Приложение 5. Пилотные проекты

(предложения для апробации в территориях)

ПРОЕКТ 1

В настоящее время схема медицинского обслуживания населения РФ представлена двумя основными уровнями помощи: амбулаторно-поликлиническим и стационарным. С учетом того, что госпитальное обслуживание потребляет основную часть ресурсов здравоохранения, главной целью структурной перестройки отрасли в последние годы было внедрение в первичную сеть «стационарозамещающих технологий» и перераспределение туда части лечебных функций стационара. Концепция реструктуризации здравоохранения РФ предусматривала создание новых форм стационарного и амбулаторного обслуживания (врачи общей практики, дневные стационары, отделения медико-социальной помощи и пр.).

Между тем, в передовых странах Запада лечебно-оздоровительная помощь более диверсифицирована и распределена на три - четыре уровня обслуживания. Есть такой опыт и в России. Речь идет о существенной модернизации службы скорой помощи и развитии на базе многопрофильных стационаров системы патронажного обслуживания. Это создает основу для нового парагоспитального уровня медицинской помощи, который становится главным преемником экстенсивных функций стационара. Упрощенно трехуровневую схему медицинского обслуживания населения можно представить следующим образом.

• Врачи первичного звена сосредотачиваются на профилактической и оздоровительной деятельности, а также на лечении несложных простудных заболеваний и обострений хронических заболеваний, которые не требуют активного патронажа и сложных диагностических и лечебных процедур.
• Все больные, нуждающиеся в скорой и неотложной помощи, направляются в специальные отделения коррекции неотложных состояний («скорой помощи»), развернутые при крупных многопрофильных стационарах и работающие круглосуточно. Служба скорой помощи занимается в основном доставкой пациентов в отделения КНС, которые, в отличие от врачей первичного звена и бригад скорой помощи, опираются на мощный технологический и кадровый потенциал многопрофильных медицинских центров. Там в течение нескольких часов осуществляются мероприятия по коррекции неотложного состояния, а также проводятся необходимые диагностические процедуры и консультации специалистов. Под наблюдение участкового врача (общей практики) пациенты возвращаются уже с результатами первичного обследования и необходимыми рекомендациями.
• Больные, поступившие в стационар по направлению врача поликлиники или через отделение КНС, находятся там только для установки диагноза, коррекции жизненно важных функций и проведения лечебно-диагностических процедур стационарного уровня. (25% - 50% традиционного срока госпитализации). Затем они направляются в «стационар на дому», где попадают под наблюдение патронажной службы стационара.
• Патронажные бригады (специалисты) осуществляют активную (посещения на дому) и пассивную (больной сам приходит к консультанту) курацию пациентов, для чего оснащены мобильным диагностическим оборудованием (переносные биохимические и клинические экспресс-анализаторы крови и мочи, портативные УЗИ-сканеры и т.п.), операционным и перевязочным инвентарем. Это позволяет переводить пациентов в режим стационара на дому уже через несколько суток пребывания в интенсивном стационаре и осуществлять необходимые процедуры (контроль биохимических показателей, пункции, биопсии, дренаж раны, снятие швов, в/в инфузии, электролечение и пр.) на домашней койке.

Лечение в «стационаре на дому» под контролем специалистов многопрофильного учреждения госпитального типа, несмотря на относительную простоту, обычно более эффективно, чем в обычном стационаре за счет лучших бытовых условий и отсутствия «синдрома публичного проживания». Больной находится в привычной для себя домашней обстановке (телевизор, домашнее питание, покой, уход, туалет), как правило, лучше отдыхает и высыпается. По мере необходимости к нему приезжает патронажная сестра или врач, делают все необходимые процедуры, инъекции, перевязки, анализы и т.п. И при этом нет дополнительных расходов на питание, водо- и электроснабжение, отопление, постельное белье, капремонты и пр. Не надо содержать санитарок, тратить средства на санобработку палат, мест общественного пользования, пищеблоков, борьбу с госпитальными и респираторными инфекциями и т.п.

Развернуть в зоне сопряжения поликлиники и стационара новый патронажный уровень обслуживания и обеспечить интеграцию его работы с другими уровнями. Создать условия для самопроизвольного перераспределения кадров и ресурсов в наиболее эффективные сектора системы здравоохранения на основе межуровневой конкуренции.

Пересмотреть алгоритм работы врачей первичного звена, скорой помощи и стационара с учетом перехода от двухуровневой к трех-, а в перспективе - четырехуровневой системе медико-профилактической и оздоровительной помощи. По мере перераспределения лечебной нагрузки на патронажный (парагоспитальный) уровень обслуживания все больше ориентировать работу:

• первичного звена - в направлении профилактических мероприятий и диспансеризации с одновременным уменьшением лечебной нагрузки;
• скорой помощи – на доставку пациентов в отделения коррекции неотложных состояний;
• стационаров – на интенсивное лечение больных, нуждающихся в круглосуточном наблюдении, сложных лечебно-диагностических мероприятиях, а также постоянном контроле и коррекции жизненно важных функций организма.

Фрагменты системы патронажного обслуживания апробированы в 500-коечной многопрофильной больнице (Больница №1 им. Н.А.Семашко г. Анжеро-Судженск, Кемеровская обл.), где создание одной мобильной патронажной бригады и укомплектование автомобиля УАЗ необходимым оснащением позволило сократить сроки госпитализации в среднем на 4 дня и общие госпитальные расходы у курируемых больных на 20%.

Еще более обнадеживающие результаты получены в ходе апробации системы двухуровневого стационарного лечения (интенсивный стационар – стационар на дому) в больнице на 1200 коек (Больница №34 г. Новосибирск). Пилотный проект исполнялся под патронажем эксперта ВОЗ и специалистов Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН им. Н.А. Семашко.

Уже за первые 6 месяцев сокращение сроков стационарного лечения составило 17 478 койко-дней (54,6%), что при функции койки 325 привело к освобождению 53,8 коек (107,6 коек в год). Осложнений у больных на двухуровневом стационарном лечении отмечено не было. Повторная госпитализация (регоспитализация) была у 12 из 1937 больных (0,62%).

Направление на освободившиеся койки нуждающихся в интенсивном лечении позволило дополнительно пролечить более 3 тысяч больных. При нормативной стоимости койко-дня 126 рублей, реальные расходы больницы на лечение этих больных были меньше в 4,9 раза. Экономический эффект от внедрения двухуровневого стационарного лечения составил 19,3 млн. рублей в год.

Медицинская эффективность проявилась в следующем:

• общая средняя длительность лечения больного (на стационарном и внегоспитальном этапах) уменьшилась на 1,6 дня;
• средняя длительность лечения на стационарном этапе сократилась на 9,0 дней, а по сравнению со средней длительностью лечения по медико-экономическому стандарту уменьшилась в 1,8 раза;
• лечебно-диагностические мероприятия выполнены у всех больных в полном объеме;
• жалобы у больных на новую систему медицинского обслуживания практически отсутствовали, причем 72% респондентов охарактеризовали такую форму лечения как более удобную и эффективную по сравнению с традиционной.

ПРОЕКТ 2

В основе механизма управления лечебным учреждением по схеме корпоративной ответственности, лежат следующие принципы:

• коллективное самоуправление;
• свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основаниях;
• система персональных и групповых допусков специалистов на основе рейтинговой оценки предыдущих результатов;
• «квазирыночный» механизм работы коллектива;
• пакетное ценообразование;
• корпоративный метод контроля качества;
• взаимодействие с органами управления по принципу «черного ящика».

При этом ЛПУ остается под прямым государственным управлением. Финансирование осуществляется по согласованным плановым параметрам бюджета.

Цели

Развить систему коллективного самоуправления и перевести деятельность врачей на принципы корпоративной ответственности. Упростить систему государственного контроля и администрирования лечебных учреждений, передать ряд неэффективных полномочий от органов государственного управления врачебной автономии. Повысить солидарную ответственность врачей за качество лечения и раскрепостить творческий потенциал врачебных коллективов в поиске рациональных форм работы с больными.

• Отменить «сметный» принцип формирования и исполнения бюджета больничных учреждений и гонорарный метод оплаты «за пролеченного больного». Приступить к финансированию работы ЛПУ по правилам корпоративной ответственности.
• Внедрить систему сертификации специалистов на основе индивидуальных допусков к работе и организовать внутреннее распределение фонда оплаты труда и средств обеспечения на основе квазирыночных отношений.
• Внедрить систему стандартизации медицинской деятельности и принципы «пакетного ценообразования»

Эффективность основывается на результатах эксперимента, осуществленного на региональном уровне (областная больница на 300 коек и 6 межрайонных отделений мощностью от 35 до 60 коек). Эксперимент проводился под патронажем Минздрава РСФСР ещё в 1987-91 г.г.

Первый в СССР опыт использования принципов коллективного самоуправления и корпоративной ответственности привел к впечатляющим результатам. Однако по решению комиссии ЦК КПСС он не получил широкой огласки и не был тиражирован. Основным аргументом было то, что врачебная автономия стимулирует чуждые для идеологии социализма частнопредпринимательские настроения. Был также сделан вывод о том, что возможности самоорганизации коллектива позволяют резко сократить штаты и многократно повысить личные доходы врачей за счет оптимизации хозяйственных расходов. Положительный эффект на уровне одного ЛПУ может привести к недопустимым последствиям при массовом внедрении. Развитие коллективного самоуправления создаст предпосылки для формирования самостоятельных профессиональных ассоциаций врачей (по типу польской «Солидарности»), появлению безработицы и неприемлемому разрыву в доходах членов врачебных автономий и представителей других бюджетных профессий.

В настоящее время опыт данного эксперимента, по мнению экспертов, имеет особую актуальность.

Уже в первый год работы областного центра по правилам корпоративной ответственности с использованием пакетного ценообразования и квазирыночного экономического механизма, количество осложнений снизилось в 3 раза (с 1,1% до 0,34%), число пролеченных больных при том же объёме финансирования увеличилось на 72% (с 6　301 до 10 836). При этом заработная плата возросла более чем в 2 раза (у ведущих специалистов в несколько раз).

С помощью экономических стимулов удалось добиться формирования значительно более рациональной и экономичной территориальной модели медицинской помощи на всех уровнях и этапах обслуживания пациентов. Для этого при расчете прогрессивной шкалы стоимости курации больных были подобраны такие соотношения баллов и поправочных коэффициентов, которые, с одной стороны, обеспечивали полную загрузку мощностей областного Центра наиболее сложными видами помощи, а с другой - делали более выгодной организацию обслуживания больных с относительно простыми заболеваниями в поликлиниках и филиалах на местах.

Врачи областной больницы получили экономический стимул принимать больных из территорий с максимально возможным уровнем предварительной консультативной, диагностической и терапевтической подготовки, так как это резко сокращало сроки пребывания пациентов в областном учреждении и общую себестоимость их лечения. А при формировании зарплаты гарантировало не только премиальные баллы, но и дополнительный доход от использования высвобождающегося коечного фонда. Итоги первого года работы по данной схеме показали, что 1 рубль дополнительных расходов на экономическое стимулирование работников сквозных бригад к более активному использованию внегоспитальных и парагоспитальных форм обслуживания дал около 2,3 рублей экономии на содержании лечебной сети.

Особой оценки заслуживает то обстоятельство, что работа больницы и её филиалов по новой схеме значительно ослабила роль административных методов управления. Практически все основные вопросы подбора кадров, повышения квалификации, сертификации специалистов, распределения ресурсов, развития новых технологий, начисления заработной платы, оценки качества, защиты прав врачей и пациентов и пр. эффективно и сравнительно просто решались на основе принципов коллективного самоуправления. Не менее важным было и то, что эффективность службы удалось повысить не за счет механического увеличения заработной платы и дополнительных инвестиций в сложившуюся систему медицинской помощи, а путем стимулирования врачей к поиску рациональных форм работы с больными.