Глава 5. Психоаналитические и экзистенциалистские трактовки шизофрении

На всей истории психиатрии “соматикам” от психопатологии противостояли “психики”. Причем на донаучном и, возможно, на ультрасовременном этапе “психиками” были и остаются многие ученые мужи религиозного толка. Научный (по другим оценкам – “антинаучный”) период разработки концепций психогенного происхождения шизофрении определялся, главным образом, теориями психоаналитического, экзистенциалистского и психодинамического толка.

Что касается психоанализа, то его автор, Зигмунд Фрейд, неоднократно говорил и писал о своем непонимании, почти враждебном отношении к пациентам с dementia praecox. Их страдания и поведение, как правило, не находили объяснений в его психологических построениях. Не стала исключением и явно неудачная разработка Фрейдом понятия “парафрения”. Что до использования методов психоанализа в лечении шизофрении, то в этом его автор вообще не видел толку. Впрочем, картины шизофренной болезни поставляли создателю психоаналитического учения огромный клинический материал, который нельзя было игнорировать. Еще, будучи учеником Шарко, Фрейд стремился прояснить суть психозов при раннем слабоумии с помощью психологического анализа (еще не “психоанализа”), открыв при этом “вытеснение в подсознание”. Позже в тексте, опубликованном под названием “Судья Шребер”, Фрейд изложил свою психоаналитическую теорию паранойи (понимая ее сродство с dementia praecox), интерпретируя бред преследования как результат проекции бессознательной гомосексуальности.

(Справедливости ради следует напомнить, что Крепелин гораздо раньше увязывал природу dementia praecox с “аутоинтоксикацией субстанциями полового происхождения”, либо с другими сексуальными расстройствами и извращениями. Например, с отмеченным им предпочтением больных к онанизму против естественного влечения к противоположному полу и почти полной фригидности в любви).

Фрейд еще не раз касался роли сексуальности, либидо и т.п. применительно к раннему слабоумию. Так, он писал, что dementia praecox разрушает способность сексуального переноса любви к объекту; что при ней имеет место отрешенность от либидо, или что “аутоэротизм” (предтеча блейлеровского аутизма) является источником бреда величия и т.д.

Приведу одно веское суждение. К.Ясперс в своей фундаментальной “Общей психопатологии”, написанной, кстати, при идейной поддержке З.Фрейда, весьма критично отзывается об учении последнего, приводя в частности такие доводы: “Фактически Фрейд занимался понимающей психологией, а вовсе не причинным объяснением (как ему казалось)...”. И далее, применимо к dementia praecox: “... в связи с Фрейдом речь должна идти не о понимании, а о фиктивном понимании («как бы понимании») внесознательных связей” (объяснение элементов бредового содержания). Наконец, еще такой тезис: “Один из изъянов фрейдовского учения состоит в том, что превращение понятных связей в теорию снижает уровень понимания, излишне упрощает его... Упрощенность фрейдовского понимания проявляется в его вере, согласно которой все психические феномены понятным образом возводятся к сексуальности. Писания многих его последователей нестерпимо раздражают именно этой тенденцией к упрощению...”.

(Критики и оппоненты З.Фрейда обвиняли его в “пансексуализме”. Русский писатель В.Набоков однажды назвал весь фрейдизм “либидобелибердой”. Но главный недостаток научного мышления автора психоанализа состоит в том, что он часто выдавал вероятностные аргументы и чересчур смелые предположения за строгие доказательства и не подлежащие пересмотру аксиомы).

Несколько замечаний, касающихся Э.Блейлера, автора термина “шизофрения”. Отечественная психиатрия в советские времена, исходя из идеологических установок, старалась не увязывать имя Блейлера с Фрейдом и психоанализом. Но для остального мира эта связь была очевидной. Знаменитый текст о “группе схизофрений”, опубликованный для руководства Ашаффенбурга в 1911 году, ужй являет собой приложение психоанализа к изучению dementia praecox и превращению ее в “шизофрению”. Этот “неологизм” (по выражению Ж.Гаррабе) Блейлер изобрел, чтобы обозначить различие концепций, своей и Крепелина, избавив название заболевания от вовсе не обязательной для него “деменции”. Одновременно в своем новом названии болезни Блейлер использовал греческий корень немецкого слова Spaltung (схизис, расщепление), относимое им к основным расстройствам. [Фрейд называл “расщеплением” феномен отказа от реальности (Ж.Лапланш и Ж.-Б.Понталис)]. Наконец, другое основное расстройство при данном заболевании – аутизм – Блейлер прямо называет понятием, аналогичным по происхождению фрейдовскому аутоэротизму. Приверженность психоанализу у Блейлера звучит и в его популярном высказывании о том, что терапия шизофрении (по-видимому, психотерапия – И.Л.) представляет собой наиболее благодарную для врача задачу, если только он не склонен неправомерно приписывать естественное излечение своим мероприятиям (здесь Э.Блейлер настроен гораздо оптимистичнее З.Фрейда).

Другой известный последователь Фрейда и ученик Блейлера, Карл Густав Юнг интересен, прежде всего, тем, что смог в шизофренических психозах увидеть не трансформированные либидо и аутоэротизм, а общее для них фундаментальное расстройство отношений с внешним миром. Его он называл “имаго”, “архетип”, “коллективным бессознательным” и объяснял воскрешением в коллективной памяти архаичных образов. Шизофрения, по мнению К.Юнга, есть форма психической жизни, которая характеризуется преобладанием подобных архетипов. Некоторое сходство таких взглядов Юнга с филогенетическими подходами в современной психопатологии роднит их с представлениями о популяционной целесообразности шизофренных расстройств в целом.

Большой вклад в продолжение и развитие психоаналитического подхода при изучении шизофрении внес француз Жак Лакан. Последний, благодаря заимствованию понятий из структурной лингвистики, анализируя основной клинический феномен в семиотике эндогенных психозов – речевые расстройства, – сблизил учение Фрейда со структурализмом.

Прочие психоаналитики, т.е. ученики и последователи Фрейда, в основном пошли намного дальше своего Учителя и проигнорировали Его понимание того факта, что шизофренные расстройства характеризуются, прежде всего, отчужденностью и психологической невыводимостью. Они, т.е. психоаналитики, попытались соединить толкование шизофренической болезни и запутанные “научные сказки” (по определению Краффта-Эбинга), в которых используются понятия, напоминающие термины средневековых “тайных наук”. К примеру, фрейдисты бред и галлюцинации выводят из конфликтов “я” с бессознательным началом, с “супер-эго” и т.п. По-своему трудолюбиво-энергично, порой таинственно и элегантно, но весьма далеко от клиницизма лечат шизофрению фрейдисты. Понятно, что большинство психиатров считают использование психоанализа в “большой” психиатрии совершенной фантасмагорией, своего рода психиатрической астрологией.

Однако было бы неправильно истолковывать весь психоанализ как мифотворчество и сборник “сказок”, учитывая его колоссальную роль в развитии пограничной психиатрии, психологии, философии, других политических наук и литературы с искусством. Точно также было бы неправильным вступать в бесплодную полемику с последователями учения З.Фрейда.

Впрочем, многие из психоаналитиков вовсе не игнорировали общепринятые мнения и понятия из психиатрической практики. Например, Абрахам Брилл, которого считают родоначальником психоанализа в США, в лекциях по психоаналитической психиатрии свое представление о причинах шизофрении ограничивает констатацией шизоидного типа личностной конституции по Э.Кречмеру и тем, что данный тип предрасположен к возникновению шизофренного процесса. Но здесь же А.Брилл делает упор на то, что психогенез психозов подобен психогенезу неврозов, т.е. каждая галлюцинация и каждый вид бреда основан на жизненном опыте пациента. Многие из наших действий остаются бессознательными, но невротические и психотические симптомы представляют их искаженные и символические формы. Т.е. другими словами, Брилл отождествляет психогенез и фактическое содержание фабулы галлюцинаторных и бредовых переживаний с патогенезом психотического расстройства.

Подход, с точки зрения большинства психиатров, достаточно спорный. Однако тот же А.Брилл с юмором добавляет, что “... не все проблемы разрешены. У всех психиатров есть возможность стать знаменитыми. Фрейд и Блейлер умерли, и, если вы займетесь решением поставленных ими проблем, то внесете большой вклад в науку...”.

Сложно оценить, насколько полно американские психиатры вняли советам д-ра Брилла, но необходимо отметить, что и по сей день, психиатры-психоаналитики остаются чрезвычайно дорогим удовольствием состоятельных пациентов-шизофреников, а также головной болью их родственников.

Психоанализ и причинностная шизофренология пересекаются, главным образом, в оценке сущности и генезиса расстройств круга шизофренных. Во-первых, фрейдизм неоправданно гиперболизирует значение естественной подростковой рефлексии. Кроме того, разные психологически-дискомфортные состояния психоаналитиками обычно интерпретируются в качестве патологического оживления детских психотравмирующих фиксаций. При этом не только навязываются стандартные и умозрительные (“понимающие” – по К.Ясперсу) модели и схемы, но нередко игнорируются специфические эндогенно-преморбидные патопсихические феномены – парадоксальность и неконвенциональность мышления, искаженные эмоциональность и мотивации поступков больных – что предопределяет диагностические разночтения.

Другая значимая несостыковка психоаналитических и традиционных психиатрических подходов заключается в несостоятельности представлений о социальной опасности, якобы, исходящей от большинства душевнобольных (и подогреваемой такими высокохудожественными, но малореальными психоаналитическими триллерами, как “Молчание ягнят” или “Основной инстинкт”). Преступность среди психически больных достоверно ниже преступности в обществе в целом. Число общественно-опасных деяний, совершенных душевнобольными, как известно, не превышает низких процентов (только 0,3 – 0,5 % лиц, совершивших преступления, признаются невменяемыми). По мнению многих судебных психиатров, частота подобных деликтов по разным регионам вращается вокруг незначительных констант. К этому можно добавить, что она практически не зависит от активности диспансерного наблюдения и качества поддерживающего лечения.

И немного о соотношении “шизофрения – социальная история”: паранойяльные диктаторы (отнюдь, не всегда это были шизофреники) сыграли большую роль в общественно-историческом развитии. Известный период диссидентства во многом также был связан с политической оппозиционностью, гиперсоциальностью и реформаторскими идеями лиц, страдавших шизофренной болезнью. За исключением этих обстоятельств больные шизофренией почти всегда исполняют функции изолированных и социально-конформных субъектов, неспособных в принципе к объединению в какую-либо “организацию”. Социальный смысл можно увидеть разве что в “асоциальном” образе жизни части пациентов, которые в силу болезни пускаются в шизофренический дрейф и пополняют собой ряды бомжей и “подснежников” (трупы бродяг, обнаруживаемые по весне). По разным оценкам, в странах со слаборазвитой системой социальной защиты и в тех развитых государствах, где склонны гиперболизировать права и свободы душевнобольных (не без влияния идей “антипсихиатрии”), наряду с алкоголиками и наркоманами, до трети бездомных лиц составляют граждане – больные шизофренией.

В отличие от психоаналитических трактовок шизофрении, экзистенциальные теории болезни пользуются гораздо большей притягательностью. Однако и они существуют как бы в параллельном мире. Экзистенциализм, объяснив многое, разумеется, не мог объяснить всего.

Шизофренические расстройства типа дереализационно-деперсонализационных, а также особенности нетривиального мышления шизофреников – все эти феномены дали много для экзистенциального анализа с переносом его в сферу психологии, антропологии и искусства с беллетристикой. В обратном же направлении – в клиническую практику – пришло мало свежих и полезных идей.

Понятно, что экзистенциализм – это философская, а не утилитарная теория. Однако принятие, например, постулата Эдмунда Гуссерля об онтологизации сознания, которое наделяется качеством первичной духовной субстанции, независимой от физиологических процессов, – не имеет познавательного, да и практического смысла из-за фантастической детерминации этой самой “субстанции”.

Открытие “подлинного существования” в духе Мартина Хайдеггера много значит для “понимающей психиатрии”, но мало что дает для самогу конкретного больного.

Наконец, толкование шизофренного не как болезни, а как “способа переживания” (Dasein) вслед за Карлом Ясперсом, могло значительно помочь в психотерапевтическом плане, если бы оно нацеливало пациента на его адаптацию в сущем мире. Напротив, имеет место неприятие действительности, торжество иррационального. Некоторыми психиатрами-экзистенциалистами констатируется (чуть ли ни пропагандируется) непреодолимая потребность предаться процессу распада с уходом в миры воображений, при полном отрицании социальной среды и даже собственной физической сущности. (Например, шизофреник характеризуется утратой естественной очевидности, либо говорится, что место его в человеческом бытии, и оно является телом, имеющем физическую, но также нерасторжимо и космическую природу...).

Такого рода идеи простительны пациентам с искаженным мировосприятием. Но они совершенно недопустимы в качестве чуть ли ни основополагающей теории мироздания.

Аутохтонность аутистического саморазрушения и несводимость психопатологических феноменов к патофизиологическим коррелятам суть явления различные. Следовательно, экзистенциальное понимание шизофренического процесса неубедительно не только для психиатров “соматиков”, но и для “психиков”, т.е. приверженцев самостоятельности феноменов сознания. Для них критериями достоверности познания служат категории этики и телеологии (от греч. telos – цель, завершение и logos – учение) или представления о хорошем и дурном, целесообразном и бессмысленном. Сказанное не есть собственно религиозное миропонимание, т.к. присуще оно и большинству исследователей – атеистов. Категория целесообразности – как то воля Творца, либо имманентное свойство материи – лежит в основе всех систем доказательств причинности явлений, вне зависимости от мировоззрения ученых.

Что же до морально-этических критериев, то они выступают мерилом целесообразности. Вместе с тем, этические и телеологические категории вовсе не обязательно находятся в антагонизме рациональному познанию. Напротив, указанные категории привносят в рациональность здравый смысл, часто ускользающий при формально-логических построениях.

Таким образом, экзистенциальная трактовка аутистического саморазрушения грешит подменой морально-этического мышления умозрительно-недостоверным и эзотерическим.

И в качестве резюме: шаткость аргументов об идейной значимости психоаналитических и экзистенциалистских концепций шизофрении сопоставима лишь с критическими оценками об их пользе. Они же вызывают много вопросов с позиций соблюдения и придержания здравого смысла.