Приложение 6. Деформация принципов рыночного саморегулирования в здравоохранении

(фрагмент статьи Н. Мелянченко «Медицинское страхование в России. Иллюзии и реальность». Газета «Российское здоровье и общество» от 29.03.03)

Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности - так называемые «общественные блага» (public qoods). Им свойственны две характеристики, отличающие их от товаров индивидуального потребления.

Во-первых, они являются объектом коллективного потребления. Это означает, что потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления, доступные другим членам общества. Во-вторых, на общественные блага, в отличие от благ индивидуального потребления, не распространяется принцип исключения других лиц из процесса потребления. Например, санитарно-гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп населения.

Возникает так называемый «эффект зайца в общественном транспорте» (free rider): люди получают блага, но не платят за них. Ясно, что такая ситуация не устраивает потенциальных предпринимателей. Они вкладывают свои средства, но не могут рассчитывать на их отдачу. Именного поэтому ставка на рыночный механизм неизбежно порождает дефицит благ, имеющих подобные свойства.

Еще одна особенность «общественных благ» состоит в их способности распространять свой потребительский эффект на лица, не участвующие в рыночной сделке. Услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди. В дополнение к индивидуальной потребности возникает еще и полезность для третьих сторон - так называемый «внешний эффект» (externality). Классическим его примером являются услуги по предотвращению инфекционных заболеваний. Поэтому распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественной потребности.

Важнейшими условиями осуществления рыночной сделки являются:

• полная информированность потребителя в отношении цены, объема и качества приобретаемых благ;
• независимость действий производителей и потребителей, то есть их свободное взаимодействие на рынке.

В здравоохранении эти условия, как правило, не соблюдаются.

С одной стороны, больной человек, как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволяли бы ему оценить объем приобретаемых услуг. А с другой, в здравоохранении (в отличие от обычных рынков) производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ. Врачи выступают в двух лицах – и как агенты пациентов, определяющие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возникает конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Американцы, например, по этому поводу шутят, что хирург назначает операцию, когда его жене требуется новое меховое манто. И в этой шутке есть большая доля правды.

Рынок медицинских услуг, в отличие от рынка обычных потребительских товаров, не способен к саморегулированию. А структура медицинских потребностей без наличия компетентного покупателя практически не имеет верхнего предела потребления. Если оказанием медицинской помощи не управлять, то система становиться очень затратной. В условиях, когда решения об объеме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведет к непомерному увеличению объема услуг.

Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения.

Второй особенностью, приводящей к деформации рыночных отношений в здравоохранении, является то, что объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Особенно очевидно это в тех случаях, когда для уменьшения страданий и спасения жизни человека требуется экстренная медицинская помощь. Даже в США, где здравоохранение развивается преимущественно на платной основе, больные с острыми заболеваниями, не имеющие страховки, все равно получают медицинскую помощь бесплатно. Это, естественно, нарушает механизм рыночного ценообразования: расходы на бесплатное лечение таких больных медики переносят на тех, кто способен оплатить лечение.

Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помощи, как я уже упоминал, имеют лица с низким доходом. У них худшие условия жизни и труда, и, соответственно, показатели здоровья ниже, чем обеспеченных слоев населения. Эмпирически доказана обратная зависимость между уровнем личного дохода и потребностью в медицинской помощи.

Так, в Англии из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на низшие 10% доходополучателей. Эта группа населения потребляет почти 50% всех ресурсов здравоохранения. Если бы им пришлось на равных участвовать в финансировании услуг здравоохранения, большая часть медицинской помощи стала бы для них недоступной.