Глава 2. Наиболее заметные публикации последних лет

В последние годы, также как и на протяжении последней четверти XX века, в шизофренологии не случилось никаких масштабных открытий, ничего такого, что позволено назвать “принципиально новым”. К этому выводу приводит анализ самых заметных публикаций на данную тему.

С конца 80-х гг. в США и в Европе выходило пятитомное “Руководство по шизофрении” (Handbook of Schizophrenia. Vol. 1 – 5, New York, Amsterdam, 1986 – 1990). Фундаментальный труд (каждый из томов около 600 страниц) был посвящен нейрологии, нейрохимии и нейропсихологии шизофрении, ее эпидемиологии, нозологии и генетике, нейрофармакологии и социально-психологическому лечению. Назвать публикацию можно было бы как “Отчет о проделанной работе”– огромной, рутинной и... безыдейной. Количество научных исследований с информацией по разным аспектам шизофренной болезни здесь так и не переросло в качество.

Методологическая скудность исследований в зарубежной психиатрии определилась и далее определяется атеоретично-позитивистской направленностью в психопатологии. Бόльшая часть современных школ распрощалась с продолжавшимися многие десятилетия различными феноменологическими изысками, противопоставив их анализам, востребованным “новой парадигмой” – нейроанатомией и нейропсихиатрией.

Исключением из правила (либо лучшим подтверждением его) оказались два научно-практических сборника, напрямую связанных с проблемой шизофрении – “Шизофрения. Изучение спектра психозов” и “Дофаминовая теория патогенеза шизофрении”.

В первой книге представлены материалы международной конференции по шизофрении, прошедшей в Ванкувере (Канада) еще в 1994 г. В авторский коллектив вошли англоязычные специалисты-психиатры из Канады, США, Великобритании и Австралии. Книга на русском языке вышла в 2001 г. в форме авторизованного перевода от изд-ва “John Wiley & Sons Ltd”.

Взгляд на природу шизофрении, отраженный в выступлениях и в тексте публикаций, суммарно сводится к идее о том, что болезнь – не просто функциональное расстройство, но скорее заболевание ЦНС. Данные об этиологии нарушений головного мозга при шизофрении (за период свыше 20 лет) с течением времени только накапливаются, хотя и носят несогласованный характер. Исследователи пытаются отыскать более значимые биологические пути классификации больных психозами, но, в основном (при отстраненной оценке), находят их в плоскости генетического риска или же в направлении церебральных аномалий эволюционного происхождения. Ряд выступлений и несколько глав публикации посвящены этим поискам, осуществленным с помощью магнитно-резонансных исследований, с использованием высокочастотной цифровой ЭЭГ и посредством визуализации (компьютерная томография, сканирование и др.). Однако полемика по вопросу, является ли шизофрения самостоятельным заболеванием или таковая – конечное суммарное выражение нейроанатомических и молекулярных изменений, по-прежнему далека от завершения. К тому же гипотезы о природе подобных изменений крайне неубедительны. Подробные (одновременно конспективные) детали и факты, освещенные в публикации, приведены в гл. 41 и 45 настоящего анализа. Вызывают живой интерес выводы из уроков деинституализации и главный из них – об отсутствии их усвоения. Данные о применении психиатрической реабилитации свидетельствуют о более высоком проценте больных, получавших поддерживающее лекарственное лечение, чем у тех, кто не участвует в реабилитационных программах. Аффективные и, особенно, депрессивные расстройства у шизофреников отмечены в 25 – 50 % случаев острых психозов и в 13 % у больных с хроническим течением. Депрессивные признаки являются частью самого процесса, но могут привноситься в него антипсихотиками (псевдопаркинсонизм или акинетическая депрессия). Постпсихотические формы депрессий опасны высоким суицидальным риском. Тревога и психическое напряжение расцениваются как первые признаки возникающего психоза и как ранние симптомы его рецидивов.

Суммируя сведения, отраженные в аннотируемом издании, выскажу мнение о тщетности попыток материализовать собственно шизофреническую болезнь (“процесс” болезни) в его сугубо биологическом (позитивистском) понимании. Но в отношении конституциональной, шизотипической аномалии (что есть вариант биологической и, подчас, психологической “нормы”) подобного утверждать нельзя. Добавлю, что аналогичное соотношение очевидно и в другом парном образовании: этиология – патогенез заболевания.

Второй сборник издан “Taylor & Francis Group” в 2003 г., в форме конспекта симпозиума “Дофамин: патогенез и лечение шизофрении” с участием ученых США, Канады, Великобритании, Франции и Германии. Он содержит инновационные исследования патогенеза и лечения эндогенного расстройства и подводит итоги опыта полувековой антипсихотической фармакотерапии. Книгу анонсировали лауреат Нобелевской премии по медицине 2000 года шведский психофармаколог из Гётеборгского университета Арвид Карлссон и французский психиатр из больницы “Сальпетриер” в Париже Ив Лекрубье. Русскоязычный перевод редактировал проф. С.Н.Мосолов.

Уже во вступлении сделан акцент на возможную скоротечность сохранения шизофрении в качестве диагностической единицы, как это случилось с популярной (в XIX веке) меланхолией. Говорится, что 25 % шизофреников страдают клинически значимой депрессией, а 10 % кончают жизнь суицидом. 40 лет самой последовательной биологической теорией патогенеза шизофрении является нейромедиаторная дофаминовая гипотеза. Она верифицируется возникновением параноидного состояния в ответ на дофаминмиметическое влияние и устранением психоза посредством блокады дофаминовых (D₂) рецепторов, на чем, собственно говоря, основан эффект действия нейролептиков. Полиморфизм гена, кодирующего синтез катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), служит фактором риска развития шизофрении. Активность антипсихотиков зависит от метаболизма лекарств и полиморфизма дофаминовых рецепторов. Значительно большее влияние на эффект нейролептиков оказывает полиморфизм серотониновых рецепторов (5-HT₂-рецепторы и прочие подвиды). А прижизненная визуализация с помощью спектрометрии подтвердила существование дофаминергических аномалий мозга при шизофрении. В качестве медиаторной гипотезы заболевания предполагается баланс собственного этиопатологического базиса первичных негативных симптомов и своего этиопатологического фундамента психопродуктивной симптоматики. Второй из них увязывается с чрезмерной активацией дофаминергических структур, а первый – с патологией межклеточных контактов коры головного мозга и с обеднением дофаминергическкой активности. Первичный негативный симптомокомплекс рассматривается как специфическое расстройство при шизофрении. Он, в отличие от вторичного психопродуктивного, практически не поддается лечению. Удалось выстроить и модель управления когнитивными функциями: разные участки предлобной коры совместно руководят одними и теми же действиями – коррекцией поведения в зависимости от изменения обстановки, подавлением рефлекторного поведения, планированием и обработкой сложной информации в разных аспектах. Дорсолатеральная часть предлобной коры ответственна за использование грамматических правил и пространственного мышления. Глазнично-лобная кора участвует в осуществлении функций мотивации, т.е. обрабатывает информацию, связанную с постановкой цели, эмоциональным опытом и ценностями. Когда мозг получает положительные стимулы, активируется мезолимбическая и мезокортикальная дофаминергические системы. Обе они формируют ощущение удовольствия, подтвержденное методиками визуализации. Одна из функций дофаминергической системы состоит в том, чтобы перевести нейтральный и безразличный сигнал в полярный эмоциональный стимул – приятный или отталкивающий. Хотя дофамин и регулирует процесс эмоциональной окраски раздражителей, осуществляют его другие структуры. Предполагается, что у больных расстройство передачи дофамина влечет необоснованное выделение данного медиатора. В 1968 году появился клозапин – родоначальник атипичных нейролептиков – препарат, практически не вызывающий побочных экстрапирамидных реакций. Позже было установлено, что все атипичные антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, но также и значительное количество серотониновых. Практически полный блок 5-НТ₂- рецепторов возникает уже на малых дозах атипичных нейролептиков – клозапина, зипрексы, рисперидона (амисульприд таким свойством не обладает, его применение целесообразно в качестве стабилизатора дофаминергической системы). Атипичные антипсихотики в меньшей степени вызывают экстрапирамидные и эндокринные побочные эффекты. Однако все большее беспокойство вызывают участившиеся случаи метаболического синдрома у пациентов, получавших серотонин-дофаминовые блокаторы – быстрое и существенное увеличение массы тела, атерогенная дислипидемия, толерантность к инсулину и сосудистая гипертензия. Если рассматривать по Шкале Позитивных и Негативных Синдромов (PANSS) цифру клинического улучшения в 60 % как оптимальную, то четыре месяца адекватной терапии пациентов-шизофреников дают ее лишь в 10 % случаев, а двенадцать месяцев – в 20 %. “Новый” взгляд на лечение шизофрении (фармакотерапию) оказался до пошлого знакомым: она по-прежнему не удовлетворяет…

Резюмируя содержание сборника и критически оценивая его, замечу, что за неимением лучшего “дофаминовая теория” патогенеза (но не “этиопатогенеза”) выглядит совершеннее и убедительнее прочих. Однако и ей уготована роль “мальчика для битья”, поскольку она не смогла выйти за рамки позитивистской “гипотезы”, т.е. не сформулировала причинностного объяснения шизофренной болезни.

Отечественная научно-практическая литература по шизофренологии пополнилась (в 1999 г.) солидной монографией, редактированной чл.-корр. РАМН проф. А.Б.Смулевичем под названием “Шизофрения и расстройства шизофренического спектра”. Указанная книга состоит из 2-х частей – собственно монографической, а также сборника тезисов докладов, прошедшей в 1998 г. в Смоленске конференции на тему “Современные методы диагностики и лечения шизофрении”. По мнению автора предисловия, замминистра здравоохранения России, данная книга на современном уровне обобщает современные же представления о шизофрении, являясь своего рода продолжением вышедшей в 1972 г. “знаковой” монографии “Шизофрения, мультидисциплинарное исследование” в редакции А.В.Снежневского.

Позволю себе, мягко говоря, “не согласиться” с подобной оценкой. Разве что подразумевать под понятием “современный уровень представлений” закостеневшие взгляды московских психиатров образца 60-х годов?... В тезисах статей, особенно по вопросам экспертизы и терапии шизофренических расстройств, есть кое-какие подвижки, но в целом книгу нельзя считать “продолжением” исследования, если таковым является столь желанная всеми психопатологами перспектива “света в конце тоннеля”. Видимо, Анатолий Болеславович также “не разглядел” света и “переквалифицировался...”, т.е. занялся более прозрачным делом – психосоматической патологией. (Пренебрег, так сказать, суждением предшественника и учителя – Андрея Владимировича Снежневского – о том, что “Проблемы современной психиатрии – это, в сущности, проблемы шизофрении…”).

Необходимо выделить одну из недавних и значительных публикаций – “Руководство по психиатрии”, вышедшее в изд-ве “Медицина” (также в 1999 г.) под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова. Раздел, посвященный шизофрении, в нем написан самим Александром Сергеевичем с соавторами. Но в данном, самом большом отечественном, современном и фундаментальном издании по психиатрии о причинности наиболее распространенного эндогенного психоза не сказано принципиально ничего нового (“Руководство…” отражает методологический уровень в психиатрии – И.Я.).

Процитирую (без комментариев) предложенное авторами определение болезни: “Шизофрения – психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности”.

В 2002 г. в издательстве “Академический проект” вышло “Практическое руководство по терапии творческим самовыражением” под общей редакцией автора метода – проф. М.Е.Бурно. Позже, в частном письме к автору анализа, Марк Евгеньевич высказал трезвую мысль о том, что теоретические основы указанного метода зиждутся в т.ч. на понятиях “целесообразного смысла страданий шизофреника”, который является субъектом психотерапии творчеством. М.Бурно уверен: “без шизофрении не было бы подлинных высот человеческой культуры. Заболевание не связано с внешними вредностями и с т.н. «недостаточностью конституции». Ее глубинные причины постижимы через практику психотерапии”. Но в “Руководстве…” автор обошел причинностные формулировки болезни, предпочитая им оказание практической помощи пациентам. В труде школы ТТС М.Е.Бурно (в публикации) названа особенность психоаналитического лечения шизофрении (см. в гл. 5). Спорной является мысль об отличии, о “схизисном” привкусе шизофренической парадоксальности, не похожей на шизоидную парадоксальность, психологически понятную с точки зрения аутистического мироощущения. Две “парадоксальности” разнятся тем, что шизоиды всегда “аутисты”, а шизофреники в какой-то период жизни тоже “аутисты” (из-за переслаивания личности во время процесса), а в какой-то – реалисты (по-видимому, при улучшении состояния)…

В справочной серии “Регистр лекарственных средств России” в 2003 г. вышла “Энциклопедия психиатрии”, подготовленная коллективом авторов ГНЦ им. В.П.Сербского, НИИ им. В.М.Бехтерева и др. (д.м.н. Ю.А.Александровский, А.С. Аведисова, Ю.В.Попов, В.В.Вандыш-Бубко, к.м.н. В.О.Чахава и др. специалисты). Издание является руководством для практикующих врачей. В нем изложены современные средства, методы диагностики и терапии психических расстройств. Таковые приведены в строгом соответствии с МКБ – 10 (класс V “Психические расстройства и расстройства поведения”– F00 – F99). По замыслу издателей (интернистов и психиатров) публикации РЛС, в т.ч. “Энциклопедия психиатрии”, должны, в частности, способствовать сближению специализированной психиатрической и общемедицинской помощи. Это диктуется “расширением системного понимания общебиологической основы психических нарушений”, а также требованием к врачам других специальностей “хорошо ориентироваться в действии психофармакологических препаратов…”.

Не стану оспаривать благородство и, главное, реальность достижения поставленных целей. Замечу лишь, что многолетний практический опыт убеждает в обратном: общебиологический анализ в буквальном качестве для психопатологии не даст ничего, кроме атеоретичного смешения понятий, а использование интернистами лекарств психотропного действия чревато врачебной безграмотностью и, поэтому, чрезвычайно опасно для пациентов.

В аспекте далее представленного анализа упомяну, что аннотируемая публикация включает рубрики “Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20 – F29) в изложении к.м.н. В.О.Чахава. 22 из 544 страниц солидного и красочно оформленного издания, несомненно, умаляют значение и роль данных психических нарушений. Схематично представлены диагностические критерии (по МКБ – 10). Упор сделан на принципах, условии и длительности психофармакотерапии с детальным перечислением базисных антипсихотиков, традиционных и атипичных, этапы медикаментозного лечения и ожидаемый результат. Клиническая (& “нозологическая”) реальность процессуального заболевания внезапно обнаружила себя в упоминании о том, что 50 % коек в психиатрических больницах заняты больными шизофренией! (Что вправе снять с автора подозрения в принадлежности к антипсихиатрам-саентологам, назвавшим шизофрению – болезнью, которую придумали психиатры…). Но сарказм, однако, уместен лишь в осознании явной предпочтительности рекомендуемой медикаментозной терапии над диагностикой и общей клинической оценкой картины заболевания. И еще одна саркастическая ремарка, по поводу доманифестных расстройств болезни и в отношение другого автора “Энциклопедии …” – д.м.н. проф. Ю.В.Попова, – дана в гл. 24.

Научно-практический сборник работ ГНЦ им. В.П.Сербского, посвященный шизофрении (“Судебная психиатрия” за 2005 г. вып. 2), содержит публикацию проф. Ф.В.Кондратьева “Шизофрения – круговорот нерешенных проблем”. Статья носит программный характер. В ней говорится, что шизофрения как психическое расстройство является общепризнанным фактом. Автор напоминает, что все многочисленные попытки решить нозологическую проблему на основе общности этиопатогенеза не увенчались успехом, т.к. не было обнаружено соматических (биологических) нарушений, отличавших больного шизофренией от здорового; и сейчас меньше перспектив, чем раньше. Еще на II Международном конгрессе по шизофрении (Цюрих, в 1957 г.) отмечалось, что “раскрытие тайны шизофрении” достойно Нобелевской премии. Однако к этому пока нет научных путей. Эмпирически подобранное средство, оказавшееся эффективным, помогло бы понять этиопатогенез болезни. Но применение антипсихотиков привело лишь к незначительному улучшению прогноза этого заболевания. И ни один из нейролептиков не обладает избирательной специфичностью только для шизофренных психозов. Нельзя отрицать и фактор наследственной отягощенности. При этом клинически выраженная шизофрения может возникнуть у пробанда, все известные родственники которого не имели психопатологических признаков. Феноменологический полиморфизм шизофрении варьирует от состояния онейроидного помрачения сознания до легкой постпроцессуальной личностной акцентуации на уровне практического здоровья. Только психопродуктивных синдромов в разных комбинациях насчитывается свыше 100. Современные классификации шизофрении (включая в МКБ – 10), как правило, являют консенсус разных школ. Они стандартно-схематичны и атеоретичны. А тенденция к стандартизации в диагностике и лечении чревата снижением качества врачебной работы. Интересен факт постановки диагноза шизофрении больным, в клинической картине которых, казалось бы, нет ничего общего. Но данная психопатологическая разница составляет сущностную эксклюзивность заболевания, не позволяющую остановиться на ином диагнозе. Притом, что факты пересмотров диагноза шизофрении хорошо известны. Однако шизофрения остается клинической реальностью. Вопрос об “основном расстройстве” является самым старым. Его название – феномен расщепленного “Я” или “схизис”. На фоне “инфляции” нозологических критериев шизофрении возникает проблема мастерства диагноза или умения выявить и интерпретировать это фундаментальное расстройство. Здесь важна констатация “деструктуризации сознания” (H.Ey) [или “самосознания” (Ф.К.)]. Она атрибутируется психотическим характером расстройства, являясь критерием невменяемости и, в значительной степени, недееспособности (сделкоспособности). Проблема мотивации поведения человека в сопряженности с нравственностью, в психиатрии разработана слабо по причине нахождения общей и социальной психологии “по ту сторону добра и зла”, а значит и реальной душевной жизни. И здесь вновь встает проблема отсутствия “тотальности” поражения психики при шизофрении. “Нравственная конституция” раскрывает степень опасности с прогнозом социального поведения больного. Формирование духовной опустошенности и извращенности у больных шизофренией и у психически здоровых могут не отличаться и не являться результатом собственно заболевания…

Откровенно “слабым местом” в статье Ф.В.Кондратьева оказались его гипотетические рассуждения о поисках ключа к раскрытию “тайны шизофрении”: “Феномен «схизиса» можно представить как ослабление, утрату жесткости границы, определяющей дискретность психологической индивидуальности. Углубленные инструментальные исследования шизофрении (биохимические, молекулярно-генетические и принципиально новые) могут выйти на мутантно приобретенный (в далеком прошлом) ген, который снимает физиологическую защиту от проникновения внешней информации, наполняющей мировое пространство, в дискретный, индивидуальный мир личности. Это ненормативно воспринятое внешнее информационное воздействие может приводить к нейрофизиологическим сдвигам, проекция которых предопределяет психопатологию, в частности, феномен раздвоения личности…”.

Не прибегая к “ненормативной лексике” в ответ на “ненормативно воспринятое” информационное воздействие, могу назвать данный пассаж неожиданной “ложкой дегтя” в серьезном теоретическом исследовании.

В конце 2006 г. по инициативе НПА и благодаря финансовой поддержке Посольства ФРГ, в России был осуществлен репринт фундаментальных трудов из наследия выдающегося психиатра-энциклопедиста Артура Кронфельда. Его работы последнего периода жизни (1935 – 1940 гг.) по теории психиатрии, написанные после эмиграции в СССР или в условиях смены одного тоталитарного режима другим, разделив трагическую судьбу автора, были дружно забыты психиатрами и в России, и в Германии. [Одна из работ Вольфганга Кречмера (сына Эрнста Кречмера) так и называется: “Артур Кронфельд – забытый психиатр”]. “Запамятование”, однако, было неслучайным. А.Кронфельд еще в 1933 г. удостоился чести быть включенным в список наиболее выдающихся врачей последнего полустолетия, но уже через 2 года эмигрировал в Швейцарию, а затем оказался в Москве. “Большой террор” не коснулся его по стечению обстоятельств, но повлиял на содержание работ (авторских, либо на их редакцию в духе времени), ориентированных на “физиологическую психиатрию” вкупе с “материалистической критикой”. Развязка наступила в 1941 г. с началом войны. В атмосфере хамства и организационной неразберихи, лишенный возможности эвакуироваться 17 октября великий психиатр столетия с супругой приняли смертельную дозу веронала… “Неугодным” А.Кронфельд оказался еще в 39 – 40 гг. ввиду наметившегося “сближения” Гитлера со Сталиным. Позже знаменитый психиатр предпочел занятие “идеологически нейтральной” инсулинотерапией, хотя и вынужден был допускать выпады о “лженаучной психиатрической генетике” или суждения о “реакционной псевдонаучной форме, которая идет от Блейлера…”. В 50-е годы работы А.Кронфельда не были востребованы из-за провозглашенного им “психологического” как непременной части психиатрии, а также в виду оголтелой травли всего “чужеродного” в науке и практике. В 60 – 70 гг. концепция Кронфельда о shizophrenia mitis “не вписалась” в ее вялотекущую форму и, вообще, не соответствовала “паншизофрении” школы А.В.Снежневского по причине констатации “социальной сохранности” психиатрических пациентов. (Видимо, поэтому труды А.Кронфельда не переиздавались до начала 90-х). Современным исследователям “не подходит” приверженность Кронфельда нозологическому принципу Э.Крепелина, а сам выдающийся психиатр вызывает оторопь своей непоколебимой убежденностью в том, что в своей сути шизофрения есть “органический процесс соматогенного происхождения, вызывающий в больном специфическую реакцию всей личности в целом…”.

Репринт произведений А.С.Кронфельда за 1935 – 1940 гг. озаглавлен “Артур Кронфельд: Становление синдромологии и концепции шизофрении”. В книгу вошли труды по вопросам общей психопатологии, по проблемам шизофрении, а также работы, переведенные на немецкий язык.

Анализируя соотношение синдромологии и нозологии в психиатрии, А.Кронфельд заострил вопрос, которого касался К.Бонгеффер: можно ли вообще провести деление на экзогенные и эндогенные заболевания на основе симптоматической картины – кардинальный вопрос клинической психиатрии. А в споре создателя нозологии Крепелина и синдромолога А.Гохе автор предпочел первого, считая путь Крепелина более плодотворным и сулящим лучшие перспективы, чем возражения критиков его клинически-нозологической точки зрения.

Что касается проблематики шизофрении (в плане далее предложенного анализа) то ее освещение соответствует приведенной выше цитате и представляет исторический интерес разве что для апологетов “доказательной” психиатрии. Справедливости ради следует отметить, что публикация насыщена большим фактическим материалом, который включает глубокий анализ развития концепций эпохи до Крепелина, особенности понимания шизофрении французскими психиатрами и современные (для упомянутого периода) проблемы учения о шизофрении. Также в работу включены заметка о shizophrenia mitis и совместная (с Э.Штернбергом) статья о лечении шизофрении инсулиновым шоком.

В 2006 г. в Антологии Отечественной Медицины вышла “Пограничная психиатрия” (составитель и редактор проф. Ю.А.Александровский). Фолиант из 1280 страниц являет род “хрестоматии” трудов знаменитых отечественных психиатров – от И.М.Балинского и С.С.Корсакова, до А.В.Снежневского и В.М.Морозова. К теме “анализ шизофрении” данный сборник (учитывая его название) имеет косвенное отношение. Он интересен работами по теории психиатрии – от мракобесно-материалистических физиологических обоснований психопатологии В.А.Гиляровским (1950 г.), до эпохальной Nosos et pathos shizophreniae А.В.Снежневского (1972 г.).