничества и либерализация рынка медицинских услуг и медикаментов. При этом схема государственного управления лечебной сетью, внутрибольничный менеджмент и новые формы экономического стимулирования врачей до последнего времени фактически оставались за пределами стратегических интересов реформаторов и эволюционировали стихийно, т.е. не столько в контексте известных западных подходов, сколько в соответствии с простыми законами самовыживания.

Вспоминаю, как несколько лет назад на вопрос генерального секретаря Всемирной Медицинской Ассоциации Делона Хьюмана, почему в России государство не проявляет должной заинтересованности в развитии врачебного самоуправления, я так и не смог найти вразумительного ответа. Ведь мой собеседник, судя по всему, пребывал в уверенности, что в существовании хорошо организованной системы врачебной автономии должны быть в первую очередь заинтересованы сами органы государственной власти! Трудно было человеку западной правовой культуры объяснить особенности местных представлений о целесообразности. Мне же оставалось только надеяться, что когда-нибудь и у нас подобное восприятие миссии государства перестанет считаться чем-то экзотическим.

Не могу не отметить и огромной заслуги в успешной реализации уже упомянутого мною эксперимента конца 80-х известного российского офтальмолога С.Н. Федорова, который ещё на излете социализма осознал, что в идее врачебного самоуправления заложен не только важный экономический, но и очень рациональный системообразующий потенциал для будущей перестройки отрасли.

В России проблемой освоения управленческого ресурса ВС наверняка станет и то, что в ходе реформы 1991-2006 г.г. все основные функции врачебных объединений (за исключением разве что публичных) уже были воспроизведены и закреплены законодательно в форме разрешительных функций органов государственного управления.

Подобная практика во многом противоречит принципам гражданского общества, так как нарушает баланс прав и ответственности заказчика и исполнителя. Ведь текущие результаты работы подрядчиков (ЛПУ) практически не влияют на положение органов государственного управления и самих чиновников, занимающихся, например, закупкой оборудования, распределением денежных дотаций, разработкой нормативов по услугам или заработной плате, выдающих лицензии или присваивающих квалификационные категории. При этом отсутствие обратной экономической связи между функциями контрольных, распределительных и производственных структур стимулирует естественное развитие связей неформальных.

Коррупционные скандалы последнего времени, конечно, не высвечивают истинных масштабов проблемы, но, тем не менее, достаточно убедительно свидетельствуют о том, что возникший на этой основе «рынок» разрешительных услуг и административных предпочтений сам по себе нуждается уже не столько в новых разоблачениях, сколько в смене всей системы экономических мотиваций. То есть в устранении противоречий между официальными функциями и неформальными интересами исполнителей при их реализации.

Совершенно очевидно, что внедрение коллективного самоуправления и корпоративной ответственности должно стать одним из стратегических направлений дальнейшего развития отрасли. Необходимо, наконец, перенаправить приоритеты реформирования от системы распределения ресурсов к модернизации медицинской помощи. Для этого власть должна интегрировать деятельность врачебных объединений в реальную экономику здравоохранения и передать ассоциациям соответствующие их функциям права, обязанности и источники финансирования.

Считаю, что и в области лекарственного обеспечения целесообразно было бы использовать аналогичные подходы. А именно стимулировать развитие общероссийских ассоциаций фармпроизводителей и фармдистрибуторов, сформировать под их эгидой целевые страховые фонды, дать возможность предприятиям относить страховые платежи на себестоимость продукции (делопроизводства) и передать ассоциациям функции лицензирования фармпроизводств и предприятий оптово-розничной торговли на условиях корпоративной ответственности. В этом случае ни одна из этих структур не смогла бы производить или поставлять продукцию в торговую и больничную сеть без поручительства (лицензии) ассоциации. А при любом факте появления недоброкачественных медикаментов на рынке, компенсация ущерба производилась бы автоматически (ещё до определения виновной стороны) за счет всех членов ассоциации. Уверен, что такие меры сделали бы схему контроля качества, поиска виновных и компенсации ущерба более оперативной, прозрачной и эффективной, по сравнению с ныне действующей «разрешительной» системой.

Механизм имплантации ВС в организационную структуру российского здравоохранения требует подробного научно-методического, правового и экономического обоснования. Поскольку полномасштабный проект ВС разрабатывался нами для системы государственного медицинского страхования (см. стр. 149-162), в настоящем разделе представлена упрощенная схема внедрения, описывающая новые функции врачебных ассоциаций лишь к сегменте экономических отношений и по возможности не вступающая в противоречие с существующей пока в РФ государственно-коммерческой системой финансирования и управления.

Итак, для создания материальной основы функционирования ВС, бюджет общественного здравоохранения на всех уровнях делится на две основные части: бюджет развития и бюджет страхового обеспечения (бюджет услуг).

Бюджет развития находится в оперативном управлении органов управления здравоохранением и используется для поддержания в надлежащем техническом состоянии лечебной базы и развития средств производства. Лечебные учреждения, находящиеся в частной или коллективной собственности и работающие по государственным (муниципальным) заказам, получают средства бюджета развития по единым нормативам с государственными и муниципальными учреждениями, пропорционально объему заказа.

Главным уполномоченным лицом (распорядителем), представляющим интересы собственника, является директор лечебно-профилактического учреждения. Директор отвечает перед врачебным коллективом за обеспечение надлежащих (соответствующих нормативным требованиям) условий работы. Он организует необходимые мероприятия по содержанию вверенного ему объекта и нанимает необходимый для этого немедицинский персонал.

При необходимости, основные фонды и средства производства решением местного органа управления (частного владельца) могут быть полностью или частично переданы в доверительное управление профессиональной медицинской ассоциации.

Лицензирование лечебных баз и определение перечня разрешенных к производству видов медицинской деятельности (лицензирование средств производства) для ЛПУ любой формы собственности осуществляет орган управления здравоохранением подведомственной территории. Этот же орган возмещает ущерб здоровью пациентов и экономические потери врачебной корпорации в случаях, если причиной ущерба стало ненадлежащее (не соответствующее требованиям лицензии) состояние основных фондов подведомственного учреждения или средств производства медицинских услуг. Ответственным за возмещение аналогичного ущерба в ЛПУ, имеющих коллективную или частную форму собственности, является владелец учреждения.

Бюджет страхового обеспечения (бюджет услуг) находится в оперативном управлении федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (уполномоченной страховой организации).

Врачебные трудовые коллективы (в последующем автономные подразделения территориальной врачебной ассоциации), независимо от организационно-правового статуса используемой ими лечебной базы, имеют право участвовать в распределении государственного (муниципального) заказа, а также предоставлять любые виды платных услуг (в том числе и входящих в перечень Программы государственных гарантий), в тех случаях, когда их заказчиком не является государство (орган федеральной, территориальной или муниципальный власти).

Фонды ОМС напрямую или при контрольно-распредели-тельном посредничестве СМО заключают и финансируют договора подряда на обеспечение страхового возмещения с представительствами врачебной профессиональной корпорации. Главным уполномоченным лицом (распорядителем), представляющим в ЛПУ интересы врачебной профессиональной корпорации, является главный врач. Главного врача государственных и муниципальных ЛПУ на переходном этапе назначает соответствующий орган представительной власти, в последующем – руководящий орган профессиональной корпорации, выдавшей лицензию «на услуги». Главного врача медицинского коллектива, работающего в негосударственном ЛПУ, на переходном этапе выбирает совет трудового коллектива по предложению собственника ЛПУ, в последующем назначает руководящий орган медицинской корпорации, выдавший лицензию «на услуги».

Владельцы частных ЛПУ имеют право назначать главного врача и прочий персонал больницы без согласования с профессиональной корпорацией (врачебной ассоциацией). В этом случае ЛПУ работает вне корпоративной ответственности ассоциации и получает лицензию «на услуги» в местном органе управления здравоохранением.

Главный врач нанимает врачей и прочий медицинский персонал и организует работу по производству лечебно-оздоровительных и профилактических услуг. На переходном этапе он также выполняет функцию председателя совета трудового коллектива.

Врачебная корпорация обеспечивает предоставление населению согласованных с Фондом ОМС и СМО объемов медицинской помощи и их качества на принципах полной юридической корпоративной ответственности. Врачебная корпорация обладает самостоятельностью в использовании полученных средств и в рамках трудового законодательства самостоятельно определяет допуски к профессиональной деятельности медицинского персонала и критерии трудового участия работников.

Лицензирование трудовых медицинских коллективов и сертификацию специалистов осуществляет профессиональная врачебная корпорация (лицензирование услуг). Она же определяет перечень разрешенных для них видов медицинской и оздоровительно-профилактической деятельности, порядок переаттестации и т.п. и возмещает ущерб здоровью пациентов и иные виды ущерба в случаях, если его причиной стала ненадлежащая (не соответствующее требованиям лицензии) профессиональная деятельность трудового медицинского коллектива или отдельного специалиста.

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения имеют право в соответствии с государственной лицензией «на средства производства» и корпоративной лицензией «на услуги» оказывать любые виды платных медицинских и немедицинских услуг.

В завершение раздела несколько слов о порядке внедрения ВС в практику российского здравоохранения. Поскольку существующие медицинские ассоциации не имеют дееспособных структур и технических возможностей для организации необходимых контрольно-распорядительных функций (лицензирование, сертификация, нормирование и оплата труда, стандартизация работ и мониторинг результатов, нормативно-методическое обеспечение и т.д.), начинать работу придется снизу вверх, то есть с выделения экспериментальных зон и разработки локальных пилотных проектов (см. Приложение 5). А также предоставления этим зонам определенных экономических свобод и временных законодательных «окон». По мере эволюции законодательства, распространения опыта и консолидации врачебного сословия, будет происходить постепенное формирование территориальных ассоциаций (Приложение 7) с последующим объединением в некий союз под эгидой уже существующей общероссийской структуры или с образованием новой корпорации по типу Союза Врачебных Палат Германии *.

* - Более подробно с вопросами развития коллективного самоуправления в РФ можно ознакомиться в Приложении №4. Пример работы персонала крупного ЛПУ на принципах коллективного самоуправления и корпоративной ответственности представлен в Приложении № 3.