Механизм формирования государственных гарантий, бюджета общественного сектора здравоохранения и ценообразования

Главной особенностью сложившейся в РФ «рыночной модели» здравоохранения является необычный для мировой практики метод балансирования возможностей и обязательств государства и вытекающий из этого алгоритм принятия решений. В правовом государстве при недостатке средств органы власти, скорее всего, будут искать источники пополнения бюджета или, в крайнем случае, уменьшат объем страховых обязательств. В России же они просто изменят нормативы финансирования больниц. Однако, отличия не только в этом. Основная проблема - в сложившейся психологии управления, затрудняющей использование тонких механизмов экономического стимулирования полезных тенденций в развитии отрасли. Начнем с философии этого вопроса.

Для любой цивилизованной модели здравоохранения главнейшей задачей является поиск оптимальных способов финансирования медицинской деятельности, которые бы гармонизировали плановые и рыночные начала и стимулировали врачей к поиску рациональных форм обслуживания больных. Рост социальной ответственности государства, который наблюдается в развитых демократических странах, существенно изменил правила формирования рыночных отношений в области здравоохранения. В настоящее время на Западе всё большее признание получает так называемая «перевернутая модель» рынка медицинских услуг. Она основывается на: активной конкуренции уровней общественной системы охраны здоровья (оздоровительный, профилактический, патронажный, госпитальный); ограниченной плановой конкуренции производителей, относящихся к одному уровню обслуживания; отсутствии значимых конкурентных отношений за доступ к ресурсам отрасли со стороны потребителей.

Мировой опыт свидетельствует о том, что для здравоохранения, как сложной биосоциальной системы, требуется особая схема организации экономики. Это означает, что в отличие от обычного потребительского рынка, система финансирования здравоохранения должна быть способна сдерживать рост объёмов лечебных услуг и стимулировать профилактику и, одновременно с этим, побуждать производителей к снижению себестоимости и повышению доступности медицинской помощи при сохранении рентабельности производства. Но самая главная задача любой модели финансирования – осуществлять регулирующее воздействие на экономику отрасли, достаточное для обеспечения баланса доходов и расходов, и сделать бюджет системы здравоохранения предсказуемым и бездефицитным.

С точки зрения правил функционирования различных типов страховых систем, существуют и разные возможности решения указанных задач, которые во многом зависят от базовых функций государства и, как следствие, уровня обобществления финансовых средств и характера страховых обязательств. В государственных системах, где пределы страховых гарантий определяются централизованно, а рыночные факторы не оказывают существенного давления на структуру спроса и предложения, бюджет обычно формируется на основе плановых консолидированных показателей себестоимости государственных обязательств. В коммерческих системах стоимость услуг и размеры страхового обеспечения более вариабельны и в основном определяются структурой и общим уровнем платежеспособного спроса населения. Отличается и сама процедура образования и исполнения бюджета. В системе ГМС бюджет формируется из государственных налоговых поступлений. Поэтому он планируется и утверждается «на предстоящий период». И исполняется с ориентацией на плановые нормативы. В коммерческих страховых системах расходная часть бюджета может только прогнозироваться. Поэтому его окончательное формирование осуществляется «по факту исполнения».

В целом, функционирование общественного здравоохранения на принципах государственного медицинского страхования позволяет обеспечить существенный и стабильный уровень государственной поддержки населения. Но при этом государство берет на себя и всю ответственность за финансовые риски и обязано жестко контролировать стоимость медицинских услуг и структуру потребительского спроса. Это существенно ограничивает пределы страховой защиты и исключает использование рыночных принципов во взаимоотношениях с ЛПУ. С другой стороны, высокий уровень консолидации ресурсов делает ненужным присутствие в государственном секторе коммерческих страховщиков и позволяет включать в программы ГМС необходимое профилактическое и оздоровительное обслуживание малоимущих категорий населения. В целом, при одинаковых показателях социальной защиты населения, система государственного страхования обходится для общества значительно дешевле.

В моделях общественного здравоохранения, построенных на принципах коммерческого страхового рынка, создаются более выгодные условия функционирования больниц и страховщиков, структура спроса и предложения представлена в более разнообразном и дифференцированном виде, но при этом уже не государство, а работодатели и население выступают главным демпфирующим фактором в балансировании экономики и бюджета отрасли. Ответственность государства при этом обычно сводится к контролю исполнения законодательства и целевой поддержке незащищенных страховой системой категорий населения. Наличие развитой коммерческой составляющей в экономике отрасли позволяет в случае существенного превышения фактических расходов над доходами компенсировать разницу не только из резервных фондов страховых организаций, но и за счет самих застрахованных. В США, например, большинство покупаемых населением страховок имеет ограничения по стоимости медицинского обслуживания. При этом застрахованный сам оплачивает дополнительные расходы при превышении лимита. Рыночный характер страхования дает возможность компенсировать планируемый дефицит доходов повышением стоимости страховки или уменьшением объема страхового покрытия.

В российской «бюджетно-страховой» системе сегодня происходит то же самое. Только делается это при наличии стабильных государственных гарантий и конституционных обязательств «прямого действия». То есть уже вне правового поля.

Противоречие между социалистическим принципом декларирования государственных гарантий (41 статья Конституции РФ) и коммерческим способом их обеспечения (система ОМС) требует в корне пересмотреть механизм бюджетообразования в общественном секторе здравоохранения. Ведь в России в экономических взаимоотношениях между производителями медицинских услуг и потребителями государство остается главным источником финансового обеспечения. В основном за счет ресурсов государства поддерживается и приемлемое соотношение спроса и предложения. Поэтому до тех пор, пока реальная коммерческая стоимость основного набора жизненно важных медицинских услуг не будет соответствовать финансовым возможностям большинства граждан, непродуманное использование рыночных принципов в финансировании медицинских учреждений и страховании будет способствовать существенному ограничению доступности медицинской помощи для населения.

В ситуации, когда тарифы на медицинские услуги необходимо подгонять под местные бюджеты и фактические сборы на ОМС, степень обеспечения гарантий государства будет оставаться единственной переменной составляющей в той сложной финансовой формуле, с помощью которой балансируется экономика здравоохранения. А это значит, что при сохранении существующей системы отношений не только разные административные территории, но и отдельные больницы будут вынуждены предлагать гражданам собственные интерпретации обеспечения их прав и размеров государственных обязательств.

Сторонники рыночной идеологии, которая легла в основу плана дальнейшей модернизации здравоохранения РФ (см. Приложение № 2), вряд ли в должной мере учитывают то обстоятельство, что в специфических условиях России расширение экономической и юридической самостоятельности ЛПУ, а также переход на «гонорарный» принцип финансирования больниц по фактическим результатам деятельности могут дестабилизировать всю финансовую систему отрасли. У нас есть опыт подобных преобразований. Разработчики «нового хозяйственного механизма» в конце 80-х годов уже пытались в условиях фиксированного бюджета внедрить «рыночный» метод финансирования больниц «по конечному результату». Это приводило к резкому увеличению количества медицинских услуг (а зачастую и показателей общей заболеваемости!) и нарастанию «картотеки задолженности» перед ЛПУ. А поскольку добиться изменения параметров бюджета территорий было крайне сложно, для устранения дисбаланса «новой экономики» приходилось уменьшать тарифы или с началом нового финансового года просто аннулировать картотеку.

Тогда при наличии централизованного государственного обеспечения попытка использовать один из элементов рыночных отношений (финансирование по конечному результату) сразу сделала невозможным сохранение баланса спроса и предложения. При падении тарифов ниже себестоимости нарушалась хозяйственная деятельность ЛПУ. А при выходе на нулевую рентабельность начинала проявляться тенденция к безудержному росту услуг. Уже тогда стало понятно, что переход на рыночные страховые отношения (нужно ли это делать, другой вопрос) может быть осуществлен только при принятии целого комплекса достаточно радикальных решений. Причем вступать в действие эти меры могут только в едином пакете. Для этого необходимо обеспечивающие функции государства перевести в страховые обязательства коммерческих СМО, заменить налоговые источники финансирования на страховые платежи работодателей и частных лиц, осуществить приватизацию лечебных учреждений, организовать свободный рынок страховых и медицинских услуг на принципах самоокупаемости и мн. др. То есть осуществить радикальную смену базовых функций государства и модели здравоохранения.

15 лет реформ не приблизили нашу страну к формированию устойчивой и сбалансированной в правовом и экономическом смысле модели здравоохранения. Сегодня Россия по-прежнему стоит перед проблемой выбора дальнейшего направления развития отрасли. Есть два пути восстановления дееспособности государства в своей ответственности перед населением. Первый – отказаться от обеспечивающих государственных функций и построить полноценную коммерческую систему ОМС, сохранив отдельные формы централизованной государственной поддержки наиболее нуждающихся категорий населения. Второй - перейти на схему управления и финансирования общественного здравоохранения, соответствующую правилам государственного медицинского страхования.

Для российских условий обеспечение государственных гарантий на основе государственного страхования является наиболее логичным и естественным не только потому, что подавляющая часть основных фондов здравоохранения и средств производства медицинских услуг находится в государственно-муниципальной собственности. Климатогеографические, экономические и исторические особенности существования российского государства требуют значительно большей, чем в других странах, централизации ресурсов и управления для выравнивания условий предоставления помощи в субъектах РФ и обеспечения массовых оздоровительных, профилактических и противоэпидемических мероприятий на уровне всей популяции. В пользу ГМС говорит и характер конституционных обязательств.

В любом случае пока окончательно не решится вопрос относительно базовых функций государства, общественное здравоохранение РФ будет по-прежнему выступать на рынке товаров и услуг в качестве естественной государственной монополии. Поэтому и проблемы бюджетообразования и тарифной политики разумнее было бы разрешать в соответствии с особыми правилами, предусмотренными для таких случаев.

Схема формирования бюджета общественного сектора здравоохранения в этом случае может выглядеть следующим образом.

• Органы территориального и местного самоуправления на основе территориальных программ государственных гарантий и в соответствии с предложениями местных фондов ГМС утверждают территориальные бюджеты ГМС и формируют государственные и муниципальные заказы для лечебных учреждений. Параметры бюджетов ЛПУ определяют необходимые объемы медицинской и оздоровительно-профилактической деятельности в зонах обслуживания (с определением территорий и прикрепленного населения). Прикрепление населения к ЛПУ осуществляется на основе свободного выбора граждан →
• Фонды ГМС на основе договоров-заказов формируют бюджеты ЛПУ, осуществляют их финансирование и контролируют затраты. Отменяется сметный принцип финансирования. Бюджетные средства расщепляются на «бюджет развития (лечебной базы)» и «бюджет услуг» (для ЛПУ любой формы собственности, заключивших договоры на работу в системе ГМС). Взаиморасчеты с фондом ГМС в рамках «бюджета услуг» осуществляет автономное подразделение врачебной ассоциации, выполняющая в ЛПУ роль управляющей компании. Профессиональная ассоциация самостоятельно, по внутренним критериям результативности, производит начисление заработной платы, контролирует качество, оплачивает штрафы и делает компенсационные выплаты пострадавшим по представлению контрольных органов фонда ГМС или судебных инстанций →
• Территориальные фонды ГМС на основе новых критериев статистического анализа (подробное описание представлено в следующих разделах) накапливают статистическую базу данных за предыдущий период по структуре потребления и себестоимости услуг и направляют эти данные в Федеральный фонд ГМС для формирования предложений по объему государственных гарантий и необходимых бюджетных ассигнований на следующий год. →
• Федеральное Собрание рассматривает предложения ФФГМС по проекту Программы государственных гарантий на очередной финансовый год и определяет необходимый для её исполнения консолидированный бюджет общественного здравоохранения. При этом бюджет самостоятельно не утверждается, так как его параметры отражают лишь прогнозируемую стоимость того или иного пакета государственных обязательств. Предметом обсуждения и ответственности депутатов является Программа государственных гарантий. Фонд ГМС при этом несет ответственность за объективность представленных расчетов объема услуг и их себестоимости в зависимости от вариантов страхового покрытия.

Процедуру ежегодного рассмотрения размеров и стоимости государственных обязательств можно условно представить следующим образом. Профильные Комитеты обеих палат Федерального Собрания проводят первичное обсуждение и анализ данных мониторинга Федерального Фонда ГМС и готовят предложения к обсуждению на сессии. Для всестороннего изучения поступивших предложений и детальной оценки собственных вариантов и дополнений, целесообразно сформировать специальную балансовую комиссию. Так как объём поступлений в бюджет, себестоимость услуг, ассортимент и финансовое наполнение целевых социальных программ с каждым год меняются, работу балансовой комиссии необходимо начинать с подготовки (обновления) единого для всех категорий граждан базового пакета гарантий. Затем комиссия приступает к рассмотрению возможностей бюджета и поступивших предложений для включения (исключения) в Программу государственных гарантий дополнительных страховых обязательств перед отдельными группами населения, отраслями и т.п. При этом система электронной обработки данных должна иметь объем статистической информации, достаточный для расчета любых вероятных комбинаций медицинского обслуживания и последствий любых поступающих предложений. (Представленный в следующем разделе набор статистических критериев позволяет реализовать такую задачу).

Например, в ходе работы балансовой комиссии депутат от партии N внес предложение включить, с учетом роста бюджетных поступлений, в Программу государственных гарантий бесплатное лечение сопутствующих заболеваний у пенсионеров и инвалидов III группы по основному стандарту на этапе «дневной стационар» период «активное лечение». Ранее этим категориям населения на данном этапе гарантировалось бесплатное лечение только профильного заболевания. Оператор, сформировав код технологической формулы*, обеспечивающий консолидацию данных по этому виду помощи в соответствующей социальной группе, после обработки накопленной базы данных сможет предоставить депутатам информацию примерно следующего содержания:

«Данная форма обслуживания в режиме Б /1-база/АП-3/ акт/ в текущем году предоставлялась:

• по разделу «кардиология» – 275 760 пациентам; общая стоимость – 34 906 000 рублей;
• по разделу «пульмонология»- 183 005 пациентам; общая стоимость – 29 134 000 рублей;
• по разделу . . . . . . . .;
• по разделу . . . . . . . . и т.д.

* - подробное описание принципа построения статистических групп по «технологическим формулам» представлено в следующих разделах.

Консолидированные затраты на обслуживание системы государственного страхования с учетом доплат населения по статистической формуле Б /2-комби/АП-3/ акт/ составили 953 410 140 рублей. При включении формы обслуживания по данной статистической группе для категорий населения Z₃ и Z₇ в Программу государственных гарантий (то есть переводе платного режима 2-комби в бесплатный 1-база) количество потребителей по прогнозу ФФ ГМС увеличится на 37.4% (точность прогноза 84.2%) и составит 1 386 510 человек. Объем дополнительных затрат на страховое обеспечение – 164 720 10б рублей (+ /- 6.1%).

При положительном решении депутатов эта сумма включается в консолидированный бюджет Федерального Фонда ГМС. Принятие предлагаемого алгоритма действий создаст условия к тому, чтобы впервые в практике отечественного здравоохранения появилась возможность формировать бюджет общественного сектора на основании объективных критериев себестоимости государственных обязательств. При этом предметом рассмотрения будет конкретный объем государственных гарантий на предстоящий год, а не сам бюджет как таковой. Существующие представления о бюджете, как некой смете расходов, необходимой для содержания конкретной лечебной сети, будут преобразованы в понимание бюджета, как консолидированной стоимости государственного заказа. Это даст возможность уйти от практики содержания структуры к более эффективной методике финансирования функции.

Помощь государства (помогать не значит обслуживать)

Концепция охраны здоровья населения бывшего СССР стала в своё время для многих примером комплексного системного подхода в развитии отрасли. Существенным недостатком, пожалуй, было лишь то, что в советской системе здравоохранения не было четко ранжированной схемы государственных обязательств, а отсутствие рынка медицинских услуг позволяло обходиться общими гарантиями типа «бесплатное лечение заболеваний и травм». При наличии единого производителя услуг (государственной системы здравоохранения) практически не было потребности и в точном определении термина «медицинская помощь» относительно конкретного понимания роли и места государства при её предоставлении больному. Другими словами не было отдельно выделенного понятия медицинская помощь со стороны государства, так как фактически любая помощь пациентам в больницах автоматически предоставлялась от имени государства.

Хотя официальной характеристики понятия «медицинская помощь» в тот период не существовало, по сложившейся практике, этот термин можно было бы условно охарактеризовать, как: «деятельность, направленную на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, и состоящую из совокупности медицинских, профилактических, оздоровительных услуг и лекарственного обеспечения». (Определение заимствовано из нового законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».) Такое всеобъемлющее, но достаточно абстрактное понимание размеров «помощи» не противоречило условиям тоталитарного государства, поскольку медицинское обслуживание населения имело монопольный государственный характер. Поэтому фактический объем обслуживания по столь неограниченным гарантиям на самом деле определялся не формальными правовыми актами, а сложившейся практикой и реальными возможностями государственной лечебно-профилактической сети.

В правовом рыночном государстве такое положение становится неприемлемым. При современном экономическом состоянии отрасли понятие «помощь государства» (в том числе и медицинская) должно быть совершенно конкретным. А термины «бесплатное лечение» или «бесплатная медицинская (оздоровительная, реабилитационная) услуга» - подразумевать конкретные обязательства государства по поддержке своего гражданина в каждом конкретном случае, а не отражать желание самого пациента или субъективные представления «потребности» у врачей, страховщиков или медицинских администраторов. В правовых экономических отношениях нельзя смешивать такие понятия, как «общие потребности больного» и «гарантированная помощь государства», на которую пациент может рассчитывать при удовлетворении этой потребности. Так как это далеко не всегда означает одно и то же.

Демократическая модель общества основана на приоритете личности, то есть восприятии человека не просто как потребителя организованных государством оздоровительных и лечебных мероприятий, а, прежде всего, в качестве свободного и ответственного хозяина своего здоровья. Главная функция государства при этом не обеспечивать, а помогать человеку в обеспечении условий для сохранения своего здоровья. При этом помощь должна распространяться в первую очередь на тех, кто больше всего в ней нуждается.

Чтобы не нарушать требования Конституции, россиянам необходимо, наконец, определиться с понятием «медицинская помощь со стороны государства» в его официальном значении и грамотно сформулировать условия и порядок её предоставления. А в стандартизации исходить из того, что реальные страховые обязательства должны иметь конкретную экономическую и технологическую основу, а не регламентироваться абстрактными философскими категориями типа «бесплатное лечение», «помощь при родах», «реабилитация после инфаркта миокарда» и т.п. Если мы придем к пониманию медицинской помощи как конкретной формы компенсации ущерба здоровья граждан со стороны государства (а не возможной формы удовлетворения потребностей пациента со стороны ЛПУ), можно будет говорить о размерах компенсации, зависящих от нуждаемости застрахованного и возможностей государства. Указанная тема имеет ключевое значение в формировании механизма государственных гарантий и легализации коммерческого сектора здравоохранения. Поэтому обсудим её более подробно.

Итак, после разрушения тоталитарного государства и обретения независимости, Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. При этом обеспечение указанного права всем гражданам сделалось прерогативой верховной исполнительной власти страны. Ведь став конституционной нормой, оно уже не может предоставляться «по возможности» и зависеть от наличия или отсутствия необходимых условий в той или иной конкретной больнице, области или районе. В цивилизованном государстве и власть, и медики, и пациенты должны точно знать, когда наступают и когда заканчиваются обязательства государства.

Ясно, что больной человек должен лечиться. Но, помимо бытового понимания медицинской помощи, у всех участников системы здравоохранения должно быть единообразное и опирающееся на закон представление о том, что такое, например, оздоровительные мероприятия – помощь или нет? А гостиничное обслуживание в больнице? Чем обычное питание отличается от лечебного, а лечебное от оздоровительного (диетического)? И во всех ли случаях питание должно быть обязательным компонентом государственной медицинской помощи? Можно ли рассчитывать на бесплатную помощь государства при желании обследоваться в стационаре по непрофильному заболеванию? Как квалифицировать реабилитацию после травмы в кабинете ЛФК – как медицинскую помощь или оздоровительное обслуживание? А если это «помощь», попадающая под норму Конституции, то в каких пределах и в каких случаях она должна предоставляться? И т.п.

Особенностью рынка в здравоохранении является то, что возможный объем бесплатных медицинских и оздоровительных услуг при отсутствии искусственных ограничителей практически не имеет верхнего предела потребления Кто-то, например, в период восстановления после перенесенной травмы или заболевания будет рад получить в виде бесплатной помощи физиопроцедуры, а кто-то потребует санаторий и личного массажиста.

В демократическом государстве за каждым термином, относящимся к социальной помощи государства должна стоять реальная экономика, опирающаяся на бюджет и Закон. Когда конкретная формулировка или термин фигурируют в законе, они уже являются объектом права, а возможность их вольного толкования становится недопустимой. Поэтому прямая обязанность верховной исполнительной власти - дать все необходимые разъяснения и уточнения относительно порядка применения той или иной нормы закона и утвердить необходимый для этого понятийный аппарат.

Например, чтобы уйти от субъективного понимания содержащегося в Конституции понятия «бесплатная медицинская помощь» и создать юридическую основу для полноценного практического применения прав ЛПУ на коммерческое медицинское обслуживание, необходимо иметь нормативный акт, позволяющий разграничить пределы государственной и иных видов помощи и отнести медицинскую помощь к совершенно конкретному виду медицинской деятельности. А также показать, что сами по себе виды обслуживания в системе здравоохранения включают значительно больше вариантов медицинской и немедицинской деятельности, чем те обязательства государства, которые по Конституции должны обеспечиваться за счет централизованных источников. Подобные уточнения предлагается сделать через официальное утверждение классификатора видов обслуживания, осуществляемого в системе здравоохранения, а также принятия ряда уточняющих эти виды деятельности формулировок в их официальном значении.

Итак, прежде чем приступать к формулированию конкретных государственных гарантий и пытаться выделять нишу для формирования коммерческого сектора здравоохранения, необходимо определиться с вариантами медицинского и оздоровительно-профилактического обслуживания и уточнить роль самого государства в их предоставлении. Для этого, сообразуясь с общемировой практикой, было бы целесообразно распределить все виды возможного обслуживания на несколько отдельных категорий:

• Медицинское;
• Санитарно-гигиеническое;
• Профилактическое;
• Вспомогательное (бытовое).

В свою очередь в структуре медицинского обслуживания отдельно выделить:

Такое разделение позволит осуществить конкретное ранжирование государственной помощи по категориям обслуживания и видам лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Причем на основе единообразного для всех толкования. Сразу становится понятным, что гарантированное Конституцией РФ бесплатное лечение граждан может быть без дополнительных уточнений отнесено только к категории «медицинское обслуживание» и вбирать в себя лишь лечебные и, в определенной степени, консультативно-диагностические мероприятия.

Конечно, в случае наличия необходимых ресурсов, государство может и должно включить достаточный объем профилактических и реабилитационных мероприятий в те или иные программы государственной поддержки отдельных категорий граждан или даже всего населения. Однако и в этом случае после утверждения официального классификатора видов деятельности Президенту РФ и депутатам Федерального Собрания можно будет принимать соответствующие решения, ориентируясь скорее на возможности бюджета, чем на требования Конституции.

Каким же образом можно сформулировать и распределить государственные обязательства по категориям обслуживания и видам помощи, чтобы выполнить все требования Конституции и законодательства и при этом не превысить реальные финансовые возможности?

Во-первых, государству нужно научиться грамотно и недвусмысленно формулировать обязательства, применив адекватный понятийный аппарат, основанный на экономической, а не политической базе. (Подробнее в следующем разделе.)

Во-вторых, требуется ограничить объем обязательств конкретными функциональными нормативами. Например, конституционную гарантию бесплатной медицинской помощи ограничить сферой услуг, относящихся к медицинской деятельности. А также дополнить её такими уточняющими характеристиками, как: «при предоставлении государственной медицинской помощи», «по профильному заболеванию», «на профильном этапе», «в пределах формулярного перечня медикаментов», «в периоды интенсивного и активного лечения» и т.п. При этом появится возможность предоставить дополнительные гарантии отдельным гражданам по «освободившимся» в результате проведенных уточнений видам деятельности. Например, распространить помощь государства наиболее нуждающимся гражданам в бесплатном медицинском обслуживании также на разделы «оздоровительные мероприятия» и «реабилитационные мероприятия», закрепив перечни льготных категорий граждан и конкретные виды помощи соответствующим постановлением.

Таким же образом необходимо поступить и с формулированием обязательств государства по таким видам обслуживания, как «санитарно-гигиеническое», «профилактическое» и «сопутствующее бытовое (сервисное)».

В-третьих, нужно привести в соответствие обязательства государства, сформулированные и ранжированные по новому принципу, с реальными финансовыми и материальными возможностями. То есть провести, как это было описано в предыдущем разделе, юридическую и экономическую балансировку объема государственных гарантий и его реальной себестоимости. Для этого важно иметь репрезентативную статистическую базу данных, которая давала бы возможность проанализировать, какой объем помощи требуется российскому обществу в год в целом и отдельно по категориям медицинское, санитарно-гигиеническое, профилактическое и бытовое (сервисное) обслуживание. А, например, в структуре «медицинского обслуживания» иметь объективную базу данных по фактическому распределению этого вида деятельности на консультативно-диагностические, лечебные, оздоровительные и реабилитационные мероприятия.

Если мы хотим научиться формировать государственные обязательства перед населением на основе четких правовых и экономических отношений, то, в первую очередь, должны иметь объективные сведения не только об общих объёмах, но и о внутренней структуре обслуживания и уметь выбрать наиболее важные для общества и посильные для государственного бюджета приоритеты. А затем уже определять объем некоммерческой загрузки лечебной сети на основе конкретного государственного Заказа.

Итак, мы пришли к пониманию того, что одним из важных условий балансирования задач и возможностей общественного сектора здравоохранения является смысл ряда ключевых терминов и понятий, требующих от всех одинакового понимания и однозначных формулировок.. Таких, как: «медицинское страхование», «государственные гарантии», «медицинское обслуживание», «государственная медицинская помощь», «немедицинское (гостиничное или сервисное) обслуживание», «уровень системы здравоохранения», «период лечения», «этапы лечения», «виды помощи» и т.п..

Не смотря на широкое хождение этой терминологии в кругу организаторов здравоохранения и довольно частое использование в официальных нормативных документах, приходиться констатировать полную неразбериху в определении их истинного смыслового значения, а, зачастую, и представления, чем некоторые из них отличаются друг от друга.

Между тем, ясность формулировок и однозначное для всех понимание сути данных терминов, необходимы, в первую очередь, для получения возможности четкого функционального разделения видов помощи и объёмов обслуживания в общественном и частном секторах системы здравоохранения. Без наличия ясных критериев отнесения тех или иных элементов обслуживания пациентов к гарантированным формам государственной поддержки или дополнительным видам услуг, а также к определенным уровням системы, периодам и этапам лечения - практически невозможно установить четкие пределы государственных обязательств, осуществлять медицинскую сортировку и определять маршрут пациента, правильно распределять объемы необходимой бесплатной помощи и ресурсов.

Формирование единого понятийного аппарата позволит запустить в производство новый механизм стандартизации медицинской деятельности и на её основе построить более рациональную систему тарификации работы врачей и контроля качества. (Подробнее в следующих разделах).

В первую очередь необходимо разделить смысловое значение понятий «медицинское обслуживание» и «медицинская помощь» и прекратить квалифицировать любую деятельность ЛПУ лишь как процесс оказания медицинской помощи. Такой подход освободит государственные и муниципальные ЛПУ от необходимости привлекать коммерческих посредников и вернет государству функции основного доходополучателя от платных услуг в государственном секторе.

В этом случае каждый гражданин РФ сможет получать в государственных и муниципальных лечебных учреждениях любые формы медицинского обслуживания по их себестоимости и без посредников. И при этом рассчитывать на существенную поддержку (помощь) государства. Но пациент также должен будет осознавать и то, что в зависимости от принадлежности к той или иной социальной категории он может получить лишь определённый для этой группы объём бесплатной помощи.

Необходимо также в системе государственных гарантий перейти от принципа распределения видов помощи на платные и бесплатные к принципу распределения ответственности за их финансирование. Другими словами исходить из того, что в зависимости от обстоятельств и условий получения, материальная ответственность за один и тот же вид помощи может быть возложена как на государство, так и на работодателя, страховщика, иное физическое или юридическое лицо (в случае причинения ущерба здоровью), ответственного попечителя или самого получателя (пациента).

Теперь приступим к рассмотрению сути официальных формулировок.

Под термином «медицинская помощь» предлагается подразумевать набор медицинских услуг, который необходим человеку для преодоления угрожающего жизни болезненного состояния. Предоставляться такая помощь должна до момента достижения стабильного контроля и коррекции жизненно важных функций организма.

Последующий курс лечения (восстановления здоровья) пациента, уже не нуждающегося в постоянном контроле и коррекции жизненно важных функций, считать оздоровительной помощью.

Такой подход позволит преодолеть «проблему 41 статьи Конституции» и одновременно сделать механизм государственной поддержки граждан целевым, а помощь дифференцированной. Это даст возможность при недостатке бюджетного покрытия предоставлять оздоровительную помощь бесплатно только льготным категориям граждан, порядок отнесения к которым определит Закон. Не возникнет препятствий и для модификации тех же формулировок в сторону их более широкого смыслового толкования в случае, если у государства появятся дополнительные финансовые возможности.

Для перехода на многоуровневую систему государственных гарантий предлагается следующий вариант определения основных понятий:

• медицинское обслуживание – деятельность, направленная на удовлетворение потребности человека в нормализации функций его организма при наличии объективной необходимости коррекции физиологического состояния, которую могут осуществлять аккредитованные государством лечебно-профилактические учреждения или дипломированные специалисты (целители) с помощью разрешённых к использованию методов внешнего целенаправленного воздействия;
• профилактическое обслуживание - практическая деятельность, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, предупреждение болезней и продление жизни человека;
• медицинская помощь – минимально необходимый набор медицинских услуг, предоставляемых нуждающемуся в них человеку специализированным медицинским учреждением или специалистом с целью преодоления угрожающего жизни болезненного состояния, и осуществляемых до момента достижения стабильного контроля и коррекции жизненно важных функций организма;
• оздоровительная помощь - минимально необходимый набор оздоровительных услуг, предоставляемых нуждающемуся в них человеку специализированным медицинским учреждением или специалистом с целью преодоления болезненного состояния, и осуществляемых до момента полного выздоровления или прекращения симптомов обострения хронического заболевания;
• реабилитационная помощь - минимально необходимый набор реабилитационных услуг, предоставляемых нуждающемуся в них человеку специализированным учреждением с целью преодоления или максимально возможного уменьшения функциональных ограничений, возникших в результате перенесенной травмы или заболевания;
• профилактическая помощь – набор профилактических услуг, предоставляемых человеку для предотвращения угрозы заболевания или травмы;
• государственная помощь (медицинская, оздоровительная, реабилитационная, профилактическая, бытовая) – набор услуг, предоставляемых нуждающемуся в них человеку от имени или по поручению государства в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий;
• медицинская услуга - деятельность персонала специализированного медицинского учреждения или дипломированного специалиста, связанная с однократным выполнением консультативных, диагностических, лечебных процедур и манипуляций, осуществляемых с целью коррекции и контроля жизненно важных функций организма;
• оздоровительная услуга - деятельность персонала специализированного медицинского учреждения или дипломированного специалиста, связанная с однократным выполнением консультативных, диагностических, лечебных процедур и манипуляций, осуществляемых с целью коррекции физиологического состояния организма;
• вспомогательная услуга - деятельность персонала специализированного медицинского учреждения, связанная с однократным выполнением мероприятий, необходимых для обеспечения бытовых нужд пациента во время его пребывания в лечебном учреждении (гостиничное обслуживание, питание, удовлетворение физиологических, социальных и психологических потребностей и пр.) и не имеющая прямого отношения к медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи;
• лечебное питание – метод лечения заболевания, основанный на способе коррекции физиологического состояния организма путем использования особых видов пищевых продуктов и питательных смесей (включая белково-углеводно-минерально-витаминные комплексы для парентерального питания), производимых с применением специальных рецептур и методов приготовления;
• оздоровительное питание – метод профилактики заболевания или снижения тяжести его течения, основанный на использовании принципов диетологии и исключении из рациона человека пищевых продуктов и блюд традиционного приготовления, употребление которых в период лечения может способствовать нарушению функций или физиологического состояния организма;
• профильное заболевание - заболевание, ставшее основной причиной патологических изменений функционального состояния организма человека, потребовавших оказания медицинской или оздоровительной помощи;
• сопутствующее заболевание - заболевание, не являющееся основной причиной патологических изменений функционального состояния организма человека, но оказывающее существенное неблагоприятное воздействие на течение и исход профильного заболевания и требующее дополнительной оздоровительной помощи;
• непрофильное заболевание - заболевание, не являющееся основной причиной патологических изменений функционального состояния организма человека, не оказывающее существенного неблагоприятного воздействия на течение и исход профильного заболевания, но требующее дополнительной оздоровительной помощи.
• профильный этап лечения - часть курса лечения больного, при котором условия для оказания необходимой медицинской, оздоровительной или профилактической помощи соответствуют технологическим требованиям, установленным для подобных случаев;
• непрофильный этап лечения - часть курса лечения больного, при котором условия для оказания необходимой медицинской, оздоровительной или профилактической помощи не соответствуют технологические требования, установленные для подобных случаев;
• качество медицинской помощи - характеристика соответствия результата внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях.

С целью создания схемы экономического и технологического ранжирования элементов медико-профилактической и оздоровительной деятельности на уровнях и этапах обслуживания граждан предлагаются следующие определения наиболее важных терминов и понятий:

Уровень системы общественного здравоохранения – это самостоятельная форма оздоровительной, профилактической или медицинской деятельности, предназначенная для квалифицированной помощи гражданам при определенном состоянии их здоровья, на конкретной стадии заболевания или этапе лечения и отличающаяся особым (присущем только ей) способом организации работы персонала и методами обслуживания населения.

Выделение трёх самостоятельных уровней системы общественного здравоохранения требует использования в стандартизации и финансировании медицинской деятельности таких понятий, как «этап лечения» и «период лечения». И понимания различий между ними.

Смысловое содержание периода больше относится к характеру течения конкретного заболевания и меняющимся потребностям пациента в объеме и структуре помощи. А этапность в лечении каждого больного необходимо выделять скорее для того, чтобы правильно разграничивать юридическую преемственность в работе медицинских учреждений и специалистов. Поэтому ранжирование схемы лечения на периоды позволяет более точно и недвусмысленно стандартизировать потребность в государственной помощи больному на той или иной стадии лечебного процесса, а выделение этапов в обслуживании пациента дает возможность правильно распределить госзаказ при формировании бюджета, а также разобраться с ответственностью в спорных случаях.

Период лечения – часть курса лечения, обусловленная условиями и способом курации больного, особенностями технологического оснащения куратора и мерой личного участия пациента в обеспечении лечебно-оздоровительного процесса.

Предлагается выделять три основных периода лечения, а именно:

• период интенсивного лечения – то есть лечения по жизненно-важным показаниям в условиях специализированного учреждения, при котором требуется круглосуточное наблюдение за пациентом и (или) постоянный контроль физиологических функций, а также проведение необходимых лечебных манипуляций и процедур независимо от воли больного;
• период активного лечения – то есть лечения, осуществляемого с согласия и по воле больного в условиях специализированного учреждения или под его патронажем и осуществляемого при участии и под контролем медицинского персонала или дипломированного специалиста;
• период самостоятельного лечения (долечивания) – то есть лечения на его завершающей стадии, осуществляемого больным самостоятельно по рекомендации медицинского персонала или дипломированного специалиста*.

* - понятие «период самостоятельного лечения» не нужно путать с бытовым термином «самолечение», то есть проведением больным каких-либо лечебно-оздоровительных процедур без предварительной консультации и конкретных рекомендаций специалистов, так как подобная помощь, даже если она приводит к улучшению общего состояния, как правило, носит симптоматический характер и не может быть признана полноценным лечением.

Этап лечения – время, в течение которого пациент находится под патронажем и ответственностью конкретного лечебно-профилактического учреждения или дипломированного специалиста. (И получает помощь, отражающую специфику организации лечебно-оздоровительного процесса, характерную для данного куратора).

Для правильного представления о том, что может в условиях рыночной экономики заключать в себе понятие «помощь государства» и понимания её места в общей системе медицинского обслуживания населения, предлагаем выделять 5 видов и 2 категории (степени) обслуживания.

Виды обслуживания, осуществляемого в медицинских учреждениях*:

- медицинское

- оздоровительное

- реабилитационное

- профилактическое

- вспомогательное (сервисное)

__________________________

* - ту же градацию имеют и варианты государственной помощи, например, «медицинская помощь», «оздоровительная помощь» и т.д.

Категории обслуживания:

- базовая помощь, оказываемая государством (когда любому гражданину гарантируется предоставление бесплатного набора медицинских, оздоровительных, реабилитационных, профилактических, вспомогательных услуг, минимально необходимого для преодоления или недопущения развития болезненного состояния, в строгом соответствии с государственным стандартом обслуживания);

- комбинированная помощь в лечебном учреждении или за его пределами (то есть любой индивидуальный, включая дополнительный, набор медицинских, оздоровительных, реабилитационных, профилактических и вспомогательных услуг, который, наряду с государственной помощью, может предоставляться пациенту лечебным учреждением по его желанию или по рекомендации лечащего врача).

Официальное утверждение в системе государственных гарантий и введение в практику лечебной работы такого понятия, как «категория обслуживания» сразу позволит и врачам и пациентам (и контролирующим и финансирующим инстанциям) конкретно и недвусмысленно выделять в сфере медицинской деятельности такие формы, как государственная «медицинская помощь» и общее «медицинское обслуживание» больного, которое осуществляет лечебное учреждение.

Это даст возможность заложить основу новой и непривычной пока для практики российского здравоохранения системы тарификации, основанной на использовании не столько количественных, сколько качественных критериев распределения и оценки деятельности и широком внедрении системы экономических и психологических регуляторов.

В частности, для более четкого распределения функций персонала ЛПУ и уточнения критериев платности при предоставлении помощи, целесообразно возможные режимы курации больного ранжировать следующим образом:

• режим круглосуточного персонального наблюдения (например: в отделении реанимации; для руководителей государства в качестве особой льготы; по желанию пациента без прямых показаний);
• режим круглосуточного наблюдения (например, в режиме интенсивного лечения; для отдельных больных с психическими расстройствами; по желанию родственников и т.п.);
• режим круглосуточного пребывания (например: при получении оздоровительной помощи на профильном этапе активного лечения; по желанию больного на непрофильном этапе);
• режим дневного пребывания;
• режим активного патронажа (при вызове «скорой помощи»; в режиме «стационара на дому»; плановые обходы диспансерных больных участковыми врачами, по желанию пациента);
• режим пассивного патронажа (при обслуживании в поликлинике, в дневном стационаре, посещении больным куратора «стационара на дому» в его консультативном кабинете);
• режим разовой консультации.

Практика организации работы персонала с использованием экономических методов управления в ряде крупных медицинских учреждений показала целесообразность применения также такого понятия, как степень (или уровень) курации. Распределение допусков к курации больных различной категории сложности в зависимости от требуемого уровня знаний и опыта куратора позволяет более рационально и эффективно использовать кадровый потенциал учреждения и всегда обеспечивать достаточный уровень квалификации врачебного и среднего медперсонала без опасности случайного привлечения специалистов недостаточного или избыточного уровня профессиональной подготовки.

Поэтому при разработке стандартов медицинских технологий и системы профессиональных допусков рекомендуем выделять три степени курации больного (и соответственно уровня квалификации специалиста-куратора при лечении того или иного заболевания):

• третья степень курации (базовый или «общий» уровень квалификации куратора) – используется, когда состояние больного и стадия заболевания позволяют привлекать в качестве лечащего врача (курирующего фельдшера, медсестры) специалиста, имеющего достаточные общие знания по данной медицинской специальности и личный допуск общего уровня;
• вторая степень курации (специальный уровень квалификации куратора) - используется, когда не могут быть применены обычные, стандартные схемы лечения и состояние больного или характер течения заболевания требуют привлечения специалиста-куратора, имеющего специальные знания и опыт (специализацию) в лечении подобных заболеваний, а также личный допуск специального уровня;
• первая степень курации (индивидуальный уровень квалификации куратора) - редкий вид курации, который используется в наиболее тяжелых случаях течения заболевания, когда пациенту требуется выработать особую, строго индивидуальную схему лечения и привлечь специалистов самой высокой квалификации. (Мы не используем практику отдельных допусков специалистов к курации «индивидуального уровня», так как в подобных случаях в качестве «куратора» обычно выступает группа специалистов).

Подробное описание работы крупного специализированного лечебного учреждения с использованием новых критериев ранжирования медицинской деятельности и статистического учета представлено в Приложении №3.

Сегодня мы имеем статистику, например, по количеству родовспоможений, аппендэктомий или случаев заболевания ишемической болезнью сердца за год. Структура статистической отчетности позволяет анализировать целый ряд медицинских особенностей этих групп, например, по стадиям заболевания, количеству различного рода осложнений, срокам пребывания на больничной койке и т.п.

Необходимо, однако, иметь в виду, что существующая статистика здравоохранения ориентирована на анализ потребностей лечебной сети, но не позволяет проводить подробную экономическую оценку фактической себестоимости государственных гарантий населению. Подлежащей официальному статучету информации совершенно недостаточно для справедливого распределения государственной социальной помощи и балансирования формальных обязательств государства и реальных потребностей граждан. Здесь нужны совершенно иные критерии статистического отбора и другие группы учета.

Для принятия рациональных решений важно, например, знать, как медицинская и немедицинская помощь в этих группах распределилось с точки зрения необходимости лечения профильного, сопутствующих и непрофильных заболеваний, потребности в кураторах той или иной квалификации. Какой при этом требовался режим наблюдения. На каких этапах было необходимо осуществлять интенсивное, активное или самостоятельное лечение? Как распределились реальные сроки курации? Какая часть пациентов пожелала иметь повышенную категорию обслуживания? Сколько человек лечилось на непрофильных этапах? По какой причине? В каком объеме предоставлялось вспомогательное (сервисное) обслуживание и какие виды подобных услуг были обусловлены потребностями самого лечебного процесса? Кому, когда и в каком объеме были необходимы оздоровительные мероприятия и реабилитация и т.п.? На каких этапах лечения, оздоровления или реабилитации, по каким видам помощи, в каких объёмах и каким категориям граждан государственная поддержка была наиболее необходима? Насколько меняется себестоимость услуг в зависимости от вариантов обслуживания? Какое количество граждан, имеющих льготы на бесплатное лекарственное обеспечение, действительно нуждаются в постоянном приеме фармпрепаратов, то есть относятся к категории «лекарствозависимых»? И т.п.

Любой западный аналитик систем здравоохранения подтвердит, что без формирования особого «экономического» понятийного аппарата и наработки на его основе репрезентативной статистической базы данных создать логичную и понятную схему государственных гарантий практически невозможно. Тем более, адаптировать к ней лечебную сеть и систему медицинского страхования. Напомним, что объём государственных обязательств – это главный системообразующий фактор здравоохранения, в соответствии с которым должен строится механизм формирования бюджета отрасли, схемы нормирования, контроля и управления, а также структура лечебной сети.

Приходится лишь удивляться тому, как разработчики российской «Программы государственных гарантий», не имея конкретных представлений о базовой функции государства и манипулируя критериями статистического учета советской эпохи (т.е. рублями, посещениями и койко-днями), смогли в итоге выйти на …«Перечень видов медицинской помощи», оказываемых бесплатно? Правда «видами медицинской помощи» у нас оказались целые глобальные направления деятельности. Например, /цитата/: «помощь при эндокринных заболеваниях», «медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях» или «зубное, ушное, глазное (?!) протезирование». Понятно, что такого рода «гарантии» не подлежат какой-либо правовой и экономической инвентаризации, а для их формулирования никакая статистика не нужна.

Спорной для российских условий выглядит и внедряемая в последнее время система стандартизации технологий оказания медицинской помощи, основанная на формировании особых типовых «протоколов ведения больных». Этот вид стандартизации и последующей тарификации медицинской деятельности настроен на гонорарный метод финансирования ЛПУ и используется обычно в условиях обязательного коммерческого медицинского страхования граждан. В случае же перехода на финансирование больниц по схеме государственного страхования, где бюджет и госзаказ формируются на основе заранее согласованных параметров медицинской деятельности, логичнее было бы применять качественные, а не количественные критерии достижения результата. Например, «исчезновение симптомов», «нормализация показателей лабораторных исследований», «восстановление функции» и т.п. В этом случае оценку эффективности работы ЛПУ можно проводить по консолидированным статистическим показателям результативности обслуживания населения за весь отчетный период. Это, с одной стороны, дает возможность врачам использовать индивидуальный подход к лечению каждого больного, а с другой – требует творческого отношения врачебных ассоциаций к организации лечебного процесса. Ведь основным критерием результативности работы ЛПУ при ГМС становится соотношение средневзвешенной рейтинговой оценки качества и сложившихся расходов. Соревнование за госзаказ способствует оптимизации работы больниц, «сквозной» интеграции уровней обслуживания и стимулирует профилактику.

Для формирования ответственных правовых и экономических отношений в системе государственного страхования необходим принципиально иной понятийный аппарат, иная нормативная база и совершенно другая статистика. Чем полнее государство стремится учитывать индивидуальные особенности страхового случая и реальную нуждаемость каждого гражданина в том или ином виде государственной помощи, тем большее количество социально-ориентированных критериев приходится использовать при анализе ситуации для принятия решения.

Как показывает мировая практика, только для объективного анализа вариантов и возможностей государства в обеспечении граждан медицинской помощью, оптимизации лечебной сети и объективной оплаты труда врачей необходимо использовать минимум 10 – 15 дополнительных групп статистического учета. Подобные преобразования необходимо ввести и в нормирование оздоровительной, профилактической и реабилитационной помощи. Поскольку возможности данной публикации не позволяют дать подробную характеристику каждого из подобных критериев, ограничимся лишь формальным представлением некоторых из них. Итак, для стандартизации и последующей тарификации лечебной деятельности по «пакетному принципу» определяющее значение имеют следующие показатели (условные буквенные и цифровые символы присвоены только для демонстрации схемы составления «технологической формулы периода»):